5 Multiple Sklerose. MS-Diagnosekriterien nach McDonald 2001 mit Revision 2005 Schübe Objektivierbare klinische Läsionen

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1 5 Multiple Sklerose 67 MS-Diagnosekriterien nach McDonald 2001 mit Revision 2005 Schübe Objektivierbare klinische Läsionen Zusätzliche Bedingungen zur Diagnosestellung 2 oder mehr 2 oder mehr Keine (Zusatzdiagnostik sollte vereinbart sein) 2 oder mehr 1 Räumliche Dissemination (MRT) oder positiver Liquor und 2 oder mehr MS-typische Läsionen im MRT oder weiterer klinischer Schub 1 2 oder mehr Zeitliche Dissemination im MRT oder zweiter klinischer Schub 1 (monosymptomatisch) 1 Räumliche Dissemination (MRT) oder 2 oder mehr MS-typische Läsionen im MRT mit positivem Liquor und zeitliche Dissemination im MRT oder zweiter klinischer Schub 0 (primär progredienter Verlauf) Räumliche Dissemination im MRT (Barkhof- Kriterien) Zeitliche Dissemination im MRT Progression über ein Jahr (retrospektiv oder prospektiv) und mindestens 2 der 3 folgenden Bedingungen ) pos. MRT (9 T2-Läsionen oder m 4 T2-Läsionen mit pos. VEP) ) pos. spinale MRT (2 fok. T2-Läsionen) ) pos. Liquor 3 von 4 Kriterien müssen erfüllt sein: 1 KM-aufnehmende Läsion oder 9 T2-hyperintense Läsionen 1 oder mehr infratentorielle Läsionen 1 oder mehr juxtakortikale Läsionen 3 oder mehr periventrikuläre Läsionen Wichtig: 1 KM-affine Läsion kann 1 zerebrale, KM-affine Läsion ersetzen Eine KM-aufnehmende Läsion > 3 Monate nach klinischem Schub an anderer Lokalisation als vorangegangener Schub oder Nachweis einer neuen T2-Läsion im Vergleich zu einer Referenzaufnahme, die mind. 1 Monat nach dem initialen klinischen Ereignis erstellt wurde Positiver Liquor Nachweis oligoklonaler Banden bzw. eines erhöhten IgG-Index Positive VEP Latenzverzögerung bei gut erhaltener Konfiguration

2 68 5 Multiple Sklerose Ashworth-Skala zur Quantifizierung spastischer Symptome 0 Kein Tonusanstieg 1 Leichter Tonusanstieg 2 Deutlicher Tonusanstieg, passive Bewegung gut möglich 3 Ausgeprägter Tonusanstieg, passive Bewegung schwierig 4 Extremer Tonusanstieg, keine passive Bewegung mehr möglich Fatigue Severity Scale (MS-FSS) mod. nach Krupp et. al. Aussagen, die der Patient bewerten soll Score 1. Ich habe weniger Motivation, wenn ich erschöpft bin 2. Körperliche Betätigung führt zu vermehrter Erschöpfung 3. Ich bin schnell erschöpft 4. Die Erschöpfung beeinflusst meine körperliche Belastbarkeit 5. Die Erschöpfung verursacht häufig Probleme für mich 6. Meine Erschöpfung verhindert körperliche Betätigung 7. Die Erschöpfung hindert mich an der Ausführung bestimmter Aufgaben und Pflichten 8. Die Erschöpfung gehört zu den drei mich am meisten behindernden Beschwerden 9. Die Erschöpfung hat Einfluss auf meine Arbeit, meine Familie bzw. mein soziales Leben Ergebnis Bewertung der Aussagen (1 7): 1 (stimmt nicht) 7 (stimmt absolut) Medikamentöse Therapie des akuten Schubes und einer Retrobulbärneuritis 1. Glukokortikosteroide (antiinflammatorisch, immunsuppressiv) Methylprednisolon (Medrate, Metypred, Urbason) Initial: mg/d als Kurzinfusion (3 5d) Anschließend: 80mg/d p.o. (innerhalb von 14d ausschleichen) Begleitend 1. Magenschutz z.b. Ranitidin, Famotidin 2. Kalium-/ Brausetabletten Kalziumsubstitution 3. ggf. Low-dose-Heparin z.b. Fraxiparin 3ml s.c.

3 Immunmodulatorische Stufentherapie der schubförmigen MS Myasthene und cholinerge Krisensituationen erfordern intensivmedizinische Überwachung/ Behandlung, ggf. Plasmapherese, Immunglobuline nur unter stat. Bedingungen 69 Zyklophosphamid Mitoxantron Beta-Interferone GLAT Azathioprin IVIg Kortikosteroid-Puls Eskalation Basistherapie Schubtherapie Substanzen zur Intervall- bzw. immunmodulatorischen Dauertherapie 1. Beta-Interferon (antivirale, wachstumshemmende Interferon Beta-1a (Avonex, Rebif) 6 x 10 6 IE i.m. 1 x (wöchentlich alle 2d) und immun- Interferon Beta-1b 8 x 10 6 IE s.c. regulat. Eigenschaften) (Betaferon) 1 x (wöchentlich alle 2d) 2. Glatirameracetat Glatirameracetat 20mg/d s.c. (Copaxone) 3. Purinantangonist (immunsuppressiv) Azathioprin (Imurek, Zytrim) mg p.o./d nach BB-Kontrolle 4. Immunglobuline Immunglobuline (Sandimmun) 0,15 0,2g/kg, 1x/Monat i.v. 5. Dihydrofolat- Methotrexat 7,5mg/W. p.o. Reduktase-Hemmer (Immunsuppressiv) 6. Zytostatikum Mitoxantron (Novantron) 10 12mg/m 2 KOF, 1x in 3 M. i.v.; Cave: kumulative Gesamtdosis von 140mg nicht überschreiten 7. Cyclophosphamid (Endoxan) mg/m 2 KOF, 1 x/ M., monatl. Steig. der Dosis um 100mg/m 2 KOF, bis Leukozytennadir von 2000/ml erreicht ist Eskalierende Stufentherapie der MS; Multiple Sklerose-Therapie-Konsensus-Gruppe (MSTKG), Nervenarzt 2001, 72:

4 70 5 Multiple Sklerose Medikamentöse symptomatische Therapie der Multiplen Sklerose Spastik Baclofen (z.b. Lioresal) mg/d Tizanidin (z.b. Sirdalud) 2 24 mg/d Gabapentin (z.b. Neurontin) ( 3600) mg/d Botulinumtoxin (Botox, Dysport) i.m. bei fokaler Spastik ( off label ) Fatigue Amantadin (z.b. PkMerz) mg/d Aminopyridine mg/d Pemolin 75 mg/d Modafinil mg/d Schmerz Amitriptylin mg/d (z.b. Saroten ret.) Carbamazepin ret mg/d (z.b. Tegretal ret.) Gabapentin (z.b. Neurontin) (3600) mg/d Lamotrigin (z.b. Lamictal) ( 400) mg/d Pregabalin (Lyrica) ( 600) mg/d Blasenstörungen Oxybutynin (z.b. Dyridase) 5 15 mg/d Flavoxat (Spasuret) 600 mg/d Tolterodin (Detrusitol) 2 4 mg/d Trospiumchlorid mg/d (z.b. Spasmex) Propiverin (z.b. Mictonorm) mg/d Phenoxybenzamin max. 60 mg/d4 (Dibenzyran) Desmopressin µg als Einmalgabe (z.b. Minirin Nasenspray) Sexuelle Sildenafil (Viagra) mg/d Funktionsstörungen Apomorphin (z.b. Uprima) 2 3 mg/d Tibolon (Liviella) 2,5 mg/d

5 6 Demenzen, neurodegen. Erkrankungen 7 Bewegungsstörungen 71 Mini Mental State Test (mod. n. Folstein) 1. Orientierung 6. Ausführen eines dreiteiligen Befehls Zeit: Jahr, Jahreszeit, Monat, Tag, heutiges 5 Nehmen Sie bitte dieses Blatt Papier, falten es 3 Datum? und geben es mir! Ort: Land, Bundesland, Stadt, Praxis/Klinik, 5 7. Lesen und Ausführen Stockwerk? Auf separatem Blatt schreiben: 1 2. Aufnahmefähigkeit/Nachsprechen Nachsprechen von drei Wörtern: 3 Bitte schließen Sie die Augen! e Pat. soll den Satz lesen und ausführen Apfel, Cello, Auto 8. Schreiben 3. Aufmerksamkeit/Rechnen Einen eigenständigen Satz schreiben lassen 1 Von 100 je 7 subtrahieren: Konstruktive Praxis Merkfähigkeit Zeichnen sich überschneidender Fünfecke 1 Frage nach den oben nachgesprochenen 3 Wörtern (siehe 2.) 5. Sprache, Benennen Summe (0-30) Objekte benennen: Was ist das (Stift, Uhr)? 2 Nachsprechen eines einfachen Satzes 1 [ 23 Punkte gelten als demenzverdächtig Dem Tect, d 17 Parkinson-Syndrome, Hoehn & Yahr-Skala (Klinische Stadieneinteilung) Stad. Definition 1 Rein unilaterale Symptome 1,5 Unilaterale + axiale Symptome (z.b. Hypomimie) 2 Unilateral mit oder ohne axialen, aber leichten kontralateralen Symptomen 2,5 Leichte bis mäßige bilaterale Symptome ohne posturale Störung 3 Mäßig ausgeprägte bilaterale Symptome mit beginnender posturaler Störung 4 Vollbild, deutliche Behinderung, noch ohne Hilfe steh-/ gehfähig, teilweise hilfsbedürftig 5 Ohne Hilfe rollstuhlpflichtig oder bettlägerig, schwer pflegebedürftig Modifiziert nach Fahn S.,1988 (Ergänzung der Stadien 1,5 und 2,5)

6 72 7 Bewegungsstörungen Tremor, Fahn & Marsden Tremor Skala A. Tremorbewertung nach Körperregion: nicht vorhanden gering ausgeprägt, kaum wahrnehmbar, kann intermitt. auftreten mäßig ausgeprägt, Amplitude < 1 cm, kann intermitt. auftreten deutlich ausgeprägt, Amplitude 1 2 cm stark ausgeprägt, Amplitude > 2 cm Ruhe Haltung Aktion/Intention Summe 1. Gesicht (4) 2. Zunge (8) 3. Stimme (4) 4. Kopf (8) 5. rechter Arm (12) 6. linker Arm (12) 7. Rumpf (8) 8. rechtes Bein (12) 9. linkes Bein (12) Punktsumme (max. 80): Die Prüfung des Ruhetremors erfolgt am liegenden Patienten, der mit allen Extremitäten sowie dem Kopf auf einer festen Unterlage gelagert werden soll. B. Schriftprobe Bitte schreiben Sie in Schreibschrift auf die Zeilen hintereinander folgenden Satz: Dies ist eine Probe meiner besten Handschrift. Bitte verbinden Sie die Punkte miteinander, ohne die schwarzen Linien zu berühren. Hinweis für Teil B: Beim Schreiben soll die normale Schreibhaltung eingenommen werden. Falls die Schreibhand von der dominanten Hand abweicht, bitte entsprechend vermerken. Beim Zeichnen erfolgt eine Prüfung beider Hände, zuerst die weniger betroffene Hand. Es müssen jeweils die markierten Punkte der einzelnen Zeichnungen verbunden werden, ohne die Linien zu kreuzen. Die ausführende Hand oder der Arm dürfen dabei NICHT aufgestützt werden.

7 Medikamentöse Therapie des Parkinson-Syndroms Stadien <70 J. ( Biol. Alter") > 70 J., Multikomorbidität ( Biol. Alter") " " Früh: Hoehn& Yahr I II Dopamin-Agonist; Alternativ bei milder Symptomatik: Amantadin, Selegilin L-Dopa; Alternativ bei milder Symptomatik: Amantadin, Selegilin 73 Mittel: Hoehn& Yahr II III Dopaminagonist + L-Dopa + COMT-Hemmer L-Dopa +ggf.amantadin, + ggf. Amantadin COMT-Hemmer (Dopaminagonist) Spät: Hoehn& Yahr IV V L-Dopa + COMT-Hemmer L-Dopa + COMT-Hemmer + ggf. Amantadin (Dopaminagonist) + ggf. Amantadin (Dopaminagonist) Nach Lachenmayer, Reichmann 2002, Oertel et al Parkinson-Syndrom bei Patienten unter 70 Jahren ("biol. Alter") 1. Dopamin-Agonist (Dopamin-Rezeptor- Stimulation) plus Pramipexol (Sifrol) Ropinirol (Requip) Cabergolin (Cabaseril) L-Dopa L-Dopa + Benserazid (Transmittersubstitution) (Madopar, Nacom) Alternativtherapie bei milder Symptomatik 1. Virustatika (verhindern Uncoating und Reifung von Influenza- Viren) Amantadin (Aman, Pk-Merz, Grippin-Merz) oder Dopaminagonist (Dopamin-Rezeptor- Stimulation) Selegilin (Antiparkin, Deprenyl) ini. 3 x 0,088mg/d; Erhaltunsdosis 3 x 0,35 0,7mg/d ini. 1mg morgens; Erh.Dos. 3 x 3 8mg ini. 0,5 1mg morgens, Erh.Dos. 1 x 3 6mg Beginn 50mg morgens, alle 3 d um 50mg steigern; Gesamtdosis: 3 4 x mg Max. Dosis: 600mg Steigerung: 100mg alle 3 d Gesamtdosis: bis 400mg (Amantadin-HCl) o. bis 600mg (Amantadinsulfat); letzte Dosis nicht nach 16 Uhr 5mg morgens als ED bis 10mg (langsam eindosieren)

8 74 7 Bewegungsstörungen Parkinson-Syndrom bei Patienten über 70 Jahren ("biol. Alter") 1. L-Dopa (Transmittersubstitution) L-Dopa + Benserazid (Madopar, Nacom) Beginn 50mg morgens, alle 3 d um 50mg steigern; Ges.-Dosis: 3 4 x mg. max. 600mg (dauerhaft, als 1.Med., danach zusätzl. Dopamin-Agonisten) 2. Dopamin-Agonist (Dopamin-Rezeptor- Stimulation) Selegilin (Antiparkin, Deprenyl) Bis 10mg/d (langsam eindosieren, ggf. L-Dopa reduzieren) Alternativtherapie bei milder Symptomatik (s.o.) Spezielle Behandlungssituationen Akinetische Krise Allgemein: Flüssigkeits-, Elektrolytausgleich, Kalorienzufuhr, Thrombose-, Pneumonie-, Dekubitusprophylaxe, Behandlung internistischer Grunderkrankungen, Fiebersenkung 1. Virustatika Amantadin (Aman, Pk-Merz, Grippin-Merz) 2. L-Dopa (Transmittersubstitution) L-Dopa + Benserazid (Madopar, Nacom) 1 2 x 200mg/d i.v. über je 3h (einige d, bis Stabilisierung) Vorherige Dosierung über Magensonde mit ausreichend Flüssigkeit (ggf. intensivmed. Überwachung/Beh.) Tremorbehandlung 1. Anticholinergika Biperiden (Akineton), 3 x 2 4mg Metixen (Tremarit), 3 x 2,5 5( 10)mg Trihexyphenidyl (Artane, 3 x 2 5mg Parkopan) Cave: Anticholinerge NW, bes. kognitive Störungen bei älteren Patienten oder NMDA-Antagonist Budipin (Parkinsan) 3 x 10 bis 3 x 30mg, Cave: QT-Zeit- Verlängerung, EKG-Kontrollen! oder Betablocker Propranolol (Dociton) 3 x 20 80mg oder Clozapin Clozapin (Leponex) 12,5 75mg; Cave: Agranulozytose Diener HC. Leitlinien für Diagnosik und Therapie in der Neurologie 2003

9 8 Epilepsie 75 Klassifikation epileptischer Anfälle Anhand klinischer Angaben und EEG-Befund (ILAE 1 ) I Fokale Anfälle: Zu Beginn sind die Symptome auf eine Hemisphäre beschränkt Fokal I: Ohne Bewusstseinsstörung: motorisch, sensibel, sensomotorisch, sensorisch, vegetativ, autonom, psych.; Sonderform: Jackson-Anfall: Ausbreitung der Symptome, z.b. Hand, Arm, Rumpf ( Jackson-March ) (früher: einf.-fokaler Anfall) II: Mit Bewusstseinsstörung: 1. Anfall mit Bewusstseinsstörung zu Beginn oder 2. fokaler Anfall erst im Verlauf mit Bewusstseinsstörung, häufigste Form: Temporallappenanfall (früher: komplex-fokaler Anfall); I und II oft nicht sicher abgrenzbarische Sekundär generalisiert: Fokaler Beginn, anschließend Ausbreitung auf beide Hirnhemisphären II Primär generalisierte Anfälle: Klin. Beginn weist auf gleichzeitige initiale Beteiligung beider Hirnhemisphären hin; im EEG zeigen sich bilat. synchr. Anfallsmuster. Beispiel Absencen, myoklon., atonische, tonische, klonische, tonisch-klonische Anfälle III Nicht klassifizierbare Anfälle 1 Aktuell gültig sind die Klassifikationen der epileptischen Anfälle (1981) sowie der Epilepsien und Epilepsie-Syndrome (1989) der International League against Epilepsy (ILAE) Differenzialdiagnose epileptischer Anfälle d S. 39 Phänomenologie fokaler Anfälle Bei fokalen Anfällen erlaubt die Anfallssemiologie häufig die Lokalisation des Anfallsursprungs Supplementär motorisch Tonische Haltungsschablone, kurz, häufig, meist nächtlich, ohne Bewusstseinsstörung (Vokalisationen, Spracharrest, Fechterstellung) Frontal Vokalisationen Bizarre Automatismen Perseverationen Kontralat. Versivbewegung Spracharrest Hypermotorik Zentralregion Kontralaterale klonische Konvulsionen oder Sensationen (Parästhesien, Taubheit, Bewegungsgefühl) z.t. mit Jackson March Parietal Kontralaterale Parästhesien Akustische Halluzinationen Spracharrest, Dysphasie Dyslexie, psychische Veränd. Okzipital Elementare oder komplexe visuelle Halluzinationen Temporal Aura (75%), z.b. Angst, epigastrisch u.a.m. Orale Automatismen Arrest, starrer Blick Handautomatismen Komplexe Automatismen Postiktal Umdämmerung

10 76 8 Epilepsie Antiepileptika (Antikonvulsiva) - Übersicht zur Wirksamkeit Standard-Antiepileptika Neue Antiepileptika Nicht-Barbitur. Barb. Sonst. Klasse Fokale Epilepsien Generalisierte Epilepsien Typ Fokale Anfälle Sek. generalisierte Anfälle Prim. gen. ton.-klon. Anfälle Myoklonische Anfälle Absencen Carbamazepin Ethosuximid Mesuximid Phenytoin Valproinsäure Phenobarbital Primidon Gabapentin Lamotrigin Levetiracetam Oxcarbazepin Pregabalin Tiagabin Topiramat Sultiam Vigabatrin Legende: Mittel 1. Wahl Quelle: v. Stuckrad, Mittel 2. Wahl modif. n. Stodieck, Püst Mittel weiterer Wahl 2002 Carbamazepin CBZ 200 (Tegretal ret. Timonil ret. u.a.) Gabapentin (Neurontin) Lamotrigin (Lamictal) Levetiracetam (Keppra) 200 jeden Tag GBP tägl /d LTG tägig verdoppeln Bei VPA-Komedikation Halbierung der Start- und Zieldosis LEV pro Woche Therapieschemata wichtiger Antiepileptika Antiepileptikum Startdosidosierung Auf- Wirks. Dosis (mg/d) (mg) Dosen/d Clobazam 5 CLB jeden (Frisium) 3. Tag 1 2 Nebenwirkungen 1 (Auswahl) Sedierung, Entzugssyndrom Exanthem, Leukopenie Wechselwirkungen Ser.konz. HWZ (h) 2 (µg/ml) 4 kaum 18 o LTG, OXC, TGB, TPM, VPA kaum 6 > \b\t2 Exanthem, Steven- John-son-Syndrom (< 0,5%), Schlaflosigkeit kaum 30, +VPA 60, +CBZ Reizbarkeit kaum 7

11 77 Oxcarbazepin (Timox, Trileptal) Phenytoin (Phenhydan u.a.) Pregabalin (Lyrica) Tiagabin (Gabitril) Topiramat (Topamax) OXC 300 PHT 100 Valproinsäure VPA 300 (Ergenyl chrono Orfiril long u.a.) Zonisamid (Zonegran) 300 jeden Tag jeden 3. Tag pro W TGB 5 5 pro W /d TPM pro W jeden Tag pro Woche Hyponatriämie, Exanthem Exanthem, Akne, Gingiva-hyperpl., Hirsutismus, Kleinhirnatrophie m PHT (MHD) o CBZ, LTG, OXC, TGB, TPM, VPA Gewichtm kaum 5 7 Depression, psychotische Reaktion Parästhesien, Gewicht o, kogn. Strg., Nierensteine Gewicht m, Haarausfall, Tremor, akutes Leberversagen (selten, v.a. Kleinkinder) Gewichtsverlust, Nierensteine kaum 8, + CBZ 3 0,2 0,3 m PHT m CBZ 12 (Epoxid), LTG, PHT (freies), TPM kaum 50 70, +CBZ Empfohlene Anwendung Mono- und Kombinationstherapie bei fokalen, sek. general. und primär general. Anfällen Mono- und Kombinationstherapie bei fokalen und sekundär generalisierten Anfällen Kombinationstherapie bei fokalen und sekundär generalisierten Anfällen 1 Dosisabhängige Nebenwirkungen aller Antiepileptika (in unterschiedlicher Häufigkeit): Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit, Ataxie 2 Wechselwirkungen der Antiepileptika untereinander. Insbesondere CBZ und PHT zeigen als starke Enzyminduktoren Interaktionen mit einer Vielzahl anderer Pharmaka 3 Sättigbarer Lebermetabolismus. Exponentieller Anstieg der Serumkonzentrationen meist oberhalb 300 mg/d. Daher über 300 mg/d nur noch in 25-mg-Schritten erhöhen und Kontrolle der Serumkonzentration 4 Mit Ausnahme von PHT und bei gezielten Fragestellungen von CBZ und VPA ist die Bestimmung von Serumkonzentrationen in der Regel nicht indiziert 5 Aufgrund der häufigen Toleranzentwicklung und des Abhängigkeitspotentials nur Ersatz- Antiepileptikum für die Dauertherapie von fokalen, sekundär und primär generalisierten Anfällen. Geeignet zur intermittierenden Gabe und als temporäres Ausweichpräparat

12 78 8 Epilepsie Antiepileptika zur Monotherapie (in alphabet. Reihenfolge, n. J. Bauer 2006) Fokaler Epilepsien unter speziellen Behandlungssituationen Verfügbar CBZ, GBP, LEV, LTG, OXC, PHT, PB, PRM, TPM, VPA Empfehlenswert CBZ, GBP, LEV, LTG, OXC, TPM, VPA Frauen im reproduktiven Alter Schwangerschaftswunsch CBZ, LTG Hormonelle Kontrazeption GBP, LEV, TPM*, VPA Prophylaxe hyperandrogener Zyklusstörungen CBZ Männer im jüngeren und mittleren Alter Prophylaxe einer erektilen Dysfunktion GBP, LEV, LTG, OXC, TPM, VPA Patienten im höheren Lebensalter Kombinationstherapie mit anderen Medikamenten GBP, LEV, LTG, TPM > OXC, VPA Prophylaxe ataktischer Störungen GBP, LEV, LTG, OXC, TPM, VPA Patienten mit retardierter geistiger Entwicklung Steigerung sozialer Fähigkeiten LEV, LTG * Dosierungen über 200 mg mindern die Östrogenwirkung. Dann auf ausreichend hochdosierte hormonelle Kontrazeptiva achten. Idiopathischer Epilepsien mit generalisierter Anfällen unter speziellen Behandlungssituationen Verfügbar ESM, LTG, PB, PRM, TPM, VPA Empfehlenswert LTG, TPM, VPA Frauen im reproduktiven Alter Schwangerschaftswunsch LTG Hormonelle Kontrazeption TPM*, VPA Männer im jüngeren und mittleren Alter Prophylaxe einer erektilen Dysfunktion LTG, TPM, VPA Patienten im höheren Lebensalter Kombinationstherapie mit anderen Medikamenten LTG, TPM, VPA Prophylaxe ataktischer Störungen LTG, TPM, VPA * Dosierungen über 200 mg mindern die Östrogenwirkung. Dann auf ausreichend hochdosierte hormonelle Kontrazeptiva achten. CBZ = Carbamazepin, LEV = Levetiracetam, LTG = Lamotrigin, OXC = Oxcarbazepin, PHT = Phenytoin, PB = Phenobarbital, PRM = Primidon, TPM = Topiramat, VPA=Valproat

13 79 Behandlung des Status epilepticus (Stufenschema) Benzodiazepine i.v. Lorazepam 2 4 mg. i.v. Alternativ: Diazepam mg. i.v.. Clonazepam 1 2 mg i.v. Systemische Therapie (Notfallbehandlung) i.v.-zugang Herzkreislaufkontrolle u. -stabilis. Laborwerte (BZ, Elektrolyte) Bolusgabe 50 ml Glucose i.v. gegebenenfalls Sauerstoffgabe Benzodiazepine Gegebenenfalls wiederholen (s.o.) Cave: Ateminsuffizienz Max. Tagesdosis: Lorazepam 8 mg Diazepam 60 mg Clonazepam 8 mg Alle Angaben für 70 kg KG 10min mod. nach Pohlmann-Eden und Szabo Phenytoin i.v. Bolus 750 mg (15 30 min) Infusion 750 mg über < 12 h (Max. Tagesdosis mg) Cave: Herzrhythmusstörungen, RR-Abfall Alternativ: Valproinsäure i.v. Bolus 900 mg, danach Infusion 1500 mg über < 12 h 9 Nichtepileptische Anfälle 40min Phenobarbital i.v. Bolus 200 mg (auch i.m.) Max. Tagesdosis mg Cave: Ateminsuffizienz Diagnostik vasovagaler Synkopen Score nach der Anamnese Frage Liegt nach der Anamnese wenigstens eine dieser Krankheiten vor: bifaszikulärer Block, Asystolien, supraventrikuläre Tachykardie, Diabetes mellitus? Wurde fremdanamnestisch schon einmal eine Zyanose während der Synkope bemerkt? 60min Allgemeinnarkose Thiopental Propofol, Midazolam Ultima ratio Begannen die Synkopen nach dem 35. Lebensjahr? - 3 Hat der Patient eine Erinnerung an die Zeit der Bewusstlosigkeit? - 2 Kann langes Sitzen oder Stehen zu (Prä-)Synkopen führen? + 1 Kommt es im Vorfeld zu Schwitzen oder einem Wärmegefühl? + 2 Kann Schmerz/ein medizinisches Setting zu (Prä-)Synkopen führen? + 3 Beurteilung: V.a. vasovagale Synkope bei einem Score = 2 Punkte (falls ja) - 5-4