Diagnostik Klinik. Aufklärung. Lagerung und Vorbereitung. Arthroskopische subakromiale Dekompression. Bildgebung

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1 2.1 Arthroskopische subakromiale Dekompression (ASAD) Arthroskopische subakromiale Dekompression (ASAD) Indikation Symptomatisches OutletImpingement (knöcherne Einengung des subakromialen Raums durch Akromionsporn, Akromion Typ II und III nach Bigliani [. Abb. 2.1], kaudale ACGelenk Osteophyten) nach Versagen eines konservativen Therapieversuchs oder bei begleitenden Läsionen der Rotatorenmanschette Operationsprinzip Erweiterung des Subakromialraums und Schaffen einer planen Akromionunterfläche durch arthroskopische Resektion der anteroinferioren Akromionkante unter Erhalt des Lig. coracoacromiale (. Abb. 2.2). Gegebenenfalls begleitende Resektion von ACGelenkOsteophyten (sog. Coplaning) Operationsvorbereitung Diagnostik Klinik Symptomspezifische Anamnese: Schmerzcharakter (Belastungs, Ruhe, Nachtschmerz), Schmerzlokalisation und ausstrahlung, vorangegangene Infiltrationen und Operationen Symptomspezifische Untersuchung: unterer painful arc ( ), NeerZeichen, HawkinsKennedyZeichen, ggf. subakromialer Infiltrationstest Bildgebung Röntgenaufnahmen der Schulter in 3 Ebenen (true a.p., yview, axial) zur Beurteilung der Akromionform, des akromiohumeralen Abstands sowie der Unterfläche des ACGelenks (Osteophyten) MRT zur Differenzierung zwischen intrinsischem und extrinsischem Impingement sowie zur Beurteilung der Rotatorenmanschette und anderen Begleitpathologien Aufklärung Operationsspezifische Risiken: Nervenläsion (Plexus brachialis), Verletzung der A. subclavia, Akromionfraktur, Klavikulafraktur Operationstechnik Lagerung und Vorbereitung BeachchairPosition Lagerung des Patientenarms in einem Armhalter Arthroskopische subakromiale Dekompression Diagnostische Arthroskopie und Bursoskopie über das posteriore Standardportal. Anlage eines anterolateralen Arbeitsportals und anschließende partielle Bursektomie des Subakromialraums mittels Shaver oder Elektrosonde. Präparation der knöchernen Akromionunterfläche und Darstellen des gesamten anterioren Akromions. Mit der Elektrosonde wird sparsam der kaudale Anteil des Lig. coracoacromiale abgelöst. Nach sauberer Darstellung der anterioren und lateralen Akromionkante wird über das anterolaterale Portal ein Knochen shaver (alternativ Walzenfräse) eingebracht und von lateral beginnend die anteriore Akromionkante um ca. eine halbe Shaverbreite bis zum ACGelenk reseziert (. Abb. 2.3 u.. Abb. 2.4a). Bei signifikanten kaudalen Osteophyten des ACGelenks werden diese ebenfalls abgetragen. Durch Umsetzen des Arthroskops in das anterolaterale Portal kann die Resektionsfläche kontrolliert werden und bei Bedarf mit dem Knochenshaver über das posteriore Portal komplettiert werden. Das Ziel sollte eine plane Unterfläche des Akromions sein (. Abb. 2.4b). Es wird lediglich so viel reseziert, um ein Akromion vom Typ II oder III nach Bigliani in einen Typ I zu konvertieren. Abschließend erfolgt die Blutstillung und Denervierung der Resektionsfläche mit der Elektrosonde Postoperativ Lagerung des Arms in einer Schlinge Kontrolle von peripherer Durchblutung, Motorik und Sensibilität Postoperative Röntgenkontrolle Nachbehandlung Ruhigstellung der Schulter in einer Armschlinge für 24 h, danach für 3 Wochen nachts und bei längerer Gehbelastung. In den ersten 4 Wochen wird die Flexion und Abduktion auf 90 limitiert, ab der 5. Woche ist die Bewegung frei Tipps & Tricks Um eine ausreichende Resektion des anteroinferioren Akromions gewährleisten zu können, müssen dessen Ränder sauber dargestellt werden. Zur einfacheren arthroskopischen Orientierung kann die vordere Kante mit 2 Kanülen markiert werden. Hierzu wird eine Kanüle am anterolateralen Akromioneck entlang der Akromionkante nach subakromial eingestochen, die zweite Kanüle wird am medialen Rand des Lig. coracoacromiale am Vorderrand des ACGelenks eingebracht. Um Blutungen aus der A. thoracoacromialis zu vermeiden, sollte die Präparation der anterioren Akromionkante vorsichtig und unter Verwendung der Elektrosonde erfolgen. Auf eine komplette Resektion des Lig. coracoacromiale sollte verzichtet werden, da durch den Verlust dieses Bandes eine anterosuperiore Instabilität des Humeruskopfes resultieren kann.

2 14 Kapitel 2 Subakromialraum 1 Typ I Typ II Typ III Abb. 2.1 Unterschiedliche Formen des Akromions nach Bigliani. Von links nach rechts: Typ I, Typ II, Typ III Lig. coracoacromiale Knochenshaver Lig. coracoacromiale Abb. 2.2 Ziel der Operation ist eine plane Akromionunterfläche durch Resektion der anteroinferioren Akromionkante unter Erhalt des Lig. coracoacromiale Arthroskop Abb. 2.3 Resektion der anteroinferioren Akromionkante mit dem Knochenshaver

3 2.2 Arthroskopische ACGelenkResektion (ARAC) 15 2 Abb. 2.5a c Arthroskopische ACGelenkResektion. a Entfernen vorhandener Reste des Discus articularis mit dem Elektroinstrument, b knöcherne Resektion mit einem Knochenshaver, c Denervierung der akromialen und klavikulären Knochenfläche sowie der Kapselinsertion mit dem Elektroinstrument MRT 2.2 Arthroskopische ACGelenkResektion (ARAC) Indikation Symptomatische Arthrose des ACGelenks nach Versagen eines konservativen Therapieversuchs Symptomatisches OutletImpingement durch kaudale Osteophyten des ACGelenks zur Beurteilung des Aktivitätsgrades der Arthrose und Ausschluss von Begleitpathologien (z. B. Partialruptur der Supraspinatussehne durch konsekutives OutletImpingement) Aufklärung Operationsspezifische Risiken: Nervenläsion, Verletzung der A. subclavia, Instabilität des ACGelenks Operationsprinzip Arthroskopische Resektion der arthrotisch veränderten AC GelenkFlächen unter Erhalt der stabilisierenden dorsalen und kranialen Gelenkkapsel Operationsvorbereitung Diagnostik Klinik Symptomspezifische Anamnese: frühere Verletzungen, vorangegangene Infiltrationen und Operationen, berufsund sportbedingte Bewegungsabläufe mit besonderer Belastungen (z. B. Bankdrücken), Schmerzlokalisation und ausstrahlung Symptomspezifische Untersuchung: lokaler Druckschmerz über dem ACGelenk, oberer painful arc (Schmerzen ab ca. 120 ), Crossbodyadduction Test, Prüfung der Stabilität des ACGelenks, Ausschluss begleitender HWS Beschwerden, ggf. Infiltrationstest Bildgebung Röntgenaufnahmen der Schulter in 3 Ebenen (true a.p., yview, axial) als Basisdiagnostik, ggf. ACGelenkZielaufnahme nach Zanca Abb. 2.4a,b Arthroskopische subakromiale Dekompression. a Resektion der anteroinferioren Akromionkante mit dem Knochenshaver, b Endresultat mit planer Akromionunterfläche Operationstechnik BeachchairPosition Lagerung Lagerung und Vorbereitung des Patientenarms in einem Armhalter Arthroskopische Resektion des ACGelenks Diagnostische Arthroskopie und Bursoskopie über das posteriore Standardportal. Anlage eines lateralen Arbeitsportals und anschließende partielle Bursektomie des Subakromialraums mittels Shaver oder Elektrosonde (. Abb. 2.5a). Umsetzen des Arthroskops in das laterale Portal und Anlage eines anterosuperioren Arbeitsportals direkt vor dem ACGelenk in Outsidein Technik. Entfernen der ventralen und inferioren Gelenkkapsel sowie vorhandener Reste des Discus articularis mit der Elektrosonde. Darstellen der klavikulären und akromialen Gelenkfläche. Über das anterosuperiore Portal erfolgt mit einem Knochenshaver (alternativ Kugel oder Walzenfräse) die Resektion der lateralen Klavikula um ca. 3 5 mm (ca. eine Shaverbreite), wobei mit dem anterolateralen Anteil begonnen wird und die Resektion nach dorsal und kranial unter Schonung der dorsokranialen Gelenkkapsel fortgesetzt wird (. Abb. 2.6 u.. Abb. 2.5b). Im Anschluss werden noch 1 2 mm der akromialen Gelenkfläche reseziert. Angestrebt wird eine domförmige Erweiterung des Gelenkspaltes (. Abb. 2.7). Abschließend erfolgt eine Denervierung der akromialen und klavikulären Knochenfläche sowie der Kapselinsertion mit der Elektrosonde. Durch Umsetzen des Arthroskops in das anterosuperiore Portal kann das Resektionsausmaß sowohl statisch als auch dynamisch (unter Horizontaladduktion) kontrolliert werden (. Abb. 2.5c).

4 16 Kapitel 2 Subakromialraum Klavikula Proc. coracoideus Knochenshaver Akromion Humerus Abb. 2.6 Über das anterosuperiore Portal erfolgt mit einem Knochenshaver die Resektion der lateralen Klavikula um 3 5 mm (ca. eine Shaverbreite) und der akromialen Gelenkfläche um 1 2 mm. Das Arthroskop befindet sich im lateralen Portal 5 6 Arthroskop Akromion Dorsale und kraniale Kapsel Klavikula Abb. 2.7 Ziel der Resektion ist eine domförmige Erweiterung des Gelenkspaltes unter Erhalt der dorsalen und kranialen Gelenkkapsel Postoperativ Lagerung des Arms in einer Schlinge Kontrolle von peripherer Durchblutung, Motorik und Sensibilität Postoperative Röntgenkontrolle Abb. 2.8 Einfachere intraoperative Orientierung durch 2 transartikulär eingebrachte Kanülen Nachbehandlung Ruhigstellung der Schulter in einer Armschlinge für 24 h, danach für 3 Wochen nachts und bei längerer Gehbelastung. In den ersten 6 Wochen sollte keine horizontale Adduktion erfolgen. Einschränkung des Bewegungsausmaßes in der Woche auf jeweils 60 Abduktion und Flexion bei freier Rotation, in der Woche auf jeweils 90 Abduktion und Flexion. Ab der 7. Woche freier Bewegungsumfang Tipps & Tricks Im Rahmen der Resektion sollten die für die Stabilität des AC Gelenks relevanten dorsalen und kranialen Anteile der Gelenk

5 2.3 ACGelenkStabilisierung (akut) 17 2 kapsel unbedingt geschont werden. Das Ziel ist eine domförmige Erweiterung des Gelenks um ca. 5 mm (Shaverbreite) unter Erhalt der dorsalen und kranialen Kapsel. Zur besseren Orientierung während der Präparation kann das ACGelenk durch Druck auf die Klavikula arthroskopisch visualisiert werden oder 2 Kanülen transartikulär bis in den Subakromialraum eingebracht werden (. Abb. 2.8). Um die komplette Resektion der Gelenkflächen gewährleisten zu können, empfiehlt sich ein wiederholtes Wechseln des Arthroskops ins anterosuperiore Portal zu besseren Darstellung des Resektionsspaltes. 2.3 ACGelenkStabilisierung (akut) Indikation Frische Luxationen des ACGelenks (innerhalb 2 3 Wochen nach Trauma) vom Typ Rockwood IV VI, Typ III bei posteriorer Instabilitätskomponente sowie bei hohem funktionellem Anspruch Operationsprinzip Arthroskopisch assistierte anatomische Rekonstruktion der korakoklavikulären Bänder (Lig. conoideum und Lig. trapezoideum) mittels zweier transklavikulär und transkorakoidal eingebrachter FadenFlaschenzugSysteme (z. B. ACTightRope System, Firma Arthrex) Operationsvorbereitung Diagnostik Klinik Symptomspezifische Anamnese: Unfallhergang, Zeitpunkt der Verletzung, individueller funktioneller Anspruch (Sport, Beruf) Symptomspezifische Untersuchung: Inspektion auf Prellmarken oder Abschürfungen, Klavikulahochstand, Klaviertastenzeichen, Prüfung der horizontalen Verschieblichkeit der Klavikula, Prüfung der Reponierbarkeit des ACGelenks. Bildgebung Röntgenaufnahmen der Schulter in 3 Ebenen (true a.p., Y view, axial) zum Frakturausschluss und zur Klassifizierung des Verletzungstyps, ggf. ACGZielaufnahme nach Zanca, AlexanderAufnahme Fakultativ MRTAufnahmen zum Ausschluss von Begleitverletzungen (z. B. SLAPLäsion, Rotatorenmanschettenläsion) Aufklärung Operationsspezifische Risiken: Nervenverletzungen (Plexus brachialis), Gefäßverletzungen (A. subclavia), Pneumothorax, Hämatothorax, Klavikulafraktur, Korakoidfraktur, Materialversagen mit Rezidivluxation, ggf. Notwendigkeit einer offenen Reposition, ggf. Wechsel auf ein alternatives Verfahren (z. B. Hakenplatte). Abb. 2.9 Landmarken und Zugänge Operationstechnik BeachchairPosition Narkoseuntersuchung Lagerung und Vorbereitung (Verschieblichkeit und Reponierbarkeit des ACG) Lagerung des Patientenarms in einem hydraulischen Armhalter Anzeichnen der klavikulären Insertionspunkte der korakoklavikulären Bänder (Lig. trapezoideum 2,5 cm und Lig. conoideum 4,5 cm medial des lateralen Endes der Klavikula) und des MiniopenZugangs zwischen beiden Insertionspunkten (. Abb. 2.9) Arthroskopisch assistierte ACGStabilisierung mittels zweier Flaschenzugsysteme Diagnostische Arthroskopie über das posteriore Standardportal zum Ausschluss intraartikulärer Begleitverletzungen. Anlage eines anterosuperioren Arbeitsportals und eines anterolateralen Kameraportals zur besseren Visualisierung der Korakoidbasis. Über das anteriore Arbeitsportal erfolgt die Präparation mit einer Elektrosonde entlang des Oberrands der Subskapularissehne bis zur Unterfläche des Korakoids. Umsetzen des Arthroskops in das anterolaterale Portal dorsal der Bizepsehne, und sorgfältige Präparation der Korakoidunterfläche mit sicherer Darstellung der anteromedialen Begrenzung des Korakoids (. Abb. 2.15a). Ca. 2 3 cm langer Säbelhiebschnitt senkrecht zum Verlauf der Klavikula zwischen den beiden klavikulären Insertionspunkten, Inzision der deltotrapezoidalen Faszie im Verlauf des M. trapezius und Darstellen der Klavikula. Vor Anlage der Bohrkanäle erfolgt mithilfe des hydraulischen Armhalters unter radiologischer Kontrolle mit einem Bildwandler die anatomische Reposition des ACG, fakultativ unter arthroskopischer Sicht (Arthroskop subakromial). Bei schwieriger Reposition ggf. temporäre Transfixation mit einem KirschnerDraht.

6 18 Kapitel 2 Subakromialraum Bohrdraht Abb Einbringen des ersten Zielbohrdrahts mithilfe eines Zielgeräts (z. B. AC Guide, Firma Arthrex) Zielgerät Bohrdraht 9 Kanüle Kanülierte Bohrer Nitinol Fadenlasso Abb Einbringen eines Nitinol Fadenlassos durch den kanülierten Bohrer und Ausleiten über das anterioren Arbeitsportal Fasszange Einbringen eines Zielbohrgeräts (z. B. AC Guide Firma Arthrex) über das anterosuperiore Arbeitsportal und Platzierung der Zielpfanne an der Korakoidunterfläche in entsprechender anatomischer Position (konoidaler Bohrkanal: an der Korakoidbasis, 5 mm lateral des medialen Rands; trapezoidaler Bohrkanal: 10 mm anterior des konoidalen Bohrkanals, 5 mm medial des lateralen Rands;. Abb. 2.15b). Über das Zielbohrgerät Einbringen zweier 2,4mmZielbohrdrähte transklavikulär und transkorakoidal (. Abb. 2.10). Nach Überprüfung ihrer korrekten Lage werden die Drähte mit einem kanülierten 4mmBohrer nacheinander überbohrt und die Bohrer in Position belassen. Zwischen beiden Zielbohrdrähten sollte eine Knochenbrücke von mind. 10 mm erhalten bleiben. Einbringen eines NitinolFadenlassos durch den im Verlauf des Lig. conoideum liegenden Bohrer (. Abb u.. Abb. 2.15c), Ausleiten des Fadenlassos über das anteriore Arbeits portal mit einer Fasszange und anschließend Entfernen des Bohrers. Unter arthroskopischer Kontrolle erfolgt das Einziehen eines Flaschenzugsystems (z. B. AC TightRope, Firma Arthrex) von kranial nach kaudal, bis das kaudale Fixationsplättchen unter dem Korakoid erscheint (. Abb. 2.12). Durch Zug am kranialen Anteil wird das Plättchen unter arthroskopischer Kontrolle verkippt ( geflippt ). Analoges Vorgehen für das trapezoidale Flaschenzugsystem.

7 2.3 ACGelenkStabilisierung (akut) 19 2 Abb Einzug des ersten Flaschenzugsystems Abb Radiologisch kontrollierte Reposition des ACGelenks Radiologische Kontrolle der anatomischen Reposition des ACG (. Abb. 2.13), anschließend Anspannen und Fixieren der Flaschenzugsysteme mit mindestens 5 Wechselknoten, beginnend mit dem konoidalen System (. Abb u.. Abb. 2.15d).

8 20 Kapitel 2 Subakromialraum Abb Komplettierte ACGStabilisierung mit 2 Flaschenzugsystemen Abb. 2.15a d Arthroskopisch assistierte ACGStabilisierung. a Präparation der Korakoidunterfläche, b Platzierung der Zielpfanne an der Korakoidunterfläche, c Einbringen eines NitinolFadenlassos über den kanülierten Bohrer, d Endresultat

9 2.4 ACGelenkStabilisierung (chronisch) Postoperativ Lagerung des Arms in einer Schlinge Kontrolle von peripherer Durchblutung, Motorik und Sensibilität Postoperative Röntgenkontrolle (. Abb. 2.16) Nachbehandlung Lagerung des Arms in einer Schlinge für 6 Wochen, hieraus unter Limitierung des Bewegungsausmaßes physiotherapeutische Beübung: Woche passiv: 30 Abduktion, 30 Flexion, 80 Innenrotation, 0 Außenrotation Woche aktivassistiert: 45 Abduktion, 45 Flexion, 80 Innenrotation, 0 Außenrotation Woche aktiv: 60 Abduktion, 60 Flexion, Innen und Außenrotation frei Ab der 7. postoperativen Woche freie Beweglichkeit, volle Belastbarkeit nach 3 Monaten Tipps & Tricks Im Rahmen der Lagerung sollte der Kopf des Patienten um ca. 20 zur Gegenseite geneigt werden, um bei der späteren Bohrkanalanlage ausreichend Raum für die Bohrung zu haben. Um eine optimale Positionierung der korakoidalen Bohrkanäle gewährleisten zu können, ist eine sorgfältige Präparation der korakoidalen Unterfläche mit Darstellung der kompletten Basis sowie des medialen und lateralen Rands entscheidend. Die Korakoidspitze muss nicht dargestellt werden. Vor Einbringen des Zielbohrgeräts und Anlage der Bohrkanäle sollte die anatomische Reposition des ACG mithilfe des mechanischen Armhalters unter radiologischer Kontrolle erfolgen. Vor Anspannen der Flaschenzugsysteme muss die Reposition nochmals kontrolliert und ggf. korrigiert werden (. Abb. 2.10). Sollte eine geschlossene Reposition nicht möglich sein (z. B. aufgrund von Weichteilinterposition), muss diese offen erfolgen. Zur präzisen Anlage der klavikulären Bohrkanäle im Zentrum der Klavikula sollte die anteriore und posteriore Begrenzung der Klavikula durch Einsetzen von 2 HohmannHebeln eindeutig dargestellt werden. Die Platzierung der Zielbohrdrähte und die Anlage der Bohrkanäle können fakultativ unter radiologischer Kontrolle mittels Bildwandler erfolgen. Einige Autoren empfehlen bei ausgeprägter horizontaler Instabilität eine zusätzliche akromioklavikuläre Stabilisierung. Dies kann beispielsweise mittels akromioklavikulärer Cerclage erfolgen. Abb Postoperatives Röntgenbild nach ACGStabilisierung mittels zweier Flaschenzugsysteme 2.4 ACGelenkStabilisierung (chronisch) Indikation Chronische (> 3 Wochen alte), symptomatische ACGelenkLuxation vom Typ Rockwood III VI. Revisionseingriff nach primär fehlgeschlagener ACGelenkStabilisierung Operationsprinzip Arthroskopisch assistierte anatomische Rekonstruktion beider korakoklavikulären Bänder mittels eines transklavikulärtranskorakoidal eingebrachten Flaschenzugsystems (z. B. AC TightRope, Firma Arthrex) im Verlauf des Lig. conoideum sowie biologischer Augmentation mit einer transklavikulärtranskorakoidal eingezogenen autologen Gracilissehne im Verlauf des Lig. trapezoideum, welche zusätzlich in einer modifizierten Achtertour um das Korakoid und die Klavikula geschlungen wird Operationsvorbereitung Diagnostik Klinik Symptomspezifische Anamnese: Unfallhergang, Zeitpunkt der Verletzung, individueller funktioneller Anspruch

10 22 Kapitel 2 Subakromialraum 1 Abb Arthroskopisch kontrolliertes Einbringen der Zielbohrdrähte (Sport, Beruf), Art und Anzahl etwaiger Voroperationen, vorangegangene Knieoperationen (Sehnenentnahme) Symptomspezifische Untersuchung: Klavikulahochstand, Klaviertastenzeichen, Prüfung der horizontalen Verschieblichkeit der Klavikula, Prüfung der Reponierbarkeit des ACGelenks Bildgebung Röntgenaufnahmen der Schulter in 3 Ebenen (true a.p., yview, axial), ggf. ACGelenkZielaufnahme nach Zanca, AlexanderAufnahme Belastungsaufnahmen beider Schultern mit 5 kg axialem Zug Fakultativ MRTAufnahmen zum Ausschluss von Begleitverletzungen (z. B. SLAPLäsion, Rotatorenmanschettenläsion) Bei Revisionseingriffen CTDiagnostik zur Evaluierung des ossären Status von Klavikula und Korakoid Aufklärung Operationsspezifische Risiken: Nervenverletzungen (Plexus brachialis), Gefäßverletzungen (A. subclavia), Pneumothorax, Hämatothorax, Klavikulafraktur, Korakoidfraktur, Materialversagen mit Rezidivluxation, mögliche Morbidität durch Entnahme der Gracilissehne, Verletzung des N. saphenus. Gegebenenfalls Notwendigkeit einer offenen Reposition, ggf. Umstieg auf ein alternatives Verfahren (z. B. Hakenplatte) Operationstechnik Lagerung und Vorbereitung BeachchairPosition, zusätzliche Abdeckung des ipsilateralen Kniegelenks und Anlage einer Oberschenkelblutsperre Narkoseuntersuchung (Verschieblichkeit und Reponierbarkeit des ACGelenks) Lagerung des Patientenarms in einem mechanischen Armhalter Markierung der klavikulären Insertionspunkte der korakoklavikulären Bänder (Lig. trapezoideum 2,5 cm und Lig. conoideum 4,5 cm medial des lateralen Endes der Klavikula) und Einzeichnen des MiniopenZugangs zwischen beiden Insertionspunkten Arthroskopisch assistierte ACGelenk Stabilisierung mittels Flaschenzugsystem und Gracilissehnenaugmentation Entnahme und Präparation der Gracilissehne entsprechend der in Abschn beschriebenen Technik. Diagnostische Arthroskopie über das posteriore Standardportal zum Ausschluss intraartikulärer Begleitverletzungen. Anlage eines anterosuperioren Portals sowie eines anterolateralen Kameraportals zur besseren Visualisierung der Korakoidbasis. Über das anterosuperiore Portal erfolgt mit einer Elektrosonde die Präparation entlang des Oberrandes der Subskapularissehne bis zur Unterfläche des Korakoids. Umsetzen des Arthroskops in das anterolaterale Portal und sorgfältige Präparation der Korakoidunterfläche mit sicherer Darstellung der anteromedialen Begrenzung des Korakoids. Etwa 2 3 cm langer Säbelhiebschnitt senkrecht zum Verlauf der Klavikula, zwischen den beiden klavikulären Insertionspunkten, Inzision der deltotrapezoidalen Faszie im Verlauf des M. trapezius und Darstellen der Klavikula. Vor Anlage der Bohrkanäle erfolgt mithilfe des mechanischen Armhalters unter radiologischer Kontrolle mittels Bildwandler die anatomische Reposition des ACGelenks, fakultativ unter arthroskopischer Sicht (Arthroskop subakromial). Bei schwieriger Reposition ggf. temporäre Transfixation mit einem KirschnerDraht. Einbringen eines Zielbohrgeräts (z. B. AC Guide, Firma Arthrex) über das Arbeitsportal und Platzierung der Zielpfanne unter arthroskopischer Sichtkontrolle an der Korakoidunterfläche in entsprechender anatomischer Position (konoidaler Bohrkanal: an der Korakoidbasis, 5 mm lateral des medialen Rands; trapezoidaler Bohrkanal: 10 mm anterior des konoidalen Bohrkanals, 5 mm medial des lateralen Rands).

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