Hausärztliche Diabetes-mellitus-Behandlung bei türkischsprachigen im Vergleich zu deutschsprachigen Patienten

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1 Hausärztliche Diabetes-mellitus-Behandlung bei türkischsprachigen im Vergleich zu deutschsprachigen Eine retrospektive Fall-Kontroll-Studie aus der Praxis M. Yilmaz Zusammenfassung Zur Klärung der Frage, ob es Unterschiede in der Behandlung von türkischsprachigen versus deutschsprachigen mit Diabetes mellitus Typ II in der Hausarztpraxis gibt, wird eine Fall- Kontroll-Studie durchgeführt. Hierzu werden 20 türkischsprachigen einer Hausarztpraxis nach Alter und Geschlecht identische deutschsprachige derselben Hausarztpraxis zufällig zugeordnet. Als Ergebnis zeigt sich, dass türkischsprachige weniger Praxiskontakte, weniger Diabetes-mellitus- Schulungen, weniger Blutzuckermessgeräte, einen höheren HbA1c-Wert sowie eine quantitativ und qualitativ schlechtere medikamentöse Behandlung sowohl des Diabetes mellitus Typ II als auch der begleitenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben als deutschsprachige. Als mögliche Erklärungsansätze für diese Unterschiede bieten sich unter anderem Kommunikationsprobleme (unterschiedliche Sprache) sowie kulturelle Unterschiede im Krankheitsverständnis an. Schlüsselwörter Diabetes mellitus, Kommunikation, Interkulturelle Kompetenz Summary Comparison between therapy of Turkish-speaking patients with type 2 Diabetes mellitus versus German-speaking patients In order to find out whether there are differences between therapy of Turkish-speaking patients with type 2 Diabetes mellitus versus German-speaking patients, a case-control-study was done. A total of 20 Turkish-speaking patients from a general practice were compared with 20 German-speaking patients from the same practice, randomly matched for age and sex. It was found out that the Turkish-speaking patients have less practice-contacts, less diabetes self-management training, fewer glucose-meters to monitor their blood sugar level at home, a higher glycosylated haemoglobin A1c (HbA1c) level and a worse drug therapy for type 2 Diabetes mellitus as well as accompanying cardiovascular diseases in comparison to German-speaking patients. Possible reasons for these differences could be communication problems (different languages) and differences in the cultural background in understanding the disease. Key words Diabetes mellitus, communication, cultural competence Fragestellung Gibt es Unterschiede in der Behandlung von türkischsprachigen zu deutschsprachigen mit Diabetes mellitus Typ II in der Hausarztpraxis? Zur Beantwortung dieser Frage sollen folgende Unterfragen im Einzelnen geklärt werden: Welche Begleiterkrankungen haben die in den jeweiligen Gruppen? Gibt es Unterschiede in Anzahl und Art der Begleiterkrankungen in beiden Gruppen? Welche und wie viele Medikamente werden im Gruppendurchschnitt eingenommen? Welche Gruppenunterschiede gibt es? Bei wie vielen ist jeweils der HbA1c-Wert überhaupt bestimmt worden? Wie hoch ist der gemessene HbA1c-Wert im jeweiligen Gruppendurchschnitt? Gibt es Gruppenunterschiede im HbA1c, wenn ja welche? Gibt es Gruppenunterschiede in der Anzahl der Hausarztkontakte im beobachteten Zeitraum? Hierbei soll in»kontakte mit Arzt«und in»kontakte ohne Arzt«unterschieden werden. Gibt es Gruppenunterschiede in der Anzahl der, die in eine Diabetes-Schwerpunkt-Praxis bzw. in ein anderes Diabetes-Zentrum überwiesen worden sind? Methoden Einschlusskriterien Zur Klärung oben genannter Frage wurden in einer Gemeinschaftspraxis im Kreis Recklinghausen die Daten der mit Diabetes mellitus Typ II näher untersucht. Zwei gruppen wurden betrachtet: Zum Dr. med. M. Yilmaz Kreisgesundheitsamt, Heimstr. 1, Osterholz-Scharmbeck Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart

2 einen türkischsprachige mit Diabetes mellitus Typ II und zum anderen eine deutschsprachige Gruppe von mit Diabetes mellitus Typ II, die durch Paarbildung mit den türkischsprachigen gewonnen wurde (s.»vorgehen«). Die hatten die folgenden beiden Kriterien zu erfüllen: Sie mussten seit mindestens einem Jahr in der Hausarztpraxis bekannt sein und im Beobachtungszeitraum vom bis mindestens einen Kontakt mit der Hausarzt-Praxis gehabt haben. Somit sollte, soweit möglich, sichergestellt werden, dass eine stabile Hausarzt-Patient-Beziehung existiert und der Hausarzt eine realistische Chance hatte, eine adäquate Therapie durchzuführen. Der Untersucher war in der untersuchten Praxis als Weiterbildungsassistent tätig und hat in dieser Zeit diese Praxisstudie durchgeführt. Vorgehen Per EDV (Praxisprogramm»ADAMED«) wurde nach dem Suchbegriff»Diagnose: Diabetes mellitus Typ II«eine Liste aller mit Diabetes mellitus Typ II vom Beobachtungszeitraum bis erstellt. Aufgrund des Namens wurden alle türkischsprachigen mit Diabetes mellitus Typ II aus dieser Liste ermittelt. Paarbildung (»matched pairs«): Jedem türkischsprachigen wurde ein deutschsprachiger Patient folgendermaßen zugeordnet: Der erste deutschsprachige Patient in der EDV-Liste, der nach Alter und Geschlecht identisch zum betrachteten türkischsprachigen war, wurde diesem zugeordnet. Falls es keinen deutschsprachigen mit identischem Alter gab, wurde ein deutschsprachiger Patient mit einem Alter ± 1 Jahr gesucht. Anschließend wurden die entsprechenden daten aus der EDV-Datenbank sowie aus den zugehörigen Krankenakten herausgesucht und per EDV (Microsoft Excel, Microsoft Word) weiter bearbeitet. Es wurden folgende Daten erhoben: Aktuellster im Beobachtungszeitraum gemessener HbA1c-Wert pro Patient. Aus diesen HbA1c-Werten wurden getrennt nach türkischsprachigen und deutschsprachigen Mittelwert und Standardabweichung errechnet. HbA1c-Werte vor dem Beobachtungszeitraum wurden nicht berücksichtigt. Anzahl und Art chronischer Begleiterkrankungen (Hypertonie, Adipositas etc.) wurden aus der Krankenakte ermittelt. Akute, vorübergehende Erkrankungen wie beispielsweise akute Atemwegsinfekte, Distorsionen des oberen Sprunggelenks etc. wurden nicht berücksichtigt. Die chronischen Begleiterkrankungen wurden zwischen den türkischund deutschsprachigen verglichen. Die aktuelle Anzahl und Art der Dauermedikation sowie die aktuelle Dosierung der Medikamente wurde für jeden festgehalten. Anschließend erfolgte ein Vergleich zwischen den beiden beobachteten gruppen. Akute, passagere Medikationen im Rahmen von akuten Erkrankungen (wie beispielsweise die Gabe von Mukolytika bei Atemwegsinfekten etc.) wurden nicht berücksichtigt. Die Anzahl der Kontakte zur Praxis/zum Hausarzt in den beobachteten zwei Quartalen wurde ermittelt. Hierbei wurde zum einen die Gesamtzahl der Kontakte pro Patient erfasst. Zum anderen wurden die Kontakte differenziert in Kontakte ohne Arzt (Kontakte im Anmeldebereich: Wiederholungsrezepte, i.m.-injektionen, Blutabnahmen etc.) und in Kontakte mit Arzt. Die Zahl der Gesamtkontakte und die Zahl der Arztkontakte wurde getrennt nach den beiden beobachteten gruppen ermittelt. Die Anzahl der, die ihren Blutzucker selbst messen, wurde ermittelt und nach den beiden beobachteten gruppen aufgeschlüsselt. Diese wurden dadurch identifiziert, dass ihnen im Beobachtungszeitraum Messstreifen für Blutzuckermessgeräte verordnet wurden. Es wurde dokumentiert, bei wie vielen im Beobachtungszeitraum eine Überweisung an Diabetesschwerpunktpraxen erfolgte. Statistik Bei quantitativen Merkmalen (HbA1c, Anzahl der Begleiterkrankungen, Anzahl der Medikamente, Zahl der Hausarztkontakte) erfolgte eine Berechnung des entsprechenden Mittelwerts und der Standardabweichung in den beiden Gruppen (türkischsprachige versus deutschsprachige ). Da nicht von allen alle Werte vorhanden waren, wurden die Mittelwerte und Standardabweichungen nur von den Werten ermittelt, die vorlagen. Bei qualitativen Merkmalen (Art der Begleiterkrankungen, Art der Medikamente etc.) erfolgte eine deskriptive Darstellung beider Gruppen und der Unterschiede der Gruppen. Trotz der kleinen Gruppen wurden statistische Tests angewendet; dies waren der Chi-Quadrat-Test sowie der Student-t- Test. Ergebnisse beschreibung Im Beobachtungszeitraum sind 20 türkischsprachige mit Diabetes mellitus Typ II dokumentiert 444 Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003

3 Zehn der türkischsprachigen und elf der deutschsprachigen Patienworden. Hiervon sind 14 Frauen und sechs Männer. Das mittlere Alter beträgt 56 Jahre ± 7 Jahre. Entsprechend dieser gruppe ist eine Paarbildung mit deutschsprachigen mit Diabetes mellitus Typ II erfolgt. Diagnosen Türkisch- und deutschsprachige haben im Durchschnitt 2,9 Diagnosen. Die Verteilung der Erkrankungen ist in beiden Gruppen jedoch unterschiedlich (siehe Tabelle 1). Die häufigste Begleiterkrankung zum Diabetes mellitus ist die Hypertonie. Arzt-Patient-Kontakte Im Beobachtungszeitraum hatten die türkischsprachigen insgesamt 171 Praxis-Kontakte. Die 242 Kontakte der deutschsprachigen entsprechen einer etwas mehr als 40% höheren Kontaktaufnahme. Von den Kontakten der türkischsprachigen waren 47% (81) Kontakte mit Arzt. Die restlichen Kontakte (53% [90]) waren Kontakte ohne Arzt, das heißt, sie haben im Anmeldebereich mit den Arzthelferinnen stattgefunden. Bei den deutschsprachigen verteilen sich die Kontakte im Beobachtungszeitraum auf 28% (68) Kontakte mit Arzt und 72% (174) Kontakte ohne Arzt. Dieser Unterschied ist auf dem 5%-Niveau signifikant (siehe Tabelle 2). Deutschsprachige sind also häufiger in Tabelle 1: Verteilung der Diagnosen (Mehrfachnennung möglich) der Hausarztpraxis. Sie sehen den Arzt aber relativ seltener. Diabetes mellitus Typ II Anzahl Anzahl (türkischsprachige (deutschsprachige ) ) absolut relativ (%) absolut relativ (%) Diabetes mellitus % % Hypertonie % % Skeletterkrankungen 8 40 % 5 25 % Erkrankungen des 735 % 2 10 % Magen-Darm-Traktes Depression 3 15 % 1 5 % Herz-Kreislauf-Erkr. 1 5 % 3 15 % (ohne Hypertonie) Sonstige 8 40 % % Tabelle 2: Verteilung der Gesamt-Praxis-Kontakte (Chi-Quadrat-Test, Pearsons p berechnet) Gesamtanzahl davon: der Patient- Anzahl der Kontakte... Praxis-Kontakte ohne Arzt mit Arzt absolut relativ absolut relativ Türkischsprachige % % Deutschsprachige % % 1. HbA1c-Wert: Bei zehn der türkischsprachigen und bei 13 der deutschsprachigen ist der HbA1c-Wert im Beobachtungszeitraum gemessen worden. Der mittlere HbA1c-Wert beträgt bei den türkischsprachigen 9,4% ± 2,8%. Bei den deutschsprachigen liegt der HbA1c-Wert mit 7,6% ± 1,7% fast zwei Prozentpunkte niedriger (statistisch nicht signifikant, bei sehr kleinen Gruppen). 2. Blutzuckermessgerät: Während lediglich 25% (5) der türkischsprachigen ein Blutzuckermessgerät haben, haben 60% (12) der deutschsprachigen ein Blutzuckermessgerät. Dieser Unterschied ist auf dem 5%-Niveau signifikant. 3. Überweisung»Diabetologie«: Während kein türkischsprachiger Patient im Beobachtungszeitraum eine Überweisung in die»diabetologie«erhalten hat, haben vier der deutschsprachigen eine entsprechende Überweisung erhalten. 4. Medikamente: Im Mittel haben türkischsprachige etwa vier Medikamente, während deutschsprachige sechs bis sieben Medikamente haben. Dieser Unterschied ist auf dem 1%-Niveau statistisch signifikant. 5. Antidiabetische Therapie: Türkischsprachige erhalten 1,2 ± 0,7 (Mittelwert ± Standardabweichung) Antidiabetika, während deutschsprachige 1,6 ± 1,0 Antidiabetika erhalten (nicht signifikant). Zwei (10%) der türkischsprachigen und sieben (35%) der deutschsprachigen erhalten Insulin. Hierbei erhält ein türkischsprachiger Patient ein fixes Kombinationsinsulin, der andere nur ein kurzwirksames Insulin. Von den deutschsprachigen erhalten fünf jeweils ein kurz- und ein langwirksames Insulin (intensivierte konventionelle Insulintherapie = ICT). Lediglich zwei deutsche haben nur ein langwirksames Insulin (basalunterstützte orale Therapie = BOT). Hypertonie Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart

4 ten haben als Begleiterkrankung zum Diabetes mellitus eine arterielle Hypertonie. Bei neun der 20 türkischsprachigen und bei zwölf der 20 deutschsprachigen ist der Blutdruck im Beobachtungszeitraum gemessen und dokumentiert worden. Aus diesen Werten ergibt sich, dass der mittlere Blutdruck sowohl der türkischsprachigen als auch der deutschsprachigen fast identisch ist (siehe Tabelle 3). Er beträgt bei den türkischsprachigen 146/89 mm Hg und bei den deutschsprachigen 149/85 mm Hg. Antihypertensive Therapie Trotz fast identischer mittlerer Blutdruckwerte gibt es bei der medikamentösen antihypertensiven Therapie Unterschiede: Obwohl bei der Hälfte (10) der türkischsprachigen eine Begleithypertonie dokumentiert ist, erhalten lediglich etwas weniger als die Hälfte (9) der eine antihypertensive Therapie. Obwohl demgegenüber bei lediglich 55% (11) der deutschsprachigen eine Begleithypertonie dokumentiert ist, werden 80% (16) dieser mit antihypertensiven Medikamenten behandelt. Zum Teil erklärt sich die größere Zahl der»antihypertensiv«behandelten deutschsprachigen im Vergleich zu der Zahl der deutschsprachigen, bei denen überhaupt eine arterielle Hypertonie dokumentiert ist, dadurch, dass die für die antihypertensive Therapie verwendeten Medikamente nicht spezifisch für die arterielle Hypertonie sind. Sie können auch bei anderen Erkrankungen verwendet werden. So werden drei Patien- Tabelle 3: Blutdruck im türkisch- und deutschsprachigen Kollektiv ten aufgrund von anderen Begleiterkrankungen, wie beispielsweise koronarer Herzerkrankung (KHK) bzw. Herzinsuffizienz (siehe Tabelle 1: drei ), zum Teil mit den gleichen Medikamentengruppen behandelt, die auch in der antihypertensiven Therapie in Anwendung kommen. Lediglich bei zwei der 16 deutschsprachigen, die mit Medikamentengruppen, die auch bei der arteriellen Hypertonie verwendet werden, behandelt werden, ist nicht dokumentiert, warum die Behandlung mit diesen Medikamentengruppen erfolgt ist. Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass deutlich mehr deutschsprachige mit Herz-Kreislauf- Medikamenten behandelt werden als türkischsprachige. Türkischsprachige haben im Durchschnitt 0,5 und deutschsprachige haben im Durchschnitt 2,0 Antihypertonie-Medikamente. Ungefähr gleich viele türkischsprachige und deutschsprachige erhalten einen ACE-Hemmer/AT2- Antagonisten (40% versus 45%). Demgegenüber haben nur 10% (2) der türkischsprachigen und 65% (13) der deutschsprachigen einen Beta- Blocker. Weiterhin fällt auf, dass 35% (7) der deutschsprachigen einen Thrombozytenaggregationshemmer erhalten, während kein türkischsprachiger Patient diese Medikamentengruppe erhält (siehe Tabelle 4). Diskussion Anzahl der Blutdruck (systolisch) Blutdruck (diastolisch) Messwerte [mm Hg] [mm Hg] Mittelwert ± Mittelwert ± Standardabweichung Standardabweichung Türkischsprachige ± ± 10 Deutschsprachige ± ± 6 Tabelle 4: Verteilung der Medikamentengruppen zur antihypertensiven Therapie (Mehrfachnennungen) Türkischsprachige Deutschsprachige Anzahl Anteil (%) Anzahl Anteil (%) ACE-Hemmer/AT2-Blocker 8 40 % 9 45 % Betablocker 2 10 % % Ca-Antagonist 1 5 % 2 10 % Diuretikum 0 0 % 5 25 % Thrombozyten- 0 0 % 735 % Aggregationshemmer Sonstige 1 5 % 4 20 % In dieser relativ kleinen und lediglich auf eine Gemeinschaftspraxis beschränkten Praxisstudie zeigen sich deutliche Unterschiede zwischen deutschsprachigen und türkischsprachigen mit Diabetes mellitus. Türkischsprachige haben weniger Kontakte mit der Hausarztpraxis, sie erhalten weniger Diabetes-mellitus-Schulungen, weniger Blutzuckermessgeräte sowie eine quantitativ und qualitativ schlechtere medikamentöse Behandlung sowohl gegen den Diabetes mellitus Typ II als auch gegen begleitende Herz-Kreislauf-Erkrankungen (arterielle Hypertonie, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz etc.). Der HbA1c-Wert ist bei den türkischsprachigen etwa zwei Prozentpunkte schlechter als bei den deutschsprachigen. Woran kann dies liegen? Türkischsprachige vor allem 446 Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003

5 türkischsprachige der betrachteten Altersgruppe haben aufgrund ihrer Sprachprobleme Schwellenängste, auf telefonischem Wege oder über den Anmeldebereich (mehrere und mehrere Arzthelferinnen in»hörweite«, hektisches Arbeitsklima) ihre Wünsche zu artikulieren (1, 5). Zur Schilderung ihrer gesundheitlichen Probleme benötigen sie in besonderem Maße eine ruhige Atmosphäre und die Vertrauensbasis, die es im direkten Arzt-Patient-Kontakt gibt. Aufgrund dieser höheren»inanspruchnahme-schwelle«suchen türkischsprachige häufig erst bei schwerwiegenderen gesundheitlichen Problemen die Hausarztpraxis auf als deutschsprachige. Wenn sie aber die Schwelle genommen und in die Hausarztpraxis gekommen sind, dann möchten sie auch häufiger den Hausarzt sprechen als deutschsprachige. Eine andere Erklärung stellt natürlich die eigentliche Kommunikationsstörung dar (2): Türkischsprachige können sich aufgrund von sprachlichen Problemen nicht in ausreichendem Maße adäquat artikulieren. Der Hausarzt demgegenüber kann aufgrund der sprachlichen Barriere die Bedeutung von Allgemeinmaßnahmen und der Medikation nicht überzeugend genug darstellen. Beispielsweise ist die nachhaltige, kontinuierliche Einnahme von Medikamenten bei fehlenden aktuellen Beschwerden den türkischsprachigen nicht ernsthaft genug nahe zu bringen. Nebenbei können türkischsprachige hierdurch auch schlechter in der Bedienung eines Blutzuckermessgerätes unterwiesen werden. Aufgrund von fehlenden türkischsprachigen Schulungen erübrigt sich meist eine Überweisung in die Diabetologie. Krankheit wird vor dem jeweiligen individuellen kulturellen Hintergrund wahrgenommen (3, 4). So wird beispielsweise eine Erkrankung von vielen türkischsprachigen als etwas Vorübergehendes betrachtet. Auch bei chronischen Erkrankungen glauben viele türkischsprachige daran, dass nach einer adäquaten medikamentösen Therapie eine»heilung«erreicht wird und keine Medikamente mehr benötigt werden. Manche türkischsprachige nehmen Medika- mente daher nach einer längeren Zeit nicht mehr ein bzw. lassen sich seltener Wiederholungsrezepte ausstellen. Auch erscheinen sie zum Teil seltener zu Kontrolluntersuchungen (Blutabnahme etc.). Sowohl durch die Sprachproblematik als auch durch das unterschiedliche Krankheitsverständnis leidet natürlich die Arzt-Patient-Beziehung und in besonderem Ausmaß auch die Compliance. Zusammenfassend zeigen sich in dieser retrospektiven Fall-Kontroll-Studie, dass die Behandlung türkischsprachiger mit Diabetes mellitus Typ II schlechter ist als die von deutschsprachigen. Als mögliche Erklärungsansätze bieten sich unter anderem Sprachprobleme sowie kulturelle Unterschiede an. Zur Klärung, ob diese Beobachtungen nur singulär sind oder systematisch und flächenhaft auftreten sowie zur weiteren Ursachenklärung sollten weitere Studien durchgeführt werden. Literatur 1. Gavagan T, Brodyaga L: Medical care for immigrants and refugees. J American Family Physician 1998; 5: Glenn-Vega A: Achieving a more minority-friendly practice. J Family Practice Management 2002; 9 (6): Herrmann M: Kulturspezifische Krankheitskonzepte. in: Beauftragte der Bundesregierung für Ausländerfragen (Hrsg.): Handbuch zum interkulturellen Zusammenarbeiten im Gesundheitsamt. Berlin/Bonn: Bonner Universitätsbuchdruckerei; 2000: Sutton M: Cultural competence. J Family Practice Management 2000; 7 (9): Yildirim-Fahlbusch Y: Türkische Migranten: Kulturelle Missverständnisse. Deutsches Ärzteblatt 2003; 18: A 1179 A 1181 Zur Person Dr. med. Mustafa Yilmaz, Facharzt für Allgemeinmedizin, z. Z. tätig im Öffentlichen Gesundheitsdienst (Gesundheitsamt), freier wissenschaftlicher Mitarbeiter der Abteilung für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Düsseldorf. Forschungsschwerpunkte: Diabetes mellitus, Public Health, Sozialmedizin. Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart

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