Der Kreisausschuss des. Bestätigung durch die Schule

Transkript

1 Antrag auf Übernahme B Der Kreisausschuss des der Beförderungskosten Landkreises Limburg-Weilburg nach 161 Hessisches Schiede 43 Schulgesetz Limburg Schul-Nr. Schüler-Nr. Klasse Schulform Die Übernahme der Fahrtkosten wird beantragt ab: Es hat ein Schulformwechsel stattgefunden am: Es hat ein Wohnungswechsel stattgefunden am: Bisherige Anschrift Eingangsstempel Bisherige RMV-Clever-Card ist umgehend zurückzugeben. Gekaufte Fahrausweise sind aufzubewahren. Dieser Antrag ist einmalig zur Feststellung der Anspruchsberechtigung sofort bei Schulantritt zu stellen. Ausschlussfrist zur Beantragung der Kostenübernahme eines Schuljahres ist der des Jahres, in dem das Schuljahr endet. Bestätigung durch die Schule Die über den Schulbesuch gemachten Angaben treffen zu. Schulstempel Datum Unterschrift Angaben zur Person der Schülerin/des Schülers Name Geburtsdatum Vorname männlich weiblich Straße Hausnummer PLZ Ort Ortsteil Telefon Angaben zu den Erziehungsberechtigten Name der/des Erziehungsberechtigten Vorname der/des Erziehungsberechtigten Anschrift (wenn abweichend zu den Angaben der Schülerin/des Schülers) Telefon Bitte nicht ausfüllen befristet unbefristet Clever-Card Ablehnung ab bis Verk. Tr. Bewilligungsgründe zust. Schule Seite 1

2 Angaben zu den benutzten Verkehrsmitteln Vorrangig haben Schülerinnen und Schüler öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen. Welche Verkehrsmittel werden genutzt? öffentliche Verkehrsmittel private Verkehrsmittel Bei Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel: Einzelkarten Monats/Wochenkarten? Fahrstrecke von bis Bei privaten Verkehrsmitteln Grundsätzlich werden nur die Aufwendungen erstattet, die bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel entstehen. Die Benutzung eines privaten Kraftfahrzeuges ist aber notwendig, da eine nicht nur vorübergehende körperliche oder geistige Behinderung die Benutzung eines öffenlichen Verkehrsmittels oder Schulbusses nicht zulässt. - Bitte ärztliches Attest beifügen - eine öffentliche Verkehrsverbindung zwischen Schule und Wohnung nicht besteht. Kürzeste einfache Fahrstrecke Kilometer Benutztes Fahrzeug Pkw Kleinkraftrad (ccm) Angaben beim Besuch einer beruflichen Schule in Vollzeitform Schulform (bitte ankreuzen) EIBE 1 Berufsvorbereitungsjahr Berufsgrundbildungsjahr Berufsorientierungsjahr 1. Jahr der zweijährigen Berufsfachschule Besuchte Klasse im Schuljahr Während des Schuljahres wird ein regelmäßiges Betriebspraktikum absolviert Praktikumstag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Praktikumsbetrieb Praktikumsort Seite 2

3 Angaben beim Besuch der Grundstufe der Berufsschule Ausbildungsbetrieb Abweichende/r Einsatzort/Filiale Straße u. Hausnummer Straße u. Hausnummer PLZ u. Ort PLZ u. Ort Ausbildungsberuf Ausbildungsbeginn Deckt sich der Schulweg mit dem Weg zum Ausbildungsbetrieb/zur Arbeitsstätte? ja nein teilweise von bis Schulabschluss (zuletzt besuchte Schulform) BVJ BGJ Hauptschule Mittlere Reife Abitur Der Unterricht findet statt in Blockunterricht Teilzeitform 1. Block Beginn 1. Block Ende wöchentlich einmal wöchentlich zweimal 14-tägiger Wechsel 2.Block Beginn 2. Block Ende an folgenden Wochentagen in der Zeit von Uhr bis Uhr 3. Block Beginn 3. Block Ende 4. Block Beginn 4. Block Ende Hinweise zur Antragsabgabe x Antrag bitte sorgfältig in Druckbuchstaben ausfüllen x Beachten Sie die auszufüllenden Felder der besuchten Schulform x Unterschreiben Sie den Antrag und reichen ihn der besuchten Schule zur Bestätigung weiter Die Schulen im Kreis Limburg-Weilburg leiten den Antrag per Dienstpost an die Schülerbeförderung weiter. Beim Besuch x einer auswärtigen Schule senden Sie den Antrag bitte direkt an die vorgenannte Anschrift. Eine Erstattung der Beförderungskosten kann nur gegen Vorlage der Fahrausweise erfolgen. Bitte sammeln Sie die x gekauften Fahrausweise. Ich versichere, dass meine Angaben im Antrag richtig und vollständig sind und dass ich von den Hinweisen Kenntnis genommen habe. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht erhaltene Leistungen zurückgefordert werden. Ort und Datum Unterschrift des volljährigen Schülers/der Schülerin bzw. eines Erziehungsberechtigten Seite 3

4 Allgemeine Hinweise/ Hinweise zur Rechtslage Dieser Grundantrag ist einmalig zur Feststellung der Anspruchsberechtigung zu stellen und über die Schule an die Kreisverwaltung einzureichen. Ein vollständig ausgefüllter Antrag ermöglicht eine rasche Bearbeitung und verhilft Ihnen zu einer schnelleren Rückantwort. Nach der Antragsbearbeitung erhalten Sie dann unaufgefordert eine Mitteilung (Bescheid) darüber, ob und ggf. welcher Anspruch auf Übernahme von Schülerbeförderungskosten als notwendig anerkannt werden kann. Eine positive Nachricht kann darin bestehen, dass Ihnen eine rückwirkende Erstattung zugesagt werden kann. Bei der Erstattungsregelung können Fahrkosten jeweils nach Ablauf eines Schulhalbjahres beantragt werden. Die erforderlichen Antragsvordrucke werden im Regelfall bei der besuchten Schule bereitgehalten. Die gekauften Fahrausweise sind sorgfältig aufzubewahren und dem Erstattungsantrag beizufügen. Fahrpreisermäßigungen sind in Anspruch zu nehmen. Der Erstattungsantrag muss spätestens bis zum des Jahres, in dem das Schuljahr endet, gestellt werden. Bei Schulwechsel ist ein neuer Antrag zu stellen. Die Wiederholung einer Jahrgangsstufe ist der Kreisverwaltung, Fachdienst Schülerbeförderung / BAföG, mitzuteilen. Nicht von der/dem Antragsteller/-in auszufüllen Schuljahrgang Klasse 1. Schulhalbjahr 2.Schulhalbjahr Erstattungsbetrag Euro angeordnet Euro angeordnet bis am bis am Bemerkungen: Seite 4

5 Seite 5