Brigitte Gross. Grenzen des Wunsch- und Wahlrechts unter dem Aspekt der Leistungsqualität aus Sicht der Rentenversicherung

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1 Grenzen des Wunsch- und Wahlrechts unter dem Aspekt der Leistungsqualität aus Sicht der Rentenversicherung Brigitte Gross Leiterin der Abteilung Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Bund IQMG Jahrestagung am 28. und 29. Oktober 2010 in Berlin 1

2 Überblick I. Aktuelle Zahlen I. Was bedeutet Wunsch- und Wahlrecht? I. Umsetzung des Wunsch- und Wahlrechts bei der DRV Bund II. III. Grenzen des Wunsch- und Wahlrechts Leistungsqualität Externe Qualitätssicherung Internes Qualitätsmanagement V. Fazit 2

3 Aktuelle Zahlen Medizinische Rehabilitation Anträge und Bewilligungen Anträge DRV-Bund Bewilligungen DRV-Bund 3-3 -

4 Aktuelle Zahlen Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Anträge und Bewilligungen Anträge Bewilligungen 4

5 Aktuelle Zahlen Ausgaben 2009 Ausgabenverteilung 2009 Summe: Mio. * Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Mio. Euro Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben 240 Mio. Euro Entgeltersatzleistungen incl. SV-Beiträge 470 Mio. Euro * Brutto ohne Berücksichtigung von Erstattungen / Zuwendungen Quelle: Dez

6 Das Wunsch- und Wahlrecht Im Jahr 2009 erfolgten 20 % der Zuweisungen in die jeweilige Einrichtung auf Wunsch des Versicherten. Im AHB-Verfahren erfolgt die Zuweisung der Versicherten in die Einrichtungen zu 100% nach den Wünschen der Versicherten. Offensive Umsetzung des Wunsch- und Wahlrechts bei der DRV Bund. 6

7 Was bedeutet das Wunsch- und Wahlrecht? Rechtsgrundlage ist 9 Abs. 1 SGB IX. Bei der Entscheidung über die Leistung wird berechtigten Wünschen des Versicherten entsprochen. Umfasst wird sowohl die Auswahl der Einrichtung als auch die Art der Durchführung der Leistung. Sinn und Zweck: Selbstbestimmungsrecht des Einzelnen. 7

8 Umsetzung des Wunsch- und Wahlrechts bei der DRV Bund Dem Wunsch des Versicherten wird entsprochen, wenn: die gewünschte Einrichtung indikationsgerecht ist und ein Belegungsvertrag besteht bzw. es sich um eine eigene Einrichtung der DRV Bund handelt oder wenn die gewünschte Einrichtung über ein Alleinstellungsmerkmal verfügt, d.h. wenn die Einrichtung die einzige ist, in der die Rehabilitationsleistung erfolgversprechend durchgeführt werden kann. 8

9 Umsetzung des Wunsch- und Wahlrechts bei der DRV Bund Die Umsetzung des Wunsch- und Wahlrechts bei der DRV Bund entspricht der Rechtsprechung: SG Chemnitz vom Keine Ermessensreduzierung auf Null, da die Leistung erfolgversprechend in anderer Einrichtung durchgeführt werden kann. LSG Hessen vom Keine Ermessensreduzierung auf Null. Träger ist bei der Auswahlentscheidung berechtigt, zwischen mehreren geeigneten Einrichtungen unter dem Gesichtspunkt der Rentabilität und Bedarfsdeckung vorgehaltene eigene Einrichtungen oder Vertragseinrichtungen zu bevorzugen. 9

10 Umsetzung des Wunsch- und Wahlrechts bei der DRV Bund Die Umsetzung des Wunsch- und Wahlrechts bei der DRV Bund entspricht der Rechtsprechung: LSG Baden-Württemberg vom (Totes Meer) Eigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen können Vorrang haben. Ermessensreduzierung auf Null, sofern gewünschte Einrichtung die einzige ist, die die Leistung Erfolg versprechend durchführen kann. Kein einzelfallbezogener Kostenvergleich. LSG Nordrhein-Westfalen vom Keine Pflicht des Trägers zum Abschluss eines Vertrages. Eigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen können Vorrang haben. Keine Ermessensreduzierung auf Null, da die erforderliche Leistung auch in anderer Einrichtung erfolgversprechend durchgeführt werden kann. Keine Bindungswirkung der Träger untereinander, da jeder rechtlich selbständig ist. 10

11 Umsetzung des Wunsch- und Wahlrechts bei der DRV Bund Die Umsetzung des Wunsch- und Wahlrechts bei der DRV Bund entspricht der Rechtsprechung: SG Reutlingen vom Kein Anspruch auf Reha in einer bestimmten Einrichtung, nur Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung. Keine Pflicht des Trägers zum Abschluss eines Vertrages. LSG Bayern vom Auswahlermessen liegt beim Träger, keine Ermessensreduzierung auf Null. Eigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen können Vorrang haben. 11

12 Grenzen des Wunsch- und Wahlrechts Grundsätzlich kein Anspruch auf Durchführung der Leistung in einer ganz bestimmten Einrichtung. Ausnahme: Alleinstellungsmerkmal, d.h. wenn eine Ermessensreduzierung auf Null vorliegt. Vielmehr Anspruch auf eine ermessensfehlerfreie Entscheidung, 13 Abs. 1 SGB VI. Kriterien bei der Entscheidung im Rahmen des Ermessens sind u.a., Qualität, Wirtschaftlichkeit, Rentabilität und Bedarfsdeckung der eigenen Einrichtungen und der Vertragseinrichtungen. 12

13 Leistungsqualität Insbesondere das Merkmal der Leistungsqualität ist für die Belegung einer Einrichtung relevant. Rechtsgrundlage: 20, 21 SGB IX sowie die Gemeinsame Empfehlung Qualitätssicherung nach 20 Abs. 1 SGB IX Qualitäts- und Strukturanforderungen der DRV Bund: geeignete medizinisch-therapeutische Konzepte geeignete baulich-räumliche Struktur und apparative Ausstattung qualifiziertes Personal internes Qualitätsmanagement Teilnahme am externen Qualitätssicherungsverfahren der DRV Bund 13

14 Externe Qualitätssicherung der DRV Bund Qualitätsmerkmale: Behandlungsqualität Peer Review Therapeutische Leistungen (KTL) Reha-Therapiestandards Verlauf nach Reha Patientenorientierung Rehabilitandenbefragung Struktur und Organisation der Reha-Einrichtung Strukturerhebung Vollständigkeit und Laufzeit der Entlassungsberichte Qualitätssicherung Vor Ort Regelmäßige Visitationen 14

15 Externe Qualitätssicherung der DRV Bund Regelmäßige Reha-Qualitätssicherung-Berichterstattung Regelmäßige Berichterstattung über die Qualitätsanalysen. Zielgruppen: Reha-Einrichtungen und RV-Träger Ziele: Optimierung der Rehabilitation durch die Anregung eines qualitäts- und leistungsorientierten Wettbewerbs auf der Grundlage systematischer Einrichtungsvergleiche 15

16 Externe Qualitätssicherung der DRV Bund Die Reha-Qualitätssicherung-Berichterstattung umfasst Angaben zu: Peer Review Dokumentation therapeutischer Leistungen (KTL) Rehabilitandenbefragung Laufzeit der Reha-Entlassungsberichte Rehabilitandenstruktur Verlauf nach Reha Antrittslaufzeiten Leitlinien 16

17 Internes Qualitätsmanagement Rechtsgrundlage ist 20 Abs. 2 SGB IX sowie die Vereinbarung zum internen Qualitätsmanagement nach 20 Abs. 2a SGB IX. Zertifizierungspflicht für die Leistungserbringer, 20 Abs. 2 SGB IX. Zertifizierung ist Voraussetzung für den Abschluss eines Belegungsvertrags, 21 Abs. 3 SGB IX. Aber: Kein Kontrahierungszwang der DRV Bund mit zertifizierten Einrichtungen. 17

18 Fazit Wir setzen das Wunsch- und Wahlrecht offensiv um. Das Wunsch- und Wahlrecht hat zugunsten der Versicherten Grenzen. Wir sichern Qualität. Jeder Versicherte erhält die Leistung, die für ihn erforderlich ist. 18

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Brigitte Gross Kontakt: 19