Der Urologe. Elektronischer Sonderdruck für R.M. Bauer. Bildgebende Diagnostik des männlichen Beckenbodens. Ein Service von Springer Medizin

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1 Der Urologe Organ der Deutschen Gesellschaft für Urologie Organ des Berufsverbandes der Deutschen Urologen Elektronischer Sonderdruck für R.M. Bauer Ein Service von Springer Medizin Urologe : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors R. Kirschner-Hermanns R. Anding C.G. Stief L. Najjari R.M. Bauer Bildgebende Diagnostik des männlichen Beckenbodens

2 Leitthema Urologe : DOI /s Online publiziert: 28. Februar 2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 R. Kirschner-Hermanns 1 R. Anding 1 C.G. Stief 2 L. Najjari 3 R.M. Bauer 2 1 Neuro-Urologie/Urologische Klinik, Universitätsklinikum Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn 2 Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum der Universität München-Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität, München 3 Gynäkologische Klinik Interdisziplinäres Kontinenzzentrum, Universitätsklinikum RWTH, Aachen Bildgebende Diagnostik des männlichen Beckenbodens Bildgebende Verfahren des Beckenbodens insbesondere Ultraschallverfahren haben in der Diagnostik des weiblichen Beckenbodens heute einen nicht mehr wegzudenkenden Stellenwert. So haben diese das Miktionszysturethrogramm in der Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz und des vaginalen Prolapses weitgehend verdrängt. Dies zeigen auch die Empfehlungen der nationalen und internationalen Guidelines zur Diagnostik weiblicher Beckenbodenpathologie [1, 12]. In den letzten Jahren gewinnt die bildliche Darstellung des männlichen Beckenbodens wenn auch noch nicht in der täglichen Routinediagnostik zunehmend an Bedeutung. Zur Darstellung des männlichen Beckenbodens eignen sich hierbei v. a. dynamische Untersuchungsmethoden. Magnetresonanztomographische (MRT-) Untersuchungen haben sich v. a. in der Forschung über Aufbau und Funktion des Beckenbodens und zur Beantwortung spezieller klinischer Fragen durchgesetzt. So hat die Einführung des MRT zur Diagnostik des weiblichen Beckenbodens die Kenntnisse über die Funktionsweise der verschiedenen Muskelstrukturen und der Ligamente revolutioniert [8, 10, 11]. Die wegbereitenden Arbeiten von Delancey und seiner Arbeitsgruppe [4] haben die Therapie der weiblichen Harninkontinenz mit suburethralen Schlingen, aber auch die Entwicklung von TFS ( tissue fixation system ) zur Therapie der verschiedenen Beckenbodendefekte entscheidend beeinflusst. Die Zunahme an radikalen Prostatektomien führt trotz verbesserter operativer Techniken zu einer größeren Anzahl von Männern mit einer postoperativen Harninkontinenz. Auch wenn die Implantation des artifiziellen Sphinkters für viele Patienten immer noch das Verfahren der Wahl darstellt [5], haben die Erfahrungen mit retropubischen und transobturatorischen Bändern bei der Frau die Entwicklung analoger Systeme beim Mann ermöglicht. Dabei stellt sich naturgemäß die Frage, wie sich die Miktion sowie der Aufbau und die Funktion des männlichen Beckenbodens vom weiblichen Miktionsverhalten und weiblichen Beckenboden unterscheiden. Der hier vorliegende Artikel möchte die verschiedenen Arbeiten zur Bildgebung des männlichen Beckenbodens hinsichtlich ihrer Technik und ihrer Erkenntnisse über die Anatomie zusammenfassen und erläutern. Studienergebnisse über Bildgebung von onkologischen Krankheitsbildern, traumabedingten Erkrankungen, pädiatrischen Fehlbildungen sowie Grundlagenarbeiten an Tieren und Kadavern werden nicht dargestellt. Schwerpunkt dieser Arbeit sind Aufbau und Funktion des männlichen Beckenbodens, Stuhlinkontinenz und Defäkationsprobleme werden dagegen nicht beleuchtet. Ultraschalldiagnostik des männlichen Beckenbodens Aufgrund fehlender Strahlenbelastung, hohem diagnostischen Wert und sehr guter Verfügbarkeit stellt die Sonographie seit Jahren einen unverzichtbaren Bestandteil der urogynäkologischen Diagnostik dar. Bei der Diagnostik der männlichen Harninkontinenz erfolgte bisher allerdings kein routinemäßiger Einsatz der Sonographie. Darüber hinaus beschäftigten sich bisher auch nur wenige Arbeitsgruppen mit diesem Thema. Perinealer Ultraschall Unsere Arbeitsgruppe veröffentlichte 2011 eine Pilotstudie zur Technik der perinealen 2D- und 3D/4D-Ultraschalluntersuchungen an radikal prostatektomierten Männern [9]. Von den 33 untersuchten Männern hatten 21 eine Belastungsinkontinenz Grad >2 und 12 waren nach objektiven (Stresstest) und subjektiven Maßstäben ( incontinence questionnaire, ICIQ) 1 Jahr nach radikaler Prostatektomie kontinent. Als gut identifizierbare Parameter zeigten sich: Beweglichkeit der proximalen Urethra, offener Blasenhals, willkürliche Beckenbodenkontraktion und urethrale und paraurethrale Vernarbung. Die Übereinstimmung verschiedener Untersucher wird bei der Beschreibung von paraurethralen Vernarbungen und bei der Beurteilung der willkürlichen Beckenbodenkontraktion mit 100% angegeben, bei der Quantifizierung der Mobilität der Der Urologe

3 Leitthema Blase a Urethra (y-achse) Symphyse (x-achse) b Abb. 1 9 a Schemadarstellung des Koordinatensystems bei der Frau. b Anwendung des Koordinatensystems auf ein Ultraschallbild bei der Frau (R Rektum, V Vagina, U Urethra, B Blase, S Symphyse [14]) Blase Symphyse (x-achse) a (y-achse) Urethra Corpora cavernosa b Abb. 2 9 a Schemadarstellung des Koordinatensystems in Anwendung beim Mann. b Anwendung des Koordinatensystems auf ein Ultraschallbild beim Mann [14] Abb. 3 9 Fehllage einer AdVance - Schlinge direkt unterhalb des Blasenhalses (U Urethra, B Blase, S Symphyse) proximalen Urethra liegt die Übereinstimmung bei 94% und bei der Beschreibung des Blasenhalses bei 94%. Die Übereinstimmungen sind allerdings geringer, wenn auf archivierte Bilder zurückgegriffen wird. Dabei ist die Methodik sowie die Darstellung und Quantifizierung insbesondere der proximalen Harnröhre ähnlich wie beim weiblichen Beckenboden [14]. Zur Beurteilung der Hypermobilität der proximalen Harnröhre wird zunächst eine Gerade entlang der Längsachse der Symphyse gezogen die zentrale Symphysenlinie (x-achse). Daraufhin wird der Unterseite der Symphyse eine Gerade angelegt, die sich senkrecht zur zentralen Symphysenlinie verhält (y-achse). Mit α bezeichnet man nun den Winkel zwischen dieser Geraden und einer Linie durch den Kreuzungspunkt der beiden Achsen und den Meatus urethrae internus. Der retrovesikale Winkel β nach Green entsteht zwischen einer Geraden entlang des Blasenbodens und einer zweiten Geraden entlang der Unterseite der Urethra. Dieser Winkel ist entscheidend für die Quantifizierung der urethralen Hypermobilität (. Abb. 1). Die drei entscheidenden anatomischen Erkennungspunkte neben der Symphyse sind demnach Urethra, Meatus urethrae internus und der Blasengrund. Das beschriebene Koordinatensystem konnte ohne Modifizierungen auch bei männlichen Probanden angewandt werden (. Abb. 2). Nach Najjari et al. [14] ließen sich beim Mann die besten Darstellungen mithilfe einer weit dorsal positionierten Ultraschallsonde erzielen. Die optimale Einstellung war erreicht, sobald Symphyse, Blasengrund, Meatus urethrae internus und Urethra zu sehen waren. Die Arbeitsgruppe betont, dass die Ultraschallsonde mit nur geringem Anpressdruck auf das 528 Der Urologe

4 Zusammenfassung Abstract Perineum zu halten ist. Auch die Arbeitsgruppe von Stafford et al. [19] zeigte mit ähnlicher Technik, dass im perinealen Ultraschall mit geringem Anpressdruck auch beim Mann die Mobilität der Harnröhre durch die gleichzeitige Darstellung des Symphyse als Fixpunkt möglich ist. An einer Studie mit 10 gesunden Männern im Alter von Jahren wurde nicht nur die Mobilität der proximalen Harnröhre, sondern auch die Beweglichkeit des anorektalen Winkels, des quergestreiften Sphincter externus und des Bulbus cavernosus untersucht. Dabei konnte gezeigt werden, dass sich die proximale Harnröhre und der Sphincter externus urethralis in unterschiedlichen Richtungen bewegen und schlossen auf koordinierte Bewegungen mehrerer Muskelgruppen, die eine Miktion einleiten bzw. stoppen können. Der Frage nach morphologischen Unterschieden bei Männern mit chronischen Beckenbodenschmerzen ging die Arbeitsgruppe von Davis [3] nach: 50 Männer wurden mit perinealem Ultraschall in Ruhe und unter Anspannung ihrer Beckenbodenmuskulatur untersucht; 24 der untersuchten Männer litten unter chronischen Beckenbodenschmerzen und 26 Männer ohne Beckenschmerzen dienten als Kontrollgruppe. Asymptomatische Männer unterschieden sich von Männern mit chronischem Schmerzsyndrom sowohl bei der Veränderung des anorektalen Winkels in Ruhe und bei Anspannung, als auch in der Mobilität der Levatormuskeln. Die Autoren schlossen, dass eine perineale Ultraschalluntersuchung der Beckenbodenmuskulatur im Rahmen der Diagnostik von Patienten mit chronischem pelvic pain syndrome (PPS) hilfreich sein kann. Außerdem lassen sich, ähnlich wie bei der Frau, auch beim Mann nach operativer Behandlung einer Belastungsinkontinenz mit suburethralen Bändern diese mittels perinealem Ultraschalls gut darstellen (. Abb. 3). Transrektaler und intraurethraler Ultraschall Strasser et al. [20, 21] untersuchen den männlichen quergestreiften externen Sphincter urethralis sowohl mit einer transrektalen dreidimensionalen (3D-) Urologe : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 R. Kirschner-Hermanns R. Anding C.G. Stief L. Najjari R.M. Bauer Bildgebende Diagnostik des männlichen Beckenbodens Imaging diagnostics of the male pelvic floor Zusammenfassung In den letzten 20 Jahren konnten mit Hilfe neuer Ultraschalltechniken und der Magnetresonanztomographie (MRT) wesentliche Erkenntnisse zur Funktion aber auch zu Pathologien des weiblichen Beckenbodens gewonnen werden. Die funktionale Darstellung des männlichen Beckenbodens steckt dagegen noch in den Kinderschuhen. In Analogie zur sonographischen Darstellung des weiblichen Beckenbodens sind beim Mann die Harnröhre, ihre Mobilität im proximalen Anteil, Vernarbungen und die Lage implantierter suburethraler Bänder gut beurteilbar. Untersuchungen an gesunden Männern geben Aufschlüsse über die Beteiligung von muskulären Strukturen bei der Miktion. Der externe Sphinkter wird insbesondere durch transrektalen und intraurethralen Ultraschall beurteilbar. Die komplexe Interaktion von Blase, Urethra und Beckenboden kann v. a. mit Hilfe von funktionellen MRT-Untersuchungen dargestellt werden. Auch wenn die funktionelle MRT keine in jeder Klinik verfügbare Diagnostik ist, so kann sie doch das Verständnis der Funktion des männlichen Beckenbodens erheblich bereichern. Die Bildgebung des männlichen Beckenbodens liefert somit in Zukunft auch die Voraussetzung für verbesserte Operationstechniken der männlichen Inkontinenz. Schlüsselwörter Sonographie Funktions- Magnetresonanztomographie Inkontinenz, männliche Beckenboden Diagnostik Abstract The understanding of the female pelvic floor during the last 20 years was very much influenced by the new techniques of sonographic and magnetic resonance imaging (MRI). Functional imaging of the male pelvic floor is, however, still in its infancy. In analogy to ultrasound examinations of the female pelvic floor, perineal ultrasound can be also be applied to men. The mobility of the proximal urethra, scarring of the bladder neck or implanted suburethral meshes can be easily visualized. Studies on healthy men provide information about different muscular structures during micturition. Morphology and function of the external sphincter can be visualized with transrectal or intraurethral ultrasound and also with a perineal approach. Using functional MRI the complex interactions of bladder, urethra, external sphincter and pelvic floor muscles can be evaluated. Functional MRI is so far not generally available but enables a better understanding of the function of the male pelvic floor. Imaging of the male pelvic floor makes a substantial contribution for improving surgical procedures for male incontinence in the future. Keywords Functional magnetic resonance imaging Incontinence Ultrasound Male pelvic floor Diagnostics Sonographie als auch in einer früheren Arbeit mit einer intraurethralen Ultraschallsonde an 48 männlichen Patienten. Diese Untersuchungsmethoden ermöglichen nach Aussage der Autoren die Morphologie und die Funktion des Rhabdosphinkters zu untersuchen und zu quantifizieren. Sowohl mit transrektalem als auch mit einer intraurethralen Ultraschallsonde wird die Funktion des externen urethralen Sphinkters evaluiert. Dabei wurde der Abstand zwischen dem ventralen Rand des Rhabdosphinkters und dem dorsalen Rand der Urethra im Ruhezustand und bei Kontraktion des Rhabdosphinkters gemessen. Die Differenz zwischen diesen Messungen diente dann als Parameter für die Kontraktilität des Muskels. Bei inkontinenten Patienten wurden postoperative Vernarbungen, atrophe Areale sowie Atrophien des gesamten Muskels gefunden. Bei einigen Patienten war die Funktion so eingeschränkt, dass überhaupt keine Kontraktionen des Muskels mehr zu erkennen waren. Bei den inkontinenten Patienten betrug die Differenz der Distanz zwischen Rhabdo- Der Urologe

5 Leitthema Abb. 4 8 Morphologische Veränderungen im kleinen Becken des Mannes bei der Miktionseinleitung [6]: a vor Miktion, b Relaxierung des Beckenbodens, c Absenken des Blasenhals (AES Achse externer Sphinkter zu PC Pubokokzygeallinie), d Zunahme puboprostatischer Winkel (OP Os pubis zu VP ventrale Prostata). (Mit freundl. Genehmigung von John Wiley & Sons) Abb. 5 9 Kontraktion (Pfeile) der Prostata mit Verkürzung der kraniokaudalen Länge [6]: a vor Miktion, b bei Miktionsbeginn, c während Miktion. (Mit freundl. Genehmigung von John Wiley & Sons) sphinkter und Urethra 0,5 mm in den transrektalen Untersuchungen, bei den kontinenten Patienten 4 mm. Diese Methode lässt natürlich jegliche Mobilität der Harnröhre, die bei der Kontinenz auch nach radikaler Prostatektomie eine bislang nicht eindeutig definierte Rolle spielt, außer Betracht. Auch sollte beachtet werden, dass es nach Hodges et al. [7] keine lineare Korrelation von Funktion und im Ultraschall darstellbarer morphologischer Veränderungen bei muskulären Strukturen gibt. Magnetresonanztomographie 530 Der Urologe Neben der Sonographie eignet sich als weitere Untersuchungsmethode die dynamische funktionelle MRT besonders zur Darstellung der Anatomie und der Abläufe im weiblichen und männlichen Beckenboden. Auch aufgrund von funktionellen MRT-Untersuchungen konnten die komplexen Interaktionen von Blase, Urethra und Beckenboden inklusive Schließmuskel für die Frau besser untersucht und schlussendlich in der sog. Integraltheorie dargestellt werden. Dagegen ist bisher kaum untersucht, welche dynamischen Abläufe im kleinen Becken des Mannes während der Miktion stattfinden und wie genau die einzelnen Strukturen dabei zusammenspielen. In der gängigen Diagnostik spielt allerdings der Einsatz der MRT und erst recht der dynamischen funktionellen MRT aufgrund der hohen Komplexität der Untersuchung, der schwierigen Befundung, der hohen Kosten und der schlechten Verfügbarkeit eine untergeordnete Rolle und wird daher lediglich bei sehr speziellen Fragestellungen und dann zumeist an Zentren eingesetzt. Dynamische funktionelle MRT zur Darstellung der Miktion beim gesunden Mann Die Interaktion zwischen den einzelnen beteiligten Strukturen Blase, Blasenhals, Urethra, Prostata und Beckenboden während der Miktion kann dynamisch mittels funktionellem MRT gut dargestellt werden. Es konnte mit Hilfe des dynamischen funktionellen MRT gezeigt werden, dass für die Einleitung der Miktion beim Mann folgende Kaskade ablaufen muss (. Abb. 4, [6]): 1. Relaxation des Beckenbodens, 2. Absinken Blasenhals, 3. Vergrößerung des Winkels zwischen Os pubis und Achse durch den Blasenhals, 4. Kontraktion der Prostata, 5. Miktion. Zusätzlich zeigte sich im Rahmen des Miktionsmanövers eine Kontraktion der Prostata mit signifikanter Verkürzung der kraniokaudalen Länge (p<0,001), ohne die eine Miktion nicht möglich ist (. Abb. 5). Im Gegensatz dazu kommt es bei einem Valsalva-Manöver weder zu einer Winkelveränderung noch zu einer Kontraktion der Prostata. MRT nach radikaler Prostatektomie In zwei Arbeitsgruppen konnte gezeigt werden, dass die Länge der membranösen Urethra sowohl mit der postopera-

6 tiven Zeitdauer bis zum Erreichen der Kontinenz, als auch mit dem endgültigen postoperativen Kontinenzstatus positiv korreliert ist [15, 16]. Außerdem scheint auch die prozentuale Längenabnahme der membranösen Urethra einen Einfluss auf die postoperative Kontinenzsituation zu haben, d. h. je weniger diese intraoperativ verkürzt wird, desto wahrscheinlicher bewahrt der Patient nach radikaler Prostatektomie seine Kontinenz. Dynamisches funktionelles MRT nach Anlage einer Neoblase Erste MRT-Untersuchungen hatten zunächst gezeigt, dass eine Neoblase im Vergleich zur natürlichen Blase während der Miktion mehr dynamische Bewegung zeigt [13]. In einer weiteren Untersuchung konnte dann mit Hilfe des dynamischen funktionellen MRT bei Männern mit Neoblase gezeigt werden, dass ein stabiler Neoblasenhals eine wichtige Voraussetzung für die postoperative Kontinenz darstellt [2]. MRT nach male sling Prinzipiell kann nach allen Schlingentypen die dynamische funktionelle MRT durchgeführt werden. Besonders interessant ist diese Diagnostikmethode aber nach Einlage einer retrourethralen Schlinge beim Mann. In einer Untersuchung an Patienten vor und nach AdVance - Schlingenimplantation konnte gezeigt werden, dass es nach erfolgreicher Implantation zu einer Längenzunahme der membranösen Urethra sowie zu einer Anhebung von Blasenhals und Sphincter externus kommt. Zusätzlich stellte sich eine starke Fibrosierung im Bereich der posterioren Urethra/Anastomose vor Ad- Vance -Implantation als negativer Faktor für das postoperative Ergebnis heraus [18]. Bei korrekter Positionierung der Ad- Vance -Schlinge zeigt sich diese retrourethral und ohne Kompression der Urethra bei der Miktion [17, 18]. In einer eigenen bisher unveröffentlichten Studie zeigte sich bei Patienten mit persistierendem Restharn trotz unauffälligen zystoskopischen Befunds eine Kompression der Urethra beim Versuch der Miktion. Interessanterweise zeigte sich in Ruhe bei diesen Patienten auch im dynamischen funktionellen MRT keine Kompression. Es kam in allen Fällen erst im Rahmen der Miktionsinitiierung nach Absenken des Blasenhalses zu einer Kompression der Urethra mit nachfolgender Restharnbildung i.s. einer funktionellen Obstruktion. Darüber hinaus kann ein MRT bei postoperativen Beschwerden nach Schlingenimplantation jeder Art mit Verdacht auf Entzündungsgeschehen (z. B. Symphysitis) einen wertvollen Beitrag zur Diagnostik leisten. Fazit für die Praxis F Heutzutage ist der Einsatz des Ultraschalls bei der Diagnostik von Beckenbodenpathologien bei der Frau nicht mehr wegzudenken. Auch wenn sich der Ultraschall bisher bei der Diagnostik des männlichen Beckenbodens und seiner Pathologien noch nicht sehr weit etabliert hat, gewinnt er zunehmend an Bedeutung. F Aufgrund des immer besseren Verständnisses der Funktionen des männlichen Beckenbodens und seiner Pathologien, wird der Ultraschall in Zukunft dank seiner guten Verfügbarkeit und vergleichsweise günstigen Lernkurve auch bei der Diagnostik männlicher Beckenbodenpathologien seinen Siegeszug antreten. F Wie in der Prostatadiagnostik wird die Sonographie immer öfter auch zur Unterstützung der Therapieentscheidung bei der männlichen Belastungsinkontinenz eingesetzt werden. F Ähnlich wie bei der Frau bleibt der Einsatz des MRT, insbesondere das dynamische funktionelle MRT, der Forschung und sehr speziellen diagnostischen Fragestellungen vorbehalten. F Ein breiter klinischer Einsatz des MRT im Allgemeinen und des dynamischen funktionellen MRT im Speziellen zur Diagnostik von Pathologien des männlichen Beckenbodens ist auch in näherer Zukunft nicht zu erwarten. Korrespondenzadresse PD Dr. R.M. Bauer Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum der Universität München-Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität, Marchioninistraße 15, München Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin gibt für sich und ihre Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. AWMF (2008) AWMF-Leitlinien: Descensus genitalis der Frau. Registernummer , AWMF, Düsseldorf 2. Bauer RM, Herrmann K, Karl A et al (2011) Real-time MRI of continent and stress incontinent male patients after orthotopic ileal neobladder. Urol Int 87: Davis SN, Morin M, Binik YM et al (2011) Use of pelvic floor ultrasound to assess pelvic floor muscle function in urological chronic pelvic pain syndrome in men. J Sex Med 8: Delancey JO (1994) The anatomy of the pelvic floor. Curr Opin Obstet Gynecol 6: Herschorn S, Bruschini H, Comiter C et al (2010) Surgical treatment of stress incontinence in men. 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7 Buchbesprechungen 16. Paparel P, Akin O, Sandhu JS et al (2009) Recovery of urinary continence after radical prostatectomy: association with urethral length and urethral fibrosis measured by preoperative and postoperative endorectal magnetic resonance imaging. Eur Urol 55: Papin G, Tissot V, Le Penndu H et al (2012) Assessment of the transobturator male sling by a pelvic MRI. Prog Urol 22: Soljanik I, Bauer RM, Becker AJ et al (2012) Morphology and dynamics of the male pelvic floor before and after retrourethral transobturator sling placement: first insight using MRI. World J Urol 30: Stafford RE, Ashton-Miller JA, Constantinou CE et al (2012) Novel insight into the dynamics of male pelvic floor contractions through transperineal ultrasound imaging. J Urol 188: Strasser H, Frauscher F, Helweg G et al (1998) Transurethral ultrasound: evaluation of anatomy and function of the rhabdosphincter of the male urethra. J Urol 159: Strasser H, Frauscher F, Klauser A et al (2004) Transrectal three dimensional sonography. Techniques and indications. Urologe A 43: Jens Hollmann, Angela Geissler Leistungsbalance für leitende Ärzte Heidelberg: Springer Verlag 2013, 103 S., 21 Abb., (ISBN ), EUR In ihrem aktuellen Buch Leistungsbalance für leitende Ärzte analysieren Jens Hollmann, Berater im Gesundheitswesen, und Professor Angela Geissler, Chefärztin für Radiologie und Nuklearmedizin, persönliche Aspekte der beruflichen Situation leitender Krankenhausärzte. Der Untertitel Selbstmanagement, Stress- Kontrolle, Resilienz im Krankenhaus erläutert die relevanten Themen des Buches. Ausgehend von der Beobachtung, dass sich der engagierte leistungsbereite Arzt in Leitungsfunktion häufig mit dem Erhalt der eigenen Kraftressourcen wenig oder nicht auseinandersetzt, werden Faktoren, die zu einer gesunden Arbeitssituation im Krankenhaus beitragen, analysiert und Strategien vorgestellt, wie sich die eigene Leistungsfähigkeit und die Freude am Beruf erhalten lassen. Zunächst raten die Autoren zu einer Bestandsaufnahme der individuellen Positionierung. Wie wichtig sind Sie als Arzt für Ihren Arbeitgeber? Welche Strukturen zur Gesundheitsprävention sind heute bereits in Kliniken etabliert? Welche Stressfaktoren gibt es an Ihrem Arbeitsplatz? Glaubt man, ständig noch mehr Leistung bringen zu müssen und ständig (vermeintlich) präsent sein zu müssen? Zur Vertiefung dieser Fragen werden eine Überprüfung der eigenen Denk- und Handlungsmuster angeboten und eine Reflektion der eigenen Rolle als Arzt angeregt. Schließlich werden Alternativen dargestellt, wie wirksames Selbstmanagement in Belastungs- und Überlastungssituationen gelingen kann. Das abschließende Kapitel des Buches enthält Checklisten zur Selbstüberprüfung. Alle Kapitel werden durch Interviews mit wissenschaftlichen Experten zu den jeweiligen Themen abgerundet. Die Autoren zeigen auf, warum die Themen der beruflichen Erschöpfung und des burnout in den letzten Jahren so präsent sind, obwohl die Belastung im ärztlichen Beruf früher auch sehr hoch war. Mögliche gesundheitsgefährdende Faktoren im Krankenhaus umfassen beispielsweise die zunehmend geringere klinische Tätigkeit am Patienten und der Anstieg administrativer Tätigkeiten, das Treffen strategischer Entscheidungen durch die Krankenhausleitung ohne Einbezug ärztlicher Leistungserbringer, die Verantwortung für Leistungserbringung und medizinische und ökonomische Leistungsoptimierung ohne umfassende Kompetenz zur Bestimmung der hierfür erforderlichen Prozesse und belastende Teamstrukturen in der Krankenhausabteilung aufgeführt. Welche Faktoren tragen zu einer positiven persönlichen Leistungsbalance als leitender Klinikarzt bei? Den Autoren zufolge sollte die Klinikleitung vermehrt Themen wie Mitarbeiterzufriedenheit, bzw. Arbeitszufriedenheit leitender Ärzte und ärztlicher Mitarbeiter aufgreifen und einen gezielten Dialog mit Mitarbeitern und Führungskräften zu Einstellungen und Verhaltensweisen sowie zu Arbeitsund Lebensbedingungen führen. Individuelle Faktoren des Arztes, die zu einer positiven persönlichen Leistungsbalance beitragen können, umfassen Introspektionsfähigkeit und Ausprägungsgrad der intrapersonellen Intelligenz (d.h. des Wissens über sich selbst), Fähigkeit zum Zeitmanagement, planvolle Verarbeitung belastender Situationen (coping), psychisch-mentale Widerstandsfähigkeit (Resilienz). Die Autoren zeigen mögliche Wege auf, wie diese Faktoren individuell entwickelt werden können, und sie stellen neurophysiologische Grundlagen zur Steigerung der Resilienz durch körperliches Ausdauertraining und Meditationstechniken dar. J. Hollmann und A. Geissler greifen in ihrem sehr empfehlenswerten neuen Buch das hochaktuelle Thema der Gesundheitsprävention für leitende Klinikärzte auf. Das Buch lässt sich auch neben dem zeitintensiven beruflichen Alltag gut durchlesen und kann jedem Angehörigen der Zielgruppe empfohlen werden. H. Reichel (Villingen-Schwenningen) 532 Der Urologe

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