Was Sie zur Erstattung von Arzneimitteln. wissen sollten!

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1 Was Sie zur Erstattung von Arzneimitteln wissen sollten! Ein Service der Kronen Zeitung in Zusammenarbeit mit wichtigen Partnern unseres Gesundheitssystems Die Partner des ArzneiOmbudsman

2 2 Der ArzneiOmbudsman den Patienten verpflichtet Seit Jahren setzt sich der ArzneiOmbudsman erfolgreich für berechtigte Anliegen der Patientinnen und Patienten ein. Der ArzneiOmbudsman will bei Problemen Hilfestellung geben. Er möchte die PatientInnen informieren, aber auch aktiv eingreifen, wenn Kranke Medikamente nicht bekommen, die sie und ihr Arzt/ihre Ärztin für ihre persönliche Situation am geeignetsten erachten. Immer häufiger ist die Bezahlung von Arzneimitteln durch die Krankenkassen Thema von Anfragen und Beschwerden. Wann Sie sich an den ArzneiOmbudsman wenden können: wenn der Chefarzt ein Medikament abgelehnt hat, von dem jedoch Ihr Arzt/Ihre Ärztin und Sie selbst denken, dass es das geeignetste ist. wenn Sie jahrelang ein Medikament erhalten haben, das gut geholfen hat, und dieses nun nicht mehr bekommen. Aus rechtlichen Gründen ist es notwendig, dass sämtliche Anfragen an den ArzneiOmbudsman schriftlich erfolgen. Ein eigenes Formular für Ihre Anfrage finden Sie in der Mitte der Broschüre. Schreiben Sie an den ArzneiOmbudsman, Postfach 299, 1080 Wien oder im Internet auf Das Team des ArzneiOmbudsman wird Sie beratend unterstützen, wie Sie Ihre Rechte durchsetzen können!

3 3 Medikamente auf Rezept Ihr Vertragsarzt oder auch ein dazu berechtigter Wahlarzt kann für Sie auf Rechnung Ihrer Krankenkasse sowohl medizinisch notwendige Arzneimittel als auch sonstige Therapien verordnen. Die Ent- endostock Fotolia.com scheidung, was der Arzt verordnet, liegt bei ihm. Wahlärzte haben keinen Kassenvertrag, können aber in bestimmten Fällen trotzdem berechtigt sein, Kassenrezepte auszustellen. Was zu den Arzneimitteln zählt Zur Gruppe der Arzneimittel zählen Stoffe oder Zubereitungen von Substanzen, die dazu dienen, durch Anwendung im oder am Körper Krankheiten zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen. Diese Produkte sind in der Apotheke als Originalpackungen erhältlich oder werden dort speziell zubereitet. Was sind Generika? Arzneien enthalten heilende und lindernde Wirkstoffe. Wenn ein Pharmaunternehmen einen neuen Wirkstoff entwickelt hat, meldet es diesen beim Patentamt an. Die Patentzeit läuft 20 Jahre ab Registrierung des Wirkstoffes. In der Praxis bedeutet das: Bis der Wirkstoff in zahlreichen Studien Marktreife erlangt (Zulassung), vergehen in der Regel 10 Jahre, d.h. die Schutzfrist eines Medikaments (Originalpräparat) dauert zirka 10 Jahre. Dann ist der Wirkstoff frei für den Markt. Nun können Generikahersteller den Wirkstoff verwenden und eigene Arzneien damit herausbringen.

4 4 Wiesel Fotolia.com Generika kosten wesentlich weniger als die Originalpräparate. Generika sind demnach Medikamente mit dem gleichen Wirkstoff und der gleichen Darreichungsform (Tablette, Kapsel, Saft, Spray etc.) wie das Originalpräparat. Unterschiede kann es aber geben: Bei der Herstellung werden andere Hilfsstoffe, etwa für die Konservierug oder für die Farbe, verwendet. Auch der Name wird geändert. Diese so genannten Nachfolge-Medikamente kosten wesentlich weniger als das ursprüngliche Medikament, da keine Entwicklungskosten mehr anfallen und auch die Erprobungskosten wesentlich geringer sind. Kommen solche Nachfolgeprodukte auf den Markt, muss in Österreich der Anbieter des ursprünglichen Präparats den Preis senken. Das verlangt der Gesetzgeber. Wann werden Medikamente erstattet? Ob und wann die Kassen die Kosten für ein Medikament übernehmen, ist in eigenen Erstattungsregelungen festgelegt. Die Zulassung eines Medikaments allein sagt darüber noch nichts aus. Seit dem Jahr 2005 gilt für die österreichischen Krankenversicherungsträger ein neues Verzeichnis, für welche Medikamente und in welchen Fällen die Kassen die Kosten übernehmen. Erstattungskodex, kurz EKO genannt, heißt das Verzeichnis, an das sich die Vertragsärzte einer Kasse bei ihren Verschreibungen zu halten haben. Auf Privatrezept kann hingegen ohne Rücksicht auf den Erstattungskodex verschrieben werden, da der/die PatientIn für die auf diese Weise verordneten Medikamente privat bezahlen muss. Wird das Medikament, das Ihnen Ihr Arzt/Ihre Ärztin verordnet hat, erstattet, bedeutet das, dass Sie außer der Rezeptgebühr von derzeit 5 Euro (Stand: Jänner 2010) pro Packung keine Kosten übernehmen müssen.

5 5 Boxensystem: grün, gelb und rot Im Erstattungskodex (EKO) gibt es eine grüne, eine gelbe und eine rote Box. Die jeweilige Box besagt, ob das Medikament vom Arzt frei oder nur unter bestimmten Auflagen der Krankenkassen verschrieben werden darf. Je nachdem, ob ein Medikament frei verschreibbar ist, kommt es in die grüne, gelbe oder rote Box. Die grüne Box: Dieser Bereich enthält jene Arzneimittel, die der Arzt/die Ärztin ohne jede weitere Auflage verschreiben darf, aber nur für jene Indikationen und in den Mengen, die der EKO dafür vorsieht. Die gelbe Box: Arzneimittel, die in der gelben Box gelistet sind, müssen im Prinzip nach Verschreibung durch den Arzt/die Ärztin zusätzlich vom Chefarzt genehmigt werden. Unter Chefärzten sind die zuständigen chef- und kontrollärztlichen Dienste der Krankenkassen zu verstehen. Die gelbe Box unterteilt sich zusätzlich in hellgelb und dunkelgelb. Für Medikamente im hellgelben Bereich muss der Arzt/die Ärztin nicht um eine Chefarztgenehmigung ansuchen. Er/Sie muss die Verschreibung und die Gründe dafür aber sorgfältig dokumentieren. Ist ein Produkt in der dunkelgelben Box gelistet, ist tatsächlich eine Chefarztbewilligung notwendig. Das Einholen übernimmt der Arzt/die Ärztin. Die rote Box: In die rote Box kommen automatisch jene Arzneimittel, für die das jeweilige Unternehmen einen Antrag auf Aufnahme in den EKO stellt. Der Arzt/die Ärztin kann diese Produkte verschreiben, muss dafür aber eine chefärztliche Bewilligung einholen. Ein Medikament bleibt so lange in der roten Box, bis darüber entschieden ist, ob es in die gelbe oder in die grüne Box kommt oder ob es, wenn keine Einigung zustande kommt, aus dem EKO gestrichen wird. David Dan Calin - FOTOLIA Lesen Sie weiter auf Seite 8

6 An den ArzneiOmbudsman, Postfach 299, 1080 Wien Anfrage an den ArzneiOmbudsman (* bitte unbedingt ausfüllen) Angaben zum Patienten/zur Patientin Name*/Vorname*: Straße*: PLZ*/Ort*: Telefon*/Fax/ Meine Krankenkasse*: Soz. Vers. Nummer/Geboren am: Behandelnde(r) Arzt/Ärztin*: Mein Beschwerdegrund

7 Ergänzende Angaben Haben Sie sich bereits erfolglos bei Ihrer Krankenkasse beschwert? ja nein Haben Sie bei Ihrer Krankenkasse bereits einen schriftlichen Bescheid angefordert? ja nein Haben Sie bereits Beschwerde bei einer anderen Beschwerdestelle eingelegt? ja nein Falls ja, bei welcher?.. Läuft oder lief in gleicher Sache ein Gerichtsverfahren? ja nein Im Rahmen des ArzneiOmbudsman-Verfahrens kann es erforderlich werden, dass meine oben angegebenen Daten an die Sozialversicherung bzw. die behandelnden Ärzte weitergegeben werden müssen. Dazu erkläre ich mich ausdrücklich bereit. Weiters ermächtige ich auch die vom ArzneiOmbudsman kontaktierten Stellen, sich mit mir direkt in Verbindung zu setzen. Dies gilt auch bezüglich der durch mich gesetzlich vertretenen und mitversicherten Personen, die am ArzneiOmbudsman-Verfahren beteiligt sind und die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Datum Unterschrift

8 8 Jose Manuel Gelpi Fotolia.com Eine Chefarztpflicht gibt es im Prinzip für Medikamente aus der gelben und der roten Box, aber auch für solche der No-Box : Hier finden sich jene Medikamente, die in Österreich zwar zugelassen sind, von den Kassen aber im Regelfall nicht erstattet werden. Das Arzneimittel-Bewilligungs-Service (ABS) Der behandelnde Arzt/die Ärztin holt die Chefarztbewilligung selbst ein, und zwar immer häufiger in elektronischer Form. Der Arzt/die Ärztin gibt den Fall und die entsprechende medizinische Begründung für die Verschreibung in ein elektronisches Formular (über die e- Card-Infrastruktur) ein und schickt den Antrag ab. Am anderen Ende der Leitung wird die Anfrage vom Chefoder Kontrollarzt der Krankenkasse aufgenommen. Wenn Ihr Arzt/Ihre Ärztin diese Bewilligung werktags (7:00 19:30 Uhr) oder am Samstag (8:00 12:30 Uhr) abschickt, ist die Antwort grundsätzlich binnen einer halben Stunde da. Der/Die PatientIn kann also in der Ordination des Arztes/der Ärztin darauf warten. In welchen Fällen die Kasse zahlt Grundsätzlich, so die gesetzliche Festlegung, bezahlen die Krankenkassen alle Medikamente, die notwendig sowie ausreichend und zweckmäßig sind und das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Theoretisch sollte es in der Bewilligung also keine Unterschiede mehr geben. Bei seltenen Indikationen oder bei einem ungewöhnlichen Zusammentreffen von verschiedenen Krankheiten und Therapien kann sich jedoch trotz möglichst objektiver Kriterien Raum für Diskussionen ergeben. Zudem gibt es Grenzfälle, wo persönliche Ansichten oder Erfahrungen von behandelnden ÄrztInnen ins Treffen geführt werden.

9 Wie komme ich bei Ablehnung zu meinem Medikament? Lehnt der Chefarzt eine Bewilligung ab, muss er dies in der elektronischen Rückantwort begründen. Führt eine fehlende Information, die dem Arzt bekannt ist, zu einem Missverständnis, das ausgeräumt werden kann, kann der Arzt/die Ärztin eine neuerliche, ausreichend begründete Bewilligungsanfrage stellen. Hat der Chefarzt einen Antrag aber tatsächlich abgelehnt, müssen sich Arzt/Ärztin und PatientIn Alternativen überlegen. In vielen Fällen wird dies sofern der Patient/die Patientin nicht bereit ist, das Medikament privat zu bezahlen ein anderes Medikament sein. Ob der gewünschte therapeutische Effekt dann exakt derselbe ist, ist fraglich. Bleiben Arzt/Ärztin und/oder PatientIn der Meinung, dass das abgelehnte Medikament für diesen Fall besser geeignet ist, kann der/die PatientIn den Rechtsweg beschreiten. Beratung in dieser Situation gibt es bei den Patientenanwälten sowie den jeweiligen gesetzlichen Interessenvertretungen (Arbeiterkammer, Wirtschaftskammer etc.). Erster Schritt: Bescheid anfordern! Erster Schritt für den Patienten/die Patientin: vom zuständigen Krankenversicherungsträger einen formellen Bescheid über die Ablehnung anfordern. Eine bloße elektronische Mitteilung der Krankenkasse per ABS an den Arzt/die Ärztin ist keine gültige Grundlage für eine Anfechtung. Ein einfacher Brief des Versicherten an seinen Krankenversicherungsträger mit dem Ersuchen, diesen Bescheid auszustellen, genügt. Die Versicherung ist verpflichtet, dieser Aufforderung Folge zu leisten (siehe Musterbrief 1, S. 11). Fordern Sie bei Ablehnung einen Bescheid an! 9 Bruce Shippee Fotolia.com

10 10 Wolfgang Amri istockphoto.com Das Einfordern des Bescheides signalisiert der Kasse, dass es dem Versicherten ernst ist und er bereit ist, um sein Recht zu kämpfen. Dadurch kommt es zu einer nochmaligen Überprüfung des Sachverhalts und manchmal zu einer Korrektur der ursprünglichen Entscheidung. Zweiter möglicher Schritt: Klage vor dem Arbeits- und Sozialgericht Mit dem Bescheid in der Hand kann der/die PatientIn innerhalb von vier Wochen nach Zustellung beim zuständigen Arbeits- und Sozialgericht Klage einbringen. Auf diesem Weg kann der Versicherte die abgelehnte Leistung einfordern. Der Weg über das Arbeits- und Sozialgericht bedeutet, dass für den Kläger im Unterschied zu einem Verfahren vor einem anderen Gericht keine Kosten entstehen. Auch dann nicht, wenn der Kläger das Verfahren verlieren sollte. Auch die Klage ist per einfachem Brief möglich (siehe Musterbrief 2). Der Versicherte kann auch dann Klage einbringen, wenn die Krankenkasse den Bescheid nicht wie verlangt ausstellt. Das Gesetz sieht für die Ausstellung eine Frist von drei Monaten vor. Die Klage wegen des verweigerten Medikaments folgt danach. Die Arbeiterkammer und die Gerichte (Arbeits- und Sozialgerichte, Landesgerichte) sind im Rahmen ihrer Amtstage auch für die Beratung in sozialrechtlichen Angelegenheiten zuständig. PatientInnen, die an eine Klage denken, können dort Rat einholen. Die Klagemöglichkeit besteht nicht nur für Medikamente aus dem EKO. Auch Arzneimittel aus der No-Box, die abgelehnt wurden, können auf diesem Weg eingefordert werden. Bei Fragen zur Erstattung von Arzneimitteln können Sie sich auch an den ArzneiOmbudsman wenden: Postfach 299, 1080 Wien, oder im Internet unter

11 11 Absender: Versicherungsnummer: Musterbrief 1 An die Gebietskrankenkasse Adresse Datum Ablehnung eines Medikamentes Sehr geehrte Damen und Herren, das Medikament wurde mir ärztlich verordnet und ist zur Behandlung meiner Erkrankung erforderlich. Leider wurde mir die chefärztliche Bewilligung dafür nicht erteilt. Ich ersuche daher um Ausstellung eines begründeten Bescheides binnen 14 Tagen. Mit freundlichen Grüßen Unterschrift Absender: An das Arbeits- und Sozialgericht Adresse Datum Musterbrief 2 KLAGE Sehr geehrte Damen und Herren, ich erhebe hiermit Klage gegen den Bescheid der (jeweiligen Kasse) vom (siehe Beilage). Das Präparat wurde mir ärztlich verordnet und trägt wesentlich zur Besserung meines Krankheitsbildes bzw. zur Erhaltung meiner Gesundheit bei. Mit freundlichen Grüßen Unterschrift Beilage

12 Wann Sie sich an den ArzneiOmbudsman wenden können: wenn der Chefarzt ein Medikament abgelehnt hat, von dem jedoch Ihr Arzt/Ihre Ärztin und Sie selbst denken, dass es das geeignetste ist. wenn Sie jahrelang ein Medikament erhalten haben, das gut geholfen hat, und dieses nun nicht mehr bekommen. Schreiben Sie an den ArzneiOmbudsman, Postfach 299, 1080 Wien, oder im Internet auf Impressum Medieninhaber und Verlag: Ärztekrone VerlagsgesmbH, Seidengasse 9/Top 1.1, A-1070 Wien, Tel.: 01/ Redaktion: Mag. Silvia Feffer-Holik, Dr. Irmgard Bayer. Produktion: Mag. (FH) Nicole Kaeßmayer. Layout und DTP: creativedirector.cc lachmair gmbh, 2120 Wolkersdorf. Lektorat: Mag. Andrea Crevato, 1230 Wien. Druck: agensketterl Druckerei GmbH, Kreuzbrunn 19, 3001 Mauerbach