Newsletter der Multiple Sklerose Ambulanz

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1 Klinik für Neurologie QIII / 2012 Newsletter der Multiple Sklerose Ambulanz Nachrichten rund um die MS 1

2 Vorwort Wir freuen uns, Ihnen eine neue Ausgabe unseres Newsletters präsentieren zu können. In der aktuellen Ausgabe widmen wir uns den neuen medikamentösen Therapieoptionen zur Ver laufs beeinflussung der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose. Darüber hinaus werden weitere spannende Themen rund um die MS behandelt. Impressum Herausgeber: Klinik für Neurologie, Kantonsspital St. Gallen Prof. Dr. med. Barbara Tettenborn Med. pract. Stefanie Müller Dr. med. Jochen Vehoff Auflage 250 Exemplare Mit freundlicher finanzieller Unterstützung von Biogen Dompé, Merck Serono, Novartis und Teva Pharma. (Die Sponsoren haben keinen Einfluss auf den Inhalt des Newsletters.) 2

3 Wir stellen uns vor An der Versorgung von MS-Patienten sind neben der MS-Ambulanz die neurologischen Stationen, die Zentrale Notaufnahme und die Tagesklinik beteiligt. Neben der Versorgung von MS-Patienten halten wir auch Forschung, die unseren Patienten zu Gute kommt, für ein wichtiges Element unserer Arbeit. MS-Ambulanz Das Team der MS-Ambulanz besteht aus Frau med. pract. Stefanie Müller (Leitung), Herrn Dr. Jochen Vehoff, Herrn Dr. Florian Brugger, sowie Frau Gabi Sonderegger (Studienschwester). Als Spezialambulanz der Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen bieten wir täglich eine Sprechstunde für MS-Patienten an. Wenn notwendig werden Zusatzuntersuchungen wie die Lumbalpunktion, evozierte Potentiale (Messung verschiedener Nervenbahnen), oder Magnetresonanztomographien des Gehirns und Rückenmarkes (MRT) veranlasst. Als Teil des neurologischen Ambulatoriums bieten wir aber auch alle anderen, nicht MS-spezifischen, neurologischen Zusatzuntersuchungen an. Notfallversorgung Die Notfallversorgung unserer MS-Patienten übernimmt die Zentrale Notaufnahme des Kantonsspitals St. Gallen. Hier stehen für Sie ein neurologischer Assistenzarzt und Oberarzt rund um die Uhr zur Verfügung, die dann entscheiden, ob eine stationäre Aufnahme notwendig ist oder nicht. Stationäre Versorgung Unsere neurologischen Stationen befinden sich im Haus 04 des Kantonsspitals auf den Stockwerken 7, 8 und 9. Hier werden alle notwendigen Abklärungen bei Verdacht auf MS durchgeführt. Zudem werden hier Schubbehandlungen (Cortisonstosstherapien) durchgeführt. Tagesklinik In unserer Tagesklinik (Haus 04, 10. Stock) werden ebenfalls MS-Patienten behandelt. Hier erfolgen intravenöse Behandlungen, z.b. mit Cortison oder Tysabri. Hier werden auch Lumbalpunktionen durchgeführt. Klinische Studien und Forschung Die MS-Ambulanz ist ein Zentrum für klinische Phase III Studien. Phase III Studien sind Wirksamkeitsuntersuchungen eines neuen Medikamentes, das kurz vor der Zulassung steht. Auswahl laufender Projekte 1. Der neuroprotektive Effekt von Lamotrigin bei schubförmig verlaufender MS (Phase II Studie). Status: Rekrutierung abgeschlossen. 2. Multiple Sklerose Datenbank Status: laufend. 3. ENDORSE-Studie: Fumarsäureester oral (BG12) in der Behandlung der schubförmigen MS (Phase III-Studie). Status: Rekrutierung abgeschlossen. 4. TENERE-Studie: Wirksamkeit und Sicherheit von Teriflunomid und Beta- Interferon 1α bei Patienten mit schubförmiger multipler Sklerose. Status: Rekrutierung abgeschlossen. 5. SOLAR: Vitamin D Studie als Zusatz zur Immunmodulations-Therapie mit Interferon beta 1a bei schubförmiger MS. Status: Rekrutierung läuft. 6. Screening auf Hirnleistungsstörungen bei MS, diverse Projekte Status: Rekrutierung abgeschlossen. 7. Anwendungsbeobachtungen für Avonex Pen Status: Rekrutierung läuft. 9. FTY720 / Gilenya Schwangerschaftsregister 10. READY 2011: phänomenologische Untersuchung zur Therapiebereitschaft und Entscheidungsprozess bei Multiple Sklerose-Patienten vor Beginn einer immunmodulierenden Behandlung. Status: Rekrutierung abgeschlossen. 11. Schweizer Kohorten Studie Status: Rekrutierung läuft bald an. Kontaktaufnahme MS-Ambulanz: Kantonsspital St. Gallen MS-Ambulanz Rorschacher Strasse St. Gallen Telefon Notfälle: Telefon

4 Stefanie Müller hat an der Universität Zürich Medizin studiert. Die Weiterbildungszeit absolvierte sie zunächst im Psychiatrie-Zentrum Hard in Embrach und in der Abteilung für Innere Medizin am Kantonsspital Winterthur. Seit 2002 arbeitet sie in der Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen, wo sie als Assistenzärztin die gesamte neurologische Weiterbildung absolvierte erwarb sie den Facharzttitel für Neurologie und ist seit 2007 als Oberärztin tätig. Sie spezialisierte sich in den Bereichen Multiple Sklerose und der Spastikbehandlung mit Botulinumtoxin. Seit August 2010 leitet sie die MS-Ambulanz des Kantonsspitals St. Gallen. Forschungsschwerpunte sind epidemiologische Daten und MS-Therapiestudien. 4 Die neuen MS-Medikamente in Erprobung Die bisher zur Verfügung stehenden Medikamente in der Basistherapie müssen als Eigeninjektion angewandt werden. Die Nachteile einer solchen Therapie liegen auf der Hand und viele Patienten wünschen sich eine Therapie in Tablettenform, also eine orale Therapie, welche die Anwendung in Zukunft angenehmer machen soll. So kam 2011 auch das erste Medikament in Tablettenform zur Behandlung der schubförmigen Multiplen Sklerose auf den Markt, das Fingolimod oder mit Handelsname Gilenya. Für die Behandlung der Multiplen Sklerose (MS) sind etliche neue Substanzen in der klinischen Entwicklung, sowohl in Tablettenform als auch als Infusionen, und die bisherigen Studienresultate sind vielversprechend. Es besteht auch die Hoffnung, dass einige der neuen Präparate zusätzlich zur Wirkung auf das Immunsystem ausserdem eine schützende Wirkung auf die Nervenzellen bewirken. Wir können also erwarten, dass weitere Medikamente in Tablettenform in den nächsten Jahren auf den Markt kommen werden. Was bringen die neuen Wirkstoffe, die schon bald den Markt erreichen könnten? Wir möchten uns hier auf die oralen Medikamente beschränken, die am weitesten in ihrer Entwicklung sind. Teriflunomid Teriflunomid ist eine Weiterentwicklung der Substanz Leflunomid und wird von der Firma Sanofi-Aventis erforscht. Leflunomid ist bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis bereits seit Jahren zugelassen. Teriflunomid hemmt die Vermehrung und Funktion aktivierter Immunzellen (Lymphozyten), welche an der Schubentwicklung beteiligt sind. Eine Reihe klinischer Studien untersucht die Wirksamkeit von Teriflunomid bei der schubförmigen MS, bei sehr früher MS und in Kombination mit Interferon. In der zwischenzeitlich veröffentlichten Zulassungsstudie (TEMSO) wurde bei 1088 Betroffenen über zwei Jahre ein Scheinpräparat gegen 2 Dosierungen von Teriflunomid (7 mg und 14 mg) getestet. 14 mg Teriflunomid verringerte bei Patienten mit schubförmiger MS die jährliche Schubrate um 31% im Vergleich zu Placebo, ebenso wurde das Risiko eines Fortschreitens der Behinderung verringert. TENERE ist die zweite abgeschlossene Phase-III-Studie. In dieser Studie wurden zwei Dosierungen von Teriflunomid (7 mg und 14 mg) mit dem zugelassenen Interferon-beta Rebif verglichen bei insgesamt 324 Patienten. Die jährliche Schubrate in der Gruppe mit 14 mg Teriflunomid und bei den mit Rebif behandelten Patienten war vergleichbar. Das Teriflunomid wurde in den bisherigen Studien gut vertragen. Häufigste Nebenwirkungen waren Erkältungen, leichter Durchfall, leichter Haarausfall und Rückenschmerzen. Die Zulassungsanträge für Teriflunomid zur Behandlung der schubförmigen MS werden derzeit von der US-amerikanischen Food & Drug Administration (FDA), der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) und anderen Zulassungsbehörden (auch SwissMedic) geprüft. Laquinimod Laquinimod ist eine Weiterentwicklung der Substanz Linomide, welche bereits früher bei MS getestet wurde. Da es im Rahmen dieser Studien zu einigen schwerwiegenden Nebenwirkungen kam, wurde Linomide nicht weitergetestet. Laquinimod verringert entzündungsfördernde Botenstoffe im Immunsystem. Die Substanz wurde in zwei Phase-III Studien von der Firma Teva untersucht und wurde zum einen gegen Placebo (ALLEGRO Studie), zum anderen gegen Avonex getestet (BRAVO Studie). Zusammengefasst zeigte Laquinimod in einer Dosis von 0.6 mg eine Reduktion der jährlichen Schubrate um etwas mehr als 20%, aber eine deutlichere Verringerung der Behinderungszunahme um 36% bei guter Verträglichkeit.

5 Laquinimod überzeugte wenig in Bezug auf die Schubrate, dafür umso mehr bei der Verzögerung der Behinderungsprogression. Laquinimod bekämpft offenbar in der bisher untersuchten Dosis nicht den Entzündungsprozess, sondern wirkt eher schützend auf die Nervenzellen. Der Wirkstoff könnte vielleicht in Kombination mit anderen Therapien eingesetzt werden. Fumarsäureester (BG12) Die Fumarsäure hat ihren Namen vom Gewöhnlichen Erdrauch (Fumaria officinalis), einer Pflanze, die grössere Mengen dieser Substanz enthält. Die Fumarsäure kommt auch in unserem Körper bei bestimmten Stoffwechselvorgängen vor. In der Medizin werden Fumarsäureester verwendet, diese sind fettlöslich. Eine Mischung aus verschiedenen Fumarsäureestern ist als Fumaderm zur Behandlung der schweren Psoriasis (Schuppenflechte) seit 1994 in Deutschland zugelassen, somit seit langem gut erprobt. Psoriasis ist übrigens ebenso wie MS eine Autoimmunerkrankung. Der Hauptbestandteil dieser Mischung, das Dimethylfumarat (BG12), wurde nun in der Behandlung der schubförmigen MS untersucht. Es sind 2 Phase-III Studien mit mehr als 2500 Teilnehmern mittlerweile abgeschlossen, in denen Dimethylfumarat in einer Dosierung von zwei- oder drei Mal täglich 240mg über 2 Jahre untersucht wurde. Verglichen wurde BG12 gegen Placebo (DEFINE-Studie) oder Glatirameracetat/Copaxone (CONFIRM-Studie). BG-12 wird gegenwärtig weiter im Rahmen der Langzeit-Anschlussstudie weiter untersucht. Es zeigte sich eine deutliche Reduktion der Schubrate um 50% gegenüber Placebo, eine Reduktion von Läsionen im MRI und eine Reduktion des Behinderungsfortschrittes bei insgesamt guter Verträglichkeit. Insbesondere zu Beginn der Therapie sind eine Flush-Symptomatik (Wallungen und Rötungen) und gastrointestinale Nebenwirkungen (Durchfall, Übelkeit, Blähungen) beschrieben. Die Beschwerden liessen in den ersten 6 Wochen der Behandlung nach. Die Wirkung von Fumarsäure soll sowohl entzündungshemmend sein, als auch die Nervenzellen schützen. Die Zulassungsanträge für das BG12 zur Behandlung der schubförmigen MS sind eingereicht, eine Zulassung wird 2013 erwartet. Bei den bisherigen, in Spritzenform verfügbaren Medikamenten (Interferone und Glatirameracetat) liegen Langzeitdaten von bis zu 20 Jahren vor. Demgegenüber steht das oft noch schwer einzuschätzende Risiko einer Langzeittherapie mit den neuen Medikamenten. Eine der grössten Herausforderungen in Zukunft wird sein, in Abwägung des individuellen Nutzen-/ Risikoprofils für jeden MS-Betroffenen die ideale Behandlung zu finden. Gerne verweisen wir hier auch an die Webseite der deutschen MS Gesellschaft (www.dmsg.de), die unter der Rubrik «MS erforschen» einen schönen interaktiven Überblick über die erwähnten Medikamente bietet. [S. M.] Gabi Sonderegger hat ihre Fachausbildung zur dipl. Medizinischen Praxisassistentin (MPA) 1982 in Zürich abgeschlossen. Anschliessend hat sie als MPA in verschiedenen Arztpraxen und Fachbereichen gearbeitet. Als Mutter von vier Kindern im Alter zwischen 22 und 14 Jahren, ist sie als Wiedereinsteigerin seit November 2008 am Kantonsspital St. Gallen im Ambulatorium der Klinik für Neurologie tätig. Im November 2010 ergab sich die Gelegenheit, einen Einblick in die Arbeit einer Studienkoordinatorin zu bekommen. Seitdem unterstützt sie neben ihrer organisatorischen Arbeit im Ambulatorium das MS-Studienteam. 5

6 MS Symptome und ihre Behandlung Die Therapie der Multiplen Sklerose (MS) fusst auf drei Säulen. Dabei können grundsätzlich die Akut- oder Schubtherpie, die krankheitsmodifizierende Therapie und die symptomatische Therapie unterschieden werden. Die Akut- oder Schubtherapie besteht in aller Regel in der Verabreichung von hoch dosiertem Cortison im Falle von störenden und beeinträchtigenden Schubsymptomen. Bei der krankheitsmodifizierenden Therapie steht die Verhinderung von Schubereignissen und damit verbundener körperlicher Beeinträchtigung im Sinne einer vorbeugenden Behandlung im Vordergrund. Basistherapien sind hier die Anwendung von Interferon Beta (Avonex, Betaferon, Rebif ), Glatirameracetat (Copaxone ) und Fingolimod (Gilenya ). Darüber hinaus stehen noch andere Therapieverfahren zur Verfügung, die jedoch nur in speziellen Situationen zum Einsatz kommen. Bei der symptomatischen Therapie geht es um die Beseitigung oder Reduktion von Krankheitssymptomen, die die funktionelle Fähigkeiten der Betroffenen und ihre Lebensqualität beeinträchtigen. Hier ist eine Vielzahl von möglichen Symptomen gemeint, welche als Folge der Multiplen Sklerose auftreten können, aber nicht müssen. Häufig kommen diese Symptome in Kombination vor. Sie sind abhängig vom Verlauf und der Schwere der Krankheit. Beispiele und Bestandteil der Diskussion in diesem Artikel sind die folgenden Symptome. Die Liste ist nicht abschliessend und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit: Spastik Paresen (Lähmungen) Fatigue (Müdigkeit) Schmerzen Blasenfunktionsstörungen Mastdarmfunktionsstörungen Sexualfunktionsstörungen Schluckstörungen Sprechstörungen In der Folge sollen die einzelnen Symptome und ihre Behandlung etwas näher ausgeführt werden. Im Allgemeinen können bei der Behandlung konservative Methoden (kein Einsatz von Medikamenten, z.b. Physiotherapie) und medikamentöse Therapien unterschieden werden. Es ist wichtig, immer zuerst die nicht-medikamentösen Verfahren auszuschöpfen, bevor eine medikamentöse Therapie begonnen wird. Wenn eine medikamentöse Therapie durchgeführt wird, sollten die nichtmedikamentösen Verfahren fortgeführt werden. Bei der medikamentösen Therapie müssen an dieser Stelle noch zwei Begrifflichkeiten eingeführt werden, da viele der eingesetzten Medikamente nicht offiziell zur Behandlung der jeweiligen Symptome zugelassen sind, oder von der Grundversicherung nicht bezahlt werden. Dies ist zum Einen die sogenannte «Offlabel» Behandlung. Dabei handelt es sich um die Verordnung eines zugelassenen Fertigarzneimittels außerhalb des in der Zulassung beantragten und von den Zulassungsbehörden genehmigten Gebrauchs, beispielsweise hinsichtlich der Anwendungsgebiete (Indikationen), der Dosierung, oder der Behandlungsdauer. Ein solches Vorgehen ist möglich, beinhaltet jedoch mindestens zwei Aspekte, die zu berücksichtigen sind. In der Regel haftet der behandelnde Arzt und nicht der Hersteller des Präparates für die medizinische Richtigkeit, beziehungsweise für eventuelle Nebenwirkungen dieser Therapie. Eine Kostenerstattung ist auf Antrag möglich, wenn die Krankheit schwerwiegend, keine andere Therapie verfügbar und auf Grund der Datenlage die begründete Aussicht auf einen Behandlungserfolg gegeben ist. Zum Anderen ist dies der Begriff der «Hors liste» Präparate. Dies sind Medikamente, die für die Behandlung des entsprechenden Problems zwar zugelassen sind, entgegen Präparaten auf der Spezialitätenliste (SL) jedoch selbst bezahlt werden müssen. Die Kosten können aber zum Beispiel aus einer Zusatzversicherung übernommen werden. In der Folge sollen verschiedene Symptome und ihre Behandlung besprochen werden. Spastik Ist ein häufiges Symptom bei MS. Dabei handelt es sich um eine erhöhte Eigenspannung der Skelettmuskulatur, die auf eine Schädigung des Gehirns oder Rückenmarks zurückzuführen ist. Sie ist in der Regel verknüpft mit einer Schwäche der Muskulatur und führt zu einer Beeinträchtigung der Beweglichkeit. An den Armen kommt es in der Regel zu Beugebewegungen, an den Beinen zu Streckbewegungen. Therapieziele sind: die Verbesserung der motorischen Leistungen die Linderung von Schmerzen und die Verhinderung von Folgeschäden (Sehnenverkürzungen, Verschleisserscheinungen an den Gelenken, u.a.) Nicht-medikamentöse Verfahren zur Behandlung der Spastik sind: die intensive Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage zur Tonusnormalisierung die Hippotherapie-K (H(ippo)T(herapie) K(ünzle)) und gegebenenfalls der Einsatz von Hilfsmitteln: z.b. Rollator, Schienen, Walkingstöcke, Krücken, u.a. Diese Behandlungen werden von der Krankenkasse in der Regel zeitlich begrenzt übernommen. Eine längerfristige Behandlung ist häufig notwendig. Bei der Physiotherapie kommen unterschiedliche Verfahren zum Einsatz. Wichtig sind eine ausreichende Intensität und Häufigkeit der Behandlung. Die Hippotherapie nutzt therapeutisch die Bewegungsübertragung vom Pferdeschritt auf den Patienten. Dabei sitzt der Patient locker, 6

7 ohne aktive Einwirkung auf dem Pferd. Das Pferd wird geführt. Hilfsmittel kommen zur Entlastung und Unterstützung zum Einsatz. Ihr Gebrauch sollte von einer Fachperson empfohlen und überwacht werden. Medikamentöse Verfahren sind: orale antispastische Medikamente z.b. Tizanidin (Sirdalud ), Baclofen (Lioresal ), Gabapentin (Neurontin ), u.a. der Einsatz von Botulinum-Toxin (Botox, u.a.) die Behandlung mit oral/nasal verabreichten Cannabinoiden (Dronabinol, Sativex ) die intrathekale Verabreichung von Baclofen (ITB) Die oralen antispastischen Medikamente wirken hauptsächlich im Gehirn und Rückenmark. Dort reduzieren sie die Muskelspannung ungezielt und schwächen in Abhängigkeit von der Dosis die Muskulatur. Als weitere Nebenwirkung ist dosisabhängig mit Müdigkeit zu rechnen. Botulinum-Toxin ist zur Behandlung der Spatik bei MS nicht zugelassen. Es handelt sich demnach um eine «Off-label»- Behandlung (s.o.). Botulinum-Toxine sind acht sehr ähnliche Eiweisse, die von verschiedenen Stämmen der Bakterienspezies Clostridium gebildet werden. Diese Eiweisse hemmen die Erregungsübertragung von den Nervenzellen auf den Muskel, wodurch der Muskel entsprechend der Dosis des Giftes schwächer wird. Das Medikament wird in die betroffenen Muskeln gespritzt. Die Wirkung tritt langsam ein und erreicht nach etwa ein bis zwei Wochen ihren Höhepunkt. Nach zwei bis sechs Monaten geht die Wirkung wieder verloren und es wird eine neue Behandlung notwendig. Da die Dosis, welche verabreicht werden kann beschränkt ist, kann nur eine Behandlung der umschriebenen Spastik erfolgen, z.b. einer Spastik am Arm/der Hand oder am Fuss. Bei den Cannabinoiden steht in der Schweiz bislang nur die sogenannte Dronabinol Lösung zur Behandlung zur Verfügung. Die Anwendung ist durch folgende Punkte limitiert: Die Behandlung ist nur in Ausnahmefällen (Versagen der anderen Therapiemöglichkeiten), zeitlich begrenzt, mit schriftlichem Einverständnis des Patienten möglich. Es muss eine Ausnahmebewilligung beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) beantragt werden. Es ist eine Kostengutsprache durch die Krankenkasse nötig, oder das Medikament muss selbst bezahlt werden. Die Verordnung erfordert ein Betäubungsmittelrezept. Die Teilnahme am Strassenverkehr ist unter der Behandlung nicht möglich. Es müssen regelmässige Zwischenberichte und ein Abschlussbericht an das BAG erfolgen. Mit Sativex, einem Mundspray, steht u.a. im europäischen Ausland ein anderes Präparat zur Behandlung zur Verfügung. Dabei handelt es sich um ein Fertigarzneimittel, welches z.b. in Deutschland nach Versagen einer Standardtherapie verschreibungsfähig ist. Eine Zulassung in der Schweiz ist bislang noch nicht erfolgt, wird jedoch für 2013 erwartet. Die Behandlung der Spastik gehört in die Hände von Spezialisten. Paresen (Lähmungen) Sind ebenfalls ein häufiges Symptom bei MS. Es handelt sich um eine Schwäche der Skelettmuskulatur, die auf eine Schädigung des Gehirns oder Rückenmarks zurückzuführen ist. In der Regel ist diese Schwäche verknüpft mit einer Spastik (s.o.). Die Lähmungen beeinträchtigen häufig die Beweglichkeit. Therapieziel ist die Verbesserung der motorischen Leistungen. Nicht-medikamentöse Verfahren zur Behandlung von Paresen sind: auch die regelmässige, gezielte und intensive Physiotherapie ein regelmässiges (medizinisches) Training und gegebenenfalls der Einsatz von Hilfsmitteln: z.b. Rollator, Schienen, Walkingstöcke, u.a. Als medikamentöses Verfahren steht zur Verfügung: Kaliumkanalblocker (z.b. Fampridin [Fampyra ]) Die Kaliumkanalblocker wirken an den Nerven und verbessern hier die Impulsübertragung zum Muskel. Für die Gehfähigkeit konnte bei MS Patienten, die in ihrer Gehfähigkeit eingeschränkt sind (Gehstrecke 500 m bis noch wenige Schritte gehfähig) ein Nutzen nachgewiesen werden. Allerdings spricht nur ca. ein Drittel der Patienten auf diese Behandlung an. In der Schweiz ist das Medikament nicht zugelassen. In den Ländern in denen eine Zulassung besteht (z.b. Deutschland, USA), muss der Nutzen nach zweiwöchiger Therapiedauer nachgewiesen werden, damit das Medikament weiter verschrieben/bezahlt werden kann. [J. V.] Fortsetzung folgt Dr. med. Florian Brugger studierte an der Medizinischen Universität in Innsbruck, wo er 2008 zum Dr. med. promoviert wurde. Von 2008 bis 2009 war er im Parkinson-Studienzentrum der Universitätsklinik für Neurologie Innsbruck als wissenschaftlicher Mitarbeiter tätig, ehe er im Oktober 2009 nach St. Gallen kam, um seine Ausbildung zum Facharzt für Neurologie zu beginnen. Seit September 2011 gehört er dem Team der MS-Sprechstunde des Kantonsspitals St. Gallen an. Neben seiner Ausbildungsrotation führt er wissenschaftliche Projekte zum Thema Gangstörungen und Morbus Parkinson durch und arbeitet bei den laufenden MS- Studien mit. 7

8 News Flash Die MS Forschung läuft auf Hochtouren. Einerseits werden immer neue Medikamente erprobt, aber auch hinsichtlich der Ursache der MS und der Krankheitsentstehung wird geforscht. Dabei werden verschiedene Risikofaktoren wie Umweltfaktoren und Lebensstil untersucht. Dr. med. Jochen Vehoff stammt gebürtig aus Arnsberg, das in Nordrhein-Westfalen in Deutschland liegt. Sein Medizinstudium absolvierte er an der Rheinisch-Westfälisch Technischen Hochschule in Aachen. Dort wurde er auch zum Dr. med. promoviert. Seit 2004 lebt er in der Schweiz. Zunächst arbeitete er in der internistischen Abteilung des Spitals Zimmerberg in Wädenswil, ZH, bevor er im November 2005 in die neurologische Klinik des Kantonsspitals St. Gallen wechselte. Dort durchlief er die gesamte neurologische Weiterbildung und spezialisierte sich in den Bereichen Multiple Sklerose und Funktionsstörungen des autonomen Nervensystems. Im November 2010 erwarb er den Facharzttitel für Neurologie und arbeitet momentan als Oberarzt auf der Bettenstation und in der MS-Sprechstunde. Haben Alkohol, Kaffee, Rauchen und Fisch einen Einfluss auf die Multiple Sklerose? Forscher vom nationalen MS Zentrum in Belgien um Prof. Marie B. D hooge haben auf Basis der Daten von 1372 MS-Patienten aus dem flämischen MS Register den Zusammenhang zwischen dem Konsum von Alkohol oder Kaffee, dem Verzehr von Fisch und dem Rauchen von Zigaretten auf das Fortschreiten der MS untersucht (veröffentlicht im April 2012 im European Journal of Neurology). Dabei zeigte sich, dass der Konsum von Alkohol und Kaffee sowie der Verzehr von Fisch das Risiko eines Fortschreitens der Behinderung verringerte, dies aber nur bei der schubförmigen und nicht bei der progredienten MS. Das Rauchen von Zigaretten hingegen ging mit einem erhöhten Risiko einer Progression einher. Die Gruppe um Massa aus den USA (veröffentlicht im Multiple Sclerosis im May 2012) untersuchte ob Alkohol und Kaffee Konsum das Risiko erhöhen, an einer MS zu erkranken. Dies konnte nicht bestätigt werden. diese Wirkung zeigt, scheint es nicht am Nikotin zu liegen, sondern möglicherweise an anderen im Rauch oder Tabak enthaltenen Giftstoffen wie die Zyanide. Das Aufhören lohnt sich also. Zu erwähnen gilt hier, dass keine Empfehlungen hieraus abgleitet werden können, ausser für das Rauchen. Es gibt viele Gründe, mit dem Rauchen aufzuhören und der negative Einfluss des Rauchens auf die MS wurde bereits in früheren Studien untersucht. 8 Nicht nur, dass Raucher über ein erhöhtes Risiko, überhaupt an Multipler Sklerose zu erkranken verfügen, sie müssen auch damit rechnen schneller von der Frühform, dem CIS, zur definitiven MS zu konvertieren aber auch durch ihren Tabakkonsum den Verlauf der Erkrankung negativ zu beeinflussen. Zumal Schnupftabak nicht

9 Genetik Im Herbst 2011 wurde eine interessante Studie in der Fachzeitschrift Nature veröffentlicht, an welcher ein internationaler Wissenschaftsverbund unter der Leitung der Universitäten Cambridge und Oxford beteiligt war. In dieser bisher grössten genetischen Studie zu MS wurde die Erbinformation von Personen mit MS und von gesunden Kontrollpersonen untersucht. Dabei konnten 23 bereits bekannte genetische Zusammenhänge bestätigt werden, aber auch 29 neue genetische Varianten identifiziert werden, die mit der Entstehung von Multipler Sklerose zusammenhängen. Interessanterweise kontrollieren viele dieser Gene Funktionen des Immunsystems, hauptsächlich die Funktion der T-Zellen, der weissen Blutkörperchen, die für die Abwehr fremder Erreger verantwortlich sind. Die Forscher konnten aber auch 2 Gene ausmachen, die am Vitamin-D Stoffwechsel beteiligt sind. Es gibt bereits mehrere Studienergebnisse, die einen Zusammenhang zwischen Multipler Sklerose und Vitamin-D-Mangel herstellen. Diese Daten spielen zwar derzeit im klinischen Alltag keine Rolle bei der Diagnosestellung, Prognose oder Therapie, durch solche grosse Analysen können aber Einblicke in die Genetik der MS gewonnen werden und wichtige Zusammenhänge in der Entstehung der MS erforscht werden. Fördert Stadtleben das MS-Risiko? In den letzten Jahrzehnten steigt die Zahl der MS Neuerkrankungen, insbesondere bei Frauen, zunehmend, weniger hingegen bei Männern. Einer der Gründe kann in der verbesserten Diagnosestellung liegen, wobei der Geschlechtsunterschied dadurch nicht erklärt wird. Inseln eignen sich gut, um statistische Daten zur Entwicklung einer Bevölkerung zu erheben. Veränderungen im Erbgut sind gering, wenn keine Zuwanderung vom Fetsland stattfindet und so können Umweltfaktoren besser untersucht werden. Eine griechische Gruppe um Dr. D. Kotzamani untersuchte 650 MS Betroffen auf Kreta und verglich diese mit Gesunden und fand heraus, dass Frauen, die von ländlichen Gebieten in die Stadt umgezogen sind, besonders häufig an MS erkrankten. In der im Mai in der Fachzeitschrift Neurology veröffentlichen Studie kamen die Forscher zum Schluss, dass der urbane Lebensstil vor allem bei jungen Frauen das Risiko an einer MS zu erkranken erhöhe. Sie führten dies auf die veränderten Lebensgewohnheiten zurück so hätten die untersuchten Frauen mit MS häufiger geraucht, mehr Alkohol und nicht mehr frische Ziegenmilch, sondern pasteurisierte Kuhmilch getrunken. Zudem waren die MS betroffenen Frauen bei der Geburt ihres ersten Kindes älter und benutzen häufiger die Pille als die weibliche Vergleichsgruppe ohne MS. Schützen Schwangerschaften davor, an MS zu erkranken? Bekannt ist, dass Schübe in der Schwangerschaft seltener auftreten, wobei dies durch die hormonelle Umstellung erklärt wird. Die australische «Ausimmune Study» verglich 282 Frauen und Männer, bei denen erstmals ein Schub auftrat und verglich die Daten mit einer Gruppe doppelt so vieler Gesunder. Die an MS erkrankten Frauen hatten weniger Kinder und somit weniger Schwangerschaften als die Frauen in der Vergleichsgruppe. Frau Dr. A.L. Ponsonby aus Melbourne, Australien kam in ihrem Artikel in der Fachzeitschrift Neurology schliesslich zum Schluss, dass Schwangerschaften das Risiko verringern, an Multipler Sklerose zu erkranken. Sie stellte daraufhin Berechnungen an wonach eine Schwangerschaft das Risiko, an MS zu erkranken halbiere, bei zwei Schwangerschaften sank das Risiko auf ein Viertel, und Frauen mit fünf oder mehr Schwangerschaften hatten sogar nur ein Zwanzigstel des Risikos von Frauen, die nie schwanger waren. Bei Männern hatte die Anzahl gezeugter Kinder keinen Einfluss auf das Erkrankungsrisiko. Diese Daten legen den schützenden Effekt der hormonellen Umstellung in der Schwangerschaft nahe, wobei diese Daten natürlich weiter bestätigt und untersucht werden müssen. [S. M.] Zusammenfassend unterstützen diese Daten die Theorie, dass eine Fehlregulation des Immunsystems die primäre Ursache für die MS ist und dass genetische Varianten ein Risikofaktor für die Entstehung einer Multiplen Sklerose sind. 9

10 Häufig gestellte Fragen in der Praxis In dieser Rubrik stellen wir häufig gestellte Fragen aus dem Praxisalltag oder Aspekte der neurologischen Unter suchung vor. Impfungen Standardimpfungen sind prinzipiell bei Multipler Sklerose kein Problem. Impfungen gegen Tetanus («Wundstarrkrampf»), welche meist in Kombination mit Impfstoffen gegen Diphtherie, Kinderlähmung oder Keuchhusten verabreicht werden, können ohne das Risiko einer Schubauslösung durchgeführt werden. Auch bei der Hepatitis-B-Impfung konnte kein erhöhtes Schubrisiko nachgewiesen werden. Wir werden immer wieder gefragt, ob eine Grippeschutzimpfung sinnvoll ist. Wir wissen, dass eine Grippe (Influenza) einen MS Schub auslösen kann. Eine Grippeimpfung hingegen erhöht das Schubrisiko nicht, wie eine Reihe von Studien belegen. Unter den gängigen MS-Therapien wird ein ausreichender Impfschutz aufgebaut. Dies ist auch unter der Therapie mit Fingolimod (Gilenya) der Fall, wie eine Studie aus Basel zeigen konnte. Eine entsprechende Untersuchung liegt für monoklonale Antikörper insbesondere Natalizumab (Tysabri) bislang nicht vor. Gemäss den Empfehlungen der WHO als auch des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) wird für die Wintersaison die Grippeimpfung für MS- Betroffene empfohlen. Der ärztliche Beirat der Schweizer MS Gesellschaft schliesst sich dieser Empfehlung an mit einem entsprechenden Merkblatt, welches auf der Homepage zu finden ist. Der optimale Zeitpunkt für die jährliche Grippeimpfung liegt zwischen Mitte Oktober und Mitte November. Insgesamt gilt die Empfehlung Impfungen in einer möglichst stabilen Krankheitsphase (nicht im Schub) durchzuführen. Beachtet werden muss auch die begleitende immunmodulatorische Therapie, da unter gewissen Medikamenten ein Impfschutz nicht aufgebaut werden kann. In der Schweiz gelten allgemein als Richtlinien die Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit und der Eidgenössischen Kommission für Impffragen. Sollten Sie Impfungen für Auslandsreisen benötigen, raten wir auch die Empfehlungen des Tropeninstituts zu beachten. Saunabesuch Immer wieder liest man, dass man sich als MS-Erkrankter nicht übermässiger Hitze aussetzen sollte bzw. dass Hitze schädlich sei. An heissen Tagen, beim heissen Bad, Sauna Besuch, oder Fieber steigt die Körperkerntemperatur an. Viele MS Erkrankte bemerken in diesem Zusammenhang eine Verstärkung schon vorhandener Symptome oder ein Wiederauftreten früherer Symptome. Der Grund dafür ist das so genannte Uhthoff-Phänomen. MS verursacht eine Schädigung der Isolationsschicht (Myelin) der Nervenfasern. Dadurch wird die schnelle Weiterleitung der Nervenimpulse beeinträchtigt. Bereits ein geringer Anstieg der Körpertemperatur verlangsamt die Nervenimpulse zusätzlich. Sobald der Körper wieder im «normal» temperierten Zustand ist, verschwinden dann auch die Symptome bzw. gehen auf das vorherige Niveau zurück, wobei dies bis zu mehreren Stunden dauern kann. Ein Schub wird in der Regel durch erhöhte Temperaturen nicht ausgelöst, ebenso wenig wird ein. [S. M.] Leider gibt es aber nicht für jeden Impfstoff ausreichend gesicherte wissenschaftliche Daten, die eine eindeutige Aussage erlauben, ob er für MS-Patienten geeignet ist oder nicht. So z.b. gegen Pneumokokken, Meningokokken, Hämophilus influenzae und Humane Papilloma-Viren. Aus diesem Grund empfehlen wir die Entscheidung für oder gegen eine jeweilige Impfung mit einem Arzt zu besprechen, häufig muss im Einzelfall entschieden werden. 10

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12 Multiple Sklerose Ambulanz: Kantonsspital St. Gallen Klinik für Neurologie MS Ambulanz Rorschacher Strasse 95 CH-9007 St. Gallen Tel Notfälle: Zentrale Notfallaufnahme Kantonsspital St. Gallen Klinik für Neurologie Rorschacher Strasse 95 CH-9007 St. Gallen Tel Kantonsspital St. Gallen ein Unternehmen, drei Spitäler. St. Gallen Rorschach Flawil 12

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