Kombiniert enterale / parenterale Ernährung. Sirak Petros Interdisziplinäre Internistische Intensivmedizin Zentrum für Hämostaseologie

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1 Kombiniert enterale / parenterale Ernährung Sirak Petros Interdisziplinäre Internistische Intensivmedizin Zentrum für Hämostaseologie

2 Mangelernährung kommt in der Intensivmedizin häufig vor % der Patienten weisen eine Protein-Energie- Mangelernährung auf 85-90% der Patienten können enteral ernährt werden. Patient kann gar nicht oder nicht vollständig enteral ernährt werden Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015

3 Parenterale Ernährung (=Poisonous Nutrition?) survival (%) EN PN-F PN+F Ratten, Mangelernährung für 2 Wochen Enterale Ernährung (EN), parenteral ohne Fett (PN-F) und mit Fett (PN+F) Sepsis durch Injektion von E. coli Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Peterson. J Trauma 1981

4 Parenterale Ernährung ~ Poisonous Nutrition? Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Ziegler. NEJM 2009

5 Death by parenteral nutrition Marik PE, Pinsky M Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 ICM 2003

6 EN-Intoleranz > Letalität ITS-Letalität (%) , erreicht 73,3 nicht erreicht ICU mortality in relation to achievement of 75% target volume on day 4 Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Petros. Clin Nutr. 2006

7 EN-Intoleranz > Letalität Peristalsis Erbrechen/Regurgitation Durchfall Abdominelle Distension Magenrücklauf 500 ml/d Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Reitnam Blaser. Clin Nutr. 2015

8 Wenn mindestens 3/5 der Intoleranzzeichen vorhanden Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Reitnam Blaser. Clin Nutr. 2015

9 Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Reitnam Blaser. Clin Nutr. 2015

10 Ergänzende PN hat in der Frühphase der Ernährungstherapie keinen relevanten prognostischen Vorteil Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Bauer. ICM 2000

11 2.920 beatmete kritisch kranke Erwachsene, die >72 h auf der ITS blieben und EN innerhalb von 48 h nach Aufnahme erhielten. Ergänzende PN verbessert Kalorienund Proteinzufuhr Jedoch nicht den klinischen Ausgang. Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Kutsogiannis CCM 2011

12 703 Patienten >72 h ITS-Aufenthalt EN-Beginn >48 h 77% erhielten nur Spät-EN 11,8% Früh-PN 11,2% Spät-PN Initiating PN early, when it is not possible to feed enterally, may improve provision of calories and protein but it is not associated with better outcomes compared with late EN or PN. Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Cahill. JPEN 2011

13 Kluft zwischen Wissen und Praxis Niedrige Anwendungsrate Motilität-anregender Medikamente (50-65%) Geringe Nutzung der EN via Dünndarmsonde (15-22%) Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Cahill. JPEN 2011

14 The EPaNIC Trial Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Casaer NEJM 2011

15 The EPaNIC Trial Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Casaer NEJM 2011

16 Im Vergleich zur Früh-PN, Spät-PN ist mit einer schneller Genesung und weniger Komplikationen assoziiert. ABER: >39% der Patienten verließen die ITS am Tag 3 und >50% am Tag 5! ITS-Letalität 6,1% (Spät-PN) vs. 6,3% (Früh-PN) Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Casaer NEJM 2011

17 Aggressive Ernährungstherapie in der ersten Woche der ITS- Behandlung ist eher schädlich Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Casaer AJRCCM 2013

18 1372 Intensivpatienten Einschluss innerhalb des ersten Tages Früh-PN bei Patienten mit relativen Kontraindikationen zur Früh-EN ist: mit kürzer Beatmungsdauer assoziiert, jedoch keine Verkürzung des ITS- und KH-Aufenthaltes keine Senkung der 60-Tage-Letalität Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Doig. JAMA 2013

19 305 ITS-Patienten Einschluss am Tag 3 EN <60% der Zielvorgabe Erwartetes Überleben >7 Tage Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Heidegger. Lancet 2013

20 Individuell angepasste ergänzende PN beginnend 4 Tage nach ITS- Aufnahme - reduziert nosokomiale Infektionen - sollte als Strategie zur Prognoseverbesserung der kritisch Kranken erwogen werden, falls EN unzureichend bleibt. Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Heidegger. Lancet 2013

21 Welcher Patient profitiert nun von einer kombinierten Ernährungstherapie? Risikokonstellation bei ITS-Aufnahme Schweregrad der Akuterkrankung Dauer der intensivmedizinischen Behandlung Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015

22 N=2.772 beatmete Patienten Increased intakes of energy and protein appear to be associated with improved clinical outcomes in critically ill patients, particularly when BMI <25 or 35 Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Alberda. ICM 2009

23 475 beatmete Patienten, die >8 Tage auf der ITS lagen Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Wei. CCM 2015

24 optimale Ernährung für wenn?: Helfen Scores? Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Heyland. Crit Care 2011

25 Wer könnte von optimaler Ernährung profitieren? Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 McClave CCM 2015

26 Kalorien oder Protein? 886 beatmete Patienten (>14 Tage) ITS-Aufenthalt Tage KH-Aufenthalt Tage primär EN gastral >> (Erythromycin) >> duodenal --->>PN Ernährung mittels indirekter Kalorimetrie angepasst Ziel-Eiweißzufuhr 1,2-1,5 g/kg Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Weijs. JPEN 2012

27 Kalorien oder Protein? Optimale Ernährungstherapie bei beatmeten kritisch kranken Patienten, definiert als das Erreichen der Eiweiß- und Kalorienziele, ist mit einer 50% Reduktion der 28-Tage-Letalität assoziiert. Das alleinige Erreichen der Kalorienziele ist jedoch mit Reduktion der Letalität nicht assoziiert. Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Weijs. JPEN 2012

28 Fazit 1: Algorithmus zur Ernährung des kritisch Kranken Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 Weimann. Intensivmed 2015

29 Fazit 2: Nutrition bundle Patientenspezifisch EN innerhalb von h beginnen Bei Hoch-Risiko-Patienten EN-Zufuhrziel bis zum Tag 4 erreichen Oberkörperhochlagerung auf Prokinetika bei Bedarf einsetzen System-spezifisch Ernährungsprotokoll implementieren Einschätzung des Ernährungsstatus innerhalb von 72 h Kalorie-/Protein-Bilanz überwachen Sinnvoller Einsatz ergänzender PN Qualitätskontrolle Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015 McClave CCM 2015

30 Fazit 3 Enterale Ernährung bleibt die erste Option bei kritisch Kranken. Adäquate Risikostratifizierung der kritisch kranken Patienten Ergänzende PN, falls EN (über Tag 5 der ITS- Therapie hinaus) unzureichend bleibt. Studien mit klaren und einheitlichen Endpunkten Universitätsklinikum Leipzig AöR (2015): enterale und parenterale Ernährung, Petros, DIVI 2015