Morbus Cushing: Klinik, Diagnose und Therapie

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1 Morbus Cushing: Klinik, Diagnose und Therapie Dr. med. M. Pavel Abteilung Endokrinologie, Medizinische Klinik I der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. E.G. Hahn 18. Juni Süddeutscher Hypophysen- und Nebennieren- Tag

2 Morbus Cushing Form des Cushing-Syndroms: hervorgerufen durch lang anhaltende und übermäßige Bildung von Cortisol 1932: Erstbeschreibung der klinischen Auswirkungen einer Cortisolerhöhung in Zusammenhang mit dem Nachweis eines (basophilen) Hypophysentumors durch H. Cushing Häufigkeit: 20 Betroffene/10 Mio/ Jahr Manifestation vor allem zwischen LJ Harvey Cushing ( )

3 Ektopes Cushing-Syndrom CRH Hypophyse ACTH M. Cushing Nebenniere Cortisol Cushing- Syndrom

4 Formen des Hypercortisolismus 68% Morbus Cushing Cushing Syndrom ektopes Cushing Syndrom Vermehrte ACTH-Sekretion durch ein HVL-Adenom Vermehrte Cortisolproduktion durch die Nebenniere Vermehrte ACTH/CRH-Sekretion aus anderer Quelle 0 13% 19% Sonderform: zyklisches Cushing-Syndrom

5 Hypercortisolismus Weitere Ursachen Glukokortikoidtherapie Pseudocushing Syndrom Alkohol, Depression

6 Morbus Cushing: Klinische Zeichen Rundes Gesicht, Gesichtsröte Stammbetonte Fettsucht Büffelnacken

7 Morbus Cushing: Klinische Zeichen Rundes Gesicht, Gesichtsröte Teleangiektasien Akne Vermehrte Behaarung Striae distensae rubrae

8 Morbus Cushing: Klinische Zeichen Stammfettsucht 80-95% Vollmondgesicht 50-90% Muskelatrophie/-schwäche 30-90% Hautatrophie/ Hämatome 25-80% vermehrte Behaarung 60-80% Striae rubrae 51-71% Glucoseintoleranz 39-90% Hypertonie 74-85% Zyklusstörungen 55-80% Impotenz 55-80% psychische Veränderungen 30-80% Manifeste Osteoporose 40-50%

9 Diagnose des Morbus Cushing Klinische Zeichen/ Beschwerden Routinelabor Basale Hormonspiegel (ACTH) Hormonelle Funktionsdiagnostik Bildgebung der Hypophysen-Hypothalamusregion

10 Diagnostik des Cushing-Syndroms Cortisoltagesprofil: aufgehobene Tagesrhythmik Serumcortisol (µg/dl) Cortisolspiegel um Mitternacht (Serum oder Speichel) (nach Netter) Dexamethasonhemmtest: nach Einnahme von Dexamethason um 23 Uhr Serumcortisol um 8 Uhr am Folgetag nicht supprimiert Cortisolausscheidung: im 24 Std. Urin erhöht

11 Unterscheidung hypophysäre vs. ektope Genese: Dexamethason-Hochdosis- Test Bei normalem oder erhöhtem ACTH Durchführung: 2mg Dexamethason alle 6 Std. über zwei Tage, Cortisolbestimmung zu Beginn und am Tag 3 um 8 Uhr oder Einmalig 8mg Dexamethason um 23 Uhr, Serumcortisol am nächsten Tag um 8 Uhr Interpretation: bei hypohysärer Genese wird Cortisol noch um mindestens 50% supprimiert, nicht jedoch bei ektoper Genese

12 Unterscheidung hypophysäre vs. ektope Genese: CRH-Test ACTH pg/ml Hypophysär ektop min

13 Diagnostik bei M. Cushing Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT): Bei normalem oder erhöhtem ACTH Normalbefund M. Cushing - Mikroadenom

14 Sinus petrosus inferior Katheter Seitengetrennte Bestimmung von ACTH (nach Stimulation) aus den Blutgefäßen nahe der Hirnanhangsdrüse ACTH 23 ng/l ACTH 477 ng/l periphere Vene: ACTH 19 ng/l

15 Medikamentöse Therapie des Morbus Cushing Hemmstoffe der Cortisolbildung in den Nebennieren: Ketoconazol 3x 200 mg (Nizoral ) bis 1.2 g/ Tag (langsamer Wirkeintritt, Leberfunktionsstörungen) Metyrapon 3 x 500 mg bis 2-4 g/ Tag (Metopiron ) (schneller Abfall der Cortisolspiegel, aber Hirsutismus) Aminogluthetimid 4x 250 mg (Orimeten ) Etomidate mg/h mit Hydrocortison 1-2 mg/h

16 Behandlung des Morbus Cushing Transsphenoidale Operation Medikamente Heilung in 70-90% Cave nach Hypophysen-OP: postoperativer ACTH-Abfall Substitution von Hydrocortison Rezidiv in 5-20% Heilung in 60-70% Bestrahlung der Hypophyse +/- Medikamente* % Heilung Beidseitige Nebennierenentfernung 100 % Heilung

17 Operativ: Ultima ratio in der Behandlung des M. Cushing Beidseitige Nebennierenentfernung, vorzugsweise endoskopisch Cave: - postoperativ immer Substitutionspflicht für Hydrocortison und Fludrocortison - Notfallausweis ausstellen - Patienten aufklären - Entwicklung eines Nelson-Syndroms