Präoperative Risikostratifizierung beim betagten Patienten

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1 Präoperative Risikostratifizierung beim betagten Patienten Dr. med. S. Beck Oberarzt Klinik für Akutgeriatrie Geriatrischer Konsiliararzt Altersheime der Stadt Zürich

2 Agenda Einige Grundlagen Geriatrisches Assessment als Instrument zur Risikostratifizierung Konkrete Beispiele aus dem Stadtspital Waid Fazit

3 NCEPOD Report 2010 Analyse von 800 Todesfällen (80+, Tod < 30 Tagen, chirurgische Patienten) Nur 38% der Patienten erhielten eine adäquate Versorgung in den Augen der Autoren 9 von 10 Spitäler hatten keine adäquaten Strukturen für ein präoperatives Assessment Ungenügend Integration von geriatrischem Fachwissen im Behandlungsprozess

4 Parker SG, BMJ 2011

5 Grundlagen Häufigste peri- und postoperative Komplikationen: Myokardinfarkt/Herzinsuffizienz, Pneumonien, Delir Eingeschränkte physiologische Reserven, atypische klinische Präsentationen, erhöhtes Risiko für spitalassoziierte Komplikationen Chirurgische Notfallpatienten als Hochrisikopatienten Kompliziertes Wechselspiel von Polymorbidität, Funktionseinbussen, einschränkenden sozialen Faktoren Risiko für Nihilismus und inadäquate Interventionen Leung JM, JAGS 2001 Pearse RM, BMJ 2011

6 Risikostratifizierung = Assessment? Somatik - Kardiovaskulär - Pulmonal - Metabolisch - Renal - Medikamente - Frailty - ADL Geriatrischer Patient Mobilität und Sturz Malnutrition Sozial / Ökonomisch Kognitive Störungen

7 Definition Geriatrisches Assessment (I) Ein multidimensionaler, interdisziplinärer diagnostischer Prozess zur systematischen Erfassung von Problemen und Ressourcen Planungsgrundlage für weitere Behandlung und Pflege Mittel zum Informationsaustausch Wird empfohlen bei neu aufgetretenen funktionellen Einschränkungen, vor Pflegeheimeintritt und vor elektiven chirurgischen Eingriffen* * Quinn TJ, BMJ 2011

8 Präoperative Risikostratifizierung Umfassende Anamnese (Fremdanamnese!!) und klinische Untersuchung, Einbezug Hausarzt Somatik Kardiovaskulär (ACC/AHA Guidelines) Pulmonal Medikamente -> Bei Bedarf weiterführende Diagnostik Kognition / Delir / Depression Mobilität, ADL Malnutrition Sozial

9 Basis-Assessmentinstrumente Semistrukturierte Interviews (Functional Assessment Questionnaire, Barthel-Index) unter Einbezug der Angehörigen / Betreuungspersonen, Pflege, Hausarzt MMS / Uhrentest, BASDEC (Timed) Get Up and Go Test Kondrup, Zahnstatus Sensorik: Visus, Gehör.. Bei Bedarf syndrombezogenes Assessment durch Geriater

10 Präoperative Risikostratifizierung Fokus kardiovaskuläre Risikostratifizierung:

11 Risiko des Eingriffs? ACC/AHA Guidelines 2007 Notfall? Aktives Problem? Funktionelle Reserven?

12 Hausärztin Chirurgin Geriatrischer Patient Angehörige Anästhesistin Geriaterin

13 Limitationen der präoperativen Risikostratifizierung Ein Grossteil der chirurgischen geriatrischen Patienten sind Notfallpatienten Anwenbarkeit auf das einzelne Individuum Relativ komplex und zeitintensiv!

14 Hydrocephaluspatienten

15 Dialyseentscheid Unklarheiten in welchem Kontext die kognitiven Störungen zu interpretieren sind Menschen mit Demenz tolerieren Dialyse schlechter, Risiko von Delir Thema Urteilsfähigkeit Patienten werden von den Nephrologen gescreent und bei Bedarf zugewiesen Gemeinsames Familiengespräch

16 Gerontotraumatologie Co-Management geriatrischer Traumapatienten ab Eintritt Definierte Abklärungs- und Behandlungspfade mit Fokus Schmerz, Demenz/Delir, Malnutrition, Sturz/Mobilität und Osteoporose Integration etablierter Assessmentinstrumente Frühe postoperative Planung, Sturzprävention Breite Evidenz: Reduktion von spitalassoziierten Komplikationen, Liegezeiten, weniger Pflegebedarf bei Austritt, kosteneffektiv

17 Fazit Die präoperative Risikostratifizierung beginnt mit der richtigen Indikationsstellung Je nach Patient soll sie breit und interdisziplinär erfolgen Das Multidimensionale Geriatrische Assessment erscheint als Mittel zur Risikostratifizierung geeignet Eine optimale peri- und postoperative Betreuung muss der präoperativen Risikostratifizierung folgen Chirurgisches Co-Management mit grossem Potential aber auch mit zahlreichen Herausforderungen in der Umsetzung

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