Organspende und Organangebot

Transkript

1 DSO Region Nord Organspende und Organangebot 6. Summerschool Transplantationsnephrologie Kiel, Nils R. Frühauf

2 Themen Organspende (Notwendigkeit, Entwicklung, juristische und medizinische Voraussetzungen, Organisation) Kriterien für die Organqualität (Allgemeine Kriterien, marginale Organe ) ESP (European Senior Programm von ET, Kriterien, Ergebnisse

3 Geschichte der Nierentransplantation Erste erfolgreiche Nierentransplantation 1954, OP-Team: Merrill, Murray, und Harrison, Patienten: Richard und Ronald Herrick Merrill JP et al. JAMA 1956, Gemälde: Joel Babb, 1996

4 Transplantationen bis 2006

5 Die Warteliste Täglich 1-3 Todesfälle in Deutschland Mortalität bis zu 30% (Organabhängig)

6 Nierentransplantation Wolfe et al., NEJM 1999

7 Organspenden , ,3 14,8 22,8 24,6 21, NL D B A USA I E

8 Organspenderegionen in Deutschland Nord : Bremen, Hamburg, Niedersachsen, Schleswig-Holstein. Nordost : Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern. Ost : Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen. West Nord Nordost Ost West : Nordrhein-Westfalen. Mitte : Hessen, Rheinland-Pfalz, Saarland. Mitte Südost : Bayern Südwest : Baden-Württemberg. Südwest Südost

9 DSO Region Nord - Postmortale Organspende Realisierte Organspender* kum Region Nord Bremen Hamburg Niedersachsen Schleswig-Holstein * ohne Lebendspenden

10 DSO Region Nord - Postmortale Organspende Organspendekonsile Region Nord % 42% 36% n=230 Realisierte Organspenden fehlende Einwilligung Kontraindikationen

11 DSO Region Nord - Postmortale Organspende Region Nord gesamt Organspendekonsile Realisierte Organspenden fehlende Einwilligung Kontraindikationen

12 Der Organspender

13 Transplantationsmedizin Pionierphase Wie werden individuelle Patienten durch Transplantation gerettet? Versorgungsphase Wie können alle wartenden Patienten mit dem etablierten Therapieverfahren Transplantation versorgt werden? Organtransplantation ist etablierter Bestandteil unseres Gesundheitswesens!

14 Gesetzgebung Transplantationsgesetz seit 1. Dezember 1997 in Kraft

15 Gesetzliche Regelungen Erweiterte Zustimmungslösung Widerspruchslösung Erweiterte Widerspruchslösung Informationslösung Notstandslösung Entscheidungskommission

16 Deutsche Regelung Normativer Interessenausgleich Organentnahme von verstorbenen Bürgern Schutz potentieller Spender Transplantation wartender Empfänger Enge Zustimmungslösung im Sinne OP-Einwilligung : nach umfassender Aufklärung Erweiterte Zustimmungslösung : Zustimmung immer erforderlich vertretungsweise durch Angehörige Widerspruchslösung oder Sozialpflichtigkeit des Leichnams Nicht Gesetz Gesetz Nicht Gesetz

17 Transplantationsgesetz Bestätigung bisheriger Praxis (Hirn-) Tod Erweiterte Zustimmungslösung Definition der Versorgungsaufgabe Wie können alle Patienten transplantiert werden? Wie Gerechtigkeit bei Weg und Ziel? Bundeseinheitliche Wartelisten Trennung der Bereiche Organspende (DSO) Organvermittlung (ET) Organtransplantation (TX-Zentren)

18 Gewebegesetz Umsetzung der EU-Richtlinie 2004/23/EG vom 31. März 2004 um "Qualität und Sicherheit bei der medizinischen Versorgung mit Geweben zu gewährleisten". Vorgaben im TPG bisher nur für den Umgang nur mit Organen, nicht aber für Gewebe Grundsatz der Unentgeltlichkeit wird erstmals gelockert! Nach Meinung des Ministeriums soll allein der Markt - also der Preis - über die Verteilung entscheiden! Probleme: mögliche ausufernde Kommerzialisierung" keine "patientenorientierte Gewebeallokation über eine zentrale Stelle" vorgesehen AMG und aufwendige Herstellung/Bürokratisierung

19 Voraussetzungen zur Organspende 1. Hirntod Definition Hirntod: tiefes irreversibles Koma Hirnstamm-Areflexie Verlust der Spontanatmung (Apnoe) Bestätigung durch isoelektrisches EEG generell: Beobachtungszeitraum 24 h Fehlen spinaler Reflexe Committee of the Harvard Medical Scool to examine the Definition of Brain Death 1968

20 Hirntod Wissenschaftlicher Beirat BÄK: Bildung der Kommission 1979 Festlegung der Richtlinien 1982 Aktualisierung 1986, 1991, 1997 Ergänzung zum TPG 1998 TPG 16 (1) 1: BÄK legt Richtlinien für die Hirntodfeststellung fest

21 Hirntoddiagnostik - Hirnschädigung Primäre Hirnschädigung (betrifft das Gehirn unmittelbar und strukturell) schwere Verletzungen bei SHT Stroke: intrakranielle Blutung, Hirninfarkt Hirntumore Entzündung Sekundäre Hirnschädigung (betrifft das Gehirn mittelbar über Stoffwechsel) Hypoxie Kreislaufstillstand kardialer Genese Kreislaufinsuffizienz / Schock

22 Voraussetzungen zur Feststellung des Hirntodes Vorliegen einer akuten schweren Hirnschädigung Ausschluß von anderen Ursachen Intoxikation dämpfende Wirkung von Medikamenten neuromuskuläre Blockade primäre Hypothermie Kreislaufschock Koma bei endokriner, metabolischer oder entzündlicher Erkrankung

23 Hirntoddiagnostik Klinische Symptome Koma Bewußtlosigkeit ohne Augenöffnen und ohne andere zerebrale Reaktion auf wiederholten adäquaten Schmerzreiz Ausfall der Hirnstammreflexe Ausfall der Pupillenverengung auf Licht Erloschener Kornealreflex Fehlen von Reaktionen auf Schmerzreiz im Trigeminusversorgungsgebiet Fehlender Pharyngeal- und Trachealreflex Ausfall des okulo-zephalen Reflexes Ausfall der Spontanatmung keine Eigenatmung bei paco2 > 60 mm Hg

24 Hirntoddiagnostik - Apparative Verfahren Nachweis des Ausfalls der hirneigenen elektrischen Aktivität (EEG) Nachweis des progredienten, konsekutiven Verlustes oder Ausfalls bei isoliert erhaltenen Wellen I und II (FAEP) bzw. bei N13 (SEP) der multimodal evozierten Potentiale Nachweis des zerebralen Perfusionsstillstandes Perfusionsszintigraphie (Tc-99 m-m-hexamethylpropylenamininoxim) Transkranielle Dopplersonographie (2 x im Abstand von 30 min) Angiographie

25 Voraussetzungen zur Organspende 2. Zustimmung Beteiligung der Bevölkerung Der limitierende Faktor in der Organspende ist die niedrige Zustimmungsrate durch die Familienangehörigen JAMA (2001)

26 3. Beteiligung der Krankenhäuser

27 Verpflichtung der Krankenhäuser Rechtliche Verpflichtung von Krankenhäusern zur Meldung potentieller Organspender nach 11 Abs. 4 TPG Organspende kann als Teil des Versorgungsauftrags der Krankenhäuser angesehen werden (laut amtl. Begründung zu 11 Abs. 4 TPG) Moralische Verpflichtung: Dem Wohl des Patienten verpflichtet zu sein bedeutet auch, seinen Willen über den Tod hinaus zu achten!

28 Allgemeine Kontraindikationen zur Organspende Malignom (Ausnahme Haut- und primäre Hirntumore) Generalisierte therapierefraktäre Infektion (Sepsis) iv - Drogenabusus ohne Ausschluss HIV HIV-Infektion therapierefraktäre Organperfusionsstörung (Schock / Hypoxie) unklare neurologische Erkrankungen (ohne Ausschluß Prionenerkrankung) Fehlende Zustimmung zur Organspende

29 Spezielle Kontraindikationen Tumorerkrankung Organspende möglich bei einer geheilten Malignomerkrankung (Entscheidung durch Onkologen) nicht metastasierender Tumor primäre Hirntumore: benigne Meningeome, Craniopharyngeome, Hämangioblastome, Astrozytome (Grad I-II), Papillome, Kolloidzysten (Epidermoid), Adenome, Schwannome, Pineocytome, niedrig gradige Oligodendrogliome (A, B nach Schmidt), gut differenzierte Teratome primäre, nicht metastasierende Hauttumore Organspende nicht möglich bei allen metastasierenden Tumore ohne gesicherten Heilungserfolg primäre Hirntumore: Glioblastom oder höhergradige Astrozytome (ab Grad III) bes. mit Einblutung, Medulloblastom, anaplastische Oligodendrogliome (C, D nach Schmidt), Pineoblastome, maligne Meningeome, Chordome, primär zerebrale Lymphome, Germ-Zell Tumor

30 Organerhaltende Intensivtherapie Kreislaufüberwachung Bilanzierung Medikamentengabe Lagerung Bronchialtoilette Wärmezufuhr Was ist zu erwarten Hypotonie Hypovolamie Hypothermie Hypoxie Hyperglykämie Polyurie Zielgrößen MAP mm Hg ZVD 7 9 mm Hg Temp. > 35,5 C PO 2 ~ 100 mm Hg BZ < 180 mg % VU 1-2ml/kg KG / h

31 Transplantationen & Wartelisten 2005

32 DSO Region Nord - Transplantationen und Warteliste 2005 Transplantationen: n=794 (ohne Lebendspenden)

33 DSO Region Nord - Transplantationen und Warteliste 2005

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35 DSO Region Nord - Transplantationen und Warteliste 2005 Patienten auf Warteliste: n=2543 (alle Organe, ET)

36 Marginale Spenderorgane

37 Wer ist ein (potentieller) Organspender? Nahezu jeder hirntote Patient auf der Intensivstation Keine obere Altersgrenze Keine Einschränkung auf Grund der Todesursache Marginale Spender als sich entwickelnde Größe

38 Nierenspende - Erweiterte Kriterien Alter (< 5 Jahre bzw. > 70 Jahre) Kalte Ischämiezeit Nierenfunktion (CrCl <65 ml/min; Krea-Anstieg) Hypertonie / Diabetes mellitus / Arteriosklerose Glomerulosklerose >15% / tub.-interst. Fibrose Primäre Nierenerkrankungen Infektionen (Meningitis, Harnwege, Hepatitis etc.) Tumore (primär ZNS, extrazerebral) Nierenanomalien

39 Interaktion bei der Entstehung des chronischen Transplantatversagens CMV-Infekt Rauchen Medikamententoxizität Hyperlipidämie Suboptimale IS Diabetes Systemischer Hochdruck Chronische Alloreaktion Vaskuläre Läsionen Glomerulosklerose Interstitielle Fibrose Glomeruläre Hypertonie und Hyperfiltration >1 Abstoßung Abstoßung >3 Mo nach NTx Vaskuläre Abstoßung Ischämische Schädigung Reduzierte Nephronzahl Mißverhältnis Spender-Nierenmasse u. Empfänger- Körpermasse

40 Lebensalter Höheres Risiko für Tx-Versagen abhängig vom zunehmenden Lebensalter [Morris et al., Lancet 1999; Wigmore et al., Lancet 1999] Niedrigeres Tx-Überleben und GFR [Alexander et al., Transplantation 1994; Basar et al.,transplantataion 1999] Höhere Empfindlichkeit gegenüber Ischämie, Abstoßung (?) und Cyclosporin [Weyner et al., Urology 1993]

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42 Kalte Ischämiezeit HLA Match: Full house 5-Jahres-Tx-Überlebensrate gleich bei 3 oder 36 h Bei > 5 MM: 1-2 % Reduktion der Tx-Überlebensrate bei Verlängerung um 12 h [Opelz et al., NEYM 1988; Hata et al., Clin. Transplants 1997] Alter: Höhere Empfindlichkeit gegenüber Ischämie, Abstoßung (?) und Cyclosporin [Weyner et al., Urology 1993] Signifikant besseres Tx-Überleben bei kürzerer kalten Ischämiezeit [Sung et al., Transplantation 2005]

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45 Inadäquate Nierenmasse Niedrigeres Tx-Langzeitüberleben bei adipösen Patienten > 100 kg [Brenner et al., J. Am. Soc. Nephrol. 1992] Tx-HWZ bei Nieren von Männern für Frauen 8.4 Jahre vs. 6.9 Jahre bei Nieren von Frauen für Männer [Terasaki et al., Clin. Transplants 1997] Patientenpaare mit < 10% vs. > 10% Unterschied in der KOF: Schwerere Empfänger mit höherem Kreatinin (p<0.003) und höherem RR (p<0.006); keine Unterschiede bei gleicher KOF [Moreso et al., Transplantation 1998; Kim et al., Lancet 2001; Kasiske et al., J. Am. Soc. Nephrol. 2002]

46 Hypertonus und Diabetes NTx ( , USRDS): Bei 15 % der Spender Hypertonus, in 2 % Diabetes Vergleich mit Spender-Alter gematchten Kontrollen: - Minimales Risiko für INF, DGF, Rejektion - Hypertonus und Diabetes unabhängiger Risikofaktor für Transplantat-Überleben: 3 Jahre: 75% vs. 65% (RR 1.36; p<0.001) [Ojo et al., Am. J. Kidney Dis. 2000]

47 Überleben marginaler Spenderorgane [Ojo et al., J. Am. Soc. Nephrol. 2001] Definition: Einer oder mehr Risikofaktoren Alter > 55 Jahre 64 % Non-heart beating donor 11 % Kalte Ischämiezeit > 36 h 1 % Arterielle Hypertonie > 10 Jahre 31 % Diabetes mellitus > 10 Jahre 5 % 7454 marginale Organe (vs ideale Organe) UNOS / USRDS:

48 5-JÜR marginaler vs. idealer Spender [Ojo et al., J. Am. Soc. Nephrol. 2001] Ideale Nieren = 72% Marginale Nieren = 59%

49 Tx von 2 marginalen Nieren (in 1 Empfänger) Kriterien für Vergabe: - Spender > Jahre - Hypertonus, Diabetes - Kreatinin erhöht (<65 ml/min) bzw. ansteigend - > 15 - < 50 % Glomerulosklerose (Biopsie) Ergebnisse: - Tx-Überleben mit 2 Nieren besser (n=28 vs. 31) 2 Jahres-Tx-Überleben: 96 % vs. 73 % (p<0.02) [Jerius et al., J. Urol. 2000] - Langzeit-Tx-Überleben gut (n=36) 3 Jahre: 76 % (n=17), 5 Jahre: 55 % (n=9) [Wolters et al., Transpl. Int. 2005]

50 Mortalitäts-Risiko von Empfängern marginaler und idealer Nieren vs. Dialysepatienten auf der Warteliste [Ojo et al., J. Am. Soc. Nephrol. 2001]

51 Allokationskriterien

52 Organvergabe - Kriterien Blutgruppe (A-B-O-System) Übereinstimmung der Gewebemerkmale (HLA-Match) Dringlichkeit Wartezeit kalte Ischämiezeit- Konservierungszeit Vorrang für: hochimmunisierte Patienten High Urgency - höchste Dringlichkeit Transplantation bei Kindern Kombinierte Organtransplantationen

53 ET Kidney-Allocation-System (ETKAS) kidney - all Procured T ransplants Balance Austria Belgium Germany Luxembourg T he Netherlands Slovenia (since 2000) Total ET

54 ET Kidney-Allocation-System (ETKAS) Waiting time = start first date of dialysis Waiting time N % pre-emptive < 2 years years > 5 years

55 ETKAS Gruppen Code Transplantabel Med. Dringlichkeit Immunisierung PRA(%) HU ja dringlich T ja normal nein (0-5%) I ja normal ja (6-84%) HI ja normal ja (85-100%) NT nein Punktesystematik

56 European Senior Program old-for-old

57 Patienten zur Nierentransplantation ET-Warteliestenpatienten (Niere), klassifiziert nach Alter

58 ESP Programm Eurotransplant Senior Programm (ESP) seit : Allokation von Spendernieren postmortalen Organspendern 65 Jahre Allokation nach Wartezeit und ABO, keine vorherige Spender HLA-Typisierung lokal/regionale Vergabe Ziel: Kalte Ischämiezeit so kurz wie möglich Patienten Einschlußkriterien: 65 Jahre (nicht) immunisiert (<5% PRA) Erst-Transplantation Durchführung (BRD): In Deutschland Allokation innerhalb (durch die DSO) definierter Regionen

59 ESP Algorithmus

60 Ergebnisse nach ESP Pilotstudie: Smits et al., Am J Transpl Jahr + follow up ESP (old-to-old ) n=227 vs. Control (old-to-any) n=102 Incl Doppel Tx bei CrCl <70mL/min (n=6/7) Einfluß auf Warteliste! Reduktion der Wartezeit im Median von 943 auf 707 Tage für Pat >65 LJ Reduktion der Anzahl der Pat. Auf Warteliste von 905 auf 872 (7.7%) Statistisch keine Unterschiede im Outcome! 1-Jahres Transplantat ÜL79% vs. 73% (death censored 86% vs. 79%)

61 Ergebnisse nach ESP Graft survival for ESP and control NTx censored for death wit functioning graft [Cohen et al., Nephrol Dial Transplant 2005]

62 Initialfunktion nach ESP Post transplant survival for ESP and control NTx stratified for initial function or delayed graft function, censored for death with functioning graft [Cohen et al., Nephrol Dial Transplant 2005]

63 Availability of Donor Organs x The discard rates declined with the introduction of ESP [Smits et al., Transplantation 1998] Discard rates ET US Donor % 37% Donor >65 12% 54%

64 5-Jahres Analyse nach ESP [Frei et al., in press] Vergleich aller ESP [old to old] Patienten mit zwei ETKAS Gruppen old to any: Nieren von Spendern 65, transplantiert in Empfänger jeden Alters any to old: Nieren von Spendern jeden Alters, transplantiert in Empfänger zwischen Jahren Ergebnisse Transplantat- und Patientenüberleben Abstoßungsreaktionen

65 ESP und ETKAS Gruppen ESP gruppe (old to old) n=1,406 old to any n=446 any to old n=1,687 Donor Recipient >65 ESP >65 ETKAS ETKAS <60 ETKAS >65 ESP >65 ETKAS ETKAS <60 ETKAS ETKAS = Eurotransplant Kidney Allocation System

66 Recipient 11 years younger Demographische Daten (ausgewählte Parameter) Donor 25 years younger ESP ETKAS old to old (n= 1406) old to any (n= 406) any to old (n= 1687) p-value Donor age (years) 70.2 ± ± ± Recipient age (years) 67.7 ± 2,7 57 ± ± HLA mismatch (number) 4.2± ± ±1.5 <0.001 Significant higher number of mismatches

67 Cold ischaemia time 70 Cold ischaemia time (hours) ESP Old to any Any to old

68 Death Censored Graft Survival ESP Donor 70 years! Prob. graft survival ESP Old-to-Any p=0.552 Any-to-Old p<0.001 ETKAS Donor 45 years! ETKAS Donor 70 years! Time (years)

69 Patient Survival Recipient 57 years! Prob. Patient survival ESP Old-to-Any p=0.049 Any-to-Old d>60 p=0.305 Any-to-Old p<0.001 ESP age matched 65 years! ETKAS age matched > 60 years! Time (years)

70 Vielen Dank

71 Zusammenfassung Entscheidung von der individuellen Empfänger-Spender-Konstellation abhängig (Information!) Einbeziehung des Empfängers in die Entscheidung notwendig Entscheidung des Empfängers wenn möglich unabhängig und früh vor Tx herbeiführen Zentrums- und Empfänger-Spezifika bei ET angeben Auswahl unter mehreren Empfängern durch ET ermöglichen