Sportorthopädie Sporttraumatologie Schulter. V. Schöffl

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1 Sportorthopädie Sporttraumatologie Schulter V. Schöffl

2 Die Sportlerschulter häufige Krankheitsbilder AC-Gelenksverletzung Klavikulafraktur Impingementsymptomatik Rotatorenmanschettenverletzung Tendinitis Calcarea Schulterluxation Instabilität Bizepssehnenruptur 2

3 Anatomie intraartikulärer Verlauf LBS 3

4 AC-Gelenksverletzungen: Äthiopathogenese körperkontaktbetonte Sportarten Reitsport, Radfahren, Skilaufen und Ringen Verursacht wird die Verletzung meist direkt durch einen Sturz auf die Schulter bei adduziertem Arm, seltener indirekt durch einen Sturz auf die ausgestreckte Hand 4

5 AC-Gelenksverletzungen: Epidemiologie Männer sind von Luxationen des Acromioclaviculargelenkes 5-10 mal häufiger betroffen als Frauen Der Verletzungsgipfel liegt hierbei im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt. 5

6 AC-Gelenksverletzungen: Klassifikation Rockwood - Tossy Grad I Grad II: Grad III Grad IV Grad V Grad VI Überdehnung oder Zerrung der Ligg. acromioclaviculare und coracoclaviculare, Schmerzen, lokale Schwellung, keine Funktionseinschränkung (= Tossy I), Ruptur des Lig. acromioclaviculare und Überdehnung des Lig. coracoclaviculare, schmerzhafte Schulterbewegungen, AC-Gelenk- Hochstand, Subluxation im Schultergelenk (= Tossy II), Ruptur der Ligg. acromioclaviculare und coracoclaviculare mit deutlichem Hochstand des lat. Claviculaendes (= Tossy III), ("Klaviertastenphänomen") entspricht III, jedoch mit Dorsalverschiebung des lat. Claviculaendes, geht über Typ III hinaus, massive Dislokation sehr selten, Luxation der Clavicula unter das Acromion, starke Schwellung 6

7 AC-Gelenksverletzung: Symptomatik Schmerzen bei der Palpation bei Bewegung noch verstärkt Bei der Luxation steht die Clavicula typischerweise über dem Acromion. sicht- und tastbare Stufe Klaviertastenphänomen 7

8 AC-Gelenksverletzung: Diagnostik Deformitäten Schmerzen bei der Palpation sicht- und tastbare Stufe Klaviertastenphänomen 8

9 AC-Gelenksverletzung: Bildgebende Untersuchung Zum Ausschluß einer Fraktur Röntgenaufnahmen im a.p. und im seitlichen Strahlengang Aufnahme mit Belastung (Panoramaaufnahme) Ultraschall, CT, und MRI nicht als Routinediagnostik 9

10 Therapie Konservativ : Bei Rockwood I und II ist eine konservative Therapie ausreichend. Eine 2-4 wöchige Ruhigstellung im Gilchrist- oder Desault- Verband führt hier zu einer Ausheilung der lädierten Bänder. Alternativ kann eine Tape- Verband angelegt werden. 10

11 Diskussion Rockwood Grad III: OP kons. OP-Verfahren 11

12 OP-Verfahren Mehr als 100 beschriebene OP-Methoden Neue Mini-Open Verfahren 12

13 OP-Verfahren Mehr als 100 beschriebene OP-Methoden Neue Mini-Open Verfahren 13

14 Rehabilitation Bei Rockwood I sollte so früh wie möglich mit der Mobilisation begonnen werden. Sobald die vollständige, schmerzfreie Beweglichkeit im Schultergelenk wiederhergestellt ist, kann das Trainingsprogramm in vollem Maße wiederaufgenommen werden. Rockwood II: Nach kurzfristiger Ruhigstellung frühzeitige Mobilisation. Sportaufnahme sobald die vollständige, schmerzfreie Beweglichkeit im Schultergelenk wiederhergestellt ist. Beim Sport ev. Taping. Rockwood III: Nach operativer Therapie sollte der Patient schweres Heben, dauernde Belastung und körperkontaktbetonte Sportarten vermeiden. Nach frühestens Wochen und dem Erreichen vollständiger Kraft und Beweglichkeit im Schultergelenk können diese wiederaufgenommen werden 14

15 Clavikulafraktur 15

16 Clavikulafraktur: Klassifikation Nach Neer werden drei Gruppen unterschieden: 1) Fraktur im Bereich des mittleren (80%), 2) Fraktur im Bereich des lateralen (15%) und 3) Fraktur im Bereich des medialen (5%) Drittel. 16

17 Clavikulafraktur: Klassifikation Laterale Claviculafrakturen werden nach Neer zusätzlich unterteilt in: 1. Fraktur mit minimaler Dislokation der Fragmente 2. Dislozierte Fraktur mit Ruptur des Lig. Coracoclavikulare 3. Fraktur mit Gelenkbeteiligung Es handelt sich in der Regel um Querund Schrägfrakturen, sehr viel seltener um Trümmerbrüche oder Brüche mit Segmentaussparung. Weitere Klassifikation nach Jäger/Breitner. 17

18 Klavikulafraktur: Äthiopathogenese Schlüsselbeinfrakturen treten beim Sturz auf die Schulter oder auf den ausgestreckten Arm in körperkontaktbetonten Sportarten auf, zusätzlich bei Sportarten wie Skifahren, Radfahren und Reiten. 18

19 Klavikulafraktur: Anamnese - Untersuchung Wichtig ist vor allem die genaue Erfragung des Unfallhergangs, der exakten Schmerzlokalisation und der Schmerzprovokation durch bestimmte Bewegungen. Außerdem sollte anamnestisch nach früheren Schultererkrankungen, früheren Operationen und eventuell nach der bisherigen Therapie gefragt werden. 19

20 Clavikulafraktur: konservative Therapie ca. 98% der Fälle " Rucksackverband Tragedauer Kinder ca. 10 Tage Erwachsene ca. 3-4 Wochen Achsenknick >10 und/oder fehlendem Knochenkontakt Reposition in Bruchspaltanästhesie 20

21 Clavikulafraktur: Operativ: ESIN ECMES, ORIF 21

22 Impingementsyndrom 22

23 Impingementsyndrom: Ätiologie Mißverhältnis zwischen Subacromialraum und subacromialem Inhalt 23

24 Impingementsyndrom: Grenzen subacromialer Raum Korako - acromialer Bogen Δ 6-14 mm Humeruskopf 24

25 Subacromialer Inhalt : Anatomie Periost subacromial Bursa subacromialis RM (SSP) Synovialis LBS Synovialflüssigkeit Knorpel 25

26 Impingementsyndrom: Primäre subacromiale Stenose durch mechanische Einengung des Supraspinatus-Outlet Outlet normaler Weite Einengung durch angeborene Formvariante des Acromions Erworbene Spornbildung am unteren Acromionrand kaudale Osteophyten am AC-Gelenk 26

27 Impingementsyndrom: Sekundäre subacromiale Stenose durch subacromiale Volumenzunahme oder funktionelle Einengung Subacromialraum normaler Weite Einengung durch Höhertreten des Humeruskopfes bei Rotatorenmanschetteruptur Einengung bei disloziertem Tuberculum majus Einengung bei multidirektionaler Instabilität 27

28 Impingementsyndrom: Klinik Klinik: Schmerzhafte Abduktion, endgradig frei Nachtschmerzen Painful Arc 28

29 Impingementsyndrom: Untersuchung Impingementzeichen nach Neer, eine Elevation des Armes führt zu einer Kompression der Rotatorenmanschette und der Bursa am vorderen unteren Acromionrand Impingementtest nach Hawkins, schwungvolle Innenrotation und Adduktion des flektierten Armes führen zu einem Anstoßen der Rotatoren manschette mit der Bursa gegen den Proc. coracoideus Neer-Test 29

30 Impingementsyndrom: Röntgen, MRT humero-acromialer Abstand < 8mm 30

31 Impingementsyndrom: Röntgen, MRT 31

32 Impingementsyndrom: Therapie Konservativ: Schonung, Kälte, Wärme, KG, NSAD, lokale Infiltrationen OP-Indikation: Nachtschmerzen, positiver Neer-Test, KG > 6 Wochen 32

33 Impingementsyndrom: Therapie subacromiale Dekompression durch vordere Akromioplastik mit Resektion des Lig. coracoacromiale Bursektomie, Acromioplastik, Abtragung kaudaler Osteophyten am AC-Gelenk, ggf. mit Resektion der lateralen Clavicula 33

34 Tendinitis calcarea: Nach Uhthoff werden vier verschiedene pathologisch-anatomische Stadien unterschieden. Im Stadium des Faserknorpels kommt es zur chondroiden Metaplasie mit Umwandlung der Tenozyten in Chondrozyten, im Stadium der Mineralisation zur zellinduzierten Verkalkung. Mit einer akuten Schmerzsymptomatik ist das Stadium der Resorption verbunden, im Stadium der Sehnenneubildung wird aufgrund der Fibroblastenaktivität eine neue Sehnenstruktur aufgebaut. Die klinische Einteilung erfolgt nach Patte und Goutallier, wobei v.a. zwischen lokalisierten und diffusen Formen unterschieden wird. 34

35 Tendinitis calcarea Therapie Konservativ: Hohe Selbstheilungstendenz KG, physikalische Therapie, Kälte, NSAD Elektrotherapie Injektionen ESWT (extrakorporale Stoßwellentherapie) Needling (Perkutane Punktion) Operativ: Arthroskopie, Kalkherderöffnung, ggf. offene OP, SAD 35

36 Schulterluxation 36

37 Schulterluxation - Verletzungsmechanismus Axiale Gewalteinwirkung Sturz auf den Arm Außenrotation/Abduktion gegen Widerstand Beim Sport typisch: Griff in den Wurfarm Herausschwingen des Körpers unter maximaler muskulärer Fixierung der Schulter 37

38 Schulterluxation: Reposition 38

39 Schulterluxation: Anatomische Verletzungen Abriss des Labrum glenoidale (Bankart-Läsion) Fraktur des vorderen Glenoids (knöcherne Bankart-Läsion) Impression des Humeruskopfes (Hill-Sachs-Defekt, reversed Hill- Sachs-Defekt) Ruptur der Rotatorenmanschette Tuberculum Majus Fraktur 39

40 Schulterluxation: Anatomische Verletzungen Abriss des Labrum glenoidale (Bankart-Läsion) Fraktur des vorderen Glenoids (knöcherne Bankart-Läsion) Impression des Humeruskopfes (Hill-Sachs-Defekt, reversed Hill- Sachs-Defekt) Ruptur der Rotatorenmanschette Tuberculum Majus Fraktur 40

41 Schulterinstabilität Diagnostik klinisch Apprehensiontest 41

42 Diagnostik nach Erstluxation 1. Röntgen ggf. CT Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen Knöcherner Bankart-Defekt 42

43 Diagnostik nach Erstluxation MRT oder Arthro-CT mit Luftkontrast 43

44 Schulterluxation: Instabilität 44

45 Schulterluxation: Instabilität 45

46 Schulterinstabilität operative Therapie knöcherner Bankart Offene Reposition und Schraubenosteosynthese 46

47 Was sollte man bei einer Erstluxation der Schulter machen? Zentrale Fragen: Primär konservativ oder operativ behandeln? Offen oder arthroskopisch operieren? 47

48 Zusammenfassung der Studienlage operativ vs. konservativ Vorteile Nachteile operativ Reluxationsrisiko geringer (0-20%) Schnellere Sportfähigkeit sichere Weg Bewegungseinschränkung OP-Risiko (Infekt, Nervenverletzung (N. axillaris)) konservativ Keine OP Alle OP-Risiken fallen weg Reluxation (bis zu 80%) Sekundäre Schäden Reha zurückhaltender 48

49 Zusammenfassung der Studienlage offene OP vs. arthroskopische OP offen ASK Vorteile Goldstandard Kapselshift möglich Labrumrekonstruktion ggf. besser Höhere Stabilität (ältere Studien) Beweglichkeit besser Propiorezeption besser? Schmerz postoperativ geringer OP-Zeit kürzer Nachteile Ablösung M. Subscapularis Bewegungseinschränkung Reluxationrate höher?? Zusatzverletzungen 49

50 Schulterluxation: Behandlungsablauf < 30 LJ: primäre OP und Labrumrefixation < 50 LJ: MRI und ggf. OP > 50 LJ: konservativ (Ausnahmen sportl. aktiver Patient) 50

51 Superior Labrum, anterior to posterior -Läsion (SLAP-Läsion) Abriss der langen Bizepssehne am glenoidalen Ansatz Ursache: akutes Trauma mit Subluxation des Humeruskopfes nach kranial Rezidivierende Mikrotraumen z.b. Aushängen im Überhang 51

52 SLAP-Läsion: Klassifikation nach Snyder

53 SLAP-Läsion arthroskopisches Bild: Normalbefund arthroskopisches Bild: SLAP-Läsion 53

54 SLAP-Läsion: Grad V nach Maffet M.F. 18, männl, Handball-Juniorennationalmanschaft 54

55 SLAP-Läsion: Grad V nach Maffet M.F. 18, männl, Handball-Juniorennationalmanschaft LBS 55

56 SLAP-Läsion: Grad V nach Maffet M.F. 18, männl, Handball-Juniorennationalmanschaft 56

57 Rotatorenmanschettenruptur 57

58 Rotatorenmanschettenruptur: Epidemiologie Degenerative Ruptur: > 60 LJ Traumatische Ruptur: < 40 LJ 58

59 Rotatorenmannschettenruptur: Mechanismus Die degenerativen Veränderungen beginnen in der Regel an der Unterfläche, führen zu partiellen Rupturen und schließlich zu kompletten Rupturen der Sehnenplatte 59

60 Rotatorenmanschettenruptur: Klinik Schmerzen hörbaren Reißen oder Krachen Verlust der aktiven Abduktion (Supraspinatus) bzw. der Außenrotationsfähigkeit (Infraspinatus). Der Arm hängt kraftlos herab. Hämatom 60

61 Rotatorenmanschettenruptur: Diagnose Klinik Sonografie Röntgen MRT 61

62 Rotatorenmanschettenruptur: Diagnose Klinik Sonografie Röntgen MRT 62

63 Rotatorenmanschettenruptur: Therapie Konservativ: Teilrupturen Ältere Patienten Muskeldegeneration Operativ: SAD Naht (offen, Mini-Open, arthroskopisch) 63

64 Instabilitäten atraumatisch traumatisch 64

65 Instabilitäten: Klassifikation nach Matsen AMBRII: atraumatisch multidirektionale Gelenklaxität bilateral (häufig) Rehabilitation, wenn erfolglos dann: Intervallverschluß (Rotatorenmanschette) inferiorer Kapselshift TUBS: traumatisch unidirektionale Instabilität Bankart-Läsion surgical repair 65

66 Instabilitäten: Klassifikation nach Gerber I. Chronisch verhakte Luxation II. Unidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxität III. Unidirektionale Instabilität mit multidirektionaler Hyperlaxität IV. Multidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxität V. Multidirektionale Instabilität mit multidirektionaler Hyperlaxität VI. Willkürliche Instabilität 66

67 Instabilitäten:Diagnostik Sulcuszeichen Apprehensionsign Schubladentest Load and Shift Test Fulcrum-Test Relocation Test Jerk-Test 67

68 Instabilitäten: Therapie TUBS 68

69 Instabilitäten: Therapie AMBRII 69

70 Ruptur der LBS V.a degenerativ Selten rein traumatisch 70

71 Ruptur der LBS: Therapie Konservativ: Patienten > 50/60 LJ Operativ je nach Anspruch des Patienten Operativ < 40, < 50 71

72 Ruptur der LBS: Therapie 72

73 Ruptur der LBS: Therapie Abriss LBS 73

74 Ruptur der LBS: Therapie Nach Debridement 74

75 Ruptur der LBS: Therapie Offene Refixation nach Post und/oder Knochenanker Knochenanker 75

76 Ruptur der LBS: Therapie Offene Refixation nach Post Tendinose LBS 76

77 Die Sportlerschulter häufige Krankheitsbilder AC-Gelenksverletzung Klavikulafraktur Impingementsymptomatik Rotatorenmanschettenverletzung Tendinitis Calcarea Schulterluxation Instabilität Bizepssehnenruptur 77

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