Sondergutachten des SVR 2009

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1 Demographischer Wandel: Regionale Koordination der Gesundheitsversorgung der Zukunft. Das Sonder-GA des Sachverständigenrates Deutsche Akademie der Gebietsärzte Koordination der Versorgung Koordination der Versorgung durch Leitlinien Koordination der Sektoren Koordination der Berufsgruppen gesoeko\svr\2009\koord.cdr Berlin, Matthias Schrappe Institut für Patientensicherheit Rheinische Friedrich-Wilhelm-Universität Bonn Auftrag vom : gesoeko\svr\titel09.cdr Demographische Entwicklung Deutschland Sondergutachten des SVR 2009 "Generationenspezifische Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens" SVR GA 2009

2 Koordination der Versorgung gesoeko\svr\koord.cdr Transitionsversorgung gesoeko\svr\2009\transition.cdr Koordination der Versorgung durch Leitlinien Koordination der Sektoren Koordination der Berufsgruppen Pädiatrie Organfächer Geriatrie Generationsbezogene Koordination Hausärztliche Versorgung Demographische Entwicklung Brandenburg gesoeko\svr\koord.cdr Koordination der Versorgung Koordination der Versorgung durch Leitlinien Koordination der Sektoren Koordination der Berufsgruppen Generationsbezogene Koordination Regionale Koordination der Versorgung SVR Sonder- GA 2009 Nr. 38

3 00qm\demogr\chron.cdr gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Demographie-adäquate Versorgung? Das jetzige Gesundheitssystem wurde entwickelt nach Maßgabe der Behandlung akuter Erkrankungen Die Zukunft des Gesundheitssystems muss die Behandlung von chronisch und mehrfach erkrankten Patienten unter den Bedingungen der alternden Gesellschaft ermöglichen Sondergutachten des SVR 2009 "Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens" gesoeko\svr\2009\evidenz.cdr Gutachten des SVR 2009 gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Zugrundeliegende Evidenz 2 Systematische Reviews 1 Evidenzreport 2 umfassende Befragungen 4 externe Expertengutachten Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Generationenspezifische Versorgung: Koordinationsproblem Demographischer Wandel Spezifische Versorgungsprobleme... bei Kindern/Jugendlichen... im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transition)... bei älteren und alten Menschen Gesundheitsversorgung: Status quo und Handlungsbedarf Generationen- und Populationsbezug: Ausgewählte Konzepte Zukunftskonzept: Koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug

4 00gesoeko\svr\dgraphie.cdr Demographierisiko Lebenserwartung Abnahme der Bevölkerungszahl Alterung der Bevölkerung Regionale Differenzierung Regionale Unterversorgung in der ambulanten und stationären Versorgung Komorbidität und Komplexität Kosten: Kompression und Expansion Christensen et al. Lancet 374, 2009, 1196 Demographierisiko 00gesoeko\svr\dgraphie.cdr gesoeko\svr\2009\aq65_bl.cdr Alterquotient 65: Bundesländer Abnahme der Bevölkerungszahl Alterung der Bevölkerung Regionale Differenzierung Regionale Unterversorgung in der ambulanten und stationären Versorgung Komorbidität und Komplexität Kosten: Kompression und Expansion Stadtstaaten Berlin Flächenstaaten Baden-W. Schleswig-H. Sachsen Deutschland Gesamt ,30 32,45 39,41 54,27 30,09 33,41 41,33 60,15 33,26 38,33 44,97 65,06 36,41 43,73 56,57 68,95 31,69 35,47 43,91 61,35 SVR Sonder-GA 2009, Nr. 32ff AQ65: Anzahl >64J. / 100 Pers J.

5 Demographische Entwicklung: Europa Demographische Entwicklung: ländliche Regionen Eurostat 2008, Annahme junge Bevölkerung SVR Sonder-GA 2009 Nr. 62 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 42 Demographierisiko 00gesoeko\svr\dgraphie.cdr Gesundheitsausgaben Deutschland, GKV Abnahme der Bevölkerungszahl Alterung der Bevölkerung Regionale Differenzierung Regionale Unterversorgung in der ambulanten und stationären Versorgung Komorbidität und Komplexität Kosten: Kompression und Expansion SVR Sonder-GA 2009 Nr. 68

6 Morbitätsexpansion versus -kompression (jeweils absolute Varianten) Frauen 80J. Männer 80J. Überleben 1 Jahr Frauen 90J. Männer 90J. Christensen et al. Lancet 374, 2009, 1196 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 77 Prognose Pflegebedarf bis 2050: Kompression Gutachten des SVR 2009 gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Generationenspezifische Versorgung: Koordinationsproblem Demographischer Wandel Spezifische Versorgungsprobleme... bei Kindern/Jugendlichen... im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transition)... bei älteren und alten Menschen Gesundheitsversorgung: Status quo und Handlungsbedarf Generationen- und Populationsbezug: Ausgewählte Konzepte Zukunftskonzept: Koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug SVR Sonder-GA 2009 Nr. 631

7 Chronisch: Koordinationsdefizite Befragung 2005 von Erwachsenen aus AUS, CAN, NZ, UK, USA, D mit chron. Erkrankung oder schwerer Erkankung in Anamnese Sponsor: Commonwealth Fund, in D durch IQWiG Ergebnisse I: Befragte Patienten in Grundeigenschaften vergleichbar Vor Krhs-Behdlg Risiken erklärt: 57-61% Nosokomiale Infektion: 3-10% Genügende Schmerztherapie: 74-82% Kommunikationsfehler bemerkt: 19-22% Schlechte Koordination b. Entlassung: 33-60% Wiederaufnahme (u.a. als Notfall): 10-20% Schoen et al. Health Affairs 2005, DOI /htaff.W qm\rm\allg\interna2.cdr gesoeko\amb\inanspr\.cdr Amb. Versorgung: Inanspruchnahme 92,6% aller Versicherten suchen jährlich einen Arzt auf Ein durchschnittlicher Patient hat jährlich 17,9 Arztkontakte und frequentiert 1,8 Ärzte pro Quartal 54% der Versicherten sehen jährlich 4 Fachgruppen Montags 8% der Bevölkerung (!) beim Arzt, : 11,75% Deutsche Ärzte sehen täglich durchschnittlich 34 Patienten Daten der GEK 2007, zit. n. SVR-Sonder-GA 2009, Nr. 664 Besondere Versorgungsformen gesoeko\mc\besvers.cdr Capitation mögl. Strukturverträge 73a + Modellvorhaben HZV 73b (+) Bes. amb. Versorgung 73c (+) Integrierte Versorgung 140a-d + DMP MVZ P4P 137f-g 95 Abs Abs. 4 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 859ff Umfrage: populationsbezogene Verträge Stichtag Krankenkassen und 8 BKK Landesverbände angeschrieben Rücklauf Datenbasis davon: SVR Sonder-GA 2009 Nr. 874 ff 101 Krankenkassen und 8 BKK-LV 92,6% aller Versicherten (!) gesoeko\svr\2009\umfr_pop.cdr 81 populationsbezogene und indikationsübergreifende Verträge 26 Hausarzt-zentrierte Verträge ( 73b) 55 Verträge nach 140a, 73c und 64

8 Umfrage: Besondere Versorgungsformen Bes. Versorgungsformen: Integrationstiefe SVR Sonder-GA 2009 Nr. 874ff SVR Sonder-GA 2009 Nr. 883ff Sektorale Optimierung gesoeko\mc\sektopt.cdr Gutachten des SVR 2009 gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Prävention Ambulant Krankenhaus Rehabilitation Prävention Primärarzt Sek.-Facharzt Krankenhaus Rehabilitation Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Generationenspezifische Versorgung: Koordinationsproblem Demographischer Wandel Spezifische Versorgungsprobleme... bei Kindern/Jugendlichen... im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transition)... bei älteren und alten Menschen Gesundheitsversorgung: Status quo und Handlungsbedarf Generationen- und Populationsbezug: Ausgewählte Konzepte Zukunftskonzept: Koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug

9 Ausgewählte Konzepte für eine gesoeko\svr\2009\kap7.cdr generationen- und populationsbezogene Versorgung EU-Konzept zur Primärversorgung gesoeko\amb\pcmh.cdr Patient-Centered Medical Home Erstbeschreibung 1967 American Academy for Pediatrics derzeit: weite Verbreitung in USA (ACP, NCQA etc.) SVR Sonder-GA 2009, Kap. 7 Patient-Centered Medical Home Bellagio-Modell Roadmap des RCGP Chronic Care Modell Multiprofessionelle Kooperationsmodelle Managed Care Konzept Statt: Akutversorgung nach PCMH: Langzeitbegleitung SVR Sonder-GA 2009 Nr. 935ff Erkrankungen Episoden Beschwerden Patienten-bezogen von persönlichem Arzt koordiniert gesoeko\amb\pcmh2.cdr Patient-Centered Medical Home Personal physician Physician-directed medical practice Whole-person orientation Coordinated and integrated care Quality and safety Koordination Leitlinien und andere professionell orientierte Programme Normativ-regulatorische Steuerung gesoeko\mc\koord.cdr Improved access Appropriate payment Organisationen, die regional und sektorübergreifend die Versorgung verantworten, unter Aufhebung des Provider-Payer Splits Rittenhouse et al. Health Aff. 27, 2008, 1248 s. auch SVR Sonder-GA 2009 Nr. 935ff

10 Ausgewählte Konzepte für eine gesoeko\svr\2009\kap7.cdr generationen- und populationsbezogene Versorgung EU-Konzept zur Primärversorgung Patient-Centered Medical Home Bellagio-Modell Roadmap des RCGP Chronic Care Modell Multiprofessionelle Kooperationsmodelle Managed Care Ausgewählte Konzepte für eine gesoeko\svr\2009\kap7.cdr generationen- und populationsbezogene Versorgung EU-Konzept zur Primärversorgung Patient-Centered Medical Home Bellagio-Modell Roadmap des RCGP Chronic Care Modell Multiprofessionelle Kooperationsmodelle Managed Care SVR Sonder-GA 2009, Kap. 7 SVR Sonder-GA 2009, Kap. 7 gesoeko\svr\2009\def_elem.cdr gesoeko\svr\2009\mc_typen.cdr Managed Care: Elemente Unterformen Managed Care Systematisierung als Basis der Evaluation Interne Finanzierung Erklärte Ziele Strukturen Instrumente Typ 1: Typ 2: Typ 3: Direkte Anstellung von Ärzten bei Managed-Care Trägern Freies Kontrahieren von Ärzten/Krhs. mit Managed-Care Trägern, unter Capitation Freies Kontrahieren ohne Capitation, aber anderen Formen der Anreizbildung (z.b. P4P) SVR Sonder-GA 2009, Nr. 965 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 1119

11 SR: Einschlusskriterien Kontrollierte Studie Definierte Population (Versicherte) Intervention: definierte Managed Care Form Kontrolle: anderes Finanzierungssystem Definierte Endpunkte gesoeko\svr\2009\systrev\ek.cdr Primärdaten oder definierte, aus anderen Gründen erhobene Daten SVR SonderGA 2009, Nr. 991 Pubmed Literaturrecherche 9850 nicht EK 1032 Reviews 13 Duplikate 8 nicht lieferbar 30 aus Reviews 36 Experten 50 Ausschluss Einschluss: Abstr. Volltext 00qm\leitlin\fehler.cdr SVR SonderGA 2009, Nr. 991 Studiendesign gesoeko\svr\2009\systrev\design.cdr Ergebnis alle Studien RCT n = 6 Quasi-experimentell n = 5 Prospektive parallele Kohortenstudie n = 21 Retrospektive parallele Kohortenstudie n = 37 Querschnittsstudie n = 34 Andere n = 4 GESAMT n = 107 SVR SonderGA 2009, Nr.1004 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 1014

12 Studien: Erscheinungsjahr gesoeko\mc\q_vornach.cdr Managed Care: Qualität Auswirkungen Positive Prävention Koordination Kostenkontrolle Spezifische Gruppen Negative Vorenthaltung Access Arztwahl Risikoselektion SVR Sonder-GA 2009 Nr. 1003ff gesoeko\svr\2009\8thesen.cdr Managed Care: 8 Thesen des SVR (1) MC/MC-Elemente in Konkurrenz zu anderen Konzepten Perspektive: MRSA und Sektoren gesoeko\imco\mrsa.cdr (2) Keine Einschränkung der Trägerschaft möglich (3) Die verschiedenen MC-Typen sind differenziert zu sehen Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung (4) Gefahr der Risikoselektion besteht (5) Populationsbezogene Qualitätsindikatoren sind notwendig und müssen auf chronisch und ältere Erkrankte fokussieren (6) Prävention wird gefördert, wenn Zeithorizont adäquat (7) Versorgung in ländlichen Regionen beachten! (8) Besondere Bedeutung des Gatekeeping und des Zugangs zur sekundärfachärztlichen Versorgung SVR Sonder-GA 2009, Nr Entlassung Kosten Eradikation MRSA 12%

13 gesoeko\imco\mrsa.cdr gesoeko\mc\sektor.cdr Perspektive: MRSA und Sektoren Qualität: die Sektorproblematik Populationsbezogene Versorgung Leistungserbringer H Transsektoral MRSA 0,5% der stat. Patienten R Regional Beispiele: Readmissions Stat. Aufnahme wg. Exsikkose Entlassung ohne Klärung amb. Pflege Stat. Behandlung ohne Klärung Reha gesoeko\mc\mc_indik.cdr Institute for Patient Safety 00qm\rm\ifps\ifps.cdr Managed Care: Indikatoren Start , official opening Teaching Medical Faculty of the Friedrich-Wilhelms- University of Bonn area- statt provider-indikatoren Indikatoren zum Zugang zur Versorgung (access) Indikatoren zur Versorgung von Patienten mit chronischen und multiplen Erkrankungen Integration in education of health professions Research topics Patient safety indicators, epidemiology and measurement, implementation research, safety culture Financing Federal Ministry of Health, donations, 28 sponsors SVR Sonder-GA 2009, Nr. 1188

14 Gutachten des SVR 2009 gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Zukunftskonzept des SVR Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Generationenspezifische Versorgung: Koordinationsproblem Demographischer Wandel Spezifische Versorgungsprobleme... bei Kindern/Jugendlichen... im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transition)... bei älteren und alten Menschen Gesundheitsversorgung: Status quo und Handlungsbedarf Generationen- und Populationsbezug: Ausgewählte Konzepte Zukunftskonzept: Koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug SVR Sonder-GA 2009 Nr MVZ: Art der Berufsausübung gesoeko\mco\mc_d.cdr Managed Care in Deutschland Arzt- und KV-Netze Krankenhäuser Krankenkassen SVR Sonder-GA 2009 Nr. 751

15 gesoeko\svr\2009\koord.cdr gesoeko\svr\koord.cdr Koordination der Versorgung Koordination der Versorgung Koordination der Versorgung durch Leitlinien Koordination der Sektoren Koordination der Berufsgruppen Generationsbezogene Koordination Regionale Koordination der Versorgung Koordination der Versorgung durch Leitlinien Koordination der Sektoren Koordination der Berufsgruppen Generationsbezogene Koordination Regionale Koordination Koordination der Patienten-bezogenen Information Schluß Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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