Probleme mit der Schulter Nichtoperative und operative Behandlung

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1 Probleme mit der Schulter Nichtoperative und operative Behandlung Dr. med. Thomas Henkel Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates Hirslanden Andreasklinik Zug/Cham Rigistrasse 1 CH-6330 Cham Tel Fax henkel@ortho-clinic.ch Dr. med. Peter Wirz Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates MedMove ORTHO-PHYSIO-RHEUMA TEAM Bernstrasse Worb Tel Fax peter.wirz@wirz-ortho.ch

2 2 Inhalt Einleitung Die Behandlung der Schulter ist ein schwieriges Gebiet und bedarf viel Kenntnis und Erfahrung. Die vorliegende Patienteninformation sollte Ihnen helfen die Schulter sowie die Behandungsmöglichkeiten bei Problemen besser zu verstehen. Inhalt 1. Wie ist das Schultergelenk aufgebaut und wie funktioniert es? Anatomie und Biomechanik 3 2. Erkrankungen der Schulter Enge unter dem Schulterdach: Engpasssyndrom (Impingementsyndrom) der Schulter Die Abnützung des Schultergelenkes (Omarthrose) Kalkablagerungen in der Sehnenplatte Kalkschulter (Tendinitis calcarea) 9 3. Erkrankungen und/oder Verletzungen der Schulter Risse in der Sehnenkappe über dem Oberarmkopf (Rotatorenmanschettenruptur) Das lockere Schultergelenk: Instabilität oder Ausrenkung (Luxation) Verletzungen der Schulter Schlüsselbeinbruch (Klavikulafraktur) Oberarmbruch (Humerusfraktur) 21 1 Wie ist das Schultergelenk aufgebaut und wie funktioniert es? Anatomie und Biomechanik Die Schulter besteht aus einer Pfanne (ähnlich wie ein Teller mit überhöhtem Rand) mit fast senkrechter Stellung, in welcher der kugelförmige Oberarmkopf ruht. Der Oberarmkopf wird durch die Kapsel und die Bänder in der Pfanne gehalten. Die Überhöhung der Pfanne wird durch eine zirkuläre Lippe (Labrum) gebildet, die der Funktion eines Dichtungsrings entspricht und mithilft, den Oberarmkopf in der Pfanne zu zentrieren. Diese Überhöhung bietet einen zusätzlichen Schutz, dass der Oberarmkopf in der Pfanne zentriert bleibt. Oberarmkopf und Pfanne mit Gelenklippe

3 1 Wie ist das Schultergelenk aufgebaut und wie funktioniert es? Anatomie und Biomechanik 3 Die Bänder und die Kapsel werden von den Sehnen des inneren Muskelsehnenapparats der Schulter (sogenannte Rotatorenmanschette) umgeben. Diese Sehnen sind mit den Muskeln verbunden, die die Schulter in alle Richtungen bewegen: Die Supraspinatussehne zieht die Schulter nach seitlich oben, die Infraspinatussehne nach aussen, die Subscpularissehne nach innen und hinten. Zusätzlich zieht der vom Ellbogen kommende Bicepsmuskel mit seiner Sehne zum Oberrand der Pfanne. Neben dem inneren Muskelsehnenapparat gibt es den äusseren Deltoideusmuskel. Er bildet die sichtbare Schulterkontur und unterstützt Schulterbewegungen in alle Richtungen. Schulter mit innerem Muskelsehnenapparat Sehnen von der Seite und von oben

4 4 2.1 Enge unter dem Schulterdach: Engpasssyndrom (Impingementsyndrom) der Schulter 2 Erkrankungen der Schulter 2.1 Enge unter dem Schulterdach: Engpasssyndrom (Impingementsyndrom) der Schulter Allgemeines Der Platz unter dem Schulterdach ist beschränkt. Wird dieser zusätzlich eingeengt kommt es zur Enge unter dem Schulterdach (Einklemmung der darunter liegenden Sehnen und den Schleimbeutel =Bursa). Schwache Bänder oder Sehnen, die den Oberarmkopf normalerweise nach unten drücken und das Anschlagen verhindern, sind weitere mögliche Ursachen. Überkopfarbeiten oder eine chronisch vorgeneigte Haltung des Oberkörpers fördert die Entstehung des Engpasssyndroms. Das mechanische Reiben der Sehnenkappe (Rotatorenmanschette) am Haken des Schulterdachs kann die Sehnen schädigen und zu Teil- oder Vollrissen führen. Beschwerden Der Patient klagt sowohl über Schmerzen bei seitlichen, als auch bei Bewegungen nach hinten oben. Häufig sind Nachtschmerzen vorhanden. Der Patient hat das Gefühl, als klemme etwas ein, daher der Name Engpasssyndrom (Impingementsyndrom) der Schulter. Die häufigste Ursache für diese Enge ist eine Ausbildung eines knöchernen Hakens (Acromionhaken). Diagnose Der Arzt stellt die Diagnose aufgrund der Schilderungen des Patienten, der klinischen Untersuchung und den zusätzlichen Röntgenbildern. Eine Magnetresonanzuntersuchung (sog. MRI) ist meistens ebenfalls notwendig, um einen möglichen Riss in der Sehne erkennen zu können. Häufig wird zusätzlich eine sogenannte Infiltration unter das Schulterdach mit einem Betäubungsmittel gemacht: Ist der Schmerz durch die Spritze vorübergehend (ca. 5 8 Stunden) deutlich reduziert, ist die Diagnose zusätzlich gesichert.

5 2.1 Enge unter dem Schulterdach: Engpasssyndrom (Impingementsyndrom) der Schulter 5 Behandlung ohne Operation Die Behandlung (Therapie) des Impingementsyndroms ist bei fehlender Verletzung der Sehnen meistens ohne Operation. Durch die Physiotherapie wird mittels gezielten Trainings der Schultermuskulatur der Oberarm nach unten gezogen und somit mehr Raum unter dem Schulterdach geschaffen. Meist stellt sich der Erfolg nach 3 6 Monaten ein, es bedarf somit eines langdauernden Trainings, das vom Patienten z.t. auch selbstständig durchgeführt werden kann (unter Anleitung und Überwachung des Physiotherapeuten). Gleichzeitig oder im Anschluss an die Physiotherapie kann eine Spritze (Infiltration) mit einem milden Cortison unter das Schulterdach gemacht werden. Liegt nur ein Engpasssyndrom vor, so sind die Erfolgsaussichten gut. Bestehen jedoch zusätzlich Sehnenverletzungen, so sind die Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung ohne Operation deutlich geringer. Behandlung mit Operation Erst wenn alle obengenannten Massnahmen nicht zu einer Besserung führen, ist die Indikation zu einer operativen Massnahme gegeben. Die sogenannte Acromioplastik ist ein Entfernen des Hakens am Schulterdach. Dies wird in der Regel arthroskopisch (arthroskopische Acromioplastik) durchgeführt, das heisst über ca. 6mm lange Inzisionen werden eine Optik mit Verbindung zu einer Kamera und Instrumente eingeführt. Diese Methode wird auch Gelenkspiegelung oder Knopflochtechnik genannt. Die Operation kann entweder in Betäubung seitlich am Hals (sogenannter Scalenusblock) oder Allgemeinnarkose durchgeführt werden. Wir empfehlen die Allgemeinnarkose. Der Spitalaufenthalt dauert zwischen 2 5 Tage. Nach der Operation wird eine Armtragschlinge mindestens 7 14 Tage getragen. Die Schulter darf schon am Abend der Operation bewegt werden. Die physiotherapeutische Betreuung beginnt am ersten Tag nach der Operation. Sportarten mit Schulterbeteiligung sind für 8 12 Wochen untersagt. Entfernen des Hakens am Schulterdach offen (Acromioplastik) Arthroskopisch

6 6 2.2 Die Abnützung des Schultergelenkes (Omarthrose) 2.2 Die Abnützung des Schultergelenkes (Omarthrose) Allgemeines Die Gelenke sind Alterungs- und Abnützungsprozessen unterworfen. Die Gleitflächen der Gelenke, der Knorpel, haben nur ein beschränktes Selbstheilungsvermögen. Ist der Knorpel durch die Abnützung aufgeraut, verdünnt oder eventuell ganz abgerieben, spricht man von Arthrose. Beschwerden Die Arthrose des Schultergelenkes führt zu schmerzhafter eingeschränkter Beweglichkeit und unangenehmen Schwellungs- und Entzündungszuständen. Mit der reduzierten Einsatzfähigkeit der Schulter sind auch der Arm und die Hand im Alltag eingeschränkt: Anheben des Unterarmes über Schulterhöhe, Kämmen, der Griff zum Portemonnaie, das Anziehen und vielleicht sogar das Essen werden schwierig und schmerzhaft. Diagnose Beschwerden, klinische Untersuchung und Alter geben wichtige Hinweise. Das Röntgenbild gibt Klarheit. Neben der Arthrose muss noch der Zustand der Sehnen, die über den Oberarmkopf ziehen (Rotatorenmanschette) beurteilt werden. Dazu braucht es oft eine Untersuchung in der Röhre (Magnetresonanzuntersuchung). Behandlung ohne Operation Allgemein bei Arthrose können Nahrungsmittelergänzungen für den Knorpelstoffwechsel, sogenannte Chondroprotektiva, eingenommen werden. Wichtig sind die Bestandteile Chondroitinsulfat und Glukosamin. Obschon die Wirkung teilweise umstritten ist, verwenden wir diese Substanzen häufig mit gutem Erfolg. Manchmal ist zusätzlich die Einnahme von Schmerzmitteln und Entzündungshemmern notwendig. Mit Kortisonspritzen ins Gelenk kann die Entzündung ebenfalls reduziert werden. Hier warnen wir aber vor rascher oder wiederholter Anwendung wegen Beeinträchtigung der Gewebefunktion und Regeneration. Mit Physiotherapie ist meistens keine wesentliche Besserung zu erreichen.

7 2.2 Die Abnützung des Schultergelenkes (Omarthrose) 7 Behandlung mit Operation Wir unterscheiden 3 verschiedene Prothesensysteme: 1. Bei der Schulterkappenprothese wird nur die Gelenkfläche des Oberarmkopfes ersetzt. 3. Bei der inversen Schulterprothese erfolgt eine Verlagerung des Drehpunktes mit Verlängerung des Hebelarmes. Sie wird vor allem bei gleichzeitiger Verletzung der Sehnenkappe der inneren Schultermuskulatur verwendet. (siehe auch Kapitel 3.1.) 2. Bei der anatomischen Schulterprothese wird die künstliche Gelenkfläche des Oberarmkopfes mit einem Schaft im Markkanal des Oberarmknochens verankert. Teilweise wird auch die Gelenkpfanne ersetzt. Röntgenbild vor und nach Einbau einer inversen Schulterprothese Die Nachbehandlung erfolgt bei allen Prothesen mit einer Armtragschlinge für ca. 5 Wochen, mit der Physiotherapie kann funktionell nachbehandelt werden, d.h. freie, passive Bewegungen ohne Belastung bis zur Schmerzgrenze.

8 8 2.3 Kalkablagerungen in der Sehnenplatte Kalkschulter (Tendinitis calcarea) 2.3 Kalkablagerungen in der Sehnenplatte Kalkschulter (Tendinitis calcarea) Allgemeines Diese häufige Erkrankung tritt häufig zwischen 30. und 50. Lebensjahr auf. Aus noch nicht vollständig geklärten Gründen kann es in der Sehnenkappe der inneren Schultermuskulatur (Rotatorenmanschette) zu Verkalkungen kommen. Lokaler Druck, Durchblutungsstörungen und biochemische Veränderungen werden als Ursache diskutiert. Lokale Druckerhöhungen führen zur Minderdurchblutung und Sauerstoffarmut des Sehnengewebes, was wiederum zu Gewebsschäden und Verkalkungen führt. Wir unterscheiden verschiedene Stadien und Grade der Kalkschulter je nach Grösse des Herdes. Beschwerden In der chronischen Phase können die Beschwerden als zuerst langsam zunehmender, dumpfer Schmerz mit Ausstrahlung in den Oberarm, später als wechselhafter Schmerz in Erscheinung treten. Es bestehen auch Nachtschmerzen und eine Einklemmungssymptomatik (siehe auch Enge unter dem Schulterdach). Diese nehmen in der Regel mit der Menge der Kalkbildung zu. Die akute Phase beginnt mit plötzlichen, sehr heftigen Schmerzen, Schwellung und Erwärmung über einen Zeitraum von 2 3 Wochen. Zur Schmerzlinderung wird der Arm in Innenrotation gehalten. Ursache ist die plötzliche Entleerung der cremigen Kalkansammlung unter das Schulterdach (Subakromealraum) oder in das Schultergelenk. Anschliessend bilden sich die Schmerzen ganz oder teilweise zurück. Diagnose Die Schilderung der Beschwerden erlaubt eine Verdachtsdiagnose. Mit Röntgenbildern von vorne nach hinten in verschiedenen Rotationsstellungen des Oberarmes kann die Diagnose gesichert werden. Magnetresonanzschnittblid mit Kalkdepot

9 2.3 Kalkablagerungen in der Sehnenplatte Kalkschulter (Tendinitis calcarea) 9 Behandlung ohne Operation Der Kalk löst sich häufig entweder nicht oder nur sehr langsam auf. Die Grösse des Kalkdepots kann aber auch stetig zunehmen. Sowohl eine Grössenzunahme der Sehne infolge der Kalkeinlagerung, als auch freiwerdende Kalkpartikel können zu einer Reizung und Entzündung der Schulter führen. Zur Schmerzlinderung können Entzündungshemmer eingenommen werden. Es kann zu plötzlichen Entleerungen des Kalkdepots unter das Schulterdach oder in das Schultergelenk kommen verbunden mit starken Schmerzen. Der ausgetretene Kalk wird vom Körper selbstständig abgebaut. Als Zwischenlösung von medikamentöser und operativer Behandlung kommt das Needling in Frage. Dabei wird unter Röntgenkontrolle wiederholt eine Hohlnadel in das Kalkdepot gestochen, damit sich dieses entleert. Gleichzeitig wird über weitere Hohlnadeln ausgiebig gespült. Eine vollständige Entleerung des Kalkdepots zu erzielen ist aber insbesondere bei kleinen Verkalkungen schwierig. Die Kalkzertrümmerung mittels neuerer Stosswellengeräte kommt in gewissen Fällen zur Anwendung. Behandlung mit Operation Arthroskopisches Entleeren des Kalkdepots Durch die arthroskopische Optik und dem dazugehörigen Spülsystem erreicht man eine direkte Sicht auf die Sehnenplatte, sowie eine intensivere Spülung. Das Kalkdepot wird unter Sicht vom Raum unter dem Schulterdach aufgesucht und mit Nadeln und Manipulierhaken entleert. Dadurch kann die Behandlung gezielter und vollständiger durchgeführt werden. Arthroskopische Sicht eines grossen Kalkdepots Stosswellenbehandlung der Kalkschulter

10 Risse in der Sehnenkappe über dem Oberarmkopf (Rotatorenmanschettenruptur) 3 Erkrankungen und/oder Verletzungen der Schulter 3.1 Risse in der Sehnenkappe über dem Oberarmkopf (Rotatorenmanschettenruptur) Allgemeines Die Sehnenkappe über dem Oberarmkopf der inneren Schultermuskulatur (Rotatorenmanschette) wird durch 4 Sehnen gebildet, die am Oberarmkopf fixiert sind. Diese Sehnen sind mit Muskeln verbunden, so dass der Zug der Muskulatur die Schulter in alle Richtungen bewegen kann. 1. Arm seitlich anheben: Obere Sehne = Supraspinatussehne 2. Aussenrotation: Hintere Sehnen = Infraspinatusund Teres minor Sehne 3. Innenrotation und Rückführung des Armes: Vordere Sehne = Subscapularissehne (zieht die Schulter nach innen und hinten) Die Rotatorenmanschettenruptur ist das häufigste Problem der Schulter. Ursachen der Rotatorenmanschettenruptur Man unterscheidet Rupturen an Sehnen ohne Vorschädigung durch ein starkes Unfallereignis (Sturz auf den Arm oder Schulter) und sogenannte traumatische Rupturen. Bei Rupturen von Sehnen die eine abnützungsbedingte Vorschädigung haben, spricht man von degenerativen Rupturen. Bei den degenerativen Rupturen braucht es kein oder nur ein geringes Unfallereignis. Es sind anfänglich nur Mikrorisse in den Sehnen vorhanden, die langsam grösser werden. Oft führt dann ein harmloses Trauma zu einer Vollruptur der Sehne. Am häufigsten reisst die Supraspinatussehne. halbmondförmige Läsion unregelmässige halbmondförmige Läsion Läsion Verschiedene Rissformen der Supraspinatussehne Bei allen Rupturarten wird die Sehne vom Knochen abgerissen und kann sich mit der Zeit zurückziehen. Eine spontane Heilung der Sehne ist in der Regel nicht möglich. Der mit der Sehne verbundene Muskel (= Motor) bildet sich zurück und kann sich später auch in Bindegewebe umwandeln. Dieser Umwandlungsprozess ist nicht mehr rückgängig zu machen. Beschwerden Kleine Sehnenrupturen (Teilrupturen) können mit wenig Schmerzen und geringer Funktionseinbusse einhergehen und werden oft unterschätzt. Oft sucht der Patient erst verspätet den Arzt auf. Grössere Sehnenrupturen führen zu einem deutlichen Kraftverlust und Einbusse der Beweglichkeit. Nachtschmerzen sind häufig sowohl bei kleinen, als auch bei grossen Rupturen vorhanden. Reisst die obere Sehne (Supraspinatussehne), so ist die Kraft für die Seitwärtsbewegung vermindert, bei der vorderen Sehne (Subscapularissehne) ist die Kraft für die Bewegung nach innen und hinten eingeschränkt und bei der hinteren Sehne (Infraspinatussehne) die Aussendrehung.

11 3.1 Risse in der Sehnenkappe über dem Oberarmkopf (Rotatorenmanschettenruptur) 11 Diagnose Die Diagnose stellt der Arzt mit der klinischen Untersuchung und mittels MRI (Magnetresonanzuntersuchung), die zur exakten Diagnose unerlässlich ist. Behandlung ohne Operation Teilrupturen der Sehnen können in gewissen Fällen ohne Operation behandelt werden. Wann der Teilriss aber in einen Vollriss übergeht, kann nicht vorausgesagt werden. Bei sehr betagten Patienten oder Patienten mit nur geringen Beschwerden können auch Vollrupturen der Sehnen ohne Operation belassen werden. Die Behandlung beinhaltet eine regelmässige Physiotherapie zur Auftrainierung der äusseren Muskulatur und zum Erlernen von Techniken, die es ermöglichen den Alltag trotz eingeschränkter Muskelfunktion zu meistern. Mit Schmerzmedikamenten und ev. einer Kortisonspritze unter das Schulterdach kann die störende begleitende Entzündung gebremst werden v.a. wenn ein ausgeprägter Nachtschmerz vorhanden ist. Kältetherapie (Kryotherapie) ist oft hilfreich. Behandlung mit Operation Frische, vollständige Sehnenrupturen sollten möglichst früh genäht werden, damit die Wiedergewinnung der Kraft möglichst gross ist. Die Operation kann entweder arthroskopisch oder offen (mit einem zusätzlichen Schnitt) geschehen. Bei diesen Verfahren wird als erstes eine Arthroskopie der Schulter mit Sicherung der Diagnose durchgeführt. Während dieser Arthroskopie entscheidet der Arzt, ob er die Naht der Sehnen arthroskopisch oder mit einem Schnitt (offene Technik) durchführt. Dies geschieht nach Möglichkeit in derselben Operation. Während der Operation wird meistens der enge Raum unter dem Schulterdach erweitert (Acromioplastik). Zusätzlich muss oft das sogenannte Schultereckgelenk (AC Gelenk) gereinigt werden (AC Gelenksresektion). Arthroskopische Sehnennaht mit versenkten Fadenankern Offenes Verfahren mit Naht durch Sehnen und Knochen

12 Risse in der Sehnenkappe über dem Oberarmkopf (Rotatorenmanschettenruptur) Nachbehandlung Die Art der Nachbehandlung hängt von der Grösse der Ruptur und der Lokalisation ab: Kleine Rupturen oder Rupturen der vorderen Sehne (Subscapularissehne) können mit einer Schlinge behandelt werden. Grosse Rupturen müssen oft auf einem Kissen oder sogar einer Schiene immobilisiert werden. Die Dauer beträgt meistens 6 Wochen. Während dieser Zeit darf die Schulter im Rahmen des Erlaubten (was vom Operateur individuell festgehalten wird) bewegt werden. Da die Sehnen sehr lange brauchen, bis sie vollständig eingewachsen sind, ist das Tragen von Gewichten frühestens nach 3 4 Monaten erlaubt. Somit wird ein Wiederausriss der Sehnen verhindert. Nachbehandlung mit einem Abduktionskissen bei grossen Rupturen Alte, meistens degenerative Sehnenrupturen können oft nicht mehr vollständig repariert werden, insbesondere bei erheblicher Rückzug (Retraktion) der Sehnen und Umwandlung des Muskels in Bindegewebe (Verfettung der Muskulatur). In diesen Fällen ist oft nur noch eine Teilreparatur möglich. a. Die arthroskopische Gelenksreinigung (sog. Gelenksdébridement): Hier wird eine Reinigung mit der Gelenkspiegelung, resp. in der Knopflochtechnik durchgeführt, die eine sofortige Bewegungsfähigkeit der Schulter nach der Operation erlaubt. b. Die Muskelersatzplastik Dabei wird eine gesunde Sehne bzw. Muskel als Ersatz nach oben gezogen. Für eine nicht reparable vordere Sehne (Subscapularissehne) wird ein Teil des Brustmuskels (Pectoralis major Transfer) verwendet. Ist die obere Sehne (Supraspinatussehne) nicht mehr reparabel, so wird der lange Rückenmuskel verwendet (Latissimus dorsi Transfer). c. Umkehrprothese In ausgewählten Fällen muss bei Sehnenrupturen mit gleichzeitiger Zerstörung des Gelenkes (Arthrose) eine sogenannte Umkehrprothese der Schulter (Sonderform eines künstlichen Gelenkes, z.b. Delta xtend Schulterprothese). Diese Umkehrprothese oder auch inverse Schulterprothese genannt, benützt den äusseren Muskel (M. deltoideus), der noch intakt ist, als Motor. Durch den verschobenen Drehpunkt des Gelenkes entsteht ein längerer Hebelarm und der äussere Muskel ist in der Regel stark genug um das Schultergelenk zu bewegen. Bei sogenannten Rotatorenmanschettenmassenrupturen (Ruptur fast aller Sehnen) ist keine Reparatur mehr möglich. Es stehen hier verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung:

13 3.1 Risse in der Sehnenkappe über dem Oberarmkopf (Rotatorenmanschettenruptur) 13 Umkehrprothese der Schulter

14 Das lockere Schultergelenk: Instabilität oder Ausrenkung (Luxation) 3.2 Das lockere Schultergelenk: Instabilität oder Ausrenkung (Luxation) Allgemeines Wichtig ist die Schulterausrenkung bei der der Oberarmkopf vollständig aus der Pfanne rausspringt (Luxation) zu unterscheiden von der Schulterinstabilität (Subluxation) wo der Kopf aufgrund einer Bandschwäche und ungünstiger Geometrie oft aus der Pfanne zu springen droht. Die Schulterinstabilität ist ein begünstigender Faktor zur Schulterausrenkung. Was ist eine Ausrenkung (Luxation)? Bei einer Ausrenkung (sog. Schulterluxation) springt die Oberarmkugel aus der Pfanne. Ausrenkungen ereignen sich in den meisten Fällen durch einen Unfall. In 90% der Fälle springt die Kugel nach vorne unten heraus. Der typische Unfallmechanismus ist eine forcierte Bewegung des Armes nach hinten oben, wie sie bei einem Sturz beim Skifahren oder z.b. beim Handballspielen vorkommt (Gegner, der den Arm nach hinten zieht). In seltenen Fällen luxiert die Kugel nach hinten. Welche Verletzungen treten bei einer Schulterluxation auf? 1. In den meisten Fällen werden die Bänder und die Kapsel, welche die Kugel in der Pfanne halten, gedehnt. Zusätzlich wird oft die Pfannenlippe (Labrum), die eine Überhöhung am Pfannenrand darstellt, auch abgerissen (sogenannte Bankartläsion). 2. Der Knochen der Pfanne kann v.a. am Rand abbrechen (ossäre Bankartläsion). 3. In seltenen Fällen kann auch zusätzlich der Oberarmknochen brechen (Luxationsfraktur der Schulter). 4. Durch das Ausrenken verhakt sich die Oberarmkugel am Pfannerand und es entsteht eine Delle am Kopf, eine sogenannte Hill-Sachsläsion. Bild einer typischen vorderen unteren Schulterluxation Durch das Ausrenken der Kugel kann es zu Schäden an den Nerven, die zur Schulter oder zur Hand ziehen, kommen. Dabei kann es zu Lähmungen der Schulter oder der Hand kommen. Diese bilden sich in den meisten Fällen wieder zurück. Die Dauer der Lähmung kann

15 3.2 Das lockere Schultergelenk: Instabilität oder Ausrenkung (Luxation) 15 durchaus mehrere Wochen betragen. In seltenen Fällen bildet sich eine Lähmung nicht mehr zurück. Über den Bändern und der Kapsel liegt die sogenannte Sehnenkappe der inneren Schultermuskulatur (Rotatorenmanschette), die v.a. bei über 40-Jährigen wesentlich mitverletzt werden kann. Diese Sehnenverletzungen werden oft übersehen und können zu einer wesentlichen Beeinträchtigung der Schulterfunktion führen. Beschwerden bei der Schulterinstabilität Der Patient hat meistens von sich aus das Gefühl, als sei die Kugel bei gewissen Bewegungen kurz vor dem herausspringen. In gewissen Fällen luxiert die Kugel auch kurzzeitig und springt spontan wieder in die Pfanne. Es handelt sich hierbei um Teilausrenkungen (Subluxationen der Schulter). Bei gewissen Bewegungen nach hinten oben kann es zu Schmerzen mit Ausstrahlung bis in den Arm kommen. Vereinzelt treten kurzzeitige Lähmungen auf. Schnapp- oder Knackgeräusche sind nicht selten. Diagnose der Schulterausrenkung Unfallmechanismus, Schonhaltung und Bewegungseinschränkung der Schulter mit Veränderung der Schulterkontur sind wegweisend. Sicherheit bringen Röntgenbilder von vorne und der Seite. Diese Röntgenbilder sind auch wichtig zum Ausschluss von Zusatzverletzungen. Zur weiteren Abklärung von Zusatzverletzungen sollte bei entsprechendem Verdacht in den ersten 7 Tagen nach Reposition eine Magnetresonanzuntersuchung der Schulter durchgeführt werden. Was ist eine Schulterinstabilität? Wird durch die Ruhigstellung der Schulter nach der Luxation die Schulter nicht stabil, so liegt eine Instabilität der Schulter vor (posttraumatische Instabilität). Bei einer Schulterinstabilität ist die Kugel somit nicht mehr stabil in der Pfanne verankert, d.h. sie hat zu viel Spiel und ist immer kurz vor dem Ausrenken. Eine Schulterinstabilität kann auch ohne vorgängige Ausrenkung (atraumatische Schulterinstabilität) entstehen: Z.B. können bei einer vererbbaren Bindegewebsschwäche die Bänder der Schulter so schwach sein, dass sie die Schulter nicht genügend in der Pfanne halten können. Bei gewissen Sportarten wie z.b. Schwimmen, Speerwerfen, Handball mit starker Beanspruchung der Bänder können diese durch repetitive Mikrotraumen so auslockern, dass eine instabile Schulter ensteht. Diagnose der Schulterinstabilität Der Arzt führt verschiedene Stabilitätstests der Schulter durch (z.b. Apprehension Test, Relokationstest u.a.). Zusätzlich führt er Standardröntgenbilder und meistens eine Magnetresonanzuntersuchung der Schulter durch. Behandlung der Luxation ohne Operation Bei einer Ausrenkung führt der Arzt ein Röntgenbild durch und wird dann die Schulter wieder einrenken (=reponieren). Das Einrenken gelingt manchmal mit einer Beruhigungsspritze (Sedation), sonst wird eine Kurznarkose durchgeführt. Nach der Reposition wird die Schulter entweder mit einer Schlinge oder einem Spezialkissen mit leichter Aussendrehung des Armes ruhiggestellt. Durch die Ruhigstellung können die Bänder vernarben, d.h. eine gewisse Form der Selbstheilung tritt ein. Die Dauer der Ruhigstellung ist altersabhängig: Beim 20-Jährigen beträgt diese 2 3 Wochen, beim 40-Jährigen nur 7 10 Tage. Nach der Ruhigstellungsphase

16 Das lockere Schultergelenk: Instabilität oder Ausrenkung (Luxation) wird in der Physiotherapie die Muskulatur so auftrainiert, dass die Schulter an Stabilität und Beweglichkeit gewinnt. Risikosportarten für die Schulter sollten frühestens nach 8 12 Wochen wieder begonnen werden. Arthroskopische Schulterstabilisierung Behandlung der Luxation mit Operation Beim Vorliegen von gewissen Zusatzverletzungen muss die Indikation zur Operation geprüft werden. Gewisse Zusatzverletzungen wie grosse knöcherne Abrisse an der Pfanne oder Frakturen des Oberarmkopfes sollten operiert werden. Vollständige Abrisse von Sehnen sollten ebenfalls repariert werden. Ebenfalls werden wiederholte Ausrenkungen durch kleine Fehlbewegungen (Minortrauma) operativ Behandelt. Bei Hochleistungsportlern muss nach einer Luxation ebenfalls besprochen werden, ob eine Operation notwendig ist oder eine bessere Stabilität bringen kann. Bei einer nichtoperativen Behandlung kann oft eine geringe Instabilität übrigbleiben, die die Leistungsfähigkeit der Schulter beeinträchtigen kann. Behandlung der Schulterinstabilität ohne Operation Durch ein gezieltes Muskelaufbauprogramm gelingt es oft, die Schulter in einen stabilen Zustand zu bringen. Trainingshilfen wie das Theraband, Bodyblade oder Flexibar sind sehr hilfreich. Behandlung der Schulterinstabilität mit Operation Gelingt es trotz intensiven nichtoperativen Massnahmen nicht die Schulter so zu stabilisieren, dass sie in allen Situationen funktionstüchtig ist, so besprechen wir die Operation mit dem Patienten. Die Operation wird meistens mittels Gelenkspiegelung resp. Knopflochtechnik (Schulterarthroskopie) durchgeführt, seltener offen über einen 6 8 cm langen Hautschnitt. Bei der arthroskopischen Schulterstabilisierung werden 3 4 kleine Öffnungen von 6 8 mm für die Instrumente gemacht und anschliessend die Kapsel und das Labrum am Pfannenrand fixiert (meistens mit auflösbaren Ankern). In gewissen Fällen wird die Kapsel gerafft (Plicatur).

17 3.2 Das lockere Schultergelenk: Instabilität oder Ausrenkung (Luxation) 17 Offene Technik Die offene Technik kommt in 2 Situationen zur Anwendung: 1. In Fällen wo die Zerstörung der Kapsel so gross ist oder Nebenverletzungen vorliegen, die arthroskopisch nicht behandelbar sind. Dabei wird vorne an der Schulter ein Hautschnitt gemacht. Refixation der Kapsel und der Pfannenrandlippe mit Fäden und Anker Offene Refixation der Kapsel 2. In Fällen nach erneuter Schulterluxation trotz vorgängiger arthroskopischer Behandlung. Dabei wird oft ein Knochenzylinder vom Rabenschnabelfortsatz (Coracoid) am Pfannenrand der Schulter angeschraubt, um eine knöcherne Rampe am Pfannenrand zu bilden (Knochenblockoperation nach Latarjet). Erfolgsaussichten nach Operation Bei der arthroskopischen Schulterstabilisierung sind nachher 85 95% der Schultern stabil. Dennoch kann v.a. nach einem erneuten Trauma v.a. beim Sport die Schulter wieder luxieren.

18 18 4 Verletzungen der Schulter 4 Verletzungen der Schulter Die häufigsten Verletzungen der Schulter sind untenstehend aufgeführt: Beschreibungen finden Sie auch unter Kapitel 3: Erkrankungen und/oder Verletzungen des Schultergelenkes

19 4.1 Schlüsselbeinbruch (Klavikulafraktur) Schlüsselbeinbruch (Klavikulafraktur) Allgemeines Das Schulterblatt liegt auf der Brustwand auf und ist vor allem muskulär gehalten. Allein das Schlüsselbein (Klavikula) gewährleistet eine knöcherne Verbindung zum Brustbein. Wenn das Schlüsselbein gebrochen ist, hat das Schulterblatt mit dem Schultergelenk die Tendenz sich gegen das Brustbein zu verschieben. Frakturen ereignen sich oft beim Sturz auf den ausgestreckten Arm oder auf die Schulter. Selten ist ein direkter Schlag Ursache des Bruches. Man unterscheidet sogenannte Schaftfrakturen, die nicht in der Nähe der Knochenenden lokalisiert sind, sowie äussere Schlüsselbeinfrakturen (laterale Klavikulafrakturen) seltener kommen innere Schlüsselbeinfrakturen (mediale Klavikulafrakturen) vor. Behandlung ohne Operation Schaftfrakturen mit keiner bis wenig Verschiebung oder solche, die mit einem Rucksackverband in die richtige Position gebracht werden können, kann man ohne Operation behandeln. Nachteil ist, dass man den Rucksackverband 6 8 Wochen tragen muss und dass die Fraktur oft in Fehlstellung und mit einer Verdickung (Kallus) verheilt. Beschwerden Die Arm- und Schulterbewegungen sind erschwert und der Patient verspürt starke Schmerzen. Verformungen des Schlüsselbeins sind von aussen oft gut erkennbar, da der Knochen unmittelbar unter der Haut liegt; dies kann auch zu Hautirritationen mit drohender Durchspiessung führen. Diagnose Ein entsprechender Sturz, Mühe den Arm zu bewegen, lokaler Schmerz und Konturveränderungen mit Schwellung sind richtungsweisend. Ein Röntgenbild ermöglicht die genaue Diagnose mit Frakturverlauf.

20 Schlüsselbeinbruch (Klavikulafraktur) Behandlung mit Operation Bei Schaftfrakturen verwendet man biegsame Platten, welche über die ganze Länge die gleiche Dimension haben (Abbildung). Beide Systeme haben Möglichkeiten der Verschraubung mit sogenannten Zugschrauben (der Knochen wird gegen die Platte gezogen, das Gewinde ist nur im Knochen) als auch mit sogenannten winkelstabilen Schrauben (die Schraube ist sowohl in der Platte als auch im Knochen je mit einem Gewinde verankert). Nach der Operation kann man frühfunktionell nachbehandeln, das heisst man kann den Arm, die Schulter und das Schlüsselbein ohne Belastung bis zur Schmerzgrenze frei bewegen und verhindert so Versteifungen des Schultergürtels. Eine Operation ermöglicht die Fixierung der anatomischen Stellung mit einer Platte und Schrauben. Insbesondere bei den äusseren Schlüsselbeinbrüchen (lateralen Klavikulafrakturen), die mit einem Rucksackverband schlecht anatomisch auszurichten sind, empfiehlt sich meistens die Stabilisation mit speziell geformten Platten (Abbildung).

21 4.2 Oberarmbrüche (Humerusfrakturen) Oberarmbrüche (Humerusfrakturen) Allgemeines Stürze auf den Arm oder die Schulter können Brüche (Frakturen) des Oberarmknochens zur Folge haben. Wir unterscheiden Frakturen des Oberarmkopfes (Humeruskopffraktur), Frakturen unterhalb des Kopfes (sogenannte subkapitale Frakturen) und Schaftfrakturen. Subkapitale Fraktur einfacher klinischer Test zum Prüfen ob eine Fraktur stabil ist erfolgt mittels Durchführen von Rotationsbewegungen im Oberarm durch Wegdrehen des Vorderarmes vom Bauch und gleichzeitigem Abtasten ob sich der Oberarmkopf mitbewegt. Falls dies vollumfänglich der Fall ist handelt es sich um eine stabile Fraktur. Behandlung ohne Operation Ungefähr 80% der subkapitalen Frakturen und Schaftfrakturen können ohne Operation behandelt werden. Dazu muss die Fraktur stabil und wenig verschoben (disloziert sein). Durch das Tragen einer Bandage (Gilchristverband), die den Vorderarm auf dem Bauch fixiert, wird auch der Oberarm ruhiggestellt. Dies bringt eine Schmerzlinderung und verringert die Gefahr von zusätzlichen Verschiebungen. Nach einer Woche erfolgt nochmals eine Röntgenabklärung in 2 Ebenen und eine vorsichtige Stabilitätskontrolle. Wenn diese unauffällig ist kann mit vorsichtigen Bewegungsübungen unter Anleitung und Kontrolle mit der Physiotherapie begonnen werden. Dabei wird in der Anfangsphase der Arm nur vorsichtig von vorne nach hinten gependelt. Beschwerden Oberarmbrüche beeinträchtigen die ganze Schulterund Armfunktion: Während 2 3 Monaten bis die Knochenheilung eine ausreichende Stabilität gewährleistet, kann die Schulter und der Arm nicht voll eingesetzt werden und es besteht die Gefahr, dass eine Schultersteife entsteht. Daher ist eine zeitgerechte professionelle Versorgung von grosser Bedeutung. Diagnose Unfallhergang, Schmerzen und Funktionseinschränkung ergeben in der Regel einen starken Verdachtsmoment. Die Röntgenabklärung in 2 Ebenen von vorne und von der Seite (ap Neer) geben Gewissheit und zeigen den Frakturverlauf. Bei komplexen Frakturen mit starker Verschiebung der Bruchstücke (Frakturdislokation) sind teilweise computertomographische Abklärungen mit 3-dimensionaler Rekonstruktion angezeigt. Darin wird räumlich anschaulich die Lokalisation der Bruchlinien und die Orientierung sowie Verschiebung der Bruchstücke aus verschiedenen Blickwinkeln dargestellt. Wir unterscheiden stabile und instabile Frakturen. Ein Gilchristverband

22 Oberarmbrüche (Humerusfrakturen) Behandlung mit Operation Bei instabilen und stark dislozierten subkapitalen Frakturen sowie bei Gelenkfrakturen mit Stufenbildung ist das operative Vorgehen angezeigt. Bei subkapitalen Frakturen erfolgt meistens eine Stabilisation mit Platten und Schrauben. Dies erlaubt eine sogenannte funktionelle Nachbehandlung, d.h. das Schultergelenk kann bald nach der Operation bis zur Schmerzgrenze aber ohne Belastung durchbewegt werden. Es kann auch eine Fixation über den Markraum erfolgen: Entweder mit einem Marknagel oder mit flexiblen Drähten

23 4.2 Oberarmbrüche (Humerusfrakturen) 23 Eine alternative Behandlung ist das Fixieren der Fraktur mit geraden festen Drähten durch die Haut hindurch, sogenannte perkutane Kirschnerdrahtfixierung. Da hier die Gefahr der späteren Verschiebung (sekundären Dislokation) besteht, kann weniger schnell die volle Beweglichkeit erreicht werden. Bei Gelenkfrakturen mit Stufenbildung macht man in der Regel einen Gelenkersatz, eine sogenannte Endoprothetik. Auch hier ist eine funktionelle Nachbehandlung möglich.

24 24 Probleme mit der Schulter Nichtoperative und operative Lösungsansätze Mitek Dr. med. Thomas Henkel Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates Hirslanden Andreasklinik Zug/Cham Rigistrasse 1 CH-6330 Cham Tel Fax henkel@ortho-clinic.ch Dr. med. Peter Wirz Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates MedMove ORTHO-PHYSIO-RHEUMA TEAM Bernstrasse Worb Tel Fax peter.wirz@wirz-ortho.ch