Papilläres, follikuläres und gering differenziertes Schilddrüsenkarzinom

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1 Papilläres, follikuläres und gering differenziertes Schilddrüsenkarzinom Verantwortlich: Dr. A. Bürkle, Prof. Dr. Dr. P.T. Meyer Freigabe : interdisziplinärer Qualitätszirkel Stand 01/16, gültig bis 01/18 Version 1.0

2 Struktur der SOP s Zeichenerklärung Entscheidungsfrage? Pfeil senkrecht ja Bedeutung : trifft zu Pfeil waagrecht nein Bedeutung : trifft nicht zu Pfeil gestrichelt Bedeutung: optional Therapie Nachsorge individuelle Therapie Diagnostik Befund Studienfrage?

3 Papilläres, follikuläres oder gering differenziertes Schilddrüsenkarzinom Klinik & Zusatzdiagnostik: V.a. SD-Malignom FNAB benigne maligne suspekt / FNP Allgemeine Verlaufskontrolle Operation Benigne Schilddrüsenveränderungen Allgemeine Verlaufskontrolle Papilläres, follikuläres oder gering differenziertes Schilddrüsenkarzinom Radiojodtherapie(n) (SD-Rest/ Filiae) RJ-GK-Szintigraphie(n) & TG Andere Schilddrüsenmalignome (MTC, anaplastisches Ca., ) siehe entspr. Pathway/ individuelles Procedere unauffällig Nachsorge persistierende, progrediente o. rezidivierende Erkrankung (radiojodnegativ u./o. operabel) individuelles Procedere (OP, PKI, Rtx, Ctx...)

4 Behandlungspfad maligne Schilddrüsentumore 1. Diagnostik - Klinik - US: Schilddrüse und Halsweichteile - Schilddrüsenszintigraphie - TSH, ft3, ggf. Calcitonin - Feinnadelpunktion (FNAB) bei klinisch oder bildgebend suspektem SD-Knoten und/oder Halslymphknoten Befund? Verlaufskontrolle: Ultraschall, Labor erstmals in 3 Mon. Zytologie: benigne Zytologie: unklar (z.b. follikuläre Neoplasie), Nachweis von malignomverdächtigen oder malignen Zellen, positiver Nachweis der BRAF- V600E Mutation Große u./o. schnell wachsende Raumforderung Lokal invasives Wachstum

5 Operative Diagnosesicherung: bei unklarem histologischem Befund: Hemithyreoidektomie mit ggf. intraoperativem Schnellschnitt und totaler Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion bei positivem Befund totale Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion mit ggf. Ausweitung auf das laterale Kompartment; Ausnahme: nicht-organüberschreitende, nicht-metastasierte papilläre Mikrokarzinome (Tumordurchmesser < 1 cm) ggf. nur R0-Resektion postoperativ: bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen keine Schilddrüsenhormonsubstitution postoperativ, Calcium-, mit ggf. Rocaltrol-Gabe bei anhaltendem Hypoparathyreoidismus Rocaltrol-Dauermedikation, ggf. Recurrensprüfung, BRAF-Mutationsanalyse Diagnose eines anaplastischen Schilddrüsenkarzinoms Diagnose eines medullären Schilddrüsenkarzinoms siehe entspr. Pathway/ individuelles Procedere Diagnose eines papillären, follikulären oder gering differenzierten Schilddrüsenkarzinom siehe entspr. Pathway/ individuelles Procedere

6 Radiojodtherapie aller differenzierter Schilddrüsenkarzinome zur Ablation postoperativ verbliebenen Restschilddrüsen-/Tumorgewebes und ggf. Filiae: - bei allen differenzierten Schilddrüsenkarzinomen mit Z. n. totaler Thyreoidektomie - fakultativ: papilläre Mikrokarzinome (< 1 cm) mit R0-Resektion N0 M0 (insbesondere wenn keine totale Thyreoidektomie erfolgte) - initial: Sonographie der Halsweichteile, Tc-Szintigraphie, Thyreoglobulin (TG; inkl. Wiederfindung) und TG-Antikörper - bei hohem TG: ggf. PET/CT, CT-Thorax oder andere Bildgebung zum Ausschluss von Metastasen - Bei dringendem V.a. residuelles Tumorgewebe (Schilddrüsenloge, Lymphknoten) u./o. großem Schilddrüsenrest ggf. Nachoperation zur Reduktion der Gesamtmenge der erforderlichen Radiojodaktivität. - Beginn RIT, wenn TSH > 30mIU/l (i.d.r. 3-5 Wochen nach OP) - vor Radiojodtherapie: ggf. Radiojodtest mit 131 I zur Dosimetrie - nach Radiojodtherapie: Schilddrüsenhormonsubstitution mit T4-Präparat: Ziel TSH < 0,1 miu/l bei zunächst allen Tumoren (unabhängig von T, N, M, R) Ambulante Nachsorgeuntersuchung 3 Monate nach RIT: - Labor, Bestimmung TG (ggf. TG-AK), Sonographie der Halsweichteile - Planung der diagnostischen Ganzkörperszintigraphie (sog. Ablationskontrolle) bzw. ggf. direkt erneute Radiojodtherapie (bei Persistenz) 6 Monate nach der ablativen RIT.

7 Diagnostische Radiojodganzkörperszintigraphie (stationär: Klinik für Nuklearmedizin) 6 Monate nach ablativer RIT (sog. Ablationskontrolle) Unter rtsh-gabe (kein Absetzen des T4-Präparates nötig), 2-malige ambulante i.m.-gabe Geringe Radiojoddosis (z. B. 370 MBq 131 I) Sonographie der Halsweichteile TG-Bestimmung unter rtsh-stimulation Ggf. weitere Radiojodtherapie(n) bei persistierendem oder ansteigendem Thyreoglobulin-Spiegel, ggf. auch probatorisch ohne szintigraphisch nachweisbare Radiojod-Speicherung sowie ohne Korrelat in der übrigen Bildgebung (Sonographie der Halsweichteil, ggf. FDG-PET/CT, CT-Thorax, MRT Halsweichteile) radiojodaviden Tumorläsionen (Schilddrüsenrest, Lokalrezidiv, Lymphknoten-/Fernmetastasen, inoperablen sowie nicht vollständig operativ entfernbaren Tumoren) operatives Vorgehen immer zunächst als primäre Therapieoption prüfen! 6 Monats-Intervalle zwischen Radiojodtherapien um Knochenmarktoxizität zu minimieren

8 Bei unauffälligem Verlauf: Ambulante Tumornachsorgeuntersuchungen: Very low Risk/Low Risk- Konstellation (T1a, pt1b, pt1m, pt2 und cn0 cm0): Bei unauffälligem Tumormarker TG und Ganzkörperszintigramm (in der Ablationskontrolle 6 Mo. nach RIT), keine weiteren diagnostischen Ganzkörperszintigraphien Ambulante Tumornachsorge mit Labor, Bestimmung des Tumormarkers TG, Sonographie der Halsweichteile in den ersten 2 Jahren nach Nachweis der erfolgreichen Ablation halbjährlich, dann lebenslang jährlich TSH-Einstellung (ohne Krankheitsaktivität): 0,2-1,0 µu/ml High Risk- Konstellation (jedes pt3, pt4, pn1, cn1, M1): diagnostische Ganzkörperszintigraphie unter rtsh-stimulation 1 Jahr und ggf. 3 und 5 Jahre nach Nachweis der erfolgreichen Ablation Ambulante Tumornachsorge mit Labor, Bestimmung des Tumormarkers TG, Sonographie der Halsweichteile in den ersten 5 Jahre halbjährlich, dann lebenslang jährlich. TSH-Einstellung (ohne Krankheitsaktivität): < 0,1 µu/ml, individuell mögliche Lockerung der TSH-Suppression auf 0,2-1,0 µu/ml nach Verlauf und Risikoprofil

9 Persistierende, progrediente o. rezidivierende Erkrankung (radiojodnegativ u./o. operabel) Bei nicht-radiojodaviden, progredienten Metastasen ohne nachweisbaren Effekt der Radiojodtherapie auf den Tumormarker TG Nebenwirkungen aufgrund hoher akkumulierter Radiojod-Therapieaktivitäten (z.b. Xerostomie, Knochenmarkdepression,...) neue operable Tumormanifestationen individuelles Procedere (OP, PKI, Rtx, Ctx,...)

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