MULTIPLE SKLEROSE UPDATE und versicherungsmedizinische Aspekte

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1 MULTIPLE SKLEROSE UPDATE und versicherungsmedizinische Aspekte Neurologische Klinik Dr. med. Yvonne Naegelin Inhalt 1. Definition 2. Epidemiologie 3. Ursachen 4. Klinische Symptomatik 5. Diagnostische Kriterien 6. Natürlicher Verlauf/Prognose 7. Mortalität 8. Therapien 9. Sozioökonomische Aspekte der MS 10. Zusammenfassung 2 1

2 1. Definition Chronisch-entzündliche demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems 3 Waxman S.G.: NEJM 1998; 338:

3 Signalübertragung im ZNS entlang der Axone Background to nerve transmission Klinische Verläufe Zunehmende Behinderung Zunehmende Behinderung Verlauf schubförmig primär progredient Zeit Zeit sekundär progredient progredient schubförmig Zeit Zeit MS_Therapievortrag.ppt 6 3

4 CIS Clinically isolated syndrome= an initial neurologic event suggestive of demyelination Prognose: Beck et al, 1992/Brex et al, Jahres-Follow-up-Studie nach RBN: 1 Läsion (T2) im MRI: 56% entwickeln CD MS Keine Läsion: 22% entwickeln CD MS 14-Jahres-Follow-up-Studie nach CIS: 2 Läsionen (T2) im MRI: 88% entwickeln CD MS Keine Läsion: 19% entwickeln CD MS Spinal Cord lesions in patients with clinically isolated syndromes «Presence of SC lesion was associated with a higher risk of conversion to CDMS and a shorter time to conversion to CDMS» Sombekke et al. Neurology

5 RIS Radiologically Isolated Syndrome (RIS)= «Asymtpomatic individuals who possess radiologic abnormalities highly suggestive of multiple sclerosis» Cerebrale Läsionen: 7% MS (Mit) Spinale Läsionen: 84% MS (1.6 Jahre nach Diagnose RIS) Behandlung? Okuda et al and 2011, Neurology Häufigkeit der klinischen Verlaufsformen Schubförmig (RR): 85% onset, 55% - benign (nach 10 J EDSS 3.0* ) 10% Sekundär progredient (SP): 30% Primär progredient (PP): 10% Progredient schubförmig <5% *Sayao A-L., et al.: Longitudinal follow-up of benign MS at 20 years. Neurology 2007; 68: : Nach 20 J ca. 52.1% weiterhin benign, 21.3% EDSS 6, 23% sekundär progredient. 10 5

6 Schubförmige MS schubförmige MS: Entzündungszellen aus der Peripherie führen vor allem in der weissen Hirnsubstanz zu Demyelinisierungsherden (Lassmann, 2007) fokale demyelinisierende Herde in der weissen Substanz 11 Progrediente MS progrediente MS: ppms: spms: Multiple kleine Läsionen in der weissen Substanz Demyelinisierung der Hirnrinde 12 6

7 Entzündung mit Demyelinisierung Axonale Degeneration Entzündung Degeneration Axon- und Neuronenverlust schubförmig sekundär progredient Zeit 13 Bildgebung (MRT) 14 7

8 MRI 09/07 FLAIR T1w- KM 15 MS-Update und versicherungsmedizinsiche Aspekte Epidemiologie 16 8

9 Krankheitsbeginn Unter Aelter als 60 Frauen Männer 17 Allgemeine epidemiologische Daten Weltweit ca. 2.5 Mio Patienten mit MS In der Schweiz ca Patienten Prävalenz in der Schweiz: ca. 110/ (kantonale Unterschiede) Inzidenz in der Schweiz neue Patienten pro Jahr oder 4 5.5/ Verhältnis Frauen : Männer = : 1 Alters-Peak: Jahre (70%) 18 9

10 3. Ursachen Immunsystem Umwelt Erbgut Vitamin D in MS A vitamin for 4 seasons Ascherio A, Neurology 2012 «It is too soon to recommend the use of high-dose vitamin D in clinical practice. Meanwhile, considering the high prevalence of vitamin D insufficiency and deficiency in persons with MS, the high risk of osteoporosis, and the safety of vitamin D at modest doses, the evidence is sufficient to recommend monitoring of vitamin D levels and supplementation as needed to achieve at least a year-round level of vitamin D sufficiency in persons with MS» Vitamin D Mangel: < 50 nmol/l Empfohlene Substitution: 800IU/Tag 10

11 Genetik Risiko der Bevölkerung: 0.2% Zusätzliches Risiko für: Verwandtschaft Risiko 1. Grad + 3-5% Dizygote Zwillinge + 3-5% Monozygote Zwillinge + 30% 21 Das Immunsystem Angeborene/ Erworbene Immunantwort Antigen- präsentierende Zelle Rezeptor- naive T-Zelle B-Zelle Antikörper Th 1 Zelle Th 2 Zelle Die MS-Entzündung verstärkende Botenstoffe Die MS eher bremsende Botenstoffe 11

12 Angeborene/ Erworbene Immunantwort Antigen- präsentierende Zelle B-Zelle? Rezeptor- naive T-Zelle Antikörper Th 1 Zelle Th 2 Zelle Die MS-Entzündung verstärkende Botenstoffe Die MS eher bremsende Botenstoffe 4. Klinische Symptomatik Häufigkeit im Verlauf Fatigue 75-95% Paresen/Spastik (v.a. UE) 90% Sensibilitätsstörungen -90% Blasenstörungen 80% Visusminderung -77% Kognitive Defizite 70% Depressionen 25-54% Schwindel 50% Dysarthrie 50% Intentionstremor 50% Paty D.W. and Ebers G.C.: Multiple Sclerosis, F.A. Davis Company, Philadelphia, 1997, ISBN

13 Fatigue Verstärkte psychophysische Ermüdbarkeit Keine Korrelation mit sonstigem Behinderungsgrad Starke Beeinträchtigung der Lebensqualität Fatigue Skala für Motorik und Kognition, Penner et al Arbeitsfähigkeit: Einschränkung individuell, z.t. ausgeprägt 25 Paresen/Spastik/Ataxie - Schwäche - Spastik - Spasmen Cerebelläre Funktionen: - Ataxie - Tremor - Dysarthrie Arbeitsfähigkeit: Einschränkung individuell, z.t. auch Fahreignung zu Berücksichtigen: mässige Ataxie, Paresen Kraftgrade M4, Spastik: Im Zweifelsfall praktische Ueberprüfung der Fahrtauglichkeit mit Fahrlehrer wünschenswert 26 13

14 Sensibilitätsstörungen Kribbelparästhesien Taubheitsgefühl Dysästhesien: unangenehme Empfindungen Schmerzen Allodynie: kalt/warm schmerzhaft Hyperpathie: erhöhte Empfindlichkeit Lhermitte-Phänomen Arbeitsfähigkeit: Einschränkung individuell, z.t. ausgeprägt, v.a. wenn Schmerzen im Vordergrund stehen. 27 Blasenfunktionsstörungen Imperativer Harndrang Reflexblase Ueberlaufblase Zusätzlich häufig: Mastdarmstörungen, Sexualstörungen. Beeinträchtigung v.a. der Lebensqualität, weniger der Arbeitsfähigkeit 28 14

15 Sehstörungen Visusminderung Gesichtsfeldeinschränkungen Verschwommensehen Blendungsgefühl Bulbusbewegungsschmerz Farbsinnstörungen Arbeitsfähigkeit: Einschränkung individuell, z.t. ausgeprägt, Einschränkung der Fahreignung gemäss Richtlinien der Ophthalmologie!! 29 Fahreignung (PKW) gemäss Ophthalmologie und Gesichtsfeld minimal 140 Grad horizontal - Kein Doppelsehen - Einäugigkeit: korrigiert oder unkorrigiert min Keine Einschränkung des GF, Wartefrist von minimal 4 Monate nach Zustandekommen der Einäugigkeit - Einäugige Gehörlose sind vom Fahren ausgeschlossen 30 15

16 Kognitive Defizite Häufig schwierig in Abgrenzung zu: - Fatigue - Depression Arbeitsfähigkeit: Einschränkung individuell, z.t. ausgeprägt, auch Fahreignung berücksichtigen 31 EDSS (Expanded Disability Status Scale) Kurtzke J.F., Neurology 1983; 33: , modifiziert nach L. Kappos EDSS Assessment EDSS Visual Brainstem Functional Systems Bowel & Bladder Cerebral Pyramidal Cerebellar Sensory Neurological Examination Neurostatus Evaluation of Walking 32 16

17 EDSS (Expanded Disability Status Scale) Kurtzke J.F., Neurology 1983; 33: , modifiziert nach L. Kappos 0.0 Normale neurologische Untersuchung 1.0 Minimale Zeichen in einem Funktionssystem 2.0 Minimale Behinderung in einem Funktionssystem 4.0 Gehstrecke 500 Meter 4.5 Gehstrecke 300 Meter 5.0 Gehstrecke 200 Meter 5.5 Gehstrecke 100 Meter 6.0 Einseitige Gehhilfe für Gehstrecke 100 Meter 6.5 Beidseitige Gehhilfe für Gehstrecke 20 Meter 7.0 Rollstuhl, Transfer alleine 7.5 Transfer nur mit Hilfe 9.5 Hilflos 10.0 Tod Diagnostische Kriterien Revidierte McDonald-Kriterien, 2010 Schübe Klinische Untersuchung Weitere für die Diagnose erforderliche Befunde 2 2 Läsionen oder 1 Läsion mit Hinweis auf einen früheren Schub Keine; sorgfältiger Ausschluss anderer Pathologien durch Neurologen 2 1 Läsion Räumliche Dissemination im MRT oder Abwarten eines erneuten klinischen Schubes mit anderer Lokalisation 1 2 Läsionen Zeitliche Dissemination im MRT oder Abwarten eines 2. klinischen Schubes 1 1 Läsion (CIS) Räumliche und zeitliche Dissemination nachgewiesen durch räumliche Dissemination im MRT oder Abwarten eines 2.klinischen Schubes mit anderer Lokalisation und zeitliche Dissemination im MRT oder Abwarten eines 2. klinischen Schubes 0 - Kontinuierliche Progression über 1 Jahr (retrospektiv oder prospektiv dokumentiert) und 2 der folgenden 3 Kriterien sind erforderlich: -Räumliche Dissemination im Gehirn basierend auf 1 T2-Läsion in einer MS-typischen periventrikulären, juxtakortikalen oder infratentoriellen Region -Räumliche Dissemination im Rückenmark basierend auf 2 T2-Läsionen -Liquoruntersuchung positiv 17

18 Räumliche und zeitliche Dissemination im MRT Definition einer durch MRT nachgewiesenen räumlichen Dissemination 1 T2-Läsion in mind. 2 von 4 Regionen des ZNS: periventrikulär, juxtakortikal, infratentoriell, spinal Nachweis einer zeitlichen Dissemination mittels MRT a. Neue T2 und/oder Gd+-Läsion im MRT verglichen mit einem Referenz-MRT (unabhängig vom Zeitpunkt der letzten Aufnahme) oder b. Gleichzeitiges Auftreten von asymptomatischen Gd+- und Gd- -Läsionen zu einem beliebigen Zeitpunkt 6. Natürlicher Verlauf / Prognose 36 18

19 Daten zum natürlichen Verlauf Zeitdauer in Jahren bis zum Erreichen EDSS von In einem mittleren Alter von Wichtigste Prognostische Indikatoren: Schübe in den ersten Jahren und Auftreten einer Progredienz Vukusic Sandra and Confavreux Christian: Natural history of multiple sclerosis: risk factors and prognostic indicators. Current Opinion in Neurology 2007; 20: SCHUBRATE VOR-WÄHREND-NACH DER SCHWANGERSCHAFT (PRIMS, Vukusic S., Confavreux Chr.: Pregnancy and Multiple Sclerosis: The children of PRISMS. Clinical Neurology and Neurosurgery 2006; 108: ) Schwangere Kontrolle 0 Vor SS 1. Trim. SS 3. Trim. SS 2. Trim. n. SS 38 19

20 Prognose Kriterium Günstig Ungünstig Geschlecht Frau Mann Alter bei Erstsymptom <35 Jahre >35 Jahre Klinischer Verlauf Schubförmig Progressiv Schubrate Wenig Schübe in grossem >2 im ersten, >5 im zweiten Jahr Abstand Schubart Monoregional (Visus/Hirnstamm/ Sensibilität) Polyregional (Motorik/ Sphinkter/ Cerebellär) Erholung von den Komplett Inkomplett Schüben Behinderung Minimal im Jahr 5 Mild bis Mässig bereits nach 3-5 Jahren MRI Keine/ Wenig Läsionen Viele Läsionen Liquor Neg. OKB Pos. OKB (IgG erhöht) Mortalität RISIKOPATIENTEN Schwere Behinderung (x 4.0), unabhängig vom Alter Alter bei Beginn: über 30 Jahre (x 2.5) Dauer der Erkrankung: über 10 Jahre (x1.5) Progressive Form (x 1.9) Alter: über 45 Jahre Gemischte Symptome bei Beginn 40 20

21 Suicide among Danes with multiple sclerosis Bronnum-Hansen H., Stenager E., Nylev Stenager E., Koch-Henriksen N. JNNP 2005; 76: MS Patienten von (m 4 061, f = 1:1.5) 115 (1.13%) Suizide (m 63, f 52) vs. erwartete Suizide 54.2 (0.53%, m 29.1, f 25.1) Suizidrisiko bei MS 2.12 (m 2.16, f 2.07) mit Peak im ersten Jahr nach Diagnosestellung (3.15, v.a. Frauen 4.03), bes. im Alter von Keine Verbesserung der Suizidrate seit Multiple Sclerosis Mortality and Patterns of Comorbidity in the United States from 1990 to 2001 Redelings M.D., McCoy L., Sorvillo F., Neuroepidemiology 2006; 26: Todesursachen bei MS Pneumonie/Grippe 19.7% 2 KHK 10.9% 3 Sepsis 10.1% 4 Neoplasie 8.5% 5 HWI 8.4% 6 Diabetes 5.4% 7 Cerebrovaskulär 5.3% 8 Druckulcera 3.3% 9 Hypertension 3.1% 10 COPD 2.2% 11 Suizid 0.3% 42 21

22 Multiple Sclerosis Mortality and Patterns of Comorbidity in the United States from 1990 to 2001 Redelings M.D., McCoy L., Sorvillo F., Neuroepidemiology 2006; 26: Odds Ratio der Todesursachen: 1 Druckulcera HWI Pneumonie/Grippe Sepsis Verbesserungsmöglichkeiten Bekämpfung der Todesursachen: Infektionen: Grippeimpfung, Dekubitusvorsorge, Wundpflege, Antibiose, Thromboseprophylaxe. Suizide: Engere Betreuung besonders im ersten Jahr der Diagnose und bei Risikoprofil (Feinstein Neurology 2002: Schwere Depression, Alkoholabusus, soziale Isolation, vorgängige Suizidversuche/Stenager Psychother Psychosom 1996: bei Verschlechterung der Neurologie, EDSS 4-6). Depression erkennen und behandeln 44 22

23 8. Therapien Schubtherapie Immunmodulation/ -Suppression - First Line (Basistherapie) - Second Line (Eskalationstherapie) - Experimentelle Therapie Symptomatische Therapie First Line Therapien Interferon-Beta 1a: Avonex, Rebif 1b: Betaferon Glatirameracetat (Copaxone ) Fingolimod (Gilenya ) p.o. Zulassung 2011 Teriflunomid (Aubagio ) p.o. Zulassung 2013 Fumarsäure (Tecfidera ) p.o. Zulassung erwartet

24 Annualized Relapse Rates in Pivotal Studies (all Patients with 24 M on Study) PS = Pre-Study PL = Placebo % reduction active drug vs placebo PS PL PS PL PS PL PS PL PS PL -54 PS PL -68 g g IFN -1b 250 g eod n=338 IFN -1a 30 g qw n=172 IFN -1a 22 / 44 g 3xqw n=560 GA 20 mg qd n=215 Fingolimod Natalizumab 0.5 mg qd 300 mg qm n=1272 n=856 Indikationen der First Line Therapie Dosierung Indikation Avonex 30 ug i.m./wo CIS, RR Betaferon 8 MIO IU s.c. jd. 2. d. CIS, RR, SP Copaxone 20 mg s.c. /d CIS, RR Rebif 3x 44 mcg s.c./wo CIS, RR, SP Fingolimd (Gilenya ) Teriflunomid (Aubagio ) 0.5 mg Kps./Tag RR 14mg Tbl./Tag RR 24

25 Resultate beim CIS Avonex : MS bis zu 5 Jahren verzögert, 43% weniger Risiko zur Entwicklung einer MS Betaferon : 45% weniger Risiko zur Entwicklung einer MS, erste Studie, die auch Effekt auf bleibende Behinderung zeigt: nach 3 Jahren um -40 Prozent (p= 0,022), nach fünf Jahren um -24 Prozent (p=0,177, nicht signifikant) Copaxone : 44% weniger Risiko zur Entwicklung einer MS Rebif : 45% weniger Risiko zur Entwicklung einer MS 49 Fingolimod (Gilenya) Synthetische Nachbildung von einem Bestandteil vom Pilz Isaria sinclairii. Sog. Sphingosin-1-Phosphat-Re- Zeptor Modulator Zugelassen seit Januar 2011 in der Schweiz 25

26 Fingolimod: Dualer Wirkansatz periphere Wirkung ZNS Periphere Wirkung Fingolimod Zentrale Wirkung Lymphozyten 51 Nebenwirkungen der First Line - Therapie Interferone (Avonex, Betaferon, Rebif ): - Grippe-ähnliche Symptome - Lokale Irritationen der Injektionsstellen - Blutbild- und Leberwertveränderungen - Selten: Depressionen, Spastik Glatirmaeracetat (Copaxone ): - Lokale Irritationen der Injektionsstellen - Postinjektionssyndrom 52 26

27 Nebenwirkungen der First Line - Therapie Fingolimod (Gilenya ): - Bradykardie bei First Dose (Monitoring) - Makulaödem - Blutbild- und Leberwertveränderungen - Etwas vermehrt Nasopharyngitiden Teriflunomide (Aubagio ): - Leberwerterhöhungen - Haarverdünnungen 53 Versagen der First Line Therapie oder was ist eigentlich ein NON-RESPONDER? 54 27

28 Der NONRESPONDER Klinische Parameter Schubrate? vs. Baseline EDSS 1? vs. Baseline Bildgebende Parameter KM-aufnehmende Herde im MRI? vs. Baseline Zunahme Lesion Load? Zunahme der Atrophie? Neutralisierende Antikörper? 55 Was soll man tun, wenn die Situation eines Non- Responders gegeben ist? Dosis erhöhen? Präparatewechsel? Kombinationen? Therapieeskalation? 56 28

29 Resultate der First Line - Therapie - Schubrate wird bei den Injektionspräparaten und Teriflunomid um 30% gesenkt; bei Fingolimod um 50% - KM-aufnehmende Läsionen im MRI werden um 70% gesenkt, bei Fingolimod um bis 90% Annualized Relapse Rates in Pivotal Studies (all Patients with 24 M on Study) PS = Pre-Study PL = Placebo % reduction active drug vs placebo PS PL PS PL PS PL PS PL PS PL -54 PS PL -68 g g IFN -1b 250 g eod n=338 IFN -1a 30 g qw n=172 IFN -1a 22 / 44 g 3xqw n=560 GA 20 mg qd n=215 Fingolimod Natalizumab 0.5 mg qd 300 mg qm n=1272 n=856 29

30 Second Line - Therapien - Natalizumab (Tysabri ) - Mitoxantron (Novantron ) 59 Natalizumab 1. Übertritt der Leukozyten aus der Blutbahn in das ZNS-Gewebe Natalizumab 2. Leukozyten werden im ZNS aktiviert 3. Modulation der Leukozyten- Apoptose Natalizumab 60 30

31 Effekt von Natalizumab (Tysabri ) - Schubrate wird um 70% gesenkt - Reduktion der KM-anreichernden Läsionen um 90% - Reduktion der bleibenden Behinderung (40% über 2 Jahre) 61 Zulassung für Natalizumab (Tysabri ) Als Monotherapie von hochaktiver, schubförmig verlaufender MS: - Patienten mit hoher Krankheitsaktivität trotz behandlung mit einem INF-Beta - Mindestens 1 Schub/ 1 Jahr - Mindestens 1 Gd+/ oder 9 T2 - Patienten mit rasch fortschreitender, schubförmig verlaufender MS: - Mind. 2 Schübe mit Behinderungsprogression / 1 Jahr - Mindestens 1 Gd+ oder eine signifikante Zunahme von T

32 Nebenwirkungen Tysabri - Hypersensitivitätsreaktion - Opportunistische Infektionen - Neutralisierende Antikörper (ca. 6%) - Langzeitdaten fehlen 63 PML = progressive multifokale Leukencephalopathie Gehirnentzündung, durch das JC Virus verursacht Seit Zulassung von Tysabri etwa 300 PML Fälle Weltweit ca Patienten mit Tysabri behandelt Früher: Risiko pauschal mit 1:1000 angenommen Risiko einer PML zu erhöhen scheinen - Behandlungsdauer > 2Jahre - Immunsuppressive Vorbehandlung - Positive Anti-JCV-Antikörper 32

33 33

34 Help the Patient put the Risk into Perspective JCV Ab Negative JCV Ab Positive 1 Risk Factor 2 Risk Factors 2 Risk Factors 3 Risk Factors 1:10,000 Minimal Risk 1:1,887 Low Risk 1:256 1:667 Medium Risk 1:94 High Risk Fire/smoking 1:1,116 Car accident 1:100 Drowning 1:8,942 Airplane crash 1:20,000 Lifetime risk of death associated with selected causes [Fox 2012] Sorenson et al. Risk stratification for progressive multifocal leukoencephalopathy in patients treated with natalizumab. Mult Scler 2012; 18(2) ; Fox RJ and Rudick RA. Risk stratification and patient counseling for natalizumab in multiple sclerosis. Neurology. 2012;78(6):

35 Umstellung nach Natalizumab An observational study evaluating disease control, safety, and immunological changes in patients with relapsing remitting multiple sclerosis switching from previous treatment with natalizumab to fingolimod (SWITCH-UHBS) Naegelin Y*, Rasenack M*, Sanderson N, Mehling M, Sievers C, Fischer-Barnicol B, Andelova., Stippich C, Radue E-W, Lindberg RLP, Kappos L, Sprenger T and Derfuss T * Contributed equally Visits V1 Screening V2 Baseline: Last NAT Infusion V3 First Dose FIN V4 V5 V6 V7 V8: End of Study V9: Follow -up Week -4/ MRI X X X X X X X NI X X X X X 35

36 Visits V1 V 2 V 3 V4 V5 V6 V7 V8 V9: Follow -up (2014) Week -4/ MRI-Activity in N patients MRI-Activity in % of patients during study Relapses in N patients Relapses in % of patients during study Before NAT BL V8 (End of Study) Relapse rate (V2-V8) EDSS (Mean) 2.8 (1-2 years before NAT) /3.4 (Start NAT) MRI-Activity (%) (V2-V8) 36

37 Mitoxantron (Novantron ) Unterdrückt Entwicklung von autoreaktiven T-Zellen und behindert die Produktion von Auto-AK in B- Lymphocyten. Kumulative Dosis von 140 mg/m 2 73 Effekt von Mitoxantron (Novantron ) -66% Schübe pro Jahr 1 -EDSS-Progression um >1 nach 2 Jahren: 25% (Placebo), vs. 8% (Verum, 12 mg/m2, 3-monatlich, p 0.013) 2 1 Millefiorini E. et al., J Neurol Hartung H-P. et al. and the Mitoxantrone in MS study group (MIMS), Lancet

38 Nebenwirkungen Mitoxantron Gonsette RE et al., % GIT Symptome 33% Amenorrhoe Selten irreversible, progressive Kardiopathie 61% meist leichte Alopezie 32% Harnwegsinfekte Malignome? 75 Symptomatische Therapie für Fatigue Blasenstörungen Kognitive Defizite Depressionen Sensibilitätsstörungen Spastik 76 38

39 Neues von der symptomatischen Therapie Fampridine (Ampyra, Fampyra ): 4-Aminopyridine, slow release. 2x 10mg/Tag -K-Kanal-Blocker: prolongierte Depolarisation und damit verbesserte Aktionpotentiale in demyelinisierten Fasern -Beschleunigung des Gangbildes um 24.7% -Zulassung per Januar 2010 USA -Zulassung per Juli 2011 EU -Zulassung CH: ausstehend Goodman et al. Ann Neurol 2010 Experimentelle Therapie Randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde Studien meistens für schubförmige MS Polman C.H. et al.: Ethics of placebo-controlled clinical trials in multiple sclerosis. Neurology 2008; 70:

40 Schubtherapie Methylprednisolon i.v./p.o. Evidenz nicht unumstritten Sozioökonomische Aspekte der MS -Ueber die MS-Gesellschaft CH Fragebogen an Patienten verschickt 2500/1101, entsprechend 44% -Mittleres Alter: 53 Jahre, 21% 65 Jahre, F:M = 2:1 -EDSS: Median 5.0 -Fatigue: Mittelwert 5.4 (1-10) EDSS Kobelt G. et al.: Costs and quality of life of multiple sclerosis in Switzerland. Eur J Health Econ 2006; 7:

41 Arbeitsfähigkeit in Abhängigkeit vom Behinderungsgrad 81 Multiple Sclerosis Registry in Germany. Results of the Extension Phase 2005/2006. Flachenecker P. et al. Deutsches Aerzteblatt International

42 Economic burden in a german cohort of patients with ms. Resse JP et al. European Neurology 2011 % Erwerbsunfähigkeit nach Verlaufsformen: - 54%RRMS - 79% SPMS - 100% PPMS 83 A systematic review of research undertaken in vocational rehabilitation for people with ms. J. Sweetland et al. Disability & Rehabilitation People with ms experience some of the highest unemployment rates among groups of individuals with severe and chronic disabilities and have disproportionally high unemployment reates - A danish study found that the probability of remaining without an early pension 5 years after entry to the study was at 5 years 70% for people with ms and 97% for controls, and at 20 years 22% for people with ms and 86% for controls

43 Health outcomes in multiple sclerosis. Peter Flachenecker, Peter Rieckmann. Current Opinion in Neurology Mean costs per patient and year in Euro: Germany , Sweden , UK Indirect costs as a result of sick leave, premature retirement or loss of income add up to almost half of the costs (vs. Medication 3-10%) 85 CHF / Jahr und Patient bei EDSS

44 MS-Kosten - Kosten EDSS 0-1 vs. EDSS 7: Faktor >5 - Kosten bei EDSS >7: nochmals + 40% - Mittlere Kosten/Jahr und Patient: CHF (EDSS 5) - Schübe bei EDSS <5: CHF im betr. Quartal zus. 87 MS-Kosten - Der grösste Anteil der Kosten ist der Verlust der Arbeitsfähigkeit 1 - Männer sind teurer als Frauen 1 - Kosten steigen bei zunehmender Behinderung 1 - Kosten eines Schubes: leicht : 243 $ (280CHF*) ; mittel : 1 847$ (2 134CHF) ; schwer (inkl.. Hosp.): $ ( CHF) 2 *aktuell: CHF ca. plus AUF 1. Rotstein Z. et al.: Perspectives in multiple sclerosis health care: Special focus on the costs of multiple Sclerosis. Autoimmunity Reviews 2006; 5: O Brien J. et al.: cost of managing an episode of relapse in multiple sclerosis in the united states. BMC Health Services Research 2003; 3:

45 Umfrage der MS International Federation (N=8681 aus 125 Ländern) 2010, online-befragung - 59% gehen einer Arbeit nach (Voll- und Teilzeit) - 83% der erwerbslosen Patienten nannten MS als Grund für den Arbeitsplatzverlust (20% australische Studie Mobilitätsfaktoren) - 47% der nicht beschäftigten MS-Patienten gaben an, die Arbeit innerhalb von 3 Jahren nach Diagnose aufgegeben zu haben. - 35% der Patienten mussten entweder für eine kurze (3 Mte) oder längere Periode dem Arbeitsplatz krankheitsbedingt fern bleiben 89 Chronisch krank und ohne Arbeit? Eine aktuelle Analyse zur Erwerbstätigkeit bei Multipler Sklerose. Universität Dresden % der MS-Patienten im erwerbsfähigem Alter (Durchschnittsalter 44 Jahre, Diagnosedauer im Schnitt 13 Jahre) sind nicht mehr erwerbstätig Hauptfaktoren für die Erwerbsunfähigkeit: - Krankheitsspezifische Faktoren (Motorik OE/UE, Spastik, Ataxie, Visus, Blasen- und Mastdarmfunktionsstörungen, Fatigue, Kognition, bei geringem EDSS v.a. Depressionen) - Nicht krankheitsspezifische Faktoren: Mangel an flexiblen Arbeitszeiten, das Fehlen von flexiblen Ruhepausen, Unverständnis am Arbeitsplatz persönliche Einstellung zur Arbeit, ARBEITSMARKT 90 45

46 Prognostisch ungünstige Faktoren Universität Dresden zunehmende Progression - höheres Alter bei der Diagnosestellung - physisch schwere Arbeit - Weibliches Geschlecht 91 Employment in ms. Exiting and re-entering the work force. L.J. Julian et al. J Neurol 2008 (Narcoms Patient registry UCSF, N= 8867) Unemployment: 24-80% Predictors of Work Loss: - Greater levels of education being proctective against work loss - Older Age (not disease duration) - Reported worsening of symptoms (mobility, hand function, fatigue, cognition) 92 46

47 Unemployment in ms: contribution of personality and disease. Strober LB et al. Multiple Sclerosis 2011, N=101 FFE (Five-Factor Model): openness (Offenheit für Erfahrungen, erfinderisch, neugierig), conscientiousness (Gewissenhaftigkeit, effektiv, organisiert), extraversion (gesellig), agreeableness (Verträglichkeit, kooperativ, freundlich, mitfühlend) and neuroticism (emotional, verletzlich) Persistence: hardworking and stable despite frustration and fatigue = trait of conscientiousness SDMT was the most critical predictor of employment status 93 SDMT The symbol digit modality test, Wechsler Präsentation der Zahlen 1-9, die neun Symbolen zugeordnet sind. - Testzeit: 90 Sekunden - Anzahl der richtig zugeordneten Zahlen ergibt das Testergebnis 94 47

48 Prediciting employment status in multiple sclerosis patients: the utility of the MS functional composite. K. Honarmand et al. J Neurol MSFC is the most robust predictor of employability, second is EDSS 95 MSFC Multiple Sclerosis Functional Composite - 9 Hole-PEG Test, Mathiowetz Foot-Walk Test: 8.5 Meter - PASAT (paced auditory serial addition test): Präsentation einer neuen Zahl alle 3 Sekunden (insg. 60 Zahlen). Fortlaufend wird die jeweils nächste Zahl mit der vorherigen zusammen gezählt und die Summe genannt

49 Fatigue Skala für Motorik und Kognition FSMC. I.K. Penner Graduelle Abstufung der Symptome Verlaufsparameter 97 Patienten-Umfrage (online 2010) Was ermöglicht es MS-Patienten weiterhin in Arbeit zu bleiben: - Unterstützung von Familie, Kollegen und Arbeitgebern - Flexible Arbeitszeiten, Möglichkeiten zur Ruhepause - Verständnis von Kollegen (viele Symptome nicht sichtbar oder unbekannt) Transparenz der Diagnose am Arbeitsplatz - Abhängig von rechtlicher Situation, Umfeld, Individuell 98 49

50 Von Oekonomen für das Gesundheitssystem Teisberg/Porter postulieren, dass sich der Wettbewerb mehr auf die Verbesserung des Patientennutzens ausrichten soll. Der Patientennutzen definiere sich durch medizinische Behandlungsergebnisse und durch die Behandlungskosten... Definition Patientennutzen? 99 There is a long-standing debate within the field of health services research on the advantages and disadvantages of using patient outcomes versus medical processes of care to measure quality of care. While all stakeholders recognize that patient outcomes are extremely important, patient outcomes can be strongly associated with unmodifiable characteristics such as patient age

51 10. Zusammenfassung I MS ist eine chronisch progrediente Erkrankung Immunmodulierende Therapien sind weiter in Entwicklung und haben das Ziel, Krankheitsaktivität und Progression und damit auch Arbeitsunfähigkeit zu verhindern Symptomatische Therapie ist für die Lebensqualität der Patienten sehr wichtig, ist aber häufig bezüglich ihrer Effektivität limitiert Patienten mit MS sind häufig arbeitsunfähig, die Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit sind von aussen nicht immer sichtbar Die Evaluaton der Arbeitsfähigkeit ist auch limitiert durch die zur Verfügung stehenden Tools, EDSS, SDMT, MSFC, Fatique-Skala. Die AF muss im Einzelfall differenziert und sorgfältig abgeklärt werden 101 Zusammenfassung II Die Arbeitsfähigkeit ist nicht nur durch krankheitsspezifische Faktoren limitiert Oekonomische Aspekte im Gesundheitswesen müssen immer mehr beachtet werden, dabei ist es gerade bei chronisch progredienten Erkrankungen sehr schwierig Indikatoren zu etablieren und Patientennutzen zu definieren

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