Was gibt es Neues beim Endometriumkarzinom. P. Mallmann

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1 Was gibt es Neues beim Endometriumkarzinom P. Mallmann

2 Risiko

3 Aktuelles Problem: Nach ATLAS-Studie verlängerte Therapie mit Tamoxifen über 10 Jahre sinnvoll aber: erhöhtes Endometriumkarzinomrisiko

4 Was kann man tun um das Risiko zu reduzieren?

5 Prophylaktische Einlage von Mirena bei Tamoxifentherapie? Wong AW et. al. Obstet Gynecol, 2013 May; 121 (5): (6) 129 Mammakarzinompatienten, adjuvante Tamoxifen-Gabe mit Mirena vs. Kontrollgruppe. Regelmäßige Kontrollbiopsien, alle 12 Monate. Ergebnis: Kein Unterschied bzgl. der Entstehung von submukösen Myomen (1,8%) und Endometriumhyperplasie (3,4%) aber signifikante Reduktion der Entstehung von Endometriumpolypen (RR 0.19, CI ). Kein Unterschied im klinischen Erkrankungsverlauf.

6 Fazit für die Praxis Durch die Einlage von Mirena kann die Entstehung von Endometriumpolypen verhindert und damit die Zahl unnötiger Operationen reduziert werden Aber: kein Effekt auf die Entstehung einer Endometriumhyperplasie und eines Endometriumkarzinoms

7 Diagnostik und Früherkennung Früherkennung

8 Der Ultraschall ist unbestritten das sensitivste Verfahren zur Detektion einer uterinen Pathologie Hysteroskopie Histologie: Einfache Endometriumhyperplasie

9 Aber der vaginale Ultraschall leistet keinen Beitrag zur Früherkennung des Endometriumkarzinoms 1.! In keiner der vorliegenden Studien mit insgesamt > Frauen wurde eine Reduktion der organbezogenen Mortalität erreicht 2.! Im Gegenteil wurde die Morbidität durch unnötig durchgeführte operativ Maßnahmen erhöht

10 Statements: Früherkennung und Screening AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April Ein Screening bei asymptomatischen Frauen ohne Risikofaktoren soll nicht durchgeführt werden. 2.! Eine Mortalitätsverminderung durch Screening von Hochrisikopopulationen ist nicht belegt.

11 Was bringt der Ultraschall in der Differentialdiagnose? 1. Muss jede postmenopausale Blutung histologisch gesichert werden?

12 Bedeutung des Ultraschalls bei der Abklärung Wahrscheinlichkeit eines Endometriumkarzinoms in Abhängigkeit von der Endometriumdicke >5mm 7,3% <5mm 0,07% Smith-Bindham et al. JAMA

13 Fazit für die Praxis: Bei sonographischer Endometriumdicke von < 5mm ist die Wahrscheinlichkeit eines Endometriumkarzinoms extrem gering Aber: keine Daten prospektiver Studien serös-papilläre Karzinome typischerweise bei atrophem Endometrium

14 2. Fall: Corpuspolypen

15 Corpuspolyp Inzidenz in der Postmenopause 13-17% Karzinominzidenz - 4,4% bei symptomatischen Frauen - 1,5% bei asymptomatischen Frauen Metaanalyse: Lee et al. Obstet Gynecol

16 Corpuspolyp: Fazit für die Praxis Nur der sonographische V.a. Corpuspolyp ist keine Indikation zur HSK, CCC Nur in Verbindung mit einer Blutungsstörung

17 3. Fall: Tamoxifen

18 Sonderfall: Tamoxifen Auch hier: das sonographisch suspekte Endometrium hat keine klinische Bedeutung (ohne das Leitsymptom Blutung) Kahraman et al. Eur J Gynaecol Oncol (6) 667

19 Früherkennung des Endometriumkarzinoms Die einzige evidenzbasierte Maßnahme ist die Anamneseerhebung und Abklärung des klassischen Leitsymptoms, der Blutungsstörung

20 Statements: Diagnostik AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013! Jede Blutung in der Postmenopause soll unabhängig von der sonographischen Endometriumdicke histologisch abgeklärt werden.! Die atypische Blutung in der Perimenopause sollte histologisch abgeklärt werden.! Unter Tamoxifen-Einnahme soll nur eine Blutung histologisch abgeklärt werden.

21 Das sonographisch suspekte Endometrium bedeutet Vorsicht, nicht mehr:! Nicht immer gleich Op: bislang Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio

22 Wenn schon Diagnostik dann noninvasiv: Pipelle

23 Pipelle! Höhere Sensitivität als HSK + Abrasio! Niedrige Falsch negativ Rate! best first line investigation in managing PMB z.b. Ewies Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

24 Therapie Operation Therapie Operation

25 Ein Routinefall aus der täglichen Praxis:

26 57 jährige Patientin mit anhaltender postmenopausaler Blutung HSK, fraktionierte Abrasio Histologisches Ergebnis: Im Abradat von Corpus und Cervix Endometriumkarzinom, G2 differenziert Was macht man im Jahr 2014?

27 AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms Aktualisierte Empfehlungen der Kommission Uterus auf Grundlage der S2k Leitlinie (Version 1.0, ) ohne Angabe der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade* Herausgegeben von der Kommission Uterus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. April 2013 * Für 2015 ist die Umwandlung in eine S3 Leitlinie vorgesehen.

28 Operative Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April ! Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms sollte die Entnahme einer Zytologie aus der Bauchhöhle, die Hysterektomie und die beidseitige Adnexexstirpation umfassen.

29 Operative Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013! Bei endometrioiden Karzinomen des Stadium pt1a und Vorliegen von G1 oder G2 soll bei intraoperativ makroskopisch unauffälligen Lymphknoten eine Lymphonodektomie nicht durchgeführt werden. Bei Tumoren mit höherem Risiko für einen Befall der retro-peritonealen Lymphknoten [Stadium! pt1b, alle G3 oder serösen bzw. klarzelligen Karzinome] sollte die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bis zum Nierenstiel durchgeführt werden.

30 Problem: Woher weiß man intraoperativ ob ein Stadium Ib vorliegt? präoperativer Ultraschall? intraoperativer Schnellschnitt? immer zweitzeitiges Vorgehen?

31 Bedeutung der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung Savelli, L. et al Gynecol Oncol Mar;124(3):549. (11) 155 Frauen mit Endometriumkarzinom. Vaginaler Ultraschall, anschließende HE mit intraoperativen Schnellschnitt durch Gynäkopathologen. Ergebnis: Sensitivität zur Beurteilung einer myometranen Infiltration. Vaginaler Ultraschall: Sensitivität 75%, Spezifität 89%, PPD 89%, negative prädiktive Value 86% Intraoperativer Schnellschnitt: Sensitivität 92%, Spezifität 89 %.

32 Fazit für die Praxis Zuverlässigster Parameter zur Beurteilung der Infiltrationstiefe ist der intraoperative Schnellschnitt, dieser ist eine Alternative zum zweizeitigen Vorgehen bei V.a. Endometriumkarzinom > Stadium Ia durchgeführt werden.

33 Warum in den neuen Leitlinien die Zurückhaltung bezüglich der Indikationsstellung zur Lymphonodektomie?

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38 Fazit für die Praxis Die LNE beim Nicht High Risk Endometriumkarzinom: Erhöht deutlich die Morbidität Hat keinen Einfluss auf das Überleben

39 Kann man jedes Endometriumkarzinom minimal invasiv operieren?

40 Laparoskopie oder Laparatomie beim Hoch-Risiko-Endometriumkarzinom? Fader et al Gynecol Oncol Aug; 126 (2). (12) 338 Patientinnen mit High-Risk- Endometriumkarzinom. Laparotomie vs. Laparoskopie. Ergebnis: Laparoskopie dauert länger, 151 vs. 135 min, aber kürzerer stationärer Aufenthalt, geringere Komplikationsrate, kein Unterschied im Überleben.

41 Fazit für die Praxis Auch beim Hoch-Risiko-Endometriumkarzinom ist eine laparoskopische OP möglich.

42 Erhöht die Verwendung eines Uterusmanipulators das onkologische Risiko beim Endometriumkarzinom? Lee et al Int J Gynecol Cancer Feb; 23(2):372-9 (14) 110 Patienten Stadium I Endometriumkarzinom, randomisiert TLH mit oder ohne Uterusmanipulator. Ergebnis: Keine Streuung von Tumorzellen durch Uterusmanipulator in der Peritonealzytologie nachweisbar. Bei einer Beobachtungszeit von 19 Monaten keine Unterschiede bzgl. der Rezidivrate.

43 Fazit für die Praxis Verwendung eines Uterusmanipulators erhöht, ähnlich wie die Durchführung einer Hysteroskopie, nicht das onkologische Risiko.

44 57 jährige Patientin mit anhaltender postmenopausaler Blutung HSK, fraktionierte Abrasio Histologisches Ergebnis: Im Abradat von Corpus und Cervix Endometriumkarzinom, G2 differenziert Was macht man mit dem fraglichen Befall der Zervix?

45 Nichts

46 Operative Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013! Eine radikale Hysterektomie sollte beim Endometriumkarzinom Stadium II nicht durchgeführt werden.

47 Adjuvante Therapie Bestrahlung und Chemotherapie

48 57 jährige Patientin endgültiges histologisches Ergebnis: Endometriumkarzinom T1b N1 (1/34) G2 Wie geht es weiter? Nichts Bestrahlung Chemotherapie Alles?

49 Adjuvante Therapie des Endometriumkarzinoms

50 Überlebensrate nach Endometriumkarzinom

51 Mortalität in nach Endometriumkarzinom

52 Adjuvante Therapie des Endometriumkarzinoms Die Hälfte aller Patientinnen haben ein niedriges Risiko und brauchen keine adjuvante Therapie: Stadium I A G 1-2

53 Adjuvante Therapie des Endometriumkarzinoms 2. Ein Drittel aller Patientinnen haben ein mäßig erhöhtes Risiko und benötigen eine vaginale Brachytherapie: Stadium I A G 3, I B G 1-2 N0 L0 V0

54 Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April ! Bei Patientinnen mit niedrigem Lokalrezidivrisiko ist eine adjuvante Radiotherapie nicht angezeigt (endometrioide Histologie und Stadium Stadium Ia, G1-2). 2.! Patientinnen mit mittlerem Lokalrezidivrisiko (endometrioide Histologie und Stadium Ia, G3 sowie Stadium Ib G1-G2) sollen eine adjuvante Brachytherapie erhalten. 3.! Patientinnen mit hohem Lokalrezidivrisiko (Stadium Ib, G3 sowie Stadium II) sollen eine adjuvante Brachytherapie und ggf. eine Teletherapie erhalten.

55 Warum nur bei Hochrisiko ggf Perkutanbestrahlung und nicht generell?

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62 Fazit für die Praxis Eine alleinige Brachytherapie reicht im Regelfall aus, eine zusätzliche Perkutanbestrahlung bringt nichts und ist nur in Einzelfällen (z.b. paraaortale LN-Metastasen) indiziert

63 Fazit für die Praxis Eine zusätzliche Perkutanbestrahlung verbessert nicht das Überleben sondern erhöht nur langfristig die Rate an Zweitmalignomen

64 Wie lange kann nach OP mit der Bestrahlung gewartet werden? Fabrini et al Anticancer Res Jan;32(1): (16) Retrospektive Studie, 177 Patienten, Beobachtungszeit 72 Monate Ergebnis: Rezidivrate 18,1%, alle Lokalrezidive ausschließlich bei den Patienten, bei denen dass Intervall zwischen Operation und Beginn der adjuvanten Bestrahlung länger als 9 Wochen.

65 Fazit für die Praxis Auch bei verzögerter Rekonvaleszenz nach Operation sollte man sich bemühen, zügig, spätestens nach 9 Wochen, mit einer adjuvanten Strahlentherapie zu beginnen.

66 57 jährige Patientin endgültiges histologisches Ergebnis: Endometriumkarzinom T1b N1 (1/34) G2 Wie geht es weiter? Bestrahlung ok Chemotherapie Alles?

67 Adjuvante Therapie des Endometriumkarzinoms 3. 20% aller Patientinnen haben ein hohes Risiko d.h. ein Rezidivrisiko von über 50% und benötigen eine adjuvante Chemotherapie: FIGO Stadium IB G3 N+ Stadium II, III Papilläre und klarzellige Karzinome

68 Bei High Risk reicht eine adjuvante Strahlentherapie nicht aus! Bis zu 88% aller Rezidive sind Fernmetastasen bzw. außerhalb des kleinen Beckens! Weniger als 30% aller Rezidive sind Lokalrezidive im kleinen Becken Havrileky Gynecol Oncol 2007, Mariani Gynecol Oncol 2002

69 Diese Patienten benötigen eine adjuvante Chemotherapie

70 Adjuvante Chemotherapie verbessert das progressionsfreie Überleben

71 und das Gesamtüberleben

72 Aber: Probleme einer adjuvanten Chemotherapie Frauen mit High Risk Karzinomen sind häufig alt mit hoher Komorbidität! Sterben nur zu 8-10% an ihrem Endometriumkarzinom, sondern meist an ihren Ko- Erkrankungen! Eine einzige QoL Analyse Havrileky Gynecol Oncol 2007, Mariani Gynecol Oncol 2002

73 Statements: Systemische adjuvante Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April ! Eine adjuvante endokrine Therapie mit Gestagenen soll nicht durchgeführt werden. 2.! Pat. im Stadium IB G3, II und III sowie alle serösen und klarzelligen EC sollten sequentiell zur Strahlentherapie (Brachy- und/oder Teletherapie) eine Chemotherapie erhalten. Die meisten Daten liegen für eine Kombination eines Platinpräparates mit Paclitaxel vor.

74 Rezidiv Therapie bei Rezidiv und Metastasen

75 Statements: Rezidiv und Metastasen AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April ! Überprüfung ob Op möglich: lokal vor systemisch 2.! Falls Op nicht möglich Bestrahlung 3.! Falls beides nicht möglich (Fernmetastasen) endokrine Therapie mit Gestagenen. 4.! Bei hoher Dringlichkeit: Chemotherapie mit Carboplatin/Paclitaxel

76 Warum Zurückhaltung bei der palliativen Chemotherapie?! Ansprechraten einer First Line Chemotherapie 20-60%! Mediane Zeit bis zum Progress: 4 8 Monate! Medianes Überleben 7-10 Monate

77 Neues beim Endometriumkarzinom Meine Kernaussagen:! Alternative intraoperativer Schnellschnitt statt zweizeitiges Vorgehen! LNE nur noch bei Hochrisiko z.b. myometraner Infiltration über die innere Hälfte des Myometriums

78 Neues beim Endometriumkarzinom Meine Kernaussagen:! Falls Indikation zur Bestrahlung nur Brachytherapie, Perkutanbestrahlung nur in Ausnahmefällen! Bei Hochrisiko (z.b. N+) Standard adjuvante Chemotherapie mit Carboplatin+Taxol! Zurückhaltung bei der palliativen Chemotherapie

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