Die unendliche Geschichte der perfekten Dialyse...

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1 25 Jahre Berliner Dialyseseminar Die unendliche Geschichte der perfekten Dialyse... Neue Leit(d)linie des G-BA - QS Richtlinie Dialyse Claudia Barth,

2 2 Die Qualitätsgeschichte Es begab sich im Jahre 2002 Einführung der Wochenpauschale 136/7 SGB V: Verpflichtung zur Qualitätssicherung Einführung der Qualitätssicherung 2007 Auswirkung der Kostenreduktion auf Qualität Grenzen?

3 3 Was fehlt Relevanz der gesammelten Parameter? longitudinale Verläufe Outcome-Analysen Analyse von Risikogruppen/Subgruppen Verifizierung der Literatur für deutsches Kollektiv schnelle Adaptation an geänderte Leitlinie, z.b. Auswirkungen PD (wkt/v 1,9 vs. 1,7; Formelkorrektur 2011) Diskussion der Jahresberichte G-BA Patientenbeteiligung

4 4 Dialysezeit - Dialysefrequenz Clin J Am Soc Nephrol 6: , 2011, Lacson et al.

5 5 Was wurde etabliert Technische Infrastruktur Datenübermittlung QS Peer Review-Verfahren durch Ärzte in KV-Kommissionen: - Definition medizinischer Begründungen - Berücksichtigung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse Weiterentwicklung der Richtlinie im Sinne der Verbesserung der Versorgungsqualität (Experten G-BA)

6 6 KBV Qualitätsbericht 2011 Stichprobenprüfungen: 247 ohne Beanstandung: 148 mit Beanstandung: 99 Aufforderung zur Beseitigung von Mängeln: 77 Beratungsgespräche: 21 Widerrufene Genehmigungen: 0

7 7 Datenstruktur ab 7/2013: longitudinaler Verlauf - BMG (?) Einrichtung Patienten Vertrauensstelle 299 Datenanaylst Berichtersteller Longitudinale Verläufe Pseudonymisierung und Zusammenführung der Berichte: Register (Nutzung für Dritte) Patientenwachstum Steuerung von Versorgung Mortalität Morbidität

8 8 Änderungen der Pflichtparameter im Quartal Hämodialyse Effektive Dialysedauer/Woche kürzer als 12 h bei >15% Summe der effekt. Dialysedauer aller Dialyse / Anzahl der vollen Wochen Anzahl der Dialysen/Woche kleiner als 3 bei >15% Summe der Dialysebehandlungen aller vollen Wochen / Anzahl der vollen Wochen Kt/V und Hb - gestrichen Anteil an Katheterzugängen ohne Grenzwert Peritonealdialyse wkt/v < 1,7 bei >15% Hb - gestrichen

9 9 Definition Zugangsart und Berechnung Anteil Hämodialyse Erhöhter Anteil an Katheterzugängen ohne Grenzwert (Ende 2014 Festlegung durch G-BA gemeinsam mit Dialysefachgruppe) Auswahlfeld (3.6: Angabe 1. Ref.dialyse und bei Änderung im Berichtsquartal) Katheter nicht getunnelt (Überbrückung bis zur Shuntreife) Katheter getunnelt Prothesenshunt / native Fistel Berechnung des Anteils (3.9): Anzahl HD-Patienten im 3. Quartal nach Dialysebeginn mit Katheter zu Anzahl alle HD-Patienten

10 10 N=8161 prävalent, 295 Zentren, alle Kontinente, , cross sectional

11 11 Anteil Katheter - warum? Höheres Risiko für Hospitalisierung Clin J Am Soc Nephrol 5: , 2010 Lacson et al Konversion (4m) von Katheter zu Fistel/Prothese deutliche Risikoreduktion für Infektion und Hosp. (HR 0,69/1,22)

12 12 Mortalität und Katheter Vascular access type and risk of mortality in a national prospective cohort of haemodialysis patients. Scottish renal registry Bay et al. QJM,2012 Nov;105(11): Prospektive Kohortenstudie 2009, 2010, 2011 (prävalent, cross sectional, 35 m) Review der Patientenakten nach Todesfällen, n=2666, 873 verstorben Follow-up Tage, Tage, >1480 Tage tcvc (547) 43% 31,4% 25,6% Mortalität(HR,95%CI) 2,08 1,97 1,83 Kardiovaskulär 2,95 2,02 2,23 Infektion 3,63 3,40 3,10 Aufnahme aller Veränderungen zum Zugang, nicht nur Baseline-Daten, Vergleich zu AVF/AVG

13 13 Mortalität, Sepsis und Katheter Patterns and predictors of early mortality in incident hemodialysis patients: new insights Pat., Follow-up ,Stand. Mortality Ratio 1,8-1,3 in Monat 1-3 Mortalität CVC vs. AVF/AVG (Monate) HR CM 2,45 2,09 1,58 1,59 IM 3,32 4,03 2,23 1,74 Katheter/Hypoalbuminämie je 30% in ersten 90 Tagen Prävalente Mortalität im Monat 7 erreicht Hochrisiko in Monat 1-6 Abnahme des Risikos über die Zeit Lukowsky et al. Am J Nephrol 2012;35(6):548-58

14 14 Umfassende Versorgung versus Fragmentierung Gefäßzugang Nephrologe: Festlegung Prozedere und Koordination aller beteiligter Fachgruppen (Chirurg, Radiologe) Outcome Alleinige Verantwortung des Nephrologen? Ziel: Festlegung von Standards anhand der Daten, ggfs. stratifiziert (Ende 2014!) Analyse von medizinischen Begründungen - Struktur Verbesserung in der Struktur der Versorgung Zertifizierte Shuntzentren interdisziplinär Nephrologie - Gefäßchirurgie Semin Dial. 2011;24(1):37-40, Amedia et al.

15 15 Ländervergleich - UK Nephrologe Keine national einheitliche Vergütung 2011 mandatory best practice tariff 10% Vergütungsminderung bei Patienten mit Kathetern Kehrseite: Unnötige Operationen und Krankenhausaufenthalte durch Shuntanlagen bei nicht geeigneter Indikation Definition von medizinischen Begründungen

16 16 Änderungen Berichtersteller - Versorgungsrelevanz Q2 u. Q4 neu, bisher Datenanalyst

17 17 CRP und 1 Jahres-Mortalität in prävalenten HD Patienten DOPPS Hazard ratio (HR) for mortality by baseline C-reactive protein (CRP) among 5054 patients (1105 deaths) from 10 countries with vintage (total time on dialysis) >90 days (140 facilities). *Adjusted for age, gender, ln (vintage), stratified by country, and accounting for facility clustering. **Additionally adjusted for body mass index, smoking, residual kidney function, 13 summary comorbid conditions, baseline laboratory values (albumin, calcium, creatinine, ferritin, hemoglobin, phosphate, BUN, total cholesterol, uric acid, and WBC), and catheter use. HRs are plotted at the median of each category = Median of the 15+ mg/dl category. CI, confidence interval; BUN, blood urea nitrogen; WBC, white blood cell. Clin J Am Soc Nephrol 2011 Oct;6(10):

18 18 Zugangsassozierte Infektionen HD Definition RL HD alle Zugänge Gleichzeitiges Vorliegen von - Lokalen Entzündungszeichen oder - systemischen Entzündungszeichen bei fehlendem anderweitigem Fokus und - Positive Blutkultur und - Typischer Erregernachweis und, - Notwendigkeit zur antibiotischen Therapie Kriterien für Shuntinfektion nicht klar definiert Definition harter Kriterien vermeidet Overreporting Angabe der Anzahl/Q am Ende des Quartals (G-BA AG Nosokomiale Infektionen) NDT Plus (2010) 3:324 ERBP

19 19 N=8161 prävalent, 295 Zentren, alle Kontinente, , cross sectiona

20 20 Infektiöse Peritonitis Definition RL Definition (nach ISPD 2010) gleichzeitiges Vorliegen der folgenden Kriterien - Leukozyten im Dialysat > 100/microliter - Neutrophile im Dialysat > 50% - Notwendigkeit einer antibiotischen Behandlung Angabe der Anzahl/Q am Ende des Quartals Empfehlung (ISPD): Jedes Proramm sollte regelmäßig Infektionsraten überwachen, Minimum 1x jährlich (opinion) (min. 1/18 Monate (0,67/y) Ziel:1/41-52 Monate (0,29-0,23/y)) PD Int 2010,30:393

21 21 Komorbiditäten keine PNP KHK Depression andere kardiale Erkrankungen Demenz PAVK Zerebrovaskuläre Erkrankungen Therapiebedürftiger Diabetes mellitus Andere die Dialysebehandlung stark beeinflussende Erkrankungen Chronische Infektion Malignom

22 22 Clin J Am Soc Nephrol 6: , 2011.

23 23 Ausblick Versorgungsrelevanz und -struktur Konsequente Analyse der Relevanz der Parameter Evaluationsverpflichtung alle 2 Jahre Definition der Ziele Ausbau Expertise Versorgungsforschung - Qualitätsforschung Umsetzung der Ergebnisse der QS in Versorgungsstruktur (Politik, DGfN, LE, Kassen) Sektorübergreifende Qualitätssicherung ab 2018 (??) Einschluß der Transplantation (QS-Richtlinie Nierenersatztherapie, G-BA Beschluss 2012) Beteiligung der Patienten

24 24 Patientenbeteiligung - Patientenperspektive Berücksichtigung von anderen Faktoren (30%) außerhalb der Qualitätsindikatoren - Kommunikation zu Patient (Doctors minutes to patient) - Kommunikation im Team - Organisation und Führung des Zentrum Model for Understanding Success in Quality (Kaplan et al), Health care Manage Review, 2012 Patientreported Outcome (AQUA 2010) - Lebensqualität - Behandlungszufriedenheit - Patientenorientierte Berichterstattung nicht umgesetzt

25 25 Vereinfachung der Umsetzung Weniger ist mehr Bürokratiekostenschätzung 91 (G-BA, KBV) Verpflichtung seit 9/2012 (33 QS-AG bei G-BA) Heranziehen bereits vorhandener Behandlungsdaten: Datenbasis: Sozialdaten, Routinedaten Migration stationärer Daten e-gesundheitskarte 2017 (?)

26 26 Herzlichen Dank für Ihrer Aufmerksamkeit und Frohes Fest