Kreatinin ist ungenügend für die Beurteilung der Nierenfunktion!!! Medikweek Davos Nephrologie

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1 Chronische Niereninsuffizienz Komplikationen erkennen und behandeln Prof. Thomas Fehr Leitender Arzt, Klinik für Nephrologie UniversitätsSpital Zürich Wie bestimme ich die Nierenfunktion? Messung im 24h Urin C = UxV / P Kreatinin in Urin & Serum plus Urinmenge Problem: umständlich, Sammlungsfehler (Faustregel: 1.5 mmol Krea/10kg) Berechnung: 2 gängige Formeln Formel nach Cockcroft-Gault für Kreatinin-Clearance constant: 1.23 für Männer, 1.04 für Frauen MDRD Formel ( Modification of Diet in Renal Disease study) für GFR constant: 1 für Männer, 0.74 für Frauen, 1.21 für Schwarze Erkennen der chron. Niereninsuffizienz GFR! Kreatinin ist ungenügend für die Beurteilung der Nierenfunktion!!! Kreatinin = 200 Kreatinin-blinder Bereich 2 Gründe Kreatinin ist ein Spätmarker des Nierenfunktions- verlustes. Kreatinin ist abhängig von der Muskelmasse. Take home message Berechnung der Kreatininclearance sollte standardmässig bei jedem Patienten durchgeführt werden! Tools Downloads für Smartphone, z.b. MedCalc Websites, z.b. National Kidney Foundation p 1

2 Niereninsuffizienz: Stadieneinteilung GFR und Mortalität Stadium (CKD/NKF) 1 GFR > 90 Nieren- insuffizienz Normale Nierenfunktion Raymond et al, NDT 2007, 22: Leicht Mittelschwer Schwer 5 < 15 Endstadium- nierenversagen CKD = chronic kidney disease; NKF = National kidney foundation GFR = glomeruläre Filtrationsrate (ml/min) Häufigkeit chronischer Nierenerkankungen Albuminurie und Mortalität Million Bevölkerung (USA) GFR ml/min/1,73m 2 Normale Population 5.9 Stadium I: >90 11 % der US Bevölkerung Stadium II: Stadium III: Stadium IV: Stadium V: <15 oder Nierenersatztherapie Chronische Niereninsuffizienz und Albuminurie sind unabhängige Risikomarker für Tod Am J Kidney Dis 1998;32: CKD Prognosis Consortium, Lancet 2010; Astor, Kidney International

3 Topics Hyperfiltration bei chronischer Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz Grundlagen Nephroprotektion Verlangsamung der Progression chronischer Nephropathien Erkennen und Behandeln von Sekundärkomplikationen P GC P BC P SNGFR, SNRPF primärer Insult mit Verlust an Nephronen verminderter Widerstand in afferenter und efferenter Arteriole Hyperperfusion der verbleibenden Glomeruli (erhöhter relativer SNRPF) Erhöhung des glomerulären trans- kapillären hydraulischen h Drucks (P GC ) Hyperfiltration der verbleibenden Glomeruli (erhöhte single nephron GFR, SNGFR) Mitch-Kurve Folgen der Hyperfiltration an der Niere Adaptiv: Ersatz des Funktionsverlustes 1/Kreatinin ESRD Zeit (Jahre) W.E. Mitch et al., Lancet 1976, pp Hyperfiltration Maladaptiv: verursacht Glomerulosklerose Histologische Veränderungen bei Hyperfiltration glomeruläre Hypertrophie Fusion der Fussfortsätze Expansion des Mesangiums Kapillarschlingenkollaps Glomerulosklerose: Segmental global 3

4 Nephroprotektion ACE-Hemmer bei nicht-diabetischer Nephropathie Nephroprotektive Therapie Verlust der GFR Verdoppelung des Kreatinins Dialysebedürftigkeit 1/Kreatinin ESRD Zeit (Jahre) W.E. Mitch et al., Lancet 1976, pp Proteinuria > 7 g/24 h The GISEN Group, Lancet 349: , 1863, 1997 Grundlage der Nephroprotektion: RAS-Blockade Ist doppelte RAS-Blockade besser? NEIN! P GC Ang II Angiotensin Converting Enzym-Inhibitoren Renin-Inhibitoren ONTARGET: Vergleich ARB vs ACEI vs Kombination kardiovaskulärer Endpunkt P BC P SNGFR, SNRPF Angiotensin II- Rezeptor-Antagonisten RAS-Blocker senken Druck (syst./glom.) SNGFR Kreatinin (= Beweis, dass Therapie wirkt; bis 20% o.k.!) Proteinurie ONTARGET renaler Endpunkt (Proteinurie, Nierenversagen) ALTITUDE (ARB or ACEI +/- aliskiren) stopped early due to higher risk of hyperkalemia and hypotension with double tx ONTARGET: NEJM 2008; Tobe, Circulation 2011; ALTITUDE: Parving, NEJM

5 Proteinuria (mg/24h h) ACE-Hemmer bei Diabetes Typ Enalapril Placebo 220 Placebo Enalapril Years Years e % of initial 1/Creatinine Topics Chronische Niereninsuffizienz Grundlagen Nephroprotektion Verlangsamung der Progression chronischer Nephropathien Erkennen und Behandeln von Sekundärkomplikationen Ravid M et al. Ann Intern Med 1993;118: Take home message: protect the nephron! Anämie und Hyperparathyreoidismus 1. Protect the nephron: RAS-Blockade Blockade! Blutdrucksenkung Proteinuriesenkung 2. Protect the nephron: do no harm! Schwere Dehydratation vermeiden Keine nephrotoxischen Medikamente (NSAR!) Cave: Kontrastmittel! Stadium (CKD/NKF) GFR > < 15 Normale Nierenfunktion Leicht Mittelschwer Schwer Nieren- insuffizienz Endstadium- nierenversagen Komplikationen des Nierenversagens Ki Keine Hypertonie Proteinurie Anämie Hyperpara Azidose Hyperkaliämie i Urämiesyndrom Therapie Spezifische e Krankheitstherapie Antihypertensiva (spez. RAS-Blocker) Erythropoetin/Fe Phosphatb./Rocaltrol Na Bikarbonat Resonium, Diuretika Dialyse / Transplantation CKD = chronic kidney disease; NKF = National kidney foundation GFR = glomeruläre Filtrationsrate (ml/min) 5

6 Medikweek Davos Nephrologie Entstehung des sekundären Hyperparathyreoidismus Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus 1. Phosphat-arme arme Diät 2. Phosphatbinder (mit dem Essen) Calcium-haltig: Ca Azetat, Ca Karbonat Calcium-frei: Sevelamer 3. Aktives 1,25-OH Vitamin D 3 (Rocaltrol ) Beginn mit 3x 0.25 µg/woche Steigerung bis max 0.5 µg/tag 4. Calciumsensitizer: Cinacalcet (Mimpara ) mg/tag Entwicklung des sekundären Hyperparathyreoidismus Entstehung der renalen Anämie Verminderte Produktion von Erythropoietin Verminderte Nephronmasse 16.2 * Serum ionized calcium Verminderte Gewebshypoxie pmol/l ipth * ** * mmol/l Phosphorus Zusatzfaktoren verkürzte Erythrozytenhalbwertszeit chronischer Blutverlust Mangelernährung Eisenmangel Vitaminmangel 0 0 Hyperparathyreoidimus EPO-Resistenz Creatinine clearance (ml/min) Creatinine clearance (ml/min) Martinez I et al. Am J Kidney Dis 1997;29: *P < 0.05, compared with CrCl 50 ml/min 6

7 Entwicklung der renalen Anämie Eine renale Anämie kann bereits unter eine GFR von 60 ml/min auftreten! Metabolische Azidose bei chronischer NI Die Niere ist das wichtigste Organ zur Ausscheidung von fixen Säuren aus dem Stoffwechsel Die chronische Niereninsuffizienz ist typischerweise assoziiert mit einer Anion gap metabolischen Azidose. Folgen der metabolischen Azidose Die Azidose wirkt sich ungünstig aus auf den Ernährungszustand und die Knochengesundheit bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz. Die metabolische Azidose begünstig g die Entstehung von Hyperkaliämien und damit assoziierten Herzrhythmusstörungen. Einfluss der metabolischen auf die Progression der Niereninsuffizienz? McClellan et al, Curr Med Res Opin 2004 Therapie der renalen Anämie 1. Adäquate Anämiediagnostik hyporegeneratorisch normochrom normozytär Eisenstatus, Vitamine 2. Eisenspeicher auffüllen! Intravenöse Eisengabe (Venofer Venofer, Ferrinject ) 3. Erythropoetintherapie Langwirksame Erythropoetine (Aranesp, Mircera ) Subkutane Gabe Therapieindikation: i Hb < 100 g/l Therapieziel: 110 max 125 g/l (Achtung: höhere Hb-Werte versachen vermehrt kardiovaskuläre Komplikationen!!!) Azidosekorrektur ist nephroprotektiv! Randomisierte Studie Na-Bikarbonat vs Na Cl vs Placebo Einschluss: chronische Niereninsuffizienz Stadium 2 (GFR 60-90) Follow-up 5 Jahre Primärer Endpunkt: GFR Abfall Mahajan, Kid Int

8 6-Punkte Plan für den Patient mit chronischer NI 1. Beurteilung der Nierenfunktion mit errechneter GFR 2. Stadienbezogene Komplikationssuche 3. Protect the (proteinuric proteinuric) nephron RAS-Blockade Blockade! 4. Sekundärer Hyperpara- thyreoidismus Phosphatbinder und aktives Vitamin D3 5. Renale Anämie Eisen und langwirksame Erythropoetine (Ziel-Hb = max 12.5) 6. Metabolische Azidose Natriumbikarbonat 8