Ao Univ. Prof. Dr. Birgit Rami Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde

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1 Ao Univ. Prof. Dr. Birgit Rami Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde

2 Themen-Überblick Epidemiologie/Differentialdiagnosen Ketoazidose Insulintherapie Essen/ Diät Hypo/Hyperglykämie Sport Schule Langzeitprognose Ziele + Wünsche für die Schule

3 Diabetes mellitus Einteilung DM Typ 1 >95% im Kindesalter DM Typ 2, in Österreich noch selten, in den USA zunehmendes Problem DM Typ 3 = alle Sonderformen, z.b Medikamenteninduziert (z.b. Cortison nach Transplantation), bei Syndromen (z.b. M. Down, Prader-Willi), Sekundäre Formen (z.b. nach OP, Cystischer Fibrose), u.v.m. DM Typ 4 = Gestationsdiabetes ADA-Klass. 1997

4 Diabetes mellitus Typ 1 vs. Typ 2 Differentialdiagnose Typ 1 Typ 2 typ. Klinik (Polyurie, Polydipsie, etc.) fast immer selten BZ meist >200 mg/dl erhöht OGTT selten notwendig meist indiziert BMI variabel erhöht Ak (IAA, IA2, GAD) 85-90% selten C-Peptid Insulin Harnketone häufig positiv selten positiv Risiko für DKA hoch niedrig HLA-Assoziation Akanthosis nigricans, Insulinresistenz Therapie Insulin Lifestyle/Metformin/Insulin

5 Wieviel Prozent der Wiener Kinder/ Jugendlichen sind von Übergewicht und Adipositas betroffen? ,3 8,9 <6a 6-15a TOTAL Adipös Morbid Ad. In Wien sind 5% der Kinder unter 6 Jahren adipös und zusätzlich 2,3% morbid adipös In Wien sind 7% der Kinder zw Jahren adipös und zusätzlich 1,9% morbid adipös Dietrich, Widhalm et al. Akt Ernährungsmed. 31:73-76 (2006)

6 Prozentuelle Veränderung des Anteils an adipösen Probanden (BMI > kg/m 2 ) n= (österr. Stellungskommission) 7 6, ,8 5,7 5 5,7 4,3 % 4 3 3,3 2,4 3,2 2,7 3, , Eastern Austria Central Austria Western Austria Schober E et al, Eur J Ped, 2007

7 Verhältnis Diabetes mellitus Typ 1/2 bei Manifestation 0-18 J. (USA-NYC) Typ 2 DM Typ 1 DM P. Saenger; APE 2003

8 Inzidenz-Daten Österreich Inzidenz DMT1 + DMT2 ( ) < 15 Jahre Inzi/ /Jahr 22,00 20,00 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 11,90 12,90 12,20 12,80 16,40 17,30 13,20 17,90 19,20 Inci T1/ Inci T 2/ ,00 2,00 0, ,15 0,29 0,44 0,60 0,30 0,08 0,23 0,15 0, Daten aus dem Österreichischen Diabetes- Inzidenzregister (Schober et al.)

9 Diabetes mellitus Typ 1 Epidemiologie In Österreich ca. 300 Neumanifestationen/Jahr <15 Lj (Tendenz steigend) Etwas mehr Buben als Mädchen Erkrankungsgipfel im Volksschulalter, aber Tendenz: immer jünger Häufigste Stoffwechselerkrankung

10 Harndrang Durst Müdigkeit Leistungsabfall Schlechter sehen Einnässen Gewichtsverlust Übelkeit/Erbrechen Dauer der Symptome: Tage-Wochen Cave: je länger die Symptome DKA-Risiko Erstmanifestation DMT1 Symptome:

11 Diabetische Ketoazidose DKA (ph < 7,3, BZ > 200 mg/dl, HCO 3 < 15mmol/l, Harn: Keton pos., Glucose positiv) In Europa und Nordamerika: 15-67% DKA bei Erstmanifestation Österreich: 37 % DKA-Rate bei Erstmanifestation ( ) Risikofaktoren: < 4 Jahre Niedriger Sozialstatus Keine Verwandten mit DM Komplikationen: höhere Mortalität und Morbidität! Hirnödem, Intensivstation, längerer stat. Aufenthalte, höhere Kosten,..

12 Diagnostische Kriterien für DM BZ > 200 mg/dl und klinische Symptomatik OGTT (1,75 g/kg max 75 g): Nüchtern-BZ > 126 mg/dl 2 -Stunden BZ > 200 mg/dl Gestörte Glucosetoleranz: IFG mg/dl (nüchtern) IGT 2 Stunden-BZ >140 mg/dl

13 Nü BZ bei 22 Kindern mit DMT1 Vanelli M Acta Biomed 2008

14 Warum so spät diagnostiziert?? Die Symptome sind der Allgemeinbevölkerung oft nicht bekannt Gehen lange nicht zum Arzt Ärzten ist die Dringlichkeit oft nicht bewußt/bekannt Schicken Patienten ins Labor (nächster Tag, nach dem WE..) Symptome werden verharmlost, ignoriert Fehldiagnosen kommen vor (z.b. Anorexie!)

15 DKA-Prävention: Pilotprojekt in Parma ~25 d bis DM-Diagnose 78 % DKA-Rate (ph <7,3) Start einer Posterkampagne in Schulen und bei Kinderärzten Kurze Infos an Schulen und Ärzte bezügl. DM-Diagnose-Kriterien und möglichst rascher Zuweisung ad Krankenhaus 8 Jahre follow up

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18 Ergebnisse Parma Vanelli, Diabetes Care 1999 Initial 78% DKA-Rate Nach 2 Jahren 0 % DKA-Rate Insgesamt über 8 Jahre : 78% -> 12,5 % DKA-Rate Kosteneffektiv Dauer der Diabetessymptome von 25 5 d reduziert

19 ISPAD und IDF haben die Idee aufgegriffen

20 Posterkampagne in Österreich geplant in Kooperation mit: ÖDG österr. Diabetesgesellschaft ÖGKJ Medien Industrie Ministerien? Unterricht und Gesundheit? Apotheken, Ärzte, Schulen, Kindergärten Rund Poster geplant

21 Posterentwurf für Eltern/Erwachsene

22 Posterentwurf für Kinder

23 Ziele der Posterkampagne: Prävention der DKA und deren Komplikationen Bewußtseinsbildung in der Allgemeinbevölkerung bezüglich Diabetes im Kindesalter Senkung der Kosten (stat. Aufenthalt)

24 Posterkampagne in Österreich Start für Herbst 2009 geplant hoffentlich ähnlich erfolgreich wie in Parma follow up via Inzidenzstudie möglich Unterstützung der Schulärzte bei dieser Kampagne: wünschenswert und hilfreich Bisher aber schwierig für uns die Info weiterzuleiten (Pflichtschulen, Bundes-sch., 9 Bundesländer, 9 Landesschulräte..

25 Karima 5 Jahre

26 Im KH Betreuung durch ein Multidisziplinäres Diabetes-Schulungs-Team Diabetes-Team AKH Wien

27 Insulintherapie

28 Insulinarten Insulinart Wirkbeginn Wirk-Maximum Wirkdauer Cave Normalinsuline Spritz/Eß-Abstand Actrapid 30min 1-2h 4-6h Insuman Normal 30min 1-2h 4-6h Lilly Normal 30min 1-2h 4-6h Basalinsuline Insulatard 1-2h 6h 10-14h Lilly Basal 1-2h 6h 10-14h Insuman Basal 1-2h 6h 10-14h Insulinanaloga kurzwirksame "superschnell" Humalog 5min min 2-4h Novo Rapid 5min min 2-4h Apidra 5min min 2-4h langwirksame Lantus 1-2h 24h "24h-Insulin" Levemir 1-2h 20h

29 =Novo Rapid, Humalog =Actrapid =Insulatard = Lantus, Levemir

30 Therapieformen Konventionelle Therapie: Fixe Zeiten und Mengen (von Insulin und BE s) z.b. 3 Hauptmahlzeiten und 2-3 Jausen, dazu 2-3x täglich Insulin Starres Regime Weniger Spritzen einfacher-weil fixe Regeln Jüngerer Kinder mit regelmäßigen Essenszeiten (Kindergarten bis Volksschule)

31 Therapieformen 2 Funktionelle/Basis-Bolus-Ther.: Flexible Essens- u. Spritzzeiten Insulin zu JEDER Mahlzeit z.b. 3 Hauptmahlzeiten 2x Langzeit- und jeweils Essensinsulin öfter spritzen und messen Jugendliche (Selbständigkeit!) Auch Pumpe (ev. Kleinkinder)

32 Korrekturfaktor ist abhängig von: Alter/Geschlecht, Größe/Gewicht, Diabetesdauer Hohe BZ nur mit schnellen/superschnellen Insulinen korrigieren!! Nie mit Basalinsulin! Richtwerte: Kleinkind: 1 IE/ mg/dl BZ Volksschulalter: 1 IE/ mg/dl BZ Teenager: 1 IE/30-50 mg/dl BZ Zielbereiche: präprandial mg/dl postprandial <180 mg/dl Nur alle 3-4 Stunden korrigieren!

33 Insulinpumpe Pro 24h-Insulinabgabe (physiologisch) Weniger Stiche Katheter alle 2-3 Tage wechseln Contra größere Gefahr der Entgleisung durch absoluten Insulinmangel bei Katheterstopp/-verlust

34 Minimed Roche/Disetronic Deltec/Cozmo Animas

35 Wie funktioniert die Insulinpumpentherapie? Basalrate vorprogrammiert Kontinuierliche Abgabe von schnellwirksamem Insulin zur Anpassung an variable metabolische Anforderungen Bolus Abdeckung der Kohlenhydrate bei den Mahlzeiten Korrektur Bolus Senkung hoher BZ-Werte Mahlzeiten Bolus :00h 12:00h 24:00h

36 Spätfolgen Basal rate in adolescents and adults Renner R 1995

37 Anteil in % DPV-Wiss, Anteil Pumpentherapie Typ-1-Diabetes Jahre Jahre 5-10 Jahre < 5 Jahre (07) Behandlungsjahr >200 Zentren (D+Ö), 0-20 J, DMT1, Verlaufsbeobachtung

38 Mögliche Pumpenprobleme Katheterdislokation Hautirritationen/Pflasterallergien Luft im Schlauch Hypo-/Hyperglykämien Procedere bei Hyperglykämie mit Pumpe

39 Correction of hyperglycaemia on pump BG > 250 mg/dl Correction bolus with pump BG control after 2 hours BG < 150 mg/dl BG > 250 mg/dl Normal programme Control and change system (pump, catheter, needle) Correction bolus with new system Correction bolus with Pen BG control after 2 hours BG < 150 mg/dl BG > 250 mg/dl Call hospital Correction bolus with Pen

40 Was gibt es Neues? Überblick - Sensortechnik

41 Invasive Sensoren Minimed inplantierbarer Sensor Kürzlich vom Markt genommen (Katheter- Probleme, v.a. kein U400-Insulin mehr ) Glucoday (Menarini) Microdialyse-System, Katheter-Probleme, keine Studien bei Kindern durchgeführt

42 Nicht-Invasive Sensoren Glucowatch (Cygnus) Hautirritationen Keine stabilen Werte Technik: reverse Iontopherese Pendra-Uhr (Pendragon) Vorzeitige Zulassung Nur wenige Patienten untersucht Technik: Impedanz- Spectroskopie Firma in Konkurs

43 Minimal-Invasive Sensoren (Glucose-oxidase-beschichtet) Eigenschaften erhältlicher bzw. marktreifer Systeme: In Ö erhältlich: Ab 2009 Stärke der Sensorelektrode Länge der Sensorelektrode Guardian REAL- Time 23 Gauge (= 0,6 mm) Paradigm REAL- Time 23 Gauge (= 0,6 mm) DexCom STS TM 25 Gauge (= 0,5 mm) FreeStyle Navigator 22 Gauge (= 0,7 mm) 12,7 mm 12,7 mm 13 mm 6 mm Einstechwinkel 45 Grad 45 Grad 45 Grad 90 Grad Lebensdauer 72 Stunden 72 Stunden 7 Tage 5 Tage Zeit Sensoranlage bis Messbeginn 2 Stunden 2 Stunden 2 Stunden 10 Stunden Kalibrierung 2, 8, dann alle 12 h 2, 8, dann alle 12 h 1, 1.5, alle 12 h 10, 12, h Aktuelle Werte alle 5 Minuten alle 5 Minuten alle 5 Minuten jede Minute Displayanzeigen 3, 6, 12, 24 h 3, 6, 12, 24 h 1, 3, 9 h 2, 4, 6, 12, 24 h Daten Download möglich möglich möglich möglich Danne T, et al. Real-Time Glucose Sensors in Children and Adolescents with Type-1 Diabetes.Horm Res

44 Unterschiede zwischen Blutglukose und interstitieller Glukose bei körperlicher Aktivität Ergebnisse: Analyse zur Glukosesenkung im venösen Blut und im Interstitium bei körperlicher Aktivität 200 time- : lag25 min Glukose (mg/dl) Blutglukose (Labor) Minimum Referenz Minimum Sensor Sensorglukose Zeit (min) nach: Kollman C et al.: ADA 2006

45 Paradigm Real Time System (RTS) - Paradigm mit Quickset- Katheter extra Minimed + Guardian extra Pumpe + Sensor kombiniert Kleinerer Sensor

46 Glykämie bei gesunden Probanden nach standardisierten Mahlzeiten unter Alltagsbedingungen Ergebnisse: Glukoseprofile nach den Mahlzeiten E und B (stationär) E: Kidney- Bohnen, Vollkornbrot, Salami, Käse B: Toast, Honig, Marmelade, Frischkäse, Orangensaft Mittlere Gewebsglukose + Standardabweichung (95% Konfidenzintervall) nach: Baumstark A et al.: DDG 2007 und Freckmann G et al.: ADA 2007

47 Erste Erfahrungen mit dem System Paradigm REAL- Time Ergebnisse: Verbesserung der Glykämie durch Erfahrungen mit der Anzeige aktueller Glukosewerte Woche 1 Woche 2 nach: Danne T et al.: DDG 2006 und ADA 2006

48 13j Mädchen, 8 Jahre Diabetesdauer, Basis-Bolus-Therapie, HbA1c 9.5 rel%, Therapieüberprüfung

49

50 Das Thema Essen KOHLENHYDRAT-berechnete Diät KH= Stärke, Fruchtzucker, Milchzucker, Traubenzucker, Haushaltszucker, Malzzucker 1 BE = eine Broteinheit = 12g KH schnellere und langsamere BE s Ausgewogene Diät mit ca. 50% KH Süßigkeiten sind nicht absolut verboten Prinzipiell darf alles gegessen werdenmöglichst fettarm

51 Beispiele für BE s

52 Noch mehr Beispiele

53 Praktische Anwendung Das Essen sollte abgewogen werden Ca. 5-7 über den Tag verteilte Mahlzeiten Extra-BE s für Sport oder Unterzucker müssen immer dabei sein fast alles ist möglich aber es muss berechnet werden

54 Was hebt/senkt den Blutzucker? Normalwerte für Diabetiker: mg/dl vor dem Essen, < 180 mg/dl nach dem Essen heben/erhöhen zuviel essen zuwenig Insulin in Infiltrate (Lipohypertrophie) spritzen (immer gleiche Stelle) Krankheit/Fieber Stress/Aufregung senken zuviel Insulin zuwenig Essen (z.b. Mahlzeit auslassen) Sport/Bewegung Durchfall/ Erbrechen Alkohol

55 Stichstellen-Infiltrate (Lipohypertrophien)

56 Akutkomplikationen (in der Schule) Hyperglykämie (BZ >180 mg/dl) - häufig +DKA (selten) Hypoglykämie (BZ < 60 mg/dl) - häufig

57 Hyperglykämie/DKA Einzelne hohe BZ-Werte sind korrigierbar Gefährlich, wenn konstant (sehr) hohe BZ-Werte vorhanden sind (Ursache: immer Insulinmangel) DKA entwickelt sich über mehrere Stunden-Tage Typische Symptome wie bei Erstmanifestation Durst, Polyurie, Erbrechen, Müdigkeit oder Gewichtsverlust, vertiefte Atmung, ev. Bewußtlosigkeit Überprüfung der Harnketone! Bei Gefahr/Verdacht einer DKA ist unbedingt eine stationäre Aufnahme indiziert

58 Unterzucker-Hypoglykämie

59 Häufigkeit individueller Hypoglykämiesymptome ( Hepburn 1993) Schwitzen % Zittrigkeit % Mattigkeit % Sehstörungen % Hungergefühl % Herzklopfen 8-62 % Sprachstörung 7-41 % Periorale Anästhesie % Schwindel % Kopfschmerzen % Ängstlichkeit % Übelkeit 5-20 % Konzentrationsstörung % Müdigkeit % Konfusion %

60 Klassifikation der Hypoglykämie Definition: BZ < 60 mg/dl Grad 1:Asymptomatisch, biochemische Hypoglykämie Milde bis mittelgradige symptomatische Hypoglykämie Grad 2: Schwere Hypoglykämie, Bewußtseinseinschränkung - Hilfe zur Behandlung ist notwendig Grad 3:Schwere Hypoglykämie- Bewußtlosigkeit, Krampfanfälle

61 Hypoglykämie (Unterzucker) was kann ich tun? Kind ist ansprechbar: BZ messen Wenn unter mg/dl: schnelle BE geben Traubenzucker, Cola, Saft KEINE Schokolade, Kuchen, etc. Bei grenzwertigem BZ und Symptomatik: z.b. Apfel, Banane, Brot essen lassen Erholung kann etwas dauern Kind nicht/kaum ansprechbar: KEINE Nahrung einflößen (Gefahr der Aspiration!) Event. Seitenlagerung CAVE: Gefahr eines Krampfanfalles Gabe von Glucagon i.m. ( Hypo-kit ) oder Glucose iv (Arzt)

62 Prävention der Hypoglykämie im Schulalltag Regelmäßige BZ-Kontrollen (VM und Mittag) Supervision durch Lehrer in der Volkschule Regelmäßig Mahlzeiten bei konventionellen Therapie (Menge und Zeitpunkt) Information des Lehrers über Hyposymptomatik bzw. Hypowahrnehmungsstörung BZ vor Sport und Sport BE

63 Diabetes und Sport

64 Körperliche Aktivität bei Typ 1 Diabetes Erhöhung der Resorption des Insulins aus der Injektionsstelle Erhöhung des Glucoseverbrauchs ohne Erhöhung des Insulinbedarfs, dadurch kommt es zum Blutzuckerabfall. Ist jedoch zu wenig Insulin verfügbar, kommt es zum Blutzuckeranstieg durch Glycogenolyse und Ketonämie durch anaeroben Stoffwechsel (cave Ketoazidose )

65 Diabetes und Sport Zusätzliche Kohlenhydrate (Sport-BE) Reduktion der Insulindosis bei kurzfristigen Aktivitäten (Bolusinsulin) Insulinanpassung (reduktion) bei Ausdauersport (z.b. Wandertag) Kurzfristige Aktivitäten wie Schulsport, Tennis, Eislaufen.. Faustregel: pro 30 Minuten 1 BE zusätzlich Bei BZ >150 mg% vor Beginn kann häufig teilweise oder ganz auf zusätzliche KH verzichtet werden Individuellen Bedarf ermitteln (Sportaustestung)

66 Olympia Gold 2008

67 Langzeitparameter (Ambulante Kontrollen etwa alle 3 Mo) HbA1c = glykosysierte Hb (Durchschnittswert über 8-12 Wochen), Normalwert: 4-6 rel% Ziel bei Diabetikern: < 7 (-7,5) rel.% Frequenz der schweren Hypoglykämien Körperliche Entwicklung (Länge, Gewicht, Pubertät), Blutdruck Stichstellenkontrolle Augenkontrollen 1x/Jahr Microalbumin im Harn Assoziierte Erkrankungen (Autoimmunthyreoiditis, Zöliakie, u.a.)

68 Langfristiges Ziel: Vermeidung von Spätkomplikationen Selten vor der Pubertät Selten vor dem 10. Diabetesjahr Kindesalter Schutzphase Prävention in der Kindheit

69 Diabetische Nephropathie DPV Daten Raile K, Holl RW: Diab Care 2007: Juli

70 Schulalltag Information der Lehrkräfte über die Grundprinzipien der Diabetestherapie Erlaubnis jederzeit BZ zu messen Erlaubnis bei Hypoglykämie jederzeit etwas zu essen oder zu trinken Erlaubnis bei Bedarf Insulin zu spritzen Erlaubnis bei Bedarf die Eltern anzurufen (Handy-Erlaubnis) Jede Lehrkraft sollte die Symptome einer Hypoglykämie und ihre Behandlung kennen ( besonders Turnlehrer )

71 Schulalltag Klassenkameraden informieren Supervision entsprechend dem Alter und der Selbständigkeit des Kindes Aktivitäten im Freien (z.b Cross Country- Lauf) eher zu zweit Belohnungssystem Diabetes-kompatibel Verständnis für Hypoglykämie Erlaubnis von Testwiederholungen

72 Kinder mit Diabetes mellitus sollen an allen Aktivitäten teilnehmen (dürfen)

73 Ziele und Wünsche Oberstes Ziel ist die Vermeidung von Akut- und Spätkomplikationen Von Beginn der Neumanifestation an möglichst beste metab. Einstellung anstreben (HbA1c <7%) Diabetesschulung ist essentiell Jede langfristige HbA1c-Verbesserung reduziert das Risiko für microvask. Komplikationen DCCT: für 10% Verbesserung (z.b. HbA1c von 8 auf 7,2 rel%) 44% Verminderung des Risikos!!

74 Vernetzung Schularzt Betreuungsstelle Gemeinsame Motivation des Kindes Supervision z.b. alle 6 Monate HbA1c oder des Memory des BZ-Messgeräts bzw BZ- Protokolls Kontakt bei besonderen Vorkommnissen Kontakt bei Sport- und Schullandwochen Kontakt bei gravierenden Therapieumstellungen

75 Danke! Das Motto lautet: EINFACH COOL BLEIBEN! Auch bei Diabetes!

76 Bitte um Ihre Unterstützung auch bei unserer Posterkampagne

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