DER KINDLICHE NOTFALL
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- Rudolf Wetzel
- vor 7 Jahren
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1 DER KINDLICHE NOTFALL Einleitung In den letzten Jahren ist das Anderssein von kindlichen Patienten immer mehr in das Bewußtsein der Notfallmediziner/innen vorgedrungen, was zum Glück zur Verbesserung der Versorgung der kleinen Patienten, teilweise aber auch zur Verunsicherung der Behandelnden beigetragen hat. Ich möchte daher dem kindlichen Notfall das Motto voranstellen: Fürchten Sie sich nicht, aber seien Sie wachsam. Die wichtigsten physiologischen Unterschiede: 1) Gesamtkörperwasser ( TBW ) Termingeborenens: 80 % Säugling 65% Erwachsene 55-60% 2) Extrazellulärflüssigkeit ( ECF ) wird proportional zum KG immer kleiner Säuglinge haben somit einen größeren Anteil an interstitieller Flüssigkeit Frühgeburten 60% Säuglinge 40% Erwachsene 20% Resultat: Größeres Verteilungsvolumen von wasserlöslichen Medikamenten 3) Flüssigkeitsbilanz: Größere Perspiratio insensibilis ( alveolär ) Größere Körperoberfläche im Verhältnis zum Gewicht Zusätzliche Verluste ( Fieber, Erbrechen Durchfälle ) Verminderte Konzentrationsfähigkeit der Niere Der Flüssigkeitsbedarf ist proportional zum Energiebedarf, und der kann beim Säugling bis zu 100 kcal/ KG betragen Säuglinge und Kleinkinder haben gegenüber dem Erwachsenen einen größeren Flüssigkeitsbedarf: sie benötigen bis zu 6 ml / Kg / Std, Kinder und Erwachsene c.a. 1,5 ml / kg / Std. 4) Die Hypoxietoleranz in den ersten 3 LM ist wesentlich geringer Basaler Flüssigkeitsbedarf: Relativ hoher Anteil an HbF Zunehmende physiologische Anämie in den ersten 3 Monaten Praxisnahe Faustregeln: die ersten 10 kg : 100 ml / kg die zweiten 10 kg: 50 ml/ kg Ab den dritten 10 kg: 20 ml/kg Infusionsgeschwindigkeit nach der 4 / 2 / 1 Regel: Die ersten 10 kg: 4 ml/ std. Die zweiten 10 kg: 2 ml/ std Ab den dritten 10 kg: 1ml/ std Schätzen des Körpergewichts: Alter mal zwei plus 10 1
2 Tubusgröße: dem Nasenloch des Säuglings entsprechend ( oder dem Kleinfingerdurchmesser ) Ältere Kinder: Alter plus 16 dividiert durch 4 Blutdruck: 80 plus 2x Lebensalter ( systolisch ) Manschette : 2 / 3 des Oberarmes Blutvolumen: 80 ml / kg Der kindliche Schock: Beim kindlichen Schock handelt es sich meist um einen hypovolämischen Schock ( größerer Bedarf, größere Verluste ). Ganz vereinfacht kann man von drei Phasen sprechen: 1) Frühphase: Verlust weniger als 20% des Intravasalvolumens 2) Prähypotensive Phase: Verlust %, verlängerte Rekapzeit, (> 3 sec, eventuell schlechtes Signal in der Pulsoxymetrie, kindliche Tachycardie ) 3) Hypotensive Phase: Verlust mehr als 40 % Cave: Es muß nicht immer eine Hypotension vorliegen, da die Kompensationsmechanismen primär durchaus in der Lage sind, den Blutdruck einige Zeit aufrecht zu erhalten. In dieser Phase kann es aber bereits zu einer kritischen Organperfusionsstörung kommen. Der hypovolämische Schock: Fehlende Flüssigkeit intravasal. Dies kann bedingt sein durch: Blutverlust Plasmaverlust ( Nephrotisches Syndrom ) Wasser und Elektrolyte ( Durchfälle, Erbrechen ) Eine kritische Organhypoperfusion droht ab ca. 20% Verlust des Intravasalvolumens, d.h. bereits in der prähypotensiven Phase Blutverlust bei Traumata: Auch bei geschlossenen Verletzungen ist mit ganz erheblichen Blutverlusten zu rechnen. z.b. bei einer Beckenfraktur mit ca. 10% pro Bruchspalt, bei einer Femurfraktur ca. 20%. z.b. 1x Beckenfraktur und 1x Femur: ergibt einen Flüssigkeitsverlust von ca. 30 % und hat somit die kritische Organperfusionsgrenze überschritten. Arten des Volumsersatzes Kristalloide Lösungen: ( z.b. isotones NaCl, Ringerlsg ) Verteilen sich in wesentlich größeren Kompartimenten, und daher gilt hier die three in one Regel, d.h. für einen Teil intravasalen Blutverlustes muss man 3 Teile Volumsersatz kristalloider Lösung berechnen. Colloidale Lösungen: sollten isoonkotisch wie z.b. 5% Albumin sein, letzteres ist aber in den letzten Jahren wegen der hohen Kosten, der humanen Herkunft und dem kapillären Leak, durch das dieser Volumsersatz ins Interstitium strömt und dort liegenbleibt, obsolet geworden. Heute bietet sich die niedermolekulare HÄS an ( Voluven ) an, die die Gerinnung nur unwesentlich beeinflußt und eine kurze Halbwertszeit aufweist. Das Ersatzverhältnis zum Blutverlust beträgt etwa 1:1. Ergänzend muss gesagt werden, dass die Erfahrungen bei Kindern eher begrenzt sind, es liegen erst wenige Studien mit geringer Fallzahl vor. 2
3 Hyperosmolare Lösungen: Hier gibt es praktisch keine gesicherten Erkenntnisse bei Kindern, vereinzelt wird diese Therapie beim kindlichen SHT versucht. Blut und Blutprodukte sind in der Prähospitalphase irrelevant. Praktisches Vorgehen Kristalloide Lösungen sind in der Schockphase 1 und 2 bewährt, primär ml/ kg so rasch wie möglich, bei fehlendem Erfolg kann die Dosis wiederholt werden. Das Mittel der Wahl ist Ringerlaktat. Bei schwereren Schockformen ist Voluven indiziert Die Menge errechnet sich aus dem geschätzten Verlust.. ( maximal ml / kg und Tag ). Schock bei Dehydratation: ist ab einem Flüssigkeitsverlust von 15% KG zu rechnen Die Substitution sollte primär mit Kristalloiden erfolgen. ( s.o. ) Ein Blutdruckabfall bei einem dehydrierten Kind ist immer ein Spätzeichen einer Hypovolämie und bedarf einer raschen Flüssigkeitssubstitution Weitere Schockformen: Cardiogener Schock: Kommt in der Pädiatrie extrem selten vor, meist nur bei Säuglingen im Rahmen von Vitien oder schweren Infektionen. Der Verdacht kann geäußert werden bei: 1. Anamnestischer Gedeihstörung mit exzessivem Schwitzen beim Trinken 2. Bekanntem Vitium oder entsprechendem Geräusch bei der Auskultation 3. Fehlenden Fußpulsen 4. Lebervergrößerung Therapie: Diuretika und Katecholamine Septischer Schock: Entspricht einem distributiven Schock und geht häufig mit einem cardiogenen Schock im Endstadium einher. Die Therapie ist primär kristalloide Volumsgabe und Katecholamine. s. Medikamente-Flüssigkeit Medikamente L-Adrenalin 1: ( Epinephrin ): 0,01mg/kg d.h. 0,1 ml/kg i.v. Suprarenin unverdünnt: 0,1 ml/kg intratracheal Atropin: 0,01-0,02mg/ kg i.v. ( Ampulle zu 0,5 mg ) Flüssigkeit: ml / Kg Körpergewicht Ringer oder NaCl als Bolus Sauerstoff nach Wirkung 3
4 Richtlinien der ERC 2005 ( European Resuscitation Council ) Da in den vergangenen Jahren die Reanimation mit all ihren Algorhythmen immer unübersichtlicher geworden ist, hat sich das ERC bemüht, die Schemata zu vereinfachen. Bei Kindern gibt es nun folgende Änderungen: Die Altersdefinition wurde vereinfacht: Säuglinge ( Patienten bis zu 1 Jahr ) Kinder ( Patienten ab 1 Jahr bis zur Pubertät ) Die Ausnahme bilden lediglich die Neugeborenen ( von minus X bis 28 Tage post Partum ) Bei Säuglingen und Kindern gelten die Reanimationsregeln 15:2 Bei Neugeborenen nach wie vor 3:1 Laienhelfer: es gelten die Regeln wie beim Erwachsenen, also 30:2 Druckpunkt: Unteres Drittel des Brustbeins, Oberbauchkompressionen vermeiden Mundraumkontrolle: Nur sichtbare Fremdkörper entfernen, kein blindes Auswischen mehr Kreislaufzeichen: Bewegung, Husten, normale Atmung, kein unnötiges Pulssuchen und wenn, nicht länger als 10 sec. Notruf: Bei 2 Helfern beginnt der erste mit CPR, der zweite tätigt den Notruf. Bei einem Helfer 1 Minute CPR, dann Notruf ( Call fast ) Ausnahme: Plötzliches, beobachtetes Ereignis mit Kollaps, da wahrscheinlich ein cardiales Ereignis vorliegt, das möglicherweise einen Defibrillator erfordert. Daher diesen so rasch wie möglich anfordern und dann erst mit der CPR beginnen ( Call first ) 4
5 Basisalgorhythmus Ansprechbar? Nein Hilfeeeee!!!! Atemwege freimachen Atmet Atmung prüfen Seitenlage, Notruf Keine normale Atmung? 5 Beatmungen Atmung prüfen Noch immer bewusstlos? Ja CPR 15:2 Nach 1 min. CPR.--Notruf 112 5
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