FORUM GESUNDHEIT. Arzneidialog 2/08. Schmerztherapie mit Opioiden

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1 .. OO GKK FORUM GESUNDHEIT 2/08 Arzneidialog Schmerztherapie mit Opioiden

2 Schmerztherapie mit Opioiden Schmerz ist für PatientInnen einer der häufigsten Gründe, den Arzt/die Ärztin aufzusuchen. Unbestritten sind Opioide ein zentraler Baustein einer wirkungsvollen Schmerztherapie bei mittelstarken und starken Schmerzen. Nach wie vor sind jedoch unbegründete Bedenken wegen Nebenwirkungen und Abhängigkeit ein entscheidendes Hemmnis für den adäquaten Einsatz von Opioiden (1). In Oberösterreich zeigen sich zudem regionale Unterschiede in der Verordnung von Opioiden (s. Abb. 1). Ist die Häufigkeit von Erkrankungen, die eine Behandlung mit Opioiden erforderlich machen, regional wirklich so unterschiedlich? Schmerzanamnese und Messung der Schmerzstärke Die ausführliche Schmerzanamnese ist Grundlage für eine adäquate Schmerztherapie und umfasst die Erhebung von Lokalisation und Ausstrahlung, Schmerzcharakter, Schmerzauslöser, zeitlicher Verlauf, verschlechternde und lindernde Faktoren sowie Begleitbeschwerden. Sie ermöglicht auch wichtige Rückschlüsse auf die Schmerzursache, wobei drei verschiedenen Arten von Schmerzen unterschieden werden. Bei nozizeptiven Schmerzen werden Schmerzrezeptoren erregt und die Impulse an das ZNS weitergeleitet, z. B. Schmerzen in tiefen Geweben (Bewegungsapparat, Wirbelsäule), Gelenksrheumatismus, viszerale Schmerzen, Tumor-Schmerzen, Kopfschmerzen. Neuropathische Schmerzen entstehen durch Schädigung des Nervensystems z. B. mechanische Nervenläsionen, metabolische Läsionen (diabetische Neuropathie), nach Virusinfektionen (postherpetische Zosterneuralgie) An dieser Ausgabe haben mitgearbeitet: Dr. Werner Mahn, Arzt für Allgemeinmedizin, Weibern OA Dr. Herwig Kloimstein, Facharzt für Anästhesie und Intesivmedizin, Schmerzambulanz AKh Linz Dr. Thomas Weichselbaumer, Arzt für Allgemeinmedizin, OÖGKK, Behandlungsökonomie Dr. Gabriele Müller, Fachärztin für Psychiatrie und Neurologie, OÖGKK, Behandlungsökonomie 2

3 Opioide Anteil (in Prozent) an den Analgetika-Gesamtverordnungen 2007, Vergleich zum OÖ-Schnitt (24,7 Prozent) 31,3 27,7 24,8 24,9 24,9 25,2 25,8 26,1 22,6 23,0 23,1 23,1 23,7 24,0 24,5 21,8 20,9 21,3 Bezirk 01 Bezirk 02 Bezirk 03 Bezirk 04 Bezirk 05 Bezirk 06 Bezirk 07 Bezirk 08 Bezirk 09 Bezirk 10 Bezirk 11 Bezirk 12 Bezirk 13 Bezirk 14 Bezirk 15 Bezirk 16 Bezirk 17 Bezirk 18 Abb. 1 Somatoformen Schmerzen liegt eine multifaktorielle Pathogenese zu Grunde. Wechselnde Lokalisationen, unklare Schmerzstärke und Schmerzqualität sowie atypische Reaktionen auf Arzneimittel sind Hinweise auf somatoformen Schmerz. Eine Unterscheidung dieser Schmerzarten ist wichtig, da sie unterschiedlich therapiert werden. So sind z. B. Opioide bei neuropathischen und somatoformen Schmerzen nicht Mittel der ersten Wahl. Die Schmerzstärke ist mit verbalen und numerischen Skalen messbar: Die Verbale Rating Skala ist ein Messinstrument zur Schmerzerfassung, wobei die Stärke des Schmerzes in Begriffe gefasst wird: keine - leicht - mäßig - stark - sehr stark - unerträglich Die Numerische Rating Skala misst Schmerzintensität anhand einer numerischen Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz). Der Betroffene schätzt seinen aktuellen Schmerzstatus anhand dieser Skala selbst ein Keine Schmerzen Stärkste vorstellbare Schmerzen 3

4 Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenplan Nach dem Stufenplan der WHO wird die medikamentöse Schmerztherapie abhängig von der Schmerzstärke in 3 Stufen eingeteilt. Dieser Stufenplan wurde ursprünglich zur Therapie von Tumorschmerzen entwickelt, er wird jedoch modifiziert auch zur Therapie nicht tumorbedingter Schmerzen angewendet. Akute Schmerzen Zur Therapie starker akuter Schmerzen wird sofort mit einem starken Opioid begonnen und bei Welches Schmerzmittel wann? Stufe 1 Nicht-Opioidanalgetika + unterstützende Maßnahmen + Co-Medikation WHO-Stufenschema zur (Tumor) Schmerztherapie Stufe 2 Schwache Opioidanalgetika + Nicht- Opioidanalgetika + unterstützende Maßnahmen + Co-Medikation Schmerzreduktion wird der Stufenplan in umgekehrter Reihenfolge durchschritten. Ist ein chronischer Schmerz bei der ersten Behandlung bereits stark, wird wie beim akuten Schmerz verfahren. Chronische Schmerzen Entsprechend den Vorgaben der WHO soll die Schmerztherapie bei chronischen Schmerzen mit einer Stufe 3 Starke Opioidanalgetika + Nicht- Opioidanalgetika + unterstützende Maßnahmen + Co-Medikation oralen Medikamentenverabreichung erfolgen, die regelmäßig nach einem bestimmten Zeitplan eingenommen wird. Bevor die Wirkung der vorhergehenden Dosis nachlässt, muss die jeweils nächste Gabe erfolgen. Wichtig ist die Unterscheidung von Tumor-Schmerzen und Nicht- Tumor Schmerzen. Chronische Tumor-Schmerzen werden durch schrittweises Vorgehen, entsprechend dem WHO Stufenplan behandelt. Bei chronischen Nicht-Tumor- Schmerzen ist eine jahrelange Schmerztherapie auf Stufe 1 nach WHO-Schema wegen renaler Nebenwirkungen (Analgetika- Nephropathie) kritisch. Bemerkenswert ist auch, dass manche Patient- Innen mit chronischen Nicht- Tumor-Schmerzen auf eine Therapie mit Opioiden schlecht ansprechen. In diesen Fällen kann z. B. eine somatoforme Schmerzkomponente dominieren. Wenn Schmerzen auf Opioide wenig sensibel sind, gibt im Zweifelsfall ein Opioid-Responder-Test, der in Schmerzambulanzen durchgeführt wird, Aufschluss darüber, ob Opioide überhaupt wirken. Kriterien zur Substanzauswahl Stufe 2 Die Opioide der Stufe 2, Tramadol und Dihydrocodein, sind besonders bei opioidnaiven PatientInnen mit mittelstarken Schmerzen zur Ersteinstellung sehr gut geeignet. Neben der Beeinflussung von Opiatrezeptoren wirkt Tramadol auch als schwacher Serotonin- und Noradrenalin - Wiederaufnahmehemmer (cave Kombination mit Antidepressiva, s. unter Wechselwirkungen). Die analgetische Potenz von Tramadol entspricht etwa einem Zehntel der von Morphin und ist durch Dosissteigerung nicht zu kompensieren. Kommt es im normalen Dosisbereich zu keiner ausreichenden Schmerzlinderung, ist daher der Wechsel auf ein stärkeres Opioid angezeigt. Dihydrocodein, ein halbsynthetisches Opiod, hat neben der analgetischen auch eine antitussive Wirkung und verursacht äußerst wenig Nebenwirkungen. Die analgetische Wirkung entspricht etwa einem Sechstel der des Morphins. Bei nicht ausreichender Analgesie unter einer Dosis von 2 x 90 mg empfiehlt sich der Wechsel auf ein stark wirksames Opioid. Beide Substanzen sind in mehreren Darreichungsformen und Wirkstärken im Grünen Bereich des Erstattungskodex gelistet. 4

5 Kriterien zur Substanzauswahl Stufe 3 Opioide der Stufe 3 werden bei starken Schmerzen eingesetzt und können oral, transdermal, rektal, subkutan, intravenös und rückenmarksnahe verabreicht werden. Akute Schmerzen Akute postoperative oder posttraumatische Schmerzen werden am besten mit intravenösen Arzneiformen behandelt. Chronische Schmerzen Bei chronischen Schmerzen wird von allen ExpertInnen die primäre orale Opioidgabe favorisiert. Orale Opioide stehen sowohl in Form von schnell wirksamen Tabletten oder als schnell wirksame orale Lösung, als auch in retardierter Form zur Verfügung. Im ambulanten Bereich empfiehlt sich am Beginn der Schmerztherapie auf Stufe 3 die Anwendung der niedrigsten Dosis einer oralen Retardform. Cave: Höhere Dosen bei opioidnaiven PatientInnen! PatientInnen, die auf eine orale Retardform eingestellt sind, sollen im Falle der Schmerzzunahme oder bei plötzlichen Schmerzspitzen die Möglichkeit haben, durch Einnahme einer zusätzlichen Dosis einer rasch wirksamen Tablette oder Lösung, selbst die Schmerzen zu lindern. Die Angst vor eventuell auftretenden Schmerzen ist für PatientInnen, die einmal starke Schmerzen gehabt haben, schlimmer als die Schmerzen selbst. Durch die Sicherheit, die Schmerzen jederzeit selbst oder mit Hilfe eines Angehörigen behandeln zu können, kann diese Angst wesentlich vermindert werden. Orale Opioide - Auszug aus dem Erstattungskodex (EKO) Grüner Bereich schnell wirksam Morphin: Vendal 5mg/ml orale Lsg. Vendal rapid Filmtabl.* Morapid Filmtabl.* retardiert Morphin: Vendal ret. Filmtabl.* M-dolor retard Kaps.* Mundidol retard Filmtabl.* Mundidol UNO retard Kaps.* Hydromorphon: Hydromorphon: Hydal Kaps.* Hydal retard Kaps.* Nicomorphin: Vilan Tabl.* Buprenorphin: (Wirkungseintritt verzögert) Temgesic Sublingualtabl.* * in verschiedenen Wirkstoffstärken und Packungsgrößen Opioidnebenwirkungen Opioide gehören zu den am längsten therapeutisch verwendeten Wirkstoffen. Ihre Nebenwirkungen sind gut bekannt und durch geeignete Maßnahmen gut beherrschbar. Übelkeit, Erbrechen und Sedierung sind besonders in den ersten Tagen der Therapie häufig. Eine prophylaktische Gabe eines antiemetisch wirksamen Medikaments für eine Woche wird empfohlen. Eine anhaltende Sedierung kann ein Hinweis auf eine zu hohe Opioiddosis sein. Obstipation lässt sich durch prophylaktische Gabe von Laxantien und reichliche Flüssigkeitszufuhr in der Regel gut vermeiden. Der Patient/ die Patientin soll zudem aufgeklärt werden, dass Obstipation zwar ein lästiges, aber ungefährliches Phänomen ist. Schwere Komplikationen durch die obstipierende Wirkung der Opioide sind äußerst selten. 5

6 Vorurteile, die die Anwendung der Opioide negativ beeinflussen Ängste vor einer möglichen Atemdepression und einer Suchtentwicklung sind noch immer nicht ausgeräumt. Eine Atemdepression in bedrohlicher Form ist nach rascher intravenöser Gabe einer zu hohen Opioiddosis möglich. Auch bei einem Therapiebeginn mit hohen oralen Dosen oder bei plötzlicher Schmerzreduktion unter hochdosierter Opioidtherapie kann sie auftreten. Durch schrittweise Dosiserhöhung bei Therapiebeginn und Dosisadaptierung bei Schmerzreduktion wird eine Atemdepression vermieden. Therapie im durch Berücksichtigung dieser Empfehlungen vermeidbaren Notfall: Naloxon, Beatmung. Opioidrotation Im Rahmen der heute durchgeführten oralen Schmerztherapie wird durch die minimierte Anflutgeschwindigkeit eine Euphorie und damit eine psychischen Abhängigkeit vermieden. Zudem verhindert auch die Einnahme nach einem strikten Zeitschema neben dem Wiederauftreten von Schmerzen die Ausbildung einer psychischen Abhängigkeit. Bei zu niedriger Dosierung und zu langen Dosisintervallen kann es aber zu einem Verhalten kommen, das der psychischen Abhängigkeit ähnlich ist. Diese so genannte Pseudoabhängigkeit ist jedoch iatrogen bedingt (2). Die gefürchtete Abhängigkeit ist also kein Grund, leidenden PatientInnen eine adäquate Schmerztherapie vorzuenthalten. Da sich der Körper nach Langzeitgabe an die Anwesenheit von Opioiden gewöhnt (physische Abhängigkeit), führt eine Unterbrechung der regelmäßigen Zufuhr zum Entzugssyndrom. Wenn die Therapie mit Opioiden beendet werden soll, ist daher eine schrittweise Reduktion der Opioiddosis innerhalb von ein bis zwei Wochen zur Vermeidung eines Entzugssyndroms notwendig. Bei einem schlechten Verhältnis zwischen analgetischer Wirkung und Nebenwirkungen empfiehlt sich ein Wechsel auf ein anderes starkes Opioid. Dadurch kann häufig eine bessere Schmerzlinderung mit geringeren Nebenwirkungen erreicht werden. Äquivalenztabellen erleichtern dabei die Dosisfindung. Wenn mit den oralen Therapiealternativen im Grünen Bereich des Erstattungskodex dabei nicht das Auslangen gefunden wird, kann auch Oxycodon aus dem Gelben Bereich (RE1) eingesetzt werden. Transdermale Opioide Transdermale Opioide sollen entsprechend den Vorgaben des Erstattungskodex (Grüner Bereich, IND) zur Behandlung von chronischen Schmerzen, die durch starke orale Opioide nicht ausreichend behandelbar sind, eingesetzt werden. Eine Einstellung eines/einer opioidnaiven PatientIn auf eine Opioiddauertherapie mittels Pflaster ist nicht ratsam, da dieses ein sehr träges System ist und rasche Dosisänderungen unmöglich macht. Opiatpflaster Entwicklung der Kosten und Verordnungen Es gilt die Regel: oral vor transdermal vor invasiv Diese Empfehlung spiegelt sich in den einzelnen Bezirken in OÖ unterschiedlich wider (Abb. 3). In letzter Zeit ist ein deutlicher Anstieg der Verordnungen von transdermal applizierten Opioiden zu beobachten (Abb. 2). Wird die orale Opioidtherapie zunehmend weniger ausgeschöpft? 2,0 2,3 2,7 2,7 2, Verordnungen Kosten in Mio. Euro Abb. 2 6

7 Opiatpflaster Anteil (in Prozent) an den Opioid-Gesamtverordnungen 2007, Vergleich zum OÖ-Schnitt (20,3 Prozent) 30,2 24,7 25,8 26,2 26,9 21,4 21,6 21,6 21,9 23,1 23,3 19,6 20,3 17,4 17,8 15,4 16,1 12,3 Bezirk 01 Bezirk 02 Bezirk 03 Bezirk 04 Bezirk 05 Bezirk 06 Bezirk 07 Bezirk 08 Bezirk 09 Bezirk 10 Bezirk 11 Bezirk 12 Bezirk 13 Bezirk 14 Bezirk 15 Bezirk 16 Bezirk 17 Bezirk 18 Abb. 3 Pro und Contra Schmerzpflaster Folgende Überlegungen sollten bei der Indikationsstellung zum Einsatz von Schmerzpflastern berücksichtigt werden: Pro bei Schluckproblemen konstante Wirkspiegel über 72 Stunden geringere Übelkeit Contra kontraindiziert bei selbst limitierenden und postoperativen Schmerzen geringe Patientenautonomie schlechter an einen wechselnden Schmerzverlauf anpassbar lange Dauer bis zum Wirkungsmaximum (-24h) höhere Kosten 7

8 Österreichische Post AG Info. Mail Entgelt bezahlt Transdermale Opioide Auszug aus dem Erstattungskodex (EKO) Grüner Bereich Fentanyl: Fentanyl 1A Pharma transdermales Matrixpflaster* Fentanyl Hexal transdermales Matrixpflaster* Fentanyl Sandoz transdermales Matrixpflaster* Fentanyl 1A Pharma Depot-Pflaster* Fentanyl Hexal Depot-Pflaster* Fentoron transdermales Pflaster* Durogesic Depot-Pflaster* Buprenorphin: Transtec transdermales Pflaster* Preisvergleich Generika und Erstanbieter 50mcg/h, 5 Stück Packung 29,70 EUR 29,70 EUR 29,70 EUR 37,10 EUR 37,10 EUR 37,15 EUR 56,95 EUR nicht generisch verfügbar * in verschiedenen Wirkstoffstärken, Preise Stand Mai 2008 Wechselwirkungen Bei der Kombination von Tramadol mit selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmern (SSRI), Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahmehemmern (SNRI) und Trizyklischen Antidepressiva kann ein lebensbedrohliches Serotonin-Syndrom auftreten. Es ist durch mentale (Verwirrtheit, Erregung, Angst), autonome (Schwitzen, Übelkeit, Blutdruckschwankungen) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Tremor, Krampfanfälle, Nystagmus) gekennzeichnet. Additive Wirkungen auf die Serotoninkonzentration im ZNS werden als Auslöser angenommen (4). Benzodiazepine und andere sedierende Medikamente verstärken die zentral dämpfende Wirkung der Opioide. Bei der Kombination Buprenorphin mit Morphin oder Hydromorphon kommt es zu einer Wirkungsabschwächung. Literatur: (1) Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Eur J Pain May;10. (4): Epub 2005 Aug 10. (2) Weissman DE, Haddox JD (1989) Opioid pseudoaddiction an iatrogenic syndrome. Pain 36: (3) Univ.-Prof. Dr. Eckhard Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, 3. Auflage (4) Boyer EW, Shannon M (2005) The serotonin syndrome. The New England Journal of Medicine 352: Impressum: Medieninhaber, Herausgeber und Redaktion: OÖ Gebietskrankenkasse, Gruberstraße 77, 4021 Linz. Satz und Druck: Eigenvervielfältigung, Gestaltung: Referat für Öffentlichkeitsarbeit und Kommunikation, Ursula Macher. Kontaktadresse: Dr. Gabriele Müller, c/o OÖ Gebietskrankenkasse, Behandlungsökonomie, Postfach 61, 4021 Linz, oder rufen Sie uns einfach an: (Fax: )., gabriele.mueller@ooegkk.at 8