Welche Therapien für welche Patienten? Störungsspezifische Psychotherapie in der Psychiatrie

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1 Welche Therapien für welche Patienten? Störungsspezifische Psychotherapie in der Psychiatrie Sabine C. Herpertz, Universität Rostock Presse-Round-Table am

2 Zur Wirksamkeit von Psychotherapie Die Wirksamkeit von Psychotherapie ist gut belegt! Für die Behandlung der meisten psychischen Störungen liegen Methoden mit nachgewiesener Wirksamkeit vor. 65% der behandelten Patienten zeigen eine deutliche Besserung, bis zu 50% können als geheilt gelten. Es liegen eine wachsende Anzahl störungsspezifischer, d. h. diagnosespezifischer Therapien mit nachgewiesener guter Wirksamkeit vor. Bemühungen um eine vertiefte wissenschaftliche Fundierung von Psychotherapie soll für die Patienten einen verlässlich hohen Nutzen mit einem Minimum an Nebenwirkungen garantieren. 2

3 Störungsspezifische Psychotherapie Schulenspezifische Störungsspezifische Psychotherapie Entwicklung gezielter, - auf die Symptomatik - einem ätiologischen Modell der Störung - einem Modell zur Wirkung abgestimmte Therapieelemente - in der Ausbildung vermittelbar 3

4 Wirksame störungsspezifische Psychotherapien Wirksame störungsspezifische Psychotherapien liegen vor allem für die folgenden psychischen Erkrankungen vor: Akute und chronische Depressionen Angststörungen Zwangsstörungen Posttraumatische Belastungsstörung Somatoforme Störungen Persönlichkeitsstörungen - Borderline Persönlichkeitsstörung - Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung 4

5 Störungsspezifische Psychotherapie der akuten Depression Kognitive Verhaltenstherapie: Affekt und Verhalten eines Menschen wird von der Art bestimmt, in der er die Welt denkt und strukturiert. Kognitionen gehen auf Schemata zurück, die aus vergangenen Erfahrungen entstanden sind. Aufbau positiver Aktivitäten Veränderung dysfunktionaler Kognitionen soziales Kompetenztraining Metaanalyse Gloaguen 1998 (insgesamt 48 Studien): es konnte für das Kriterium Symptomreduktion eine mittlere Effektstärke von d=0,82 im Vergleich zu Kontrollgruppen ermittelt werden. Signifikante Wirkung auf Rückfallprophylaxe. 5

6 Störungsspezifische Psychotherapie der akuten Depression Interpersonelle Psychotherapie: Zusammenhang zwischen einem dysfunktionalen Umgang mit zwischenmenschlichen Belastungen und der Entwicklung einer depressiven Störung. Exploration aller aktuellen zwischenmenschlichen Beziehungen mit den Themen: Pathologische Trauer Ungelöste zwischenmenschliche Auseinandersetzungen und Konflikte Nicht bewältigte Rollenwechsel und übergänge Interpersonelle Defizite, die in Einsamkeit resultieren Metaanalyse von de Mello et al (13 Studien) Deutlich bessere Remissionsraten im Akutzeitraum (68% für IPT versus 49% für Placebo) 6

7 Response auf Psychotherapie vs. Medikation und Placebo Hollon et al., 2005, J Clin Psychiatry 7

8 Kognitive Therapie vs. Antidepressiva bei mäßig schwerer Depression Nature Reviews Neuroscience 9, (October 2008) DeRubeis et al. 8

9 Kognitive Therapie vs. Antidepressiva bei mäßig schwerer Depression DeRubeis et al

10 Kombinationsbehandlung der akuten Depression Überlegenheit der Kombinationsbehandlung zur alleinigen Psychotherapie (KVT und IPT) beruhen: - auf Abkürzung der Behandlungszeit - eindeutige Überlegenheit bei schweren Depressionen Durch niederfrequente Psychotherapie nach Besserungseintritt kann das Rückfallrisiko halbiert werden. 10

11 Kognitive Therapie bei mäßig schwerer Depression DeRubeis et al. 11

12 vor Antidepressivagabe/Kognitiver Therapie: Amygdala-Hyperaktivität führt zu abnehmender PFC-Funktion Zunehmende PFC-Funktion Kognitive Therapie: Antidepressivagabe Zunehmende PFC-Funktion führt zu abnehmender Amygdala- Funktion Verringert direkt Amygdala-Hyperaktivität derubeis et al.: Nature Neurosciences 2008, Vol. 9,

13 Störungsspezifische Psychotherapie der chronischen Depression (CBASP) Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP): Schulenübergreifendes Konzept Ausgangspunkt: Betroffene werden nicht mehr von den Rückmeldungen ihrer Umwelt beeinflusst und sie nehmen nicht mehr wahr, dass das eigene Verhalten spezifische Konsequenzen in der Umwelt hat. Betroffene lernen mittels Situationsanalyse, warum zwischenmenschliche Situationen wie verlaufen und dass gegenwärtige Beziehungserwartungen von früheren Beziehungserfahrungen geprägt werden. Kombinationsbehandlung hat sich in dieser Indikation als überlegen herausgestellt. (McCullough 2003, 2006) 13

14 Störungsspezifität und mehr Das psychotherapeutische Vorgehen hängt nicht alleine von der gestellten Diagnose ab. Bei komplexen Störungen, die zu mehreren Diagnosen führen, ist der Zusammenhang zwischen den Problemen zu berücksichtigen. Es ist das Diagnosespezifische und individuell Spezielle in der Diagnose und Ätiologie herauszuarbeiten. Störungsspezifische Ansätze sind im Therapieverlauf an den individuellen Patienten zu adaptieren. Psychotherapien müssen weitere Patientenvariablen berücksichtigen: - Zwischenmenschliche Eigenschaften - Ausmaß des Leidensdrucks - Coping-Stile - Aktuelle Lebenssituation, Vorhandensein von Unterstützungssystemen - Veränderungsmotivation 14

15 Der Therapieerfolg hängt nicht nur von Therapeut (professioneller Kompetenz) und Patient (Änderungsbereitschaft), sondern auch von der Passung zwischen Therapeut und Patient ab. 15

16 Internet-basierte Therapien Themenspezifischer Informationssysteme Virtuelle Expositionsbehandlung bei Phobien Poststationäre Stabilisierungsprogramme Patienten-Communities 16

17 Ausbildung in Psychotherapie Ausbildung von Psychotherapeuten wäre zukünftig weniger an Psychotherapieschulen als an empirischer Evidenz zu orientieren. 17

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19 Therapeutische Beziehung am Bsp. von Pat. mit P.S. Beziehungsaufbau: Komplementäre Beziehungsgestaltung Schizoide P.S.: Sachlichkeit, Zurückhaltung Dependente P.S.: Stärke, Verantwortungsübernahme, Ratschläge Narzisstische P.S.: Wertschätzung, Herausarbeitung von Stärken Beziehungsdiagnostik: Sich darstellendes Beziehungsmuster wird diagnostisch genutzt Dialektische Beziehungsarbeit: Dysfunktionale Erwartungen schrittweise irritieren und zu neuen Erfahrungen und Verhaltensexperimenten anregen Zeitgleiche und flexible Vermittlung von akzeptierender Wertschätzung und Korrektur dysfunktionaler Strategien, subjektive Evidenz in Frage stellen S2-Leitlinien P.S

20 Problemanalyse - eine schulenübergreifende Perspektive Externe Bedingungen aktuelle Veränderungen der Lebensumstände Akzentuierte Wahrnehmung und Interpretationen des Patienten beobachtbar in der therapeutischen Beziehung, stationär in der Patientengruppe und durch Fragebögen außerhalb des therapeutischen Settings Akzentuierte Denk-, Erlebens- und Beziehungsmuster des Patienten Kognitive Schulen: dysfunktionale Bewertungen und automatisierte Gedanken Schema-orientierte Therapeuten: maladaptive kognitiv-emotionale Netzwerke Psychodynamische Schulen: Beziehungs- und lnteraktionsmuster Akzentuierte Handlungstendenzen und Verhaltens-Repertoire eingeschränkte Vielfalt der Verhaltensmöglichkeiten, dysfunktionales Verhalten dient der Emotionsregulation Manifeste Verhaltens- und lnteraktionsmuster Einschränkungen der Impulskontrolle, sozial verstärkte Verhaltensmuster und dysfunktionale Beziehungsgestaltung Spezifische Reaktionen des sozialen Umfeldes spezifische Reaktionsmuster der Umgebung können verstärken oder verantwortlich für krisenhafte Zuspitzung sein S2-Leitlinien P.S