Bedeutung des Ellengriffels in der Therapie distaler Radiusfrakturen

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1 Zusammenfassung Es liegen die Ergebnisse einer Begutachtung von 2 Patienten mit isolierter distaler Radiusfraktur vor. Die Einteilung der distalen Speichenbrüche erfolgte nach der Klassifikation von Frykman. Es zeigten sich sowohl beim anatomischen als auch beim funktionellen Ergebnis deutlich schlechtere Resultate für die Gruppe mit Abriß des Ellengriffels. Für die anatomischen Ergebnisse waren dies 73,2% gute und sehr gute Ergebnisse bei den Frakturen ohne Abriß gegenüber,4% guten und sehr guten Ergebnissen bei den Frakturen mit Abriß des Ellengriffels. Für die funktionellen Ergebnisse waren dies 51,6% gute und sehr gute Ergebnisse bei den Frakturen ohne Abriß gegenüber 18,3% guten und sehr guten Ergebnissen bei den Frakturen mit Abriß des Ellengriffels. Als Ursache dieser schlechteren Ergebnisse sind dabei die radioulnare und ulnokarpale Instabilität anzusehen, die eine Ausheilung in Radialdeviation begünstigen. Folgen sind Radiusverkürzung mit relativem Ellenvorschub und radioulnare Dislokation mit vermehrter Fehlbelastung des Discus articularis. Schlüsselwörter Ellengriffel Radiusfraktur Radioulnare Instabilität Funktionelle Ergebnisse nach Radiusfraktur Trauma Berufskrankh (1998) 1 : 48 Springer-Verlag 1998 Bedeutung des Ellengriffels in der Therapie distaler Radiusfrakturen H. Hempfling BG Unfallklinik Murnau (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. V. Bühren) Prof. Dr. H. Hempfling, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau, Prof.-Küntscher- Straße 8, D Murnau Die häufigste Begleitverletzung der distalen Radiusfraktur ist der Abriß des Processus styloideus ulnae, diese Verletzung liegt bei 5 8% der distalen Radiusfrakturen vor [11, 21]. Die Bedeutung dieser Fraktur des Ellengriffels auf die Handgelenkfunktion und ihre Behandlungsbedürftigkeit sind in der Literatur umstritten. Es gibt für die distale Radiusfraktur zahlreiche Klassifikationen, die sich hinsichtlich der Anwendbarkeit für den klinischen Alltag erheblich unterscheiden (Abb. 1). Zu den gebräuchlichsten Einteilungen der distalen Radiusfraktur (Abb. 2) zählt die von Frykman [5]. Seine Einteilung unterscheidet zwischen intraund extraartikulären Frakturen sowie einer Mitbeteiligung des Radiokarpalgelenks bzw. des Radioulnargelenks. Als zusätzliches Kriterium wird der Abriß des Processus styloideus ulnae gewertet. Material und Methode Von 149 Patienten, die in den Jahren von mit Frakturen des distalen Radius an der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau stationär behandelt wurden, konnte bei 5 Patienten nach 1 2 Jahren eine Begutachtung durchgeführt werden. Es wurden nur Patienten mit isolierter, einarmiger Radiusfraktur eingeschlossen. Vorerkrankungen am betroffenen Handgelenk lagen nicht vor. 2 begutachtete Patienten erfüllten diese Kriterien. Anhand der Röntgenbilder erfolgte die Klassifikation nach Frykman [5] in 8 Frakturtypen. Unter Verwendung der Lidström-Kri- Dorsal Volar a b Dorsal Volar c d e f g Abb. 1. a Colles Fraktur; b Barton-Fraktur; c Smith-Fraktur-Typ Thomas I; d Smith Fraktur-Typ Thomas II; e Smith Fraktur-Typ Thomas III; f Chauffeur s Fraktur; g Reversed Chauffeur s Fraktur, aus Wiedemann [25]

2 Trauma Berufskrankh (1998) 1 : 48 Springer-Verlag 1998 The significance of the styloid process of the ulna in the treatment of distal radius fractures H. Hempfling Abstract I/II III/IV in mm. Daraus resultierten die anatomischen Ergebnisse entsprechend den Kriterien von Lidström [14] (Tabelle 1). Zur Beurteilung der funktionellen Ergebnisse konnte entsprechend den Gutachten der Seitenvergleich mit der gesunden Hand festgestellt und den Lidström-Kriterien zugeordnet werden (Tabelle 2). Alle Daten wurden in absoluten Zahlen und in Prozentangaben, bezogen auf das Kollektiv von 2 Patienten bzw. die jeweiligen Untergruppen, angegeben. Das unterschiedliche Verhalten der Gruppen ohne und mit Ellengriffelabriß wurde mit dem χ 2 -Test überprüft und die statistische Signifikanz mit p <,5 angenommen. The results of an evaluation of 2 patients with isolated distal radius fractures are reviewed. The Frykman classification was used to categorize the distal radius fractures. Both the anatomical and the functional results were clearly worse in the group with rupture of the styloid process of the ulna. The anatomical results were good or very good in 73.2% of fractures without rupture of the ulnar styloid, as against.4% of fractures that did involve rupture of the ulnar styloid. Functional results were good or very good in 51.6% of the fractures without and in 18.3% of those with ulnar styloid rupture. The cause of these poorer results is seen in the radioulnar and ulnocarpal instability, which favours healing in radial deviation. The consequences are shortening of the radius with a relative shift of the elbow and radioulnar dislocation with increased faulty stress on the articulating disc. Key words Ulnar styloid Radius fracture Radioulnar instability Functional results after radius fractures V/VI VII/VIII Abb. 2. Fraktureinteilung nach Frykman, aus Wiedemann [25] Die Auswertung der durchgesehenen Röntgenaufnahmen sollte den Frakturtyp festlegen mit Bestimmung des Radiusbasiswinkels, des dorsalen Kippwinkels sowie des Ellenvorschubs Tabelle 1 Lidström-Kriterien Ergebnisse Der Zeitraum zwischen Fraktur und der Nachuntersuchung zur Begutachtung betrug im Durchschnitt 15 Monate (8 25 Monate). Der jüngste Patient war 18 Jahre, der älteste 69 Jahre alt, der Mittelwert des Alters aller Patienten lag bei 44,6 Jahren. In dem untersuchten Patientengut befanden sich 61 (3,2%) weibliche und 141 (69,8%) männliche Patienten. Der Anteil der weiblichen Patienten nahm mit zunehmendem Alter deutlich zu (Abb. 3). 51,5% der Frakturen betrafen den linken, 48,5% den rechten Arm. Sehr gut Gelenkwinkel in der a.-p.-aufnahme 3, in der seitlichen Aufnahme 1, Ellenvorschub bis 3 mm, stufenlose Gelenkfläche Gut Gelenkwinkel in der a.-p.-aufnahme 1 19, seitlich 1 bis 1, Ellenvorschub 3 6 mm, stufenlose Gelenkfläche Mäßig Gelenkwinkel in der a.-p.-aufnahme 9, seitlich 11 bis 14, Ellenvorschub 7 11 mm, geringe Stufenbildung in der Gelenkfläche Schlecht Gelenkwinkel in der a.-p.-aufnahme, seitlich 15, Ulnavorschub >11 mm, Stufenbildung im Gelenk, keine geordneten Gelenkverhältnisse terien [14] konnte das anatomische Ergebnis ermittelt werden. Das Hauptanliegen der Untersuchung galt dem Vergleich zwischen distalen Radiusfrakturen ohne und mit Abriß des Ellengriffels. Daher wurden die anatomischen und funktionellen Ergebnisse sowie die Durchschnittswerte der Bewegungseinschränkungen und der radiologischen Veränderungen für Frakturen mit und ohne Abriß des Ellengriffels getrennt ermittelt und einander gegenübergestellt. Tabelle 2 Einteilung des funktionellen Resultats nach Lidström Sehr gut Gut Mäßig Schlecht Keine Bewegungseinschränkung, keine subjektiven Beschwerden Bewegungseinschränkung der Handbewegung weniger als 15, minimale subjektive Beschwerden Funktionseinschränkung mit Beschwerden bei starker Belastung. Einschränkung der Handbewegungen mehr als 15. Beruf und Freizeitaktivität uneingeschränkt, subjektive Beschwerden Schmerzen bei jeder Bewegung. Arbeits- und Freizeitaktivität eingeschränkt 41

3 = n Männlich Weiblich Alter Tabelle 3 Verteilung der Frakturformen in dem vorliegenden Patientengut Frakturtyp n % I 58 28,7 II 48 23,8 III 21 1,4 IV 26 12,9 V 5 2,4 VI 12 5,9 VII 9 4,5 VIII 23 11,4 Gesamt 2 1, Radiodorsal 21% Unverschoben 8% Palmar 9% Abb. 3. Alters- und Geschlechtsverteilung griffels betrug 44,6 Jahre, bei den Frakturen ohne Abriß 44,4 Jahre. Die Einteilung der Radiusfrakturen des Patientenguts nach der Frykman- Klassifikation in 8 Frakturtypen ergab folgende Häufigkeitsverteilung (Tabelle 3): Am häufigsten fand sich in dem ausgewerteten Patientengut eine Dislokation nach dorsal. Zusammen mit der Dislokation nach radiodorsal hat diese Dislokationsrichtung einen Anteil von 83% im untersuchten Patientengut. 7,9% der Frakturen waren unverschoben, bei 9,4% der Patienten lag eine Dislokation nach palmar vor (Abb. 4). 6,4% der Patienten erfuhren eine konservative Behandlung. In 19,8% der Fälle erfolgte die Frakturfixierung mit Kirschner-Draht, in 1,4% mit einer Plattenosteosynthese, in 9,4% der Fälle mit einem Fixateur externe (Abb. 5). Vergleicht man die Häufigkeit der Therapieformen bei den einzelnen Bruchformen (Abb. 6), so zeigt sich, daß die extraartikulären Radiusfrakturen, also die Typen I und II nach Frykman, zu 69,2% konservativ behandelt wurden. Bei den Typen mit Beteiligung der radiokarpalen Gelenkfläche nimmt die konservative Therapie einen Anteil von 66,6% ein. Bei den Typen VII und VIII mit Beteiligung des Radiokarpalgelenks und des distalen Radioulnargelenks wurden 71% operativ und 29% konservativ versorgt. Die durchschnittliche Gipsbefristung bei der konservativen Therapie betrug 41,3 Tage, im Unterarmgips 41 Tage, im Oberarmgips 43,2 Tage. Bei den Frakturen ohne Abriß des Ellengriffels war der Gips durchschnittlich 39,4 Tage nötig und bei den Frakturen mit Abriß 42,2 Tage. Die Arbeitsunfähigkeit dauerte durchschnittlich 81,3 Tage. Bei den Frakturen mit Abriß des Ellengriffels lag die durchschnittliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit bei 84,9 Tagen und bei den Frakturen ohne Abriß bei 76 Tagen (Tabelle 4). Bei 61 der 2 Patienten (3,2%) resultierte eine MdE nach 1 Jahr mit Dorsal 62 % Abb. 4. Häufigkeitsverteilung der Dislokationsrichtungen Bei 93 Patienten (46%) lag eine Fraktur ohne Abriß des Ellengriffels, bei 19 Patienten (54%) eine distale Radiusfraktur mit Abriß des Ellengriffels vor. Unter den Patienten ohne Abriß des Ellengriffels sind 28 (3,1%), unter den Patienten mit Abriß 33 weibliche Patienten (3,3%). Die Geschlechtsverteilung war somit in beiden Großgruppen gleich. Das Durchschnittsalter der Patienten mit Frakturen mit Abriß des Ellen- = n 6 % I Fix. ext. Unterarmgips Oberarmgips K-Draht Platte Fix. ext. Platte K-Draht Konservativ II III IV V VI VII VIII Abb. 5. Häufigkeitsverteilung der Behandlungsmethoden Abb. 6. Die Therapie der einzelnen Bruchformen 42

4 Tabelle 4 Arbeitsunfähigkeit und MdE getrennt für Frakturen mit und ohne Abriß des Ellengriffels Gesamt Ohne Abriß des Mit Abriß des Processus Processus styloideus ulnae styloideus ulnae Arbeitsunfähigkeit in Tagen 81,3 76, 84,9 MdE % oder darüber nach 1 Jahr 3,2% 19,4% 39,4% Tabelle 5 Häufigkeit der Komplikationen getrennt für Frakturen mit und ohne Abriß des Ellengriffels Frakturen ohne Abriß Frakturen mit Abriß (93 Patienten) (19 Patienten) Sudeck-Syndrom 11,8% 19,3% Karpaltunnelsyndrom 2,2% 6,4% Sekundärdislokation 17,2%,4% Tabelle 6 Anatomische Ergebnisse des gesamten Patientenguts und getrennt für Frakturen ohne und mit Abriß des Ellengriffels Gesamtes Ohne Abriß des Mit Abriß des Patientengut Processus Processus styloideus ulnae styloideus ulnae Sehr gut,8% 32,3% 11,% Gut 34,7%,9% 29,4% Sehr gut und gut 55,5% 73,2%,4% Mäßig 3,2%,4% 38,5% Schlecht 14,4% 6,5% 21,1% Mäßig und schlecht 44,6% 26,9% 59,4% Tabelle 7 Mittelwerte der radiologischen Auswertungen, getrennt für Frakturen mit und ohne Abriß des Ellengriffels Komplikationen Das Sudeck-Syndrom (15,8%), das Karpaltunnelsyndrom (4,5%) sowie eine Sekundärdislokation (29,7%) wurden als Komplikationen festgestellt (Tabelle 5). Die Auswertung der Röntgenbilder der 2 Patienten nach dem Score von Lidström [12] führte zu folgendem anatomischem Gesamtergebnis (Tabelle 6):,8% der untersuchten Patienten zeigten ein sehr gutes Behandlungsergebnis, 34,7% ein gutes, 3,2% ein mäßiges und 14,4% ein schlechtes Ergebnis. Betrachtet man das anatomische Ergebnis für Frakturen mit und ohne Abriß des Ellengriffels getrennt, so zeigten sich statistisch signifikante Unterschiede (p <,1) in den Ergebnissen: Bei den Frakturen ohne Abriß zeigt sich ein deutlich besseres Ergebnis mit 32,3% sehr guten,,9% guten,,4% mäßigen und 6,5% schlechten Ergebnissen. Bei den Frakturen mit Abriß des Processus styloideus ulnae erzielten 11,% der Patienten ein sehr gutes, 29,4% ein gutes, 38,5% ein mäßiges und 21,1% ein schlechtes Ergebnis. Um die durchschnittlichen Veränderungen von Radiusbasiswinkel, dorsalem Kippwinkel und dem Ellenvorschub zu erhalten, wurden für Frakturen mit und ohne Abriß des Ellengriffels die Mittelwerte dieser radiologischen Parameter getrennt berechnet und einander gegenübergestellt (Tabelle 7). Dabei fällt auf, daß bei den Frakturen mit Abriß des Ellengriffels der Radiusbasiswinkel und der dorsale Kippwinkel stärker von den physiologischen Gelenkwinkeln abweichen als bei Frakturen ohne Abriß. Auch der Ellenvorschub ist bei den Frakturen mit Abriß stärker ausgeprägt als bei den Frakturen ohne Abriß. Ohne Abriß Mit Abriß Radiusbasiswinkel 16,2 11,3 Dorsaler Kippwinkel 1,2 1,3 Ellenvorschub 1,6 mm 2,8 mm Abkippung nach 1,8 13,5 dorsal % oder darüber, bei den Frakturen ohne Abriß des Ellengriffels bei 18 von 93 Patienten (19,4%), bei den Frakturen mit Abriß des Ellengriffels bei 43 von 19 Patienten (39,4%) (Tabelle 4). Tabelle 8 Häufigkeit von arthrotischen Veränderungen bei den einzelnen Frakturtypen Frakturtyp nach Anzahl der Fälle Gesamtzahl In Prozent Frykman mit arthrotischen des Frakturtyps Veränderungen I ,3 II ,9 III , IV ,2 V 3 5 6, VI , VII , VIII ,5 43

5 Tabelle 9 Häufigkeit von Gelenkstufen bei den einzelnen Frakturtypen. (Bei den Typen III, V und VII ohne Abriß, bei den Typen IV, VI und VIII mit Abriß des Processus styloideus ulnae) Frakturtyp nach Anzahl der Fälle Gesamtzahl In Prozent Frykman mit arthrotischen des Frakturtyps Veränderungen III ,3 IV ,5 V 3 5 6, VI ,7 VII , VIII ,2 Tabelle 1 Funktionelle Ergebnisse des gesamten Patientenguts und getrennt für Frakturen ohne und mit Abriß des Ellengriffels Gesamtes Ohne Abriß des Mit Abriß des Patientengut Processus Processus styloideus ulnae styloideus ulnae Sehr gut 16,3% 24,7% 9,2% Gut 17,3% 26,9% 9,2% Sehr gut und gut 33,6% 51,6% 18,4% Mäßig 47,5%,9% 53,2% Schlecht 18,8% 7,5% 28,4% Mäßig und schlecht 66,3% 48,4% 81,6% n = Tabelle 11 Durchschnittliche Einschränkungen der Handbewegungen Ohne Abriß Mit Abriß Auswärtsdrehung 11,4 26,4 Einwärtsdrehung 7,6,8 Dorsalflexion 13,1 18,8 Palmarflexion 14,4,3 Ulnardeviation 9,5 12,9 Radialdeviation 7,2 8, Sehr gut Gut Mäßig Schlecht < > Bei 57 (28,2%) der 2 Patienten zeigten sich nach distaler Radiusfraktur auf den Röntgenaufnahmen arthrotische Veränderungen. Bei den Frakturen ohne Abriß des Ellengriffels traten diese Veränderungen in 22,6% der Fälle und bei den Frakturen mit Abriß in 33% der Fälle auf. Bei den extraartikulären Frakturen, die den größten Anteil der distalen Radiusfraktur stellen, zeigte sich bei den Frakturen mit Abriß des Ulnastyloids eine deutlich höhere Rate an arthrotischen Veränderungen (Tabelle 8). Abb. 7. Einfluß der Dorsalkippung auf die Handfunktion Bei 52 (25,7%) Patienten kam es zur Ausbildung von Gelenkstufen im Radiokarpal- und/oder Radioulnargelenk. Bei den Frakturen mit Ellengriffelabriß fanden sich Gelenkstufen in 33,9% und bei Frakturen ohne Abriß in 16,1% der Fälle. Im Vergleich der entsprechenden Frakturtypen nach Frykman zeigte sich für die Frakturen mit Ellengriffelabriß durchweg eine höhere Gelenkstufenrate als bei den Frakturtypen ohne Abriß (Tabelle 9). Das funktionelle Ergebnis wurde für jeden der 2 Patienten aus den Einschränkungen der Handbewegungen und den subjektiven Beschwerden der Patienten ermittelt. Bei 16,3% der 2 Patienten zeigte sich dabei nach dem Score von Lidström [14] ein sehr gutes und bei 17,3% ein gutes Ergebnis. Bei 47,5% der Patienten wurde ein mäßiges und bei 18,8% ein schlechtes Ergebnis der Handfunktion festgestellt (Tabelle 1). Beim Vergleich der Frakturen ohne und mit Abriß des Ellengriffels zeigten sich statistisch signifikant bessere Ergebnisse für die Frakturen ohne Abriß des Ellengriffels (p <,1). 51,6% der Patienten ohne Abriß erzielten ein gutes oder sehr gutes Ergebnis, 48,4% erzielten ein mäßiges oder schlechtes Ergebnis (Tabelle 1). 18,4% der Patienten mit Abriß erzielten ein gutes oder sehr gutes Ergebnis, 81,6% ein mäßiges oder schlechtes Ergebnis (Tabelle 1). Die Bestimmung der Einschränkungen in den einzelnen Handbewegungen erfolgte durch Seitenvergleich mit der gesunden Extremität. Daraus wurde für Frakturen ohne und mit Abriß des Ellengriffels getrennt die durchschnittliche Einschränkung der Handbewegungen berechnet (Tabelle 11). Bei den Frakturen mit Abriß sind die Einschränkungen der Handbewegungen durchweg stärker ausgeprägt als bei Frakturen ohne Abriß. Betrachtet man den Einfluß der Dorsalkippung auf die Handfunktion, so zeigte sich mit zunehmender Dorsalkippung eine deutliche Zunahme der mäßigen und schlechten Ergebnisse. Liegt bei einer Dorsalkippung <1 der Anteil der mäßigen und schlechten Ergebnisse noch bei 34,4%, so liegen 44

6 bei einer Dorsalkippung > nur noch mäßige und schlechte funktionelle Ergebnisse vor (Abb. 7). Diskussion Tabelle 12 Der Einfluß des Ellengriffelabrisses auf das funktionelle Ergebnis nach distaler Radiusfraktur Author Ohne Abriß ( ) Zufriedenstellend Nicht zufriedenstellend Mit Abriß (+) Lidström [14] 81% 19% (n = 515) + 78,5% 21,5% Frykman [5] 8,7% 19,3% (n = 43) + 71,6% 28,4% Kramer et al. [1] 74% 26% (n = 226) + 66% 34% Kaukonen et al. [8] 9% 1% (n = 3) + 63,5% 36,5% Langenberg [13] 73,6% 26,4% (n = 126) + 62,7% 37,3% % Sehr gut Ohne Abriß 41 Mit Abriß Gut Mäßig Schlecht Der Abriß des Processus styloideus ulnae stellt mit Abstand die häufigste Begleitverletzung der distalen Radiusfraktur dar. Er wird in der Literatur mit zwischen 5 und 8% angegeben [9, 1]. Der Abbruch des Processus styloideus ulnae bei der distalen Radiusfraktur ist Gegenstand zahlreicher Untersuchungen und als Instabilitätsfaktor in der Literatur weitgehend anerkannt: Frykman [5] nahm den Abriß des Ellengriffels als prognostisch ungünstiges Kriterium in seine Klassifikation der distalen Radiusfraktur mit auf. Taylor u. Parsons [23] und Poigenfürst u. Tuchmann [18] machten den Ellengriffelabriß für die erschwerte Reposition bei der distalen Radiusfraktur verantwortlich. Haas u. Tempka [7] und Stürmer et al. [22] sahen den Abriß des Processus styloideus ulnae als Ursache für Radialduktion und Radiusverkürzung nach distaler Radiusfraktur. Über den Einfluß des Abbruchs auf das anatomische und funktionelle Ausheilungsergebnis einer distalen Radiusfraktur sowie über die Behandlungsbedürftigkeit dieser Verletzung gehen die Meinungen in der Literatur allerdings auseinander (Tabelle 12). Langenberg [12, 13] ging anhand von 126 untersuchten Patienten davon aus, daß der Ellengriffelabriß keiner operativen Fixierung bedarf, während Stürmer et al. [22] nach Auswertung von 226 distalen Radiusfrakturen eine operative Stabilisierung des Processus styloideus ulnae forderte, weil sie den frakturierten Ellengriffelabriß als Ursache einer erschwerten Reposition sowie der typischen Radialverkürzung und -verschiebung ansahen. Buterbaugh u. Palmer [4] forderten die operative Stabilisierung des frakturierten Ellengriffels, wenn gleichzeitig eine Instabilität im distalen Radioulnargelenk vorliegt. Vergleicht man die anatomischen Ergebnisse für Frakturen mit und ohne Abriß des Ellengriffels (Abb. 8) so ergeben sich für die Frakturen ohne Abriß mit 74% befriedigenden und 26% unbefriedigenden Ergebnissen deutlich bessere Resultate als für die Frakturen mit Abriß, die % zufriedenstellende und 6% nicht zufriedenstellende Ergebnisse aufweisen. Beim Vergleich der Mittelwerte der radiologischen Auswertungen erkennt man in der Frontalebene für Frakturen mit Abriß eine Abflachung des Radiusbasiswinkels auf durchschnittlich 11,3 und einen durchschnittlichen Ellenvorschub von 2,8 mm gegenüber den Frakturen ohne Abriß mit einem Radiusbasiswinkel von 16,2 und einem Vorschub von 1,6 mm. Im seitlichen Strahlengang ergaben sich für die Frakturen mit Abriß im Durchschnitt ein dorsaler Kippwinkel von 1,3 und eine Achsenknickung nach dorsal von 13,5. Die Frakturen ohne Abriß wiesen durchschnittlich einen Kippwinkel von 1,2 und eine Achsenknickung nach dorsal von 1,8 auf. Ein weiterer Grund für die schlechteren anatomischen Ergebnisse der Abb. 8. Anatomisches Ergebnis mit und ohne Ellengriffelabriß Frakturen mit Ellengriffelabriß ist die höhere Rate an Gelenkstufen. So kam es bei den Frakturen mit Abriß in 33,9% der Fälle zur Ausbildung von Gelenkstufen, bei den Frakturen ohne Abriß in 16,1%. Bei den Frakturen mit Abriß des Ellengriffels zeigten sich 17,4 Monate (13 23 Monate) nach dem Trauma in 33% der Fälle arthrotische Veränderungen, gegenüber 22,6% bei den Frakturen ohne Abriß, hier traten die arthrotischen Veränderungen 18,2 Monate (14 25 Monate) nach dem Trauma auf. Bei den extraartikulären Frakturen, die ca. 5% aller distalen Radiusfrakturen stellen, lagen beim Typ I nach Frykman in 1,3%, beim Typ II in 22,9% arthrotische Veränderungen vor. Betrachtet man die funktionellen Behandlungsergebnisse, so ergibt sich wie schon beim anatomischen Ergebnis ein besseres Resultat für die Frakturen ohne Abriß des Ellengriffels (Abb. 9). Für das gesamte Patientengut 45

7 % Sehr gut Ohne Abriß 1 27 Mit Abriß Gut Mäßig Schlecht sind dies 33,7% befriedigende und 66,3% nicht befriedigende Ergebnisse. Beim Vergleich der Einschränkungen der Handbewegungen ergaben sich für die Frakturen mit Ellengriffelabriß durchweg schlechtere Werte. So betrug die Einschränkung der Auswärtsdrehung bei den Frakturen mit Abriß des Ellengriffels durchschnittlich 26,4, ohne Abriß 11,4. Bei der Einwärtsdrehung lag die Einschränkung bei,8 mit Abriß, ohne Abriß bei 7,6. Bei 3,2% der Patienten wurde die Minderung der Erwerbsfähigkeit nach 1 Jahr mit % oder darüber eingestuft. Bei den Frakturen mit Ellengriffelabriß lag eine MdE von mindestens % bei 39,4% der Patienten vor, bei den Frakturen ohne Abriß bei 19,4% der Patienten. Kommt es bei der distalen Radiusfraktur zur typischen Verschiebung des peripheren Bruchstücks nach radial und dorsal, so wird der Diskus durch den relativen Ellenvorschub unter vermehrte Spannung gesetzt, wobei das Caput ulnae als Hypomochlion fungiert. Dabei kann dies zum Ausriß des Diskus am radialen oder ulnaren Ansatzpunkt oder zum Einriß im Diskus selbst führen (Abb. 1) [15, 16]. Beim Abb. 9. Funktionelles Ergebnis mit und ohne Ellengriffelabriß Abb. 1. Verletzungsmöglichkeiten des Diskus: 1 knöcherner Ausriß aus dem Radius, 2 basisnaher Abbruch des Proc. styloideus ulnae, 3 Einriß im Diskus (aus Martinek 1977) Abriß des Processus styloideus ulnae ist die Druckatrophie des Diskus möglich, da die Gefäßversorgung überwiegend über den Ellengriffel gewährleistet wird. Ist die Stauchungskomponente im Moment des Traumas groß genug, kann der Diskus zwischen Ulnaköpfchen und Lunatum zerquetscht werden [26]. Bleiben sowohl Diskus als auch Ellengriffel unverletzt, dann führen die veränderten Druckverhältnisse zur sekundären Atrophie des bradytrophen Knorpelgewebes. Die Defekte liegen am Ort des Druckmaximums zwischen Ulnaköpfchen und Lunatum [26]. Auskunft über die Häufigkeit von Diskusverletzungen bei der distalen Radiusfraktur geben die Untersuchungen von Gartland u. Werley [6]. Danach zeigten 86% der untersuchten Radiusfrakturen den Diskusansatz am Radius ausgerissen, in 47% lag ein Ausriß an der Basis des Processus styloideus ulnae vor. Eine Schädigung des Diskus konnte in der vorliegenden Arbeit nicht direkt beurteilt werden, weil die Auswertung auf einer nachträglichen Begutachtung beruht. Der direkte Nachweis hätte eine Arthroskopie oder eine Kernspintomographie zum Zeitpunkt des Traumas oder der Nachuntersuchung erforderlich gemacht. Eine Schädigung des Diskus kann jedoch als wahrscheinlich angenommen werden, wenn bei einer extraartikulären Radiusfraktur das distale Fragment bei intaktem Ellengriffel disloziert [13] oder der Ellengriffel frakturiert ist [23]. Das war bei 186 der 2 untersuchten Patienten der Fall. Bei wievielen Patienten jedoch zusätzlich auch bei minimaler Verschiebung ebenfalls eine Diskusschädigung vorlag, läßt sich retrospektiv nicht mehr eruieren. Die große Bedeutung der Diskusschädigung für das funktionelle Ergebnis macht jedoch in Zukunft eine kernspintomographische Untersuchung des Diskus auch bei geringem Ellenvorschub wünschenswert. Martinek [15, 16] ging davon aus, daß bei diesen Verletzungen mit Diskusbeteiligung eine exakte Reposition mit Beachtung der Radiuslänge, des Gelenkwinkels sowie der Stellung des Ulnaköpfchens zum Radius zur Wiedererlangung einer guten Gelenkstellung und damit einer guten Gelenkfunktion führt. Diese exakte Reposition ist bei den Frakturen mit Ellengriffelabriß jedoch deutlich erschwert. So unterteilten Taylor u. Parsons [23] die distale Radiusfraktur in Frakturen mit intaktem Discus articularis und in Frakturen mit verletztem Diskus, erkennbar am Abriß des Ellengriffels an der Basis. Sie vertraten die Ansicht, daß bei intaktem Discus articularis das unversehrte Radioulnargelenk als Fixpunkt dient, um das herum sich eine normale Gelenkanatomie rekonstruieren läßt. Für die zweite Gruppe beschrieben sie eine erschwerte Reduktion und Fixation, da sich das distale Radiusfragment mitsamt dem Karpus von der Elle entfernt. Bei den Frakturen mit Abriß des Ellengriffels liegt neben der Instabilität durch die Diskusschädigung zusätzlich der Abriß des ulnaren Kollateralbands vor. Diese Desinsertion des Karpus vom Ellenköpfchen ermöglicht eine stärkere Verschiebung des distalen Radiusfragments und verhindert eine genaue Einstellung des Karpus trotz Wiederaufrichtung der Speiche, da sich der abgerissene ulnare Bandapparat nicht exakt reponieren läßt [18]. Die Hand behält eine Radialduktion und die 46

8 Abb. 11. Abriß des Proc. styloideus ulnae als Ursache der typischen Radialverschiebung und Verkürzung, aus: Stürmer et al. [22] Speiche kann sich trotz guter Gipsfixation verkürzen. In dieselbe Richtung zielen die Arbeiten von Haas und Temple [7] und Stürmer et al. [22], wonach bei Frakturen mit Abriß des Processus styloideus ulnae das distale Radiusfragment zusammen mit der Handwurzel nach radial abrutscht und somit zur typischen Radialdeviation und Radiusverkürzung führt (Abb. 11). Es wird darauf hingewiesen, daß sich das Repositionsergebnis bezüglich des Radiusbasiswinkels schlechter halten läßt, wenn der Processus styloideus ulnae frakturiert ist. Insbesondere die Radiusverkürzung und -torsion führen zu einer deutlichen Verringerung der radioulnaren Kontaktfläche im distalen Radioulnargelenk. Dabei bewirken schon geringgradige Verkürzungen von 2 mm einen ausgeprägten Kontaktflächenverlust. Die morphologischen Spätfolgen im Rahmen eines chronisch degenerativen Prozesses sind für das distale Radioulnargelenk schwerwiegend und betreffen alle Gelenkbestandteile, wobei der Funktionsverlust im Vordergrund steht [2]. Dazu kann es bei den Frakturen mit Ellengriffelabriß zu einer Radialverlagerung des ulnaren Kollateralbands mit dem Ellengriffelfragment kommen, was zu einer schmerzhaften Blockade im ulnaren Teil des Handgelenks führen kann []. Boszotta et al. [3] beschrieben dabei einen linearen Anstieg der schlechten funktionellen Ergebnisse mit zunehmender Dorsalkippung und forderten als Konsequenz hieraus eine operative Stabilisierung bei einer Dorsalkippung > 1. Dieser lineare Anstieg der schlechten Ergebnisse läßt sich auch in dem Patientengut dieser Arbeit deutlich erkennen (Abb. 7). Auffällig ist, daß die Abkippung nach dorsal bei den Frakturen mit Abriß des Ellengiffels eine stärkere Verschlechterung der Handfunktion verursacht als bei den Frakturen ohne Abriß. Die Dorsalkippung wird insbesondere bei den Frakturen mit Ellengriffelabriß durch die dargestellte ulnare Desinsertion begünstigt (Abb. 11). Die schlechten anatomischen und funktionellen Ergebnisse nach distaler Radiusfraktur sind als Zusammenspiel vieler Einzelfaktoren zu betrachten. Dabei stellt sich der Ellengriffelabriß als prognostisch ungünstiger Faktor dar. Der Abriß des Processus styloideus ulnae bei der distalen Radiusfraktur hat neben der Schädigung des distalen Radioulnargelenks durch Desinsertion des Radius von der Elle auch den Abriß des ulnaren Kollateralbands zur Folge. Dieser Verlust der radioulnaren und der ulnokarpalen Bandverbindung führt im Vergleich mit den distalen Radiusfrakturen ohne Ellengriffelabriß zur Ausheilung mit vermehrter Radialduktion sowie Dorsalkippung und somit zu schlechteren anatomischen Ergebnissen. Auf die Notwendigkeit der Refixation des Processus styloideus ulnae wird erst in letzter Zeit vermehrt hingewiesen. Oskarsson et al. [17] weisen darauf hin, daß die Bedeutung des Processus styloideus ulnae in der Behandlung der Radiusfraktur häufig unterschätzt wird. Rappold u. Poigenfürst [19] kamen zu dem Schluß, daß bei Patienten unter dem. Lebensjahr die Stabilisierung des Processus styloideus vorgenommen werden sollte, bei Patienten zwischen dem 5. und 7. Lebensjahr nur bei radiologisch kompakter Knochenstruktur und nach dem 7. Lebensjahr habe es wenig Sinn, unter dem Aspekt der Osteoporose eine Refixation vorzunehmen. Trumble et al. [24] sahen in den bisherigen Klassifikationen der distalen Radiusfraktur nur einen Sinn der Beschreibung der Fraktur, aber nicht bezüglich der Stabilität, um die Notwendigkeit der operativen Stabilisierung zu entscheiden. Sie beschreiben das distale Radiusulnargelenk mit Processus styloideus als das sog. vergessene Gelenk. Daher sahen auch sie die Notwendigkeit der Stabilisierung des Processus styloideus ulnae, um schlechte Ergebnisse zu vermeiden. Literatur 1. 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