Hausärztliche Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2

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1 Hausärztliche Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2 Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Konsentierung Version April 2007 Revision bis spätestens April 2010 Version 3.09 vom F. W. Bergert M. Braun K. Ehrenthal J. Feßler J. Gross K. Gundermann H. Hesse J. Hintze U. Hüttner B. Kluthe W. LangHeinrich A. Liesenfeld E. Luther R. Pchalek J. Seffrin G. Vetter H.-J. Wolfring U. Zimmermann

2 Inhaltsverzeichnis 03 Kontext und Kooperation 23 Therapie bei Normalgewicht 25 Diabetiker mit Insulinbehandlung 04 Verantwortlichkeit 28 Hinweise zur Insulintherapie 30 Besonderheiten der Behandlung bei alten 05 Diabetes mellitus Typ 2 Diabetikern Pathophysiologie Besonderheiten bei Patienten in Pflege Definition und Klassifikation 33 Nicht medikamentöse Maßnahmen 06 Epidemiologie Arzneitherapie zur Blutzuckersenkung 07 Hausärztliche Schlüsselfragen 34 Management der Hyperglykämie Therapieziele 35 Allgemeine Therapiehinweise 08 Risikoabschätzung Diabetes und Depression Metabolisches Syndrom 36 Verlaufskontrollen 09 Case-Finding Früherkennnung (Case-Finding) 37 Schnittstellen prädiabetischer Stadien Kooperationsebene, Indikationsstellung Früherkennung auf manifesten Diabetes mellitus 38 Folgeerkrankungen 10 Diagnostik 41 Die fünf wichtigsten Folgeerkrankungen Definition und diagnostische Kriterien 11 Hinweise zum Glukosetoleranztest 42 Therapie der Folgeerkrankungen Fehlerquellen bei der Blutzuckerbestimmung Diabetisches Fußsyndrom Weitere Diagnostik 12 Unterschiede zwischen Typ-1- und Typ-2-44 Zusammenfassung Diabetes 45 Literatur 13 Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Zur Erarbeitung herangezogene Leitlinien Therapiestufen: Voraussetzungen und deren 47 Zitierte Literatur Grenzen 14 Individualisierte Therapieziele 57 Anhang: Glykämischer Index 17 Inzidenz der Komplikationen in Abhängigkeit von Blutdruck- und HbA1c-Werten 58 Anhang: Diagnostik im Überblick 19 Prävention des metabolischen Syndroms und Definition und diagnostische Kriterien des Diabetes mellitus Typ 2 20 Diabetiker mit lebensstilmodifizierenden 59 Anhang: Nicht-insulinotrope Antidiabetika Maßnahmen Metformin (OAD) 22 Diabetiker mit oralen Antidiabetika 60 Glitazone (OAD) Therapie bei Übergewicht 61 Alpha-Glucosidasehemmer (OAD) 01

3 Inhaltsverzeichnis 62 Anhang: Insulinotrope Antidiabetika Sulfonylharnstoffe (OAD) 63 Glinide (OAD) 64 Inkretin-Mimetikum (s.c.) 65 Anhang: Diabetische Neuropathie Neuropathie Symptom Score (NSS) 66 Neuropathie Defizit Score (NDS) 67 Anhang: Diabetischer Fuß 68 Dokumentationsbogen Fußsyndrom 70 Anhang: Augenkontrolle Begleitbogen bei Überweisung zum Augenarzt 71 Anhang: Praxistipps 14 Empfehlungen für Patienten 72 Anhang: Depression Kurztest zur Diagnose einer Depression 73 Anhang: Diabetes und Führerschein Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung 74 Begründung der Leitsätze nach verkehrsmedizinischen Aspekten 75 Ratschläge für insulinbehandelte Kraftfahrer 76 Anhang: Studientabellen Behandlung des Typ-2-Diabetikers 80 Sekundärprävention/Risikopatienten 81 Anhang: Statistik Übersicht über Risikomaße und statistische Kenngrößen 83 Evidenzkategorien 84 Informationen zur Leitliniengruppe Hessen 86 Internetadressen und Disclaimer Evidenzbasierte Patienteninformationen Disclaimer 02

4 Kontext und Kooperation Bisher veröffentlichte Leitlinien Diabetes mellitus Typ 2 Antikoagulation Asthma bronchiale und COPD Chronische Herzinsuffizienz Fettstoffwechselstörung Geriatrie Teil 1: Allgemeine Geriatrie Geriatrie Teil 2: Spezielle Geriatrie Hausärztliche Gesprächsführung Hypertonie Palliativversorgung Psychosomatik Schmerzen Stabile Angina pectoris Venöse Thromboembolien Die Leitliniengruppe Hessen ist daran interessiert, Rückmeldungen und Anregungen von Kollegen und Kolleginnen zur Anwendung der Leitlinie in der Praxis zu erhalten. Bitte teilen Sie Ihre Meinung und Vorschläge der PMV forschungsgruppe mit. Vielen Dank. PMV forschungsgruppe Stichwort»Leitlinien«Herderstraße Köln Fax: Die Leitliniengruppe Hessen wurde 1998 mit dem Ziel gegründet, hausärztliche Leitlinien zu ausgewählten Themen der Pharmakotherapie für die Arbeit in Pharmakotherapiezirkeln zu erstellen. Die hausärztlichen Qualitätszirkel»Pharmakotherapie«gehören zu einem Programm der KV Hessen zur Qualitätssicherung. Die Verantwortung für die Inhalte der Leitlinie liegt bei der Leitliniengruppe. Die Pharmakotherapiezirkel und die Leitlinienarbeit werden von der KV Hessen ohne inhaltliche Einflussnahme und ohne Verantwortung für die Inhalte gefördert. Die Moderation der Leitliniensitzungen, die wissenschaftliche Begleitung und Konzeption hausärztlicher Leitlinienerarbeitung sowie die Evaluation erfolgt durch die PMV forschungsgruppe, Universität zu Köln. Ein Training in Methoden der Evidenzbasierung und Unterstützung in der Strukturierung der Leitlinien erfolgte durch das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ, Berlin). Im Rahmen eines BMGS-Projektes wurde (bis 5/2003) das Gesamtprojekt vom ÄZQ begleitet und mitevaluiert. Die erarbeiteten Leitlinien werden über das ÄZQ [www.leitlinien.de] und die PMV forschungsgruppe regelmäßig im Internet veröffentlicht. 03

5 Verantwortlichkeit Zusammensetzung der Leitliniengruppe Unabhängigkeit Ziele und Arbeitsweise Zusammensetzung der Leitliniengruppe Die Mitglieder der»leitliniengruppe Hessen Hausärztliche Pharmakotherapie«sind praktizierende Hausärzte aus dem Bereich der KV Hessen und seit z. T. mehr als 10 Jahren als Moderatoren hausärztlicher Pharmakotherapiezirkel tätig. Sie entwickeln zu ausgewählten hausärztlich relevanten Indikationsgebieten Leitlinien. Die Leitlinien sind Bestandteil des Projektes»Hausärztliche Qualitätszirkel Pharmakotherapie«. Sie dienen gleichermaßen der Schulung der Moderatoren wie der Teilnehmer der Pharmakotherapiezirkel. Die Leitlinien werden in gedruckter Form (KVH aktuell Pharmakotherapie) und im Internet [www.leitlinien. de, veröffentlicht. Unabhängigkeit Die inhaltliche Arbeit der Leitliniengruppe geschieht selbstständig und ohne äußere Einflussnahme. Die Mitglieder der Leitliniengruppe Hessen sind ehrenamtlich mit Vergütung ihrer Spesen durch die KV Hessen tätig. Die KV Hessen entsendet weder Mitglieder in die Leitliniengruppe, noch werden ihnen Leitlinien vor der Veröffentlichung vorgelegt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhängigkeiten der»hausärztlichen Leitliniengruppe Hessen«zu irgendwelchen weiteren Einrichtungen oder anderen Interessenten. Ziele und Arbeitsweise Die Leitliniengruppe Hessen versteht die Leitlinien als Orientierungs- und Entscheidungshilfen für die Versorgungsaufgaben des Hausarztes. Die Leitlinien enthalten therapeutische Handlungsempfehlungen für typische Beschwerdebilder und Behandlungssituationen für den»normalfall«. Patienten, die Besonderheiten aufweisen, müssen bedarfsgerecht nach ihren individuellen Gegebenheiten behandelt werden. Die Empfehlungen werden so weit möglich durch Studien und mit Evidenzgraden (s. u.) versehen. Besonderen Wert legt die Leitliniengruppe auf nichtmedikamentöse und patientenaktivierende Maßnahmen. Deren niedrigere Evidenzbewertung bedeutet nicht, dass sie weniger relevant sind, sondern zeigt nur, dass sich diese Maßnahmen weniger für die Standarduntersuchungsmethoden der evidenzbasierten Medizin (wie randomisierte klinische Studien, doppelblind) eignen und dass es schwierig ist, für diese Untersuchungen Sponsoren zu gewinnen. Die in den Leitlinien formulierten Grundsätze beruhen auf einer sorgfältig durchgeführten Leitlinienund Literaturrecherche [ 144]. Bestehen bereits evidenzbasierte Leitlinien zur Thematik, werden die für die hausärztliche Pharmakotherapie wichtigen Empfehlungen übernommen. Soweit entsprechende Untersuchungen fehlen, werden aufgrund von therapeutischen Erfahrungen der praktizierenden Hausärzte im Konsens verabschiedete Empfehlungen gegeben. Zu einzelnen Fragen werden Expertenmeinungen eingeholt. Erst dieses pragmatische Vorgehen ermöglicht eine Leitlinienarbeit durch Hausärzte und schont die knappen Ressourcen. Die Leitliniengruppe beschreibt ihre Arbeitsweise in einem allgemeinen Leitlinienreport und erstellt außerdem zu jeder Leitlinie einen spezifischen Report. 04

6 Diabetes mellitus Typ 2 Pathophysiologie Definition und Klassifikation Pathophysiologie [ 140, 141] Durch die Fetteinlagerung in der Leber kommt es Die pathophysiologische Erklärung des Diabetes zu einer erhöhten Glukoneogenese und Verstärkung der Insulinresistenz (die z. B. durch Metfor- mellitus Typ 2 hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten sehr gewandelt. Man geht heute davon min gebremst wird). Vom viszeralen Fettgewebe aus, dass bei den meisten Typ-2-Diabetikern zu werden auch große Mengen freier Fettsäuren freigesetzt, die die Insulinresistenz verstärken und zu Beginn der Erkrankung kein Insulinmangel, sondern eine verminderte Wirksamkeit des Hormons einer Fettstoffwechselstörung führen mit erhöhten an den Zielorten (Muskulatur, Leber, Fettgewebe) Triglyzeriden, erniedrigtem HDL- und erhöhtem im Vordergrund steht, eine sogenannte Insulinresistenz, die sowohl genetisch bedingt ist, als LDL-Cholesterin. auch ganz wesentlich durch viszerale Adipositas Diese Erkenntnis lässt auch die Crux mit den und Bewegungsmangel beeinflusst wird (s. u.). In meisten aktuellen Therapieverfahren erkennen: dieser frühen Phase kann die Bauchspeicheldrüse Obwohl sie den Blutzucker (BZ) senken, führen die verminderte Ansprechbarkeit der Organe auf viele zur Gewichtszunahme (mit Ausnahme von Insulin durch Mehrproduktion von Insulin kompensieren, bis diese Mehrproduktion nicht mehr ausgrunde liegenden pathophysiologischen Ablaufs. Metformin) und damit zur Verschärfung des zureicht, die Insulinresistenz zu überwinden. Es Hierin ist begründet, dass ohne deutliche Gewichtsreduktion und Zunahme der Bewegung die kommt zur Manifestation des Diabetes mellitus. Mit weiterem Fortschreiten der Erkrankung kann es zu Therapie oft so frustran und der Diabetes progredient ist. einer Erschöpfung der Bauchspeicheldrüse kommen und damit zu einem Insulinmangel. Definition und Klassifikation des Diabetes Insulinsekretionsstörung und Insulinresistenz können entsprechend den unterschiedlichen genetischen Faktoren verschieden ausgeprägt sein und damit kann auch das Ansprechen auf Medikamente unterschiedlich sein. Die Insulinresistenz ist ganz wesentlich mit der viszeralen Adipositas (s. o.) vergesellschaftet. Man weiß heute, dass das viszerale Fettgewebe im Gegensatz zum subkutanen Fettgewebe endokrin äußerst aktiv ist und eine Vielzahl von Enzymen und anderen Faktoren produziert, die Einfluss auf den gesamten Stoffwechsel und Kreislauf nehmen. Dadurch steigt der Blutdruck an und die Endothelfunktion kann gestört werden. mellitus [ 92, 154] Bei 80% der Typ-2-Diabetiker liegt eine Adipositas vor, typischerweise mit Insulinresistenz einhergehend [91]. Bei normgewichtigen Typ-2-Diabetikern besteht vorrangig eine Insulinsekretionsstörung. Im Gegensatz hierzu besteht beim Typ-1 ein absoluter Insulinmangel durch eine immunologisch bedingte Zerstörung der Inselzellen [ 180]. 1. Typ-1-Diabetes (5 bis 10% aller Diabetiker) 2. Typ-2-Diabetes (90 bis 95% aller Diabetiker) 3. Andere Diabetesformen genetische Defekte (Typ MODY) Erkrankungen des exokrinen und endokrinen Pankreas: chron. Pankreatitis, Z.n. Pankreas-Op Medikamenten induziert (z. B. Cortison) 4. Gestationsdiabetes (GDM) 05

7 Diabetes mellitus Typ 2 Epidemiologie Epidemiologie Diabetes mellitus Typ 2 zählt zu den Volkskrankheiten. In Deutschland leben schätzungsweise gegenwärtig fünf bis sechs Millionen Typ-2-Diabetiker, wobei von einer weiteren Zunahme der Diabetesprävalenz auch weltweit ausgegangen wird [75, 91]. Der Anteil der nicht erkannten Diabetiker in Deutschland wird je nach Verfahren auf ca bis 1,5 Millionen geschätzt [69]. Die Prävalenz steigt mit dem Alter stark an. Zwar sind zur Zeit noch nur rund 10% der Typ-2-Diabetiker unter 50 Jahre alt, doch ist zu befürchten, dass aufgrund der Zunahme des Übergewichts und der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen die Zahl derer, die schon in jungen Jahren ein metabolisches Syndrom und daraus folgend einen Typ-2-Diabetes entwickeln, in Zukunft steigen wird [171]. 06

8 Diabetes mellitus Typ 2 Hausärztliche Schlüsselfragen Therapieziele Hausärztliche Schlüsselfragen In der hausärztlichen Behandlung der Diabetiker zeigen sich folgende Herausforderungen: Wie finde ich bislang»unentdeckte Diabetiker«unter meinen Patienten? Wie finde ich Patienten mit metabolischem Syndrom? Welche Therapie sollten sie erhalten? Wie kann ich die Patienten zur Änderung ihrer Lebensweise motivieren? Wie motiviere ich meine Patienten für die Schulung? Wie stelle ich die regelmäßige Kontrolle von Blutzucker, Blutdruck und von Maßnahmen zur Früherkennung von Folgeerkrankungen sicher? Wie vermittle ich Krankheitseinsicht? Wie sensibilisiere und motiviere ich den Patienten für das frühe Erkennen von Folgeerkrankungen wie diabetisches Fußsyndrom, Sensibilitätsstörungen? Welche HbA 1c Werte und welche Blutdruckwerte sind bei welchen Patienten anzustreben? Wie gelange ich zu einem individualisierten Therapieziel? Wann und wie stelle ich auf Insulin um? Wie erkenne ich frühzeitig kardiovaskuläre Komplikationen beim Diabetiker? Wie erkenne und behandle ich eine psychische Komorbidität (z. B. Depression)? Wann stelle ich die Indikation für therapeutische Innovationen? Welche medikamentösen Alternativen habe ich bei Vorliegen von Kontraindikationen? Welche Besonderheiten bestehen bei pflegebedürftigen/bei multimorbiden Diabetikern? Wie stelle ich eine rationale und rationelle Arzneitherapie sicher? Ziele der hausärztlichen Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus sind: Symptomfreiheit von Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit Vermeidung von hypo- und hyperglykämischen Entgleisungen und ihren Folgen Vermeidung von Folgeerkrankungen und Komplikationen (u. a. KHK/AVK, Erblindung, Nephropathie, Neuropathie, diabetischem Fuß) Kompetenzsteigerung der Betroffenen im Umgang mit der Erkrankung Minimierung der Nebenwirkungen der Therapie und der hierdurch bedingten Einschränkung der Lebensqualität Psychische Komorbidität zu erkennen und zu behandeln Therapieziele sind abhängig von Lebensalter, Komorbidität und Lebenserwartung. Um diese Ziele zu erreichen, müssen Beratung, Therapie und Kontrolle durch den Hausarzt engmaschig und konsequent erfolgen. Die strukturellen Voraussetzungen hierfür bietet das DMP Diabetes mellitus Typ 2. Die vorgezeichneten Strukturen erlauben nicht nur einen sichereren Umgang mit den Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 in der Hausarztpraxis, sondern auch die Möglichkeit ein entsprechendes Management der Diabetiker zu entwickeln. 07

9 Diabetes mellitus Typ 2 Risikoabschätzung Metabolisches Syndrom Risikoabschätzung Zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit, in den nächsten 10 Jahren an Diabetes mellitus Typ 2 zu erkranken, stehen auch internetbasiert verschiedene Scores zur Verfügung, die zur Zeit in der Praxis getestet werden (z. B. Deutscher Diabetes Risiko-Score: FINDRISK: [ 41, 42, 43, 142]. Eine Empfehlung für einen bestimmten Score kann aus Sicht der Leitliniengruppe zur Zeit noch nicht gegeben werden. Nicht unerwähnt bleiben sollte die Insulinresistenz als Bindeglied zwischen metabolischem Syndrom und PCOS (polyzystisches Ovarsyndrom). Insbesondere übergewichtige und adipöse Frauen mit einem PCOS weisen häufig die Kriterien eines metabolischen Syndroms auf. Daher sollten Frauen regelmäßig auf das Vorliegen eines metabolischen Syndroms bzw. seiner einzelnen Komponenten untersucht werden. Bei Patienten mit metabolischem Syndrom sollte das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen abgeschätzt werden. Hierzu stehen verschiedene Scores zur Verfügung. arriba ist ein Beratungskonzept zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen mit dessen Hilfe Risikofaktoren gewichtet und Therapieoptionen in ihrem Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko Metabolisches Syndrom Nach der Definition des National Cholesterol Education Program (NCEP) [ 115] liegt ein metabolisches Syndrom vor, wenn drei oder mehr der folgenden Kriterien erfüllt sind: Zentrale Adipositas (Bauchumfang > 102 cm Männer, > 88 cm Frauen)* visualisiert werden (s. Nüchtern-Plasmaglukose > 110 mg/dl [ 54] Hypertonie > 130/85 mmhg PROCAM-Score: für Patienten mit und ohne HDL-C < 40 mg/dl Männer / < 50 mg/dl Frauen Diabetes zur Abschätzung des kardiovaskulären Triglyzeride > 150 mg/dl Risikos. * Die abdominelle Fettsucht ist eher mit metabolischen Risikofaktoren verbunden als ein erhöhter BMI. Deshalb wurde der Bauchumfang als Maß aufgenommen (gemessen zwischen unterem Rippenbogen und Beckenkamm). Der UKPDS-Score für Diabetiker zur Abschätzung der kardiovaskulären Morbidität unter Berücksichtigung der Blutzuckereinstellung und Erkrankungsdauer. Dieser Test ist für manifeste Diabetes-Patienten. 08

10 Case-Finding Früherkennnung (Case-Finding) prädiabetischer Stadien Früherkennung auf manifesten Diabetes mellitus Früherkennung diabetischervorstadien und des manifesten Diabetes mellitus Typ 2 Vorstadien des Diabetes lassen sich verifizieren. Da zum Zeitpunkt der Diagnosestellung des Typ 2 Diabetes bereits fast 50% der Patienten makrovaskuläre Komplikationen haben [161] ist eine Früherkennung (i.s. von Case-Finding) für den hausärztlichen Bereich besonders wichtig. Laut einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse ist für Frauen mit metabolischem Syndrom das kardiovaskuläre Risiko 2,6-fach und für Männer 2-fach erhöht [61]. Dies unterstreicht die Bedeutung der Früherkennung und Frühtherapie. Insbesondere bei den nachfolgenden Patientengruppen ist eine Untersuchung erforderlich: Bei allen Patienten, die erhöhte Scorewerte (> 11 Punkte im Finnischen Diabetes Risiko- Score aufweisen [41, 42, 43] Bei kardiovaskulären Erkrankungen Erektile Dysfunktion Bei Frauen nach Geburt eines Kindes mit mehr als 4500 g Geburtsgewicht Nach Gestationsdiabetes Bei Infektneigung, Furunkulosen, rezidivierenden Mykosen polyzystisches Ovarsyndrom besonders gefährdete Ethnien (Schwarze, Asiaten, Lateinamerikaner usw.) Es gibt verschiedene Methoden im hausärztlichen Bereich zur Blutzuckerbestimmung: Glukose im Serum (venös, cave: nur valide, wenn zentrifugiert) Plasmaglukose (venös, NaF-Blut) Glukose in der Kapillare (kapillär = Kapillar- Blut) Beachte die unterschiedlichen Normbereiche!! 09

11 Diagnostik Definition und diagnostische Kriterien Diagnostik von Vorstadien des Diabetes mellitus: Bei zweimaliger Bestimmung des Nüchternblutzuckers zwischen 100 und 110 mg/dl (venöses Vollblut zum Beispiel bei einer Gesundheitsuntersuchung) handelt es sich um einen latenten Diabetes (=»impaired fasting glucose«- IFG) oder zweimalige Bestimmung eines postprandialen Blutzucker (venöses Vollblut) zwischen 140 und 180 mg/dl (= gestörte Glucosetoleranz) Die Diagnose eines Diabetes sollte nur mit Glukosewerten gestellt werden, die mit einer qualitätskontrollierten Labormethode gemessen wurden. Geräte zur Blutzuckerselbstmessung eignen sich hierfür nicht! Selbst bei Anwendung exakter Labormethoden ist zu bedenken, mit welcher Genauigkeit ein Glukosewert gemessen werden kann: Sogar mit dem»guten«variationskoeffizienten einer Methode von zwei Prozent muss man davon ausgehen, dass bei einem»wahren«wert von 126 mg/dl der 95- Prozent-Vertrauensbereich von 121 bis 131 mg/dl reicht. Je nach klinischer Bedeutung der Diagnose sollten im Einzelfall Werte im Grenzbereich mehrmals in größeren zeitlichen Abständen gemessen oder ein ogtt gemacht werden. Vorgehensweise bei der BZ-Bestimmung: Zur BZ-Bestimmung sollte in der Praxis kapilläres Vollblut oder Plasmaglukose venös (NaF- Blut) untersucht werden. Der Schwellenwert ist nüchtern 110 mg/dl (kapillär) ( 125 mg/dl venös) und der 2-Stundenwert (ogtt) 200 mg/dl (kapillär) und 220 mg/dl (venös). Den Blutproben sollte zur Glukosemessung sofern sie nicht enteiweißt werden ein Zusatz zur Hemmung der Glykolyse in den Erythrozyten zugefügt werden [159]. Kapillarblut (d. h. Blut wird mit einer Glaskapillare an der Fingerkuppe kapillär abgenommen) zeigt in entsprechenden Hämolysierungsgemischen stabile Werte für 48 h [ 173]. Entsprechende Röhrchen für die Blutabnahme bzw. Hämolyselösungen sind im Handel erhältlich. Zur Diagnostik und Interpretation von Blutzuckerwerten [151] siehe nachfolgende Tabelle des DMP-Handbuchs [8, 9]. Die Leitliniengruppe empfiehlt, keine Teststreifen zur Diagnosestellung zu verwenden. Unzentrifugiertes Vollblut ist zur Diagnosestellung nicht geeignet. Interpretation von Blutzuckerwerten [151] Plasmaglukose Vollblutglukose venös kapillär venös kapillär mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl Nüchtern 7, , , , Std. nach ogtt 11, , , ,

12 Diagnostik Hinweise zum Glukosetoleranztest Fehlerquellen bei der Blutzuckerbestimmung Weitere Diagnostik Hinweise zum oralen Glukosetoleranztest Drei Tage zuvor kohlenhydratreiche Ernährung (ohne Beschränkung der körperlichen Aktivität vor dem Test) Keine Testung drei Tage vor und drei Tage nach der Menstruation Keine Testung während einer Erkältung Vor dem Test stündige Nüchternperiode und Nikotinverzicht Häufige Fehlerquellen in der hausärztlichen Praxis: BZ-Teststreifen zur Diagnosestellung (hohe Ergebnisvariabilität) Nichtzentrifugiertes Vollblut in Gel-Monovetten (Verminderung der Glukosekonzentration über die Zeit duch Glukoseabbau in den Erythrozyten) Körperliche Aktivitäten des Patienten während des Tests Nicht beachten von Störungen des BZ-Stoffwechsels durch Medikamente wie z. B. Glukokortikoide, Epinephrin, Phenytoin, Diazoxid und Furosemid Messung während interkurrenter Infekte Hinweis: Bei Patienten, die die Grenzwerte auf der Basis des OGT nur geringfügig überschreiten, ist das gesamte Risikoprofil für die Therapieentscheidung individuell heranzuziehen. Weitere Diagnostik Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (KHK, AVK). Bei Diabetikern mit einem kardiovaskulären Risiko von über 20% in 10 Jahren stellt sich die Frage der weiteren diagnostischen Abklärung, zumal damit gerechnet werden muss, dass ein Diabetiker die Angina pectoris nicht spürt. Aus diesem Grund sollte ein Belastungs-EKG durchgeführt werden (siehe DMP [ 8, 9 ]). Sensitivität und Spezifität des Belastungs- EKGs liegen bei 68% bzw. 77% [ 3]. Diese Untersuchung hilft dem Hausarzt, diejenigen Patienten zu bestimmen, die einer intensiveren Diagnostik und je nach Ergebnis einer zusätzlichen medikamentösen Behandlung zugeführt werden sollten. Allen Diabetikern mit einem Risiko über 20% einen CSE-Hemmer, Acetylsalicylsäure (100 mg) und einen Betablocker ohne vorherige weitere Diagnostik zu geben, halten wir in Anbetracht der möglichen Nebenwirkungen und Kosten für nicht vertretbar. Besteht nach Durchführung eines negativen Belastungs-EKGs weiterhin der Verdacht auf einen KHK, stehen noch zwei weitere nichtinvasive Untersuchungsmethoden zur Verfügung: die Myocardszintigraphie mit einer Sensitivität von 89% und Spezifität von 80% sowie die Stress-Echokardiographie mit einer Sensitivtät von 85% und Spezifität von 79% [ 3]. 11

13 Diagnostik Weitere Diagnostik (Fortsetzung) Unterschiede zwischen Typ-1- und Typ-2- Diabetes Als Möglichkeiten zur Diagnose einer pavk stehen der Knöchel-Arm-Index und für die Carotisstenose die Duplexsonographie der Halsgefäße zur Verfügung. Bei keinem der beiden Verfahren kann bei einem positiven Ergebnis auf das Vorliegen einer KHK geschlossen werden [24], deshalb nicht als Screeningmaßnahme geeignet. (Cave: bei symptomfreien Patienten stellen beide präventive Leistungen dar, also IGeL) Bei Diabetikern ohne tastbare Fußpulse ist die Knöchel-Arm-Index Bestimmung zum Ausschluss bzw. Diagnostik einer pavk sinnvoll. Auch wenn es keine Studie gibt, die den prädiktorischen Wert für den Knöchel-Arm-Index für eine KHK festlegt (d. h. als Screening-Maßnahme), ist er als Routinemaßnahme bei Diabetikern mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko zu empfehlen, da er mit hoher Sensitivität eine pavk und zusätzlich eine erhöhte Mortalität für kardiovaskuläre Ereignisse vorhersagt [21, 49, 50, 77]. Die Methode der Wahl zur Diagnostik von Carotisstenosen ist einer Studie zufolge die Carotisduplexsonographie mit einer Sensitivität von 87% und einer Spezifität von 86% [105]. Der Diabetiker soll einmal jährlich beim Augenarzt vorgestellt werden (Augenfachärztlicher Untersuchungsbogen der IFDA/AGDA im Anhang). Charakteristische Unterschiede zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes (nach Versorgungsleitlinie [28]) Befunde/Symptome Typ 1 Typ 2 Ketoseneigung deutlich nein Insulinbedarf immer erst sekundär Altersgipfel bei Manifestation meist Jugend zweite Lebenshälfte Hereditäre Penetranz mäßig deutlich Gewicht bei Manifestation normal/untergewichtig meist adipös Insulinsensitivität hoch mäßig Inselzell-Antikörper (fast immer) vorhanden fehlen Blutzucker-Stoffwechsellage labil stabil Symptome bei Manifestation rasch auftretend milde, teils fehlend Bei klinischem Verdacht auf einen Typ 1 Diabetes im Erwachsenenalter ist die Bestimmung von ICA (Inselzellantikörper) und GAD-Antikörpern (Antikörper gegen die Glutamatdecarboxylase) angebracht. 12

14 Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Therapiestufen: Voraussetzungen und deren Grenzen Die folgenden Ausführungen zur Behandlung des Diabetes mellitus lehnen sich an die Sächsische Leitlinie zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 an [ 57, 58]. Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie sind: Differenzierung des Diabetes-Typs: Eine effektive Therapie hängt neben der frühzeitigen Erkennung auch von der richtigen Differentialdiagnostik ab. Bei Diabetikern < 40 Jahren ist ein sich spät manifestierender Typ-1-Diabetes möglich (ggf. Überweisung in eine diabetologische Schwerpunktpraxis). Die Therapieziele sollten in Abhängigkeit von der Prognose gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden. Zu besprechen sind u. a Möglichkeiten zur Veränderung der Lebensweise, Gewichtsreduktion und Stoffwechselparameter. Unterstützend für das Gespräch sind die Darstellungen aus der UKPD-Studie (s. u.). Strukturierte Diabetiker-Schulung (ggf. diabetologische Schwerpunktpraxis). Vermittlung von Kenntnissen zur Erkrankung unter Einbeziehung von Familienangehörigen (DMP Diabetes). Motivierung zur Blutdruck- und Blutzuckerselbstmessung, soweit indiziert (s. u.) Führen eines Blutzuckertagebuches und des Gesundheitspasses Diabetes. Dem Alter und den Begleiterkrankungen angepasste körperliche Aktivität. Versorgung des Patienten auf der richtigen Betreuungsebene. Die entscheidenden Kriterien für die Wahl der Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2 und der Versorgungsebene sind Nüchternblutzucker HbA 1c (individualisiert) Blutdruck (individualisiert) Komorbidität Patientenwunsch Hierzu werden individuelle Therapieziele festgelegt (s. u.). Wenn bei einem neu diagnostizierten Díabetes mellitus Typ 2 noch keine Folgeschäden bestehen, ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass lebensstilmodifizierende Maßnahmen wie Ernährungsumstellung, Bewegung, Gewichtsreduktion, Schulung ausreichend sind. Bestehen bei neu entdecktem Diabetes mellitus Typ 2 bereits Folgeschäden, ist die Notwendigkeit für eine zusätzliche medikamentöse Therapie sehr wahrscheinlich. Werden die individuellen Therapieziele nicht erreicht, ist die gewählte Therapie zu überdenken und der nächste Therapieschritt einzuleiten. Vorgehen bei akuten Stoffwechselentgleisungen aufgrund anderer Erkrankungen (z. B. Infektionen, endokrine Funktionsstörungen) unverzügliche Therapie-Anpassung oder Umstellung der Therapie (z. B. von oral auf Insulin) Vorstellung in einer Schwerpunktpraxis oder Klinik 13

15 Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Individualisierte Therapieziele Individualisierte Therapieziele Vorbemerkung: Für viele Empfehlungen zum Diabetes mellitus Typ 2 fehlen Studien mit ausreichender oder übertragbarer Evidenz. Die Empfehlungen beruhen auf einem Konsens der Leitliniengruppe unter Einbeziehung der klinischen Erfahrung (best clinical practice) und Praktikabilität. Diese Empfehlungen sind mit {C} gekennzeichnet. Die klinische Heterogenität des Typ-2-Diabetes bedingt, dass nicht bei jedem Diabetiker dieselben therapeutischen Zielsetzungen verfolgt werden können [102]. Im DMP-Handbuch und der Nationalen Versorgungs-Leitlinie werden u. a. folgende Anhaltspunkte gegeben [4, 5, 152]: Steht die Vermeidung der Symptome der Erkrankung (Polyurie, Abgeschlagenheit etc.) sowie die Vermeidung schwerer Stoffwechselentgleisung im Vordergrund (z. B. bei multimorbiden Patienten mit schlechter Prognose), wird ein HbA 1c -Wert unter 8,5% angestrebt, um die Symptome zu verhindern und dabei die Gefahr der Hypoglykämie gering zu halten {C}. Besteht ein hohes Risiko für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Mortalität, ist abzuwägen, ob ein ein HbA 1c -Zielwert zwischen 7,0% und 8% angestrebt werden sollte {C} verbunden mit einer konsequenten Therapie der weiteren Risikofaktoren (Blutdrucksenkung, Thrombozytenaggregationshemmung, Lipidsenkung) und regelmäßiger Schulung des Patienten (DMP-Empfehlung: alle drei Jahre). Der genannte Zielwert läßt sich derzeit nicht evidenzbasiert begründen. Er stellt einen pragmatischen Kompromiss aus der in der nicht aktualisierten NVL Diabetes mellitus geforderten Zielgröße von < 6,5% [4, 5], den Ergebnissen der Steno-Studie [60] und dem abgebrochenen Arm der ACCORD-Studie dar. Die ACCORD- Studie zeigte eine Übersterblichkeit in der Gruppe mit dem HbA1c-Zielwert <6,0% (tatsächlich erreicht wurden 6,4%, in der Kontrollgruppe 7,5%; Studie noch nicht veröffentlicht; zit: nach ati 2008, Jg. 39, Nr. 2.) Steht die Vermeidung mikrovaskulärer Folgekomplikationen im Vordergrund (in der Regel bei jüngeren Patienten im Alter von 40 bis 60 Jahren), sollte ein HbA 1c -Zielwert um 7,0% angestrebt werden {C}. Diese Empfehlung beruht auf einem Konsens der Leitliniengruppe, da hierzu nur eine Studie vorliegt [119]. In der Altersgruppe der 30- bis 60-jährigen stellt der Diabetes mellitus die häufigste Erblindungsursache in den westlichen Industrieländern dar. Vor allem das diabetische Makulaödem und die proliferative Retinopathie führen zu einer gravierenden Sehverschlechterung bis zur vollständigen Erblindung [57]. Steht die Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit neuro-, angio- und/oder osteopathischen Läsionen im Vordergrund (i. d. R. bei Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen und längerem Diabetesverlauf), ist eine spezielle Schulung zur Vermeidung des Fußsyndroms erforderlich sowie Mitbehandlung in einer Fußambulanz, auch zur Anpassung des Schuhwerks. Die Leitliniengruppe empfiehlt, den Blutdruck streng und HbA 1c möglichst im Bereich von 7% bis 8% einzustellen {C}. Die Füße sind regelmäßig zu kontrollieren [16, 17, 40]. 14

16 Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Individualisierte Therapieziele (Fortsetzung) Darüber hinaus sind individualisierte Therapieziele zu BMI (Gewicht), Lipidwerten, Blutdruck etc. mit den Patienten zu vereinbaren [152]: Es gibt Hinweise, dass beim Diabetiker die Blutdrucksenkung auf unter 130/80 mmhg [29] den größten Einfluss auf die Senkung der kardiovaskulären Mortalität hat. Damit kommt der Blutdrucksenkung bei der Behandlung der Diabetiker ganz besondere Bedeutung zu [72] {A}, [89, 156, 163, 165, 167]. Die Leitliniengruppe empfiehlt bei Patienten mit Albuminurie einen Zielblutdruckwert möglichst unter 120/80 mmhg [1, 85] {C}, wobei berücksichtigt werden muss, dass auch eine passagere Erhöhung der Albuminausscheidung aufgrund verschiedener Faktoren wie akut fieberhafte Erkrankung, Harnwegsinfekt u.a. auftreten kann (s. hierzu die allgemeinen Therapiehinweise w. u.) Nach der Festlegung der inviduellen Therapieziele werden die Therapieschritte geplant und die entsprechenden strukturierten Therapieund Schulungsprogramme gezielt eingesetzt. Wenn der Patient die Ziele kennt und die nichtmedikamentösen und medikamentösen Maßnahmen nachvollziehen kann, ist mit einer höheren Motivation und aktiven Kooperation zu rechnen (s. auch Leitlinie Hausärztliche Gesprächführung). An dieser individuellen Therapiezieldefinition, die eine übliche primärärztliche Vorgehensweise darstellt, wird sich die Beurteilung der Qualität der nachfolgenden Betreuung auszurichten haben. Weil sich der Gesundheits-Pass Diabetes als ein hervorragendes und für den Patienten gut verständliches Dokumentationsinstrument bewährt hat, empfiehlt es sich, das Therapieziel sowohl im Gesundheitspass Diabetes als auch obligatorisch auf dem DMP-Bogen des Patienten zu dokumentieren. 15

17 Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Individualisierte Therapieziele (Fortsetzung) Die Tabellen der folgenden Seiten zeigen das Risiko für Diabetes-bedingte Folgeerkrankungen oder Ereignisse in Abhängigkeit vom systolischen Blutdruck und vom HBA1C-Wert. Mit Hilfe dieser Graphiken können die Auswirkungen der erreichten individuellen Zielwerte veranschaulicht und somit Therapieziele dem Patienten leichter vermittelt werden. Die Studie erlaubt auf Grund ihres Designs jedoch keine Schlussfolgerung, dass eine Senkung der jeweiligen Werte auch zu einer entsprechenden Risikominderung führt. Vor dem Hintergrund der Ergebnisse ist jedoch zu vermuten, dass eine strenge Blutdrucksenkung das Risiko für makrovaskuläre Folgeerkrankungen deutlicher vermindert als eine strenge HbA -Senkung! Die HbA -Senkung ist vermutlich bedeutender für die Vermeidung mikrovaskulärer Folgeerkrankungen (Nephropathie, Retinopathie). Die Graphiken sind als Umsetzungshilfe in der Praxis gedacht. Die Graphiken in den rechten Tabellenspalten zeigen korrespondierend die Abhängigkeit der Endpunkte vom HBA1C -Wert [149]. Bei einem HBA 1C von 10% wurden 120 Ereignisse je 1000 Personenjahre beobachtet. Bei einem Wert von unter 9 liegt die Erreigniszahl bei knapp 80. Deutlich wird der Zusammenhang zwischen dem BZ-Wert und der Häufigkeit der mikrovaskulären Endpunkte. Dies gibt eine Hilfestellung, den individuellen Zielwert, in Anbetracht der sehr verschiedenen Behandlungssituationen, festzulegen. Das Risiko in der Kohorte steigt erst bei höher werdenden Blutdruck- oder HBA1C-Werten überproportional an. Dies heißt aber auch, dass das Risiko im Bereich normnaher Blutdruck- und 1c 1c HBA1C-Werte nicht so ausgeprägt ansteigt, wie häufig vermutet wird. Dies sollte in die Planung und die Vereinbarung der individuellen Zielwerte mit dem Patienten einfließen. In Anbetracht dieser Kurven lässt sich die Forderung nach normnaher Einstellung des HbA1c-Wertes oft relativieren. Die erste Graphik in der linken Spalte oben (s. nachfolgende Seite) zeigt die Abhängigkeit aller Diabetes-verursachten Endpunkte vom Blutdruck [ 1]: Bei einem systolischen Blutdruck höher als 160 mmhg ist die Inzidenzrate, einen durch Diabetes verursachten Endpunkt zu erleiden, doppelt so hoch wie bei einem systolischen Blutdruck von unter 120 mmhg. Individuell muss nun entschieden werden, welcher Zielblutdruck für den jeweiligen Patienten (in Anbetracht von Alter, Lebensumständen, Einstellung des Patienten etc.) angemessen ist. Anmerkung zur Tabellenlegende: Die»Adjustierte Inzidenzrate«bezieht sich auf Personenjahre, adjustiert nach Alter, Geschlecht, Ethnie, dargestellt für Männer (weiß), zum Zeitpunkt der Diagnosestellung Jahre mit einem Followup von 7,5 bis 12, 5 Jahren [ 1, 149]. Bei den nachfolgenden graphischen Darstellungen handelt es sich um eigene Übersetzungen und modifizierte Darstellungen der UKPDS-Ergebnisse [1, 149]. 16

18 Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Individualisierte Therapieziele Inzidenz der Komplikationen in Abhängigkeit von Blutdruck- und HbA -Werten 1c Modifiziert nach [1, 149] Inzidenz der Komplikation in Abhängigkeit der Blutdruckwerte Alle durch Diabetes verursachten Endpunkte Inzidenz der Komplikation in Abhängigkeit der HbA -Werte 1c Alle durch Diabetes verursachten Endpunkte Adjustierte Inzidenzrate Adjustierte Inzidenzrate < >160 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 >=10 Systolischer Blutdruck im Jahresmittel Jahresmittelwert HbA1c Durch Diabetes verursachte Todesfälle Durch Diabetes verursachte Todesfälle Adjustierte Inzidenzrate Adjustierte Inzidenzrate < >160 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 >=10 Systolischer Blutdruck im Jahresmittel Jahresmittelwert HbA1c Mikrovaskuläre Endpunkte Mikrovaskuläre Endpunkte Adjustierte Inzidenzrate Adjustierte Inzidenzrate < >160 Systolischer Blutdruck im Jahresmittel 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 >=10 Jahresmittelwert HbA1c Dargestellt sind die Ereignisraten in Abhängigkeit der Blutdruckwerte. Der Blutdruck scheint insbesondere bei den makrovaskulären Folgeerkrankungen von Bedeutung zu sein. Der HbA1c-Wert scheint bedeutend für die Vermeidung mikrovaskulärer Folgeerkrankungen (Nephropathie, Retinopathie) zu sein. 17

19 Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Individualisierte Therapieziele Inzidenz der Komplikationen in Abhängigkeit von Blutdruck- und HbA -Werten (Fortsetzung) 1c Modifiziert nach [1, 149] Inzidenz der Komplikation in Abhängigkeit der Blutdruckwerte Myokardinfarkt - tödlich und nichttödlich Inzidenz der Komplikation in Abhängigkeit der HbA -Werte 1c Myokardinfarkt - tödlich und nichttödlich Adjustierte Inzidenzrate Adjustierte Inzidenzrate < >160 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 >=10 Systolischer Blutdruck im Jahresmittel Jahresmittelwert HbA1c Apoplex - tödlich und nichttödlich Apoplex - tödlich und nichttödlich Adjustierte Inzidenzrate Adjustierte Inzidenzrate >160 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 >=10 Systolischer Blutdruck im Jahresmittel Jahresmittelwert HbA1c Tod oder Amputation durch pavk Tod oder Amputation durch pavk Adjustierte Inzidenzrate Adjustierte Inzidenzrate >160 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 >=10 Systolischer Blutdruck im Jahresmittel Jahresmittelwert HbA1c Dargestellt sind die Ereignisraten in Abhängigkeit der Blutdruckwerte. Der Blutdruck scheint insbesondere bei den makrovaskulären Folgeerkrankungen von Bedeutung zu sein. Der HbA1c-Wert scheint bedeutend für die Vermeidung mikrovaskulärer Folgeerkrankungen (Nephropathie, Retinopathie) zu sein. 18

20 Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Prävention des metabolischen Syndroms und des Diabetes mellitus Typ 2 Behandlung des metabolischen Syndroms und Prävention des Diabetes mellitus Typ 2 Mehrere große prospektive randomisierte Studien haben übereinstimmend gezeigt, dass das Auftreten eines Diabetes bei Personen mit hohem Diabetesrisiko durch moderate Gewichtsreduktion (4 kg über einen Zeitraum von etwa 3 Jahren) und Veränderungen des Lebensstils weitgehend verhindert werden kann [64, 95, 160]. Die Teilnehmer wurden durch individuelle Beratung angehalten, abzunehmen, sich fettarm (ca. 30% des Gesamtenergiebedarfs) und ballaststoffreich (ca. 15g/ 1000 kcal) zu ernähren und etwa 30 min pro Tag bzw. 150 min pro Woche moderate bis anstrengende körperliche Aktivität zu betreiben. Diese mehrdimensionale Strategie führte zu einer massiven Reduktion der Folgekrankheit Typ-2-Diabetes um 60% bei Prädiabetikern (NNT 6) und reduzierte kardiovaskuläre Risiken beim metabolischen Syndroms. Therapeutische Ziele beim metabolischen Syndrom: Gewicht normalisieren oder reduzieren (BU < 102 cm bei Männern, < 88 cm bei Frauen) Bewegungsmangel beheben Fette normalisieren Blutdruck normalisieren (< 135/85) Nüchtern-BZ < 110 mg% Pharmakologische Therapieansätze mit Metformin und Acarbose reduzierten bei Patienten mit metabolischen Syndrom neue Diabetesfälle um 30%, also weniger effektiv als eine Lebensstilmodifikation, Thiazolidine (Glitazone) um 60%, allerdings mit Gewichtszunahme um 2 bis 7 kg. Pharmakologische Interventionen sind effektiv, aber eindeutig für besondere Risikopopulationen reserviert. 19

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