Das Abdominelle Kompartment Syndrom (ACS) Multizentrische Analyse multimodaler Therapiekonzepte des offenen Abdomens

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Swen Jaeger
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1 Das Abdominelle Kompartment Syndrom (ACS) Multizentrische Analyse multimodaler Therapiekonzepte des offenen Abdomens T. Wild, S. Stortecky, K. Glaser, R. Fortelny, J. Karner, T. Sautner, C. Spiss, G. Humpel, P. Lechner ISDS 26 Universitätsklinik für Chirurgie Medizinische Universität Wien

Stortecky, K. Glaser, R. Fortelny, J. Karner, T. Sautner, C. Spiss, G.

2 Definition ACS Erhöhter intraabdomineller Druck (23mmHg) Venöse und arterielle Perfusionsstörung Direkte Kompression von Organen MOV

3 Pathophysiologie I Primäres ACS: Spontan Posttraumatisch Sekundäres ACS: Chron.. Erkrankungen

4 Pathophysiologie II Kaskade: Inflammatorische Prozesse im Darm Transkapilläre Flüssigkeitsverschiebung Ödembildung Metabolische Azidose Translokation von Darmbakterien

5 Organdysfunktionen Kardiovaskulär Respiratorisch Renal Gastrointestinal Hepatal ZNS MOV

6 Therapeutische Optionen Dekompressive Laparotomie Druckentlastende Drainage Interdisziplinäre Vorgangsweise (Chirurgie - Intensivmedizin)

7 Herkömmliche Methoden

8 Klassisches V.A.C.

9 Abdominal Dressing

10 Summary of the various techniques and their perceived benefits according to the consensus panel Technique Controls Abdomi nal Content s Achiev es Skin Closure Achiev es Fascial Closur e Actively Remov es Exudat e Quantifie s Third space losses Promote s granulat ion Contr ols infecti on Bogotá Bag Wittmann Patch Prosthetic mesh + - (+) Vacuum Pack method + - +/- +/- +/- +/- +/- Vacuum Assisted Closure Guidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct

granulat ion Contr ols infecti on Bogotá Bag + - - - - - - Wittmann Patch + + + - - - - Prosthetic mesh + - (+) - - - - Vacuum Pack

11 Mortality N Mortality rate Total patients n=28 Total patients Mortality N= 827 (4%) % 42% 53% 31% 3% Polypropylene Polyglactin/polyglycolic Bogota bag Vacuum pack V.A.C. Therapy Total n = 46 Total n = 279 Total n=293 Total n = 11 Total n = 99 Compilation of data various TAC techniques Guidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 25

Therapy Total n = 46 Total n = 279 Total n=293 Total n = 11 Total n = 99 Compilation of data

12 Facial closure N Total n = 44 Polypropylene 34% Polyglactin/polyglycolic Fascial closure Total n = % Total n= 48 Bogota bag 18% Total n = 143 Vacuum pack 58% Total n =181 V.A.C. Therapy 79% V.A.C. Therapy Compilation of data various TAC techniques *Calculation based on the number of survivors Guidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 25 Total patients n=28 Total patients with Facial closure N= 545 (43%)

13 Fistula formation Total n = % Polypropylene Polyglactin/polyglycolic Total n = % Total n= 553 Bogota bag 13% Total n = 358 Vacuum pack 7% Total n = 327 2,6% V.A.C. Therapy V.A.C. Therapy Total patients n=28 Total patients with Fistula occurrence N= 173 (14%) Fistula occurrence* N Compilation of data various TAC techniques *Calculation based on the number of survivors Guidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 25

14 Comparison V.A.C. Therapy and Vacuum Pack Technique Objective study: Evaluate the effectiveness of NPWT versus vacuum packing, a 2 years retrospective study was conducted involving patients at high risk for who had Abdominal Compartment Syndrome Cost-Effectiveness: Average savings of V.A.C. Therapy vs VPT: US$ VPT VAC V.A.C. Therapy Number of days ,75 4, ICU Days Ventilator days Hospital days Days to closure Kaplan M. : Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome: OSTOMY WOUND MANAGEMENT NOV 24; 5 (11suppl): 2S 25S.

842 VPT VAC V.A.C. Therapy Number of days 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 26 19 2 12,75 4,75 3 23 12 ICU Days Ventilator days Hospital days Days to closure Kaplan M.

15 Complications V.A.C. Therapy and Vacuum Pack Technique Cost-Effectiveness: Average savings of V.A.C. Therapy vs VPT: US$ VPT VAC V.A.C. Therapy VPT VAC V.A.C. Therapy 1 1 Percentage closure ,5 78 Primary closure of Abdominal Wall Percentage of patients ACS* Fistulas** *Literature reports 36-6% **Literature reports 18,2% Kaplan M. : Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome: OSTOMY WOUND MANAGEMENT NOV 24; 5 (11suppl): 2S 25S.

16 Derzeitige Behandlung des offenen Abdomens Kein Satndard in der konventionellen Behandlung Basierend auf der Präferenz des Chirurgen Bis jetzt keine großen Vergleichsstudien veröffentlicht

17 Methoden Retrospektiv erhoben von chirurgische Abteilungen in Österreich Patienten mit einer sekundären Peritonitis Behandlungsverfahren (ausgewählt vom behandelnden Arzt) Offenes Verfahren (OV) Klassisches VAC (KV) VAC Abdominal Dressing (AD)

Peritonitis Behandlungsverfahren (ausgewählt vom behandelnden

18 Befundene Parameter APACHE II Score Zeitspanne mit offenem Bauch Dauer des Aufenthaltes auf der Intensivstation (ICU) Pflegebedarf Mortalität

19 Patienten Demographie OV KV AD P-Wert* Anzahl der Patienten Ø Alter 61 6, , ,6 P=,77 Ø BMI 27,4 26,2 3,2 P=,9 Ø Gewicht 79,2 76,4 85,8 P=,23 Ø APACHE II 19,4 17, 22,7 P<,1 * Kruskal-Wallis Test

20 Erste Operation Erste Operation Total Total AD AD KV KV OV OV nicht bekannt nicht bekannt (n) (n) Ileus Ileus (n) (n) Aszites Aszites (n) (n) Abszess Abszess (n) (n) Trauma Trauma (n) (n) Pankreas Pankreas (n) (n) Dickdarm Dickdarm (n) (n) Dünndarm nndarm (n) (n) Magen Magen (n) (n) Grund Grund Therapie Therapie

Ileus Ileus (n) (n) Aszites Aszites (n) (n) Abszess Abszess (n) (n) Trauma Trauma (n) (n) Pankreas

21 Altersverteilung Alter Krankenhaus I Krankenhaus II Krankenhaus III Krankenhaus IV Krankenhaus V Krankenhaus

22 APACHE II Score 4 45 Krankenhaus I 4 Krankenhaus II APACHE II APACHE II APACHE II Verfahren Krankenhaus III Verfahren Krankenhaus IV APACHE II Verfahren APACHE II Verfahren Verfahren

23 Therapie in den verschiedenen 3,5 3 2,5 Krankenhäusern Verfahren 2 1,5 1,5 Krankenhaus I Krankenhaus II Krankenhaus III Krankenhaus IV Krankenhaus V Krankenhaus

24 Mortalität P<,1* Prozent (%) OV (1) KV (2) AD (3) 2 1 Mortalität * Kruskal-Wallis Test

25 Unterschiede der Mortalität in den einzelnen Krankenhäusern Krankenhaus I Krankenhaus II M o r t a l i t ä t 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % OV KV AD Verfahren M o r t a l i t ä t 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % OV KV AD Verfahren Krankenhaus III Krankenhaus IV 1% 9% 1% 8% 9% 7% 8% M o r t a l i t ä t 6% 5% 4% 3% 2% M o r t a l i t ä t 7% 6% 5% 4% 3% 1% 2% % 1% OV KV AD % Verfahren OV KV AD Verfahren Krankenhaus V M o r t a l i t ä t 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % OV KV AD Verfahren

26 Tage auf der Intensivstation 45 P=,14* 4 35 Tage OV (1) KV (2) AD (3) 1 38,3 29,4 38,7 5 ±39,1 ±26,4 ±32,4 ICU Aufenthalt * Kruskal-Wallis Test

27 ICU Aufenthalt in den einzelnen Krankenhäusern Krankenhaus I Krankenhaus II d_icu d_icu Verfahren 8 Krankenhaus III Verfahren d_icu Krankenhaus IV d_icu Verfahren 8 7 d_icu Verfahren Krankenhaus IV Verfahren

28 Tage bis zum Bauchverschluss 45 P=,68* 4 35 Tage OV (1) KV (2) AD (3) 1 41,4 21,9 3,3 5 ±91,4 ±17,5 ±41,3 Bauchverschluss * Kruskal-Wallis Test

29 692 Granulation 45% Fibrin 55% 992 Granulation 81% Fibrin 18% 1292 Granulation 9% Fibrin 1% 1992 Granulation 97% Fibrin 3%

30 Endergebnis?

31 Rekonstruktionsmöglichkeit I

32 Rekonstruktionsmöglichkeit II

34 Schlussfolgerungen Hochsignifikante Senkung der Mortalität Keine Einschränkung intensivmedizinischer Maßnahmen (CPR, Weaning, Hämofiltrationsreduktion, Bauchlage etc.) Schutz vor Infektionen Frühere Mobilisation Versorgung auf der Normalstation möglich Senkung der Totalkosten!

35 Prospektive AWB Meta-Analyse EU Wann beginnen (bis dato oft zu spät) Wann beenden (bis dato oft viel zu lange) Entscheidungsbäume, Indikationsstellung) Innovationen (Fistelbehandlung, retroperitonealer laparoskopischer Zugang bei nekrotisierender Pankreatitis) Vorstellung beim Chirurgenkongress des Konzeptes (1 Woche später UK Royal College of Britisch Surgeons)

36 Beteiligte Zentren Kaiser Franz Josef Spital Wien Wilhelminenspital Wien LKH Schärding Donauklinikum Tulln MUW Wien Rudolfstiftung

37 Akutes Abdomen Zeit Monitoring Notfall 2. oder.3. postoperativer Tag Focus/Infektion und/oder erhöhter intraabdomineller Druck IAP >25mmHg, CT, Defense Nekrose, Fibrin, Granulationsgewebe CRP, Leukozyten, Fibrinogen Gerinnung gleicher Tag Wundspülung und Wundausschnitt (Lavage -Focusentfernung/Debridement) Verschluss möglich wenn möglich, sofortiger Bauchdeckenverschluss Verschluss nicht möglich gleicher Tag VAC-Anlage und Dynamische Nähte Verschluss nicht möglich IAP < 15 mmhg Nekrose, Fibrin, Granulationsgewebe, CRP, Leukozyten, Fibrinogen, Gerinnung jeder 2.-3.Tag (Mo-Mi-Fr.) ab 4. Tag VAC-Wechsel, Lavage, Dynamische Nähte Bauchdeckenverschluss Verschluss nicht möglich Wundbettvorbereitung und/oder sekundärer Wundverschluss Nekrose, Fibrin, Granulationsgewebe CRP, Leukozyten, Fibrinogen Exsudatsmengen IAP < 15 mmhg Ernährung Albumin, Protein, Präalbumin, Transferrin, Nierenfunktion, Kreatinin, BUN CRP (<5), Leukozyten (<12.), Fibrinogen Exsudatsmengen 1-2 ml/tag klare Flüssigkeit 8% Granalationsgewebe, keine Infektion weniger als 5 ml Exsudat in 48 Stunden

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