Insuline beim Typ 2-Diabetiker eine Übersicht für die Apothekenpraxis

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1 Die AKA informiert über Insuline 5 Insuline beim Typ 2-Diabetiker eine Übersicht für die Apothekenpraxis Chantal Schlatter In den letzten Jahren sind einige Insulinpräparate ausser Handel gekommen, was viele bislang gut eingestellte Diabetiker verunsichert. Dieser Artikel soll am Beispiel des Diabetes mellitus Typ 2 eine Übersicht über die verschiedenen Insuline und Therapieregimes geben sowie Umstellungsempfehlungen und Anwendungshinweise bereitstellen. Bereits 100 n. Chr. beschreibt der griechische Arzt Aretaios das Krankheitsbild des Diabetes, aber erst 1923 wurde ein Diabetiker erstmals mit Insulin behandelt und so am Leben erhalten. Im selben Jahr noch begann die industrielle Gewinnung von Rinder- und Schweineinsulin. Unterdessen sind die Humaninsuline und die Insulinanaloga dazugekommen. Damit steht Diabetikern eine grosse Zahl von Insulinen mit unterschiedlichen kinetischen Eigenschaften und diversen Applikationsformen zur Verfügung. Insulinarten Tierische Insuline werden aus Bauchspeicheldrüsen von Tieren gewonnen, in der Schweiz ist nur noch Schweineinsulin erhältlich. Schweineinsulin unterscheidet sich nur durch eine Aminosäure vom Humaninsulin. Die tierischen Insuline gelten als obsolet, auch wenn sie von einer kleinen Minderheit von Patienten Kasten 1: Aufbewahrung der Insuline bevorzugt werden. Diese Patienten nehmen Hypoglykämien unter tierischem Insulin besser wahr. Mit anderen Insulinen hingegen fühlen sie sich in ihrer Lebensqualität deutlich eingeschränkt. Humaninsulin wird gentechnologisch hergestellt und hat dieselbe Aminosäuresequenz wie das menschliche Insulin. Vor etwa zehn Jahren sind Insulinanaloga auf den Markt gekommen. Durch den Austausch bestimmter Aminosäuren ist eine Steuerung der Pharmakokinetik möglich. Insulinanaloga sind den Humanbzw. tierischen Insulinen punkto Blutzuckerkontrolle oder Hypoglykämierisiko nur wenig überlegen [1]. Allerdings entfällt bei kurzwirksamen Analoginsulinen das Einhalten eines Spritz-Ess-Abstandes, da sie so rasch wirken, dass sie unmittelbar vor oder in Ausnahmefällen sogar nach einer Mahlzeit gespritzt werden können. Auch Zwischenmahlzeiten sind seltener notwendig, was unter Umständen von Vorteil sein kann. Insulin-Vorrat R Im Kühlschrank bei 2 8 C während drei Monaten haltbar (nicht in der Nähe des Kühlaggregats lagern, gefrorenes Insulin wird unbrauchbar). 30 Minuten vor Gebrauch aus dem Kühlschrank nehmen. Insulin in Gebrauch R Stechampullen sind bei Raumtemperatur 4 ( 6) Wochen haltbar (je nach Präparat) R Penfills/Fertigpens sind bei Raumtemperatur ebenfalls 4 ( 6) Wochen haltbar (je nach Präparat) R Die Insuline müssen vor direktem Sonnenlicht geschützt werden. R Trübe Insuline vor Anwendung immer mischen (durch hin- und herrollen zwischen den Händen sowie auf und ab schwenken, nicht schütteln). Auf Reisen R Bei längeren Reisen Insulin auf verschiedene Gepäckstücke verteilen und evtl. in ein Frottiertuch einwickeln. Im Flugzeug im Handgepäck mitführen. Hitzestaus in Autos (Kofferraum, Handschuhfach) vermeiden. Wirkdauer der Insuline Für alle Insuline (tierische, humane und analoge) gibt es Präparate mit unterschiedlicher Wirkdauer. Für die Therapie mit Insulinen ist vor allem diese Einteilung nach Wirkdauer von Bedeutung, da je nach Therapiekonzept entweder kurzwirksame, intermediärwirksame, langwirksame Insuline oder Kombinationen davon zum Einsatz kommen. Schnell und kurz wirksame Insuline: Wirkeintritt nach 15 bis 30 Minuten; Wirkdauer 3 bis 8 Stunden R Normalinsulin (kurzwirksames Humaninsulin, auch Altinsulin genannt) R kurzwirksame Insulinanaloga R tierisches Normalinsulin Intermediär wirksame Insuline: Wirkeintritt nach 45 bis 90 Minuten; Wirkdauer bis 12 bis 18 Stunden R NPH-Insulin (Verzögerungsinsulin, Humaninsulin mit Protamin). NPH steht für Neutrales Protamin Hagedorn. Hagedorn hat 1936 als erster dieses Verzögerungsprinzip eingeführt. R Tierisches Intermediärinsulin ( Verzögerungsinsulin) Mischinsuline ( schnell und intermediär wirksam): Wirkeintritt nach 15 bis 30 Minuten; Wirkdauer 12 bis 18 Stunden R humanes Mischinsulin R Mischinsulinanaloga R tierisches Intermediärinsulin (Verzögerungsinsulin) mit rascher Komponente Langwirksame Insuline: Wirkeintritt nach 60 Minuten, Wirkdauer bis 24 Stunden R langwirksame Insulinanaloga

2 6 Tabelle 1: Übersicht über Insuline: Insulinarten, Präparate, Wirkdauer, Wirkeintritt und Anwendungshinweise Normalinsulin Humaninsulin (Actrapid HM, Insuman Rapid) R Wirkeintritt nach ca. 30 Minuten (Spritz-Ess-Abstand notwendig) R Wirkdauer dosisabhängig ca. 4 6 Stunden R meistens Zwischenmahlzeiten notwendig Verzögerungsinuline NPH (Neutrales Protamin Hagedorn) Humaninsuline Insulinanaloga Tierische Insuline Humaninsulin mit Protamin (Insulatard, Insuman, Huminsulin ) Mischinsulin* Mischung aus kurz- und langwirksamen Insulin (Mixtard 30, Insuman Comb 25) kurzwirksam Insulin Aspart (NovoRapid ) Insulin Lispro (Humalog ) Insulin Glulisin (Apidra ) langwirksam Insulin Detemir (Levemir ) Insulin Glargin (Lantus ) Mischanaloga* kurzwirksames Insulin Aspart/protaminverzögertes Insulin Aspart (NovoMix 30, NovoMix 50, NovoMix 70,) kurzwirksames Insulin Lispro/NPL (Neural Protein Lispro) (Humalog Mix 25 ; Humalog Mix 50 ) kurzwirksam Schweineinsulin (Hypurin Porcine Neutral) Verzögerungsinsulin Schweineinsulin mit Protamin (Hypurin Porcine Isophane) Mischinsulin Mischung aus kurz- und langwirksamen Schweine insulin (Hypurin Porcine 30/70 Mix) R Wirkeintritt nach ca. 60 Minuten R Wirkdauer dosisabhängig bis Stunden und mehr R Wirkeintritt nach ca Minuten (Spritz-Ess-Abstand notwendig) R Wirkdauer von Stunden je nach langwirksamer Komponente R meistens Zwischenmahlzeiten notwendig R Wirkeintritt nach ca. 15 Minuten (kein Spritz-Ess-Abstand notwendig) R Wirkdauer ca. 3 5 Stunden R keine Zwischenmahlzeiten notwendig R weniger Hypoglykämien R Wirkeintritt nach ca. 60 Minuten R Wirkdauer Stunden R keine Mischung mit anderen Insulinen in derselben Ampulle möglich R geringere Gewichtszunahme unter Detemir als unter NPH R weniger Hypoglykämien als bei Humaninsulinen (allerdings keine direkten Vergleichsstudien vorhanden) R kein Durchmischen wie bei NPH-Insulinen R Wirkeintritt nach ca. 15 Minuten (kein Spritz-Ess-Abstand) R Wirkdauer bis zu 24 Stunden je nach langwirksamer Komponente R keine Zwischenmahlzeiten R weniger Hypoglykämien R Wirkeintritt nach Minuten (Spritz-Ess-Abstand notwendig) R Wirkdauer 6 8 Stunden R Wirkeintritt nach 2 Stunden (Spritz-Ess-Abstand notwendig) R Wirkdauer Stunden R Wirkeintritt nach 2 Stunden (Spritz-Ess-Abstand notwendig) R Wirkdauer bis 24 Stunden * bei den Mischinsulinen (human, tierisch und analog) bezeichnet die Zahl im Produktenamen den Anteil an schnellwirksamem Insulin, z.b. Mixtard 30 = 30% schnellwirksames Insulin

3 Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die im Handel befindlichen Insuline, Wirkeintritt, Wirkdauer und Anwendungshinweise. Humane und tierische Verzögerungs- und Mischinsuline müssen vor der Anwendung immer sorgfältig durchmischt werden, dasselbe gilt für Mischanaloga. Als einfach Regel gilt: trübe Insuline müssen vor der Anwendung durchmischt werden, klare Lösungen nicht. Die Insuline dürfen zum Durchmischen nicht geschüttelt werden, sondern werden 10-mal zwischen den Fingern hin- und hergerollt und anschliessend noch 10-mal auf und ab geschwenkt. Die Regeln für die Aufbewahrung von Insulinen sind im Kasten 1 zusammengestellt. Applikationsformen Die dicken Kanülen von damals waren der Schrecken einer jeden Insulintherapie. Heute sind die Nadeln so dünn, dass eine beinahe schmerzfreie subkutane Applikation möglich ist. Spritzen sind nicht mehr die bevorzugte Applikationsform, da es anwendungsfreundlichere Alternativen gibt. Als Notfallausrüstung und vor allem in Spitälern haben sie aber immer noch ihren Platz. Die gebräuchlichste Applikationsform sind die Pens. Sie gleichen dicken Kugelschreibern und lassen sich mit Insulinpatronen bestücken. Überdosierungen sind kaum möglich, weil die Insulindosis vor der Injektion genau eingestellt werden kann. Fertigpens sind Einwegpens. Sie werden bereits mit einer Insulinpatrone bestückt geliefert und entsorgt, sobald sie aufgebraucht sind. Sie kommen insbesondere bei Patienten in Frage, für die das Nachladen eines Pens Mühe bereiten könnte. Bei Insulinpumpen wird das Insulin von einer programmierbaren Pumpe über einen Katheter in den Körper geleitet. Die Pumpe muss dauerhaft am Körper getragen und kann nur für kurze Zeit abgelegt werden. Diese Insulintherapie kommt der physiologischen Situation am nächsten und das Handling mit Injektionen entfällt. In der Regel stellt jede Firma für die Applikation ihrer Insuline einen nachfüllbaren Pen mit den dazugehörigen Ampullen, einen Fertigpen und evtl. eine Stechampulle zum Aufziehen mit einer Spritze zur Verfügung. Mit einem Pen können in der Regel verschiedene Insuline derselben Firma verwendet werden. Es dürfen aber nur Insuline und Applikationshilfen derselben Firma kombiniert werden, weil diese aufeinander abgestimmt sind. In Tabelle 2 sind die Insulinpräparate den möglichen Applikationshilfen zugeordnet. Wann ist es Zeit für Insulin? Ein Einstieg in die Insulintherapie beim Diabetes mellitus Typ 2 ist indiziert, wenn die Zielwerte mit den oralen Antidiabe 7 Tabelle 2: Insuline und passende Applikationshilfen Insulin Pen Fertigpen Stechampulle Insulinpumpe Hersteller HumaPen LUXURA Humalogpen bzw. Eli Lilly (Suisse) Huminsulinpen Humalog 100 I.E. Eli Lilly (Suisse) Humalog Mix 25 Eli Lilly (Suisse) Humalog Mix 50 Eli Lilly (Suisse) Huminsulin basal (NPH) Eli Lilly (Suisse) Optipen OptiClik AutoPen SoloStar OptiSet Sanofi Aventis Apidra Sanofi Aventis Lantus Sanofi Aventis Insuman Basal Sanofi Aventis Insuman Rapid Sanofi Aventis Insuman Comb 25/75 Sanofi Aventis Insuman Infusat Sanofi Aventis NovoPen 4 NovoPen Jun. FlexPen NovoNordisk NovoRapid NovoNordisk Levemir NovoNordisk NovoMix 30 NovoNordisk Insulatard HM NovoNordisk Mixtard 30 HM NovoNordisk Actrapid HM NovoNordisk Autopen CP Pharma Hypurin Porcine Neutral CP Pharma Hypurin Porcine Isophane CP Pharma Hypurin Porcine 30/70 Mix CP Pharma

4 8 tika nicht erreicht werden (Kasten 2) [2]. Abgesehen von der unbefriedigenden Stoffwechsellage gibt es weitere Indikatio nen für eine zumindest vorübergehende Therapie mit Insulinen: schwerwiegende Erkrankungen (Infekte, Leber-/ Niereninsuffizienz, Myokardinfarkt), Trauma und Schwangerschaftsdiabetes beispielsweise. Um die Stoffwechsellage durch Insuline zu verbessern gibt es verschiedene Therapiemöglichkeiten. Diese werden im Folgenden kurz erläutert [3]. Die tierischen Insuline werden dabei nicht explizit erwähnt, können aber analog zu den Humaninsulinen eingesetzt Tabelle 3: Umstellungsempfehlungen für Insulinpräparate und Applikationshilfen Mixtard 10 (1 2-mal tägl.) Insulatard oder anderes NPH 2-mal tägl.; Dosisreduktion um 10% Levemir oder anderes langwirksames Insulinanalogon 1-bis 2-mal tägl.; Dosisreduktion um 20% Mixtard 20 (2-mal tägl.) Mixtard 30 oder anderes humanes Misch - insulin 2-mal tägl.; Dosisreduktion um 20% NovoMix 30 oder anderes analoges Mischinsulin 2-mal tägl.; dosisgleich (Injektion direkt vor der Mahlzeit) Mixtard 30 (2-mal tägl.) Applikationshilfe: NovoLet àflexpen InnoLet àflexpen Mixtard 40 (2-mal tägl.) Mixtard 30 oder anderes humanes Mischinsulin 2-mal tägl.; dosisgleich NovoMix 30 oder anderes analoges Mischinsulin 2-mal tägl.; dosisgleich. Injektion direkt vor der Mahlzeit Mixtard 50 (2-mal tägl.) Mixtard 30 oder anderes humanes Mischinsulin 2-mal tägl.; Dosisreduktion um 20% Humalog Mix 50 resp. NovoMix 30 oder anderes analoges Mischinsulin 2-mal tägl.; Dosisreduktion um 20% Actrapid NovoRapid oder anderes schnellwirksames Insulinanalogon; dosisgleich, Injektion direkt vor der Mahlzeit Insulatard (1-mal tägl.) Applikationshilfe: NovoLet R FlexPen InnoLet R FlexPen Kasten 2: Blutzuckerzielwerte (plasmareferenziert), gemäss Schweizerischer Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie präprandial: 5 7 mmol/l postprandial: < 8 mmol/l HbA1c: <6,5 7 % werden. Die Reihenfolge, in der diese Konzepte beschrieben werden, spiegelt die Zunahme der Effektivität, aber auch den wachsenden Aufwand für den Patienten wider. Je nach Blutzucker-Tagesverlauf wird ein geeignetes Schema gewählt. Je jünger und je selbstständiger ein Patient ist, umso mehr wird versucht, ein möglichst physiologisches Schema zu wählen. Der sanfte Einstieg: Bedtime-Insulin Ein einfacher und sicherer Einstieg in die Insulintherapie beim Typ-2-Diabetiker ist die Applikation eines Verzögerungsinsulins vor der Bettruhe (oder vor dem Abendessen bei Insulinanaloga). Die oralen Antidiabetika werden dabei weitergeführt. Dieses Therapiekonzept ist besonders für Patienten geeignet, die morgens bereits einen erhöhten Nüchternblutzucker aufweisen. Als Bedtime-Insulin kommen NPH-Insuline oder langwirksame Insulinanaloga in Frage (Glargin, Detemir). Aufgrund der Kinetik müssen NPH-Insuline möglichst spät, zwischen 23 und 24 Uhr appliziert werden. Die Insulinanaloga können bereits mit dem Abendessen injiziert werden. Mit Insulinanaloga sind das Hypoglykämierisiko und die Gewichstzunahme (gilt für Detemir) kleiner als mit NPH-Insulinen. Damit das Insulin langsam resorbiert wird, wird es vorzugsweise in den Oberschenkel injiziert. Mischinsulin-Therapie (konventionelle Insulintherapie) Die zwei- bis dreimal tägliche Applikation eines Mischinsulins ist eine relativ häufige Therapieform beim Diabetes mellitus Typ 2. Am häufigsten wird ein Mischinsulin mit 30% schnellwirksamer Komponente gewählt. Für diese Therapie können Mischinsulinanaloga oder humane Mischinsuline eingesetzt werden. Dieses Schema ist ebenfalls relativ einfach durchführbar, aber nur für Patienten mit regelmässigem Tagesablauf und regelmässiger Nahrungsaufnahme geeignet. Die Kombination mit oralen Antidiabetika (insbesondere Metformin) wird nur beibehalten, wenn sie einen Vorteil für die Stoffwechsellage zeigt. Prandiale Insulintherapie Bei der prandialen Insulintherapie werden dreimal täglich zu den Mahlzeiten kurzwirksame Insuline gespritzt. Sie ist vor allem für Patienten mit postprandial erhöhtem Blutzucker aber noch guten Nüchternwerten geeignet. Metformin wird in der Regel beibehalten. Zum Einsatz kommen Normalinsuline (Spritz- Ess-Abstand von ca. einer halben Stunde) oder kurzwirksame Analoginsuline. Die Dosis kann fix gewählt sein oder nach entsprechender Schulung vom Patienten anhand der Kohlehydratmengen selber berechnet werden. Diese Insulintherapie ist physiologischer und lässt mehr Raum für Flexibilität, da auch einmal Mahlzeiten ausgelassen werden können oder Anpassungen der Insulindosis, z. B. nach körperlicher Anstrengung, vorgenommen werden können. Für eine rasche Resorption wird das Insulin ins Abdomen injiziert. Basis-Bolus-Therapie (intensivierte konventionelle Insulintherapie) Wenn noch keine ausreichende Stoffwechselkontrolle erreicht wurde, muss die Insulintherapie intensiviert werden. Diese Therapieform gleicht der Insulinbehandlung beim Typ-1-Diabetes. Die Basis-Bolus-Therapie ist der physiologischen Situation am nächsten und erzielt die besten Ergebnisse. Sie bedeutet aber zusätzliche Injektionen und Blutzuckermessungen für den Patienten. Die Basis wird mit NPH-Insulin oder einem langwirksamen Analoginsulin abgedeckt. Wie beim Bedtime-Insulin wird das Basisinsulin vor der Bettruhe oder im Falle von Analoga auch schon mit dem Abendessen gespritzt. Für den Bolus kommen Normalinsulin oder kurzwirksame Analoginsuline in Frage, wie das bei der prandialen Insulintherapie bereits beschrieben wurde. Je besser der Patient geschult werden kann, desto genauer kann er die Insulindosis der Kohlehydratmenge seiner Mahlzeit oder Unregelmässigkeiten anpassen. Noch eine Stufe weiter geht die Insulintherapie mittels Insulinpumpen. Ei

5 ne Basisrate deckt den basalen Insulinbedarf. Vor Mahlzeiten oder zur Korrektur kann per Knopfdruck der Bolus über dieselbe Kanüle zugeführt werden. Blutzuckerselbstkontrollen Beim Typ-2-Diabetiker gibt es keine allgemein gültigen Empfehlungen, wie häufig und wann der Blutzucker gemessen werden soll. Das muss für jeden Patienten individuell festgelegt werden und hängt auch vom Therapieschema ab, je nachdem, ob er sich in einer stabilen, instabilen oder Umstellungsphase befindet und wie sein Tagesablauf bezüglich Ernährung und Bewegung aussieht. Grundsätzlich gilt, je feiner und physiologischer die Blutzuckerkontrolle gelingen soll, desto grösser ist in der Regel auch die Anzahl der notwendigen Blutzuckerbestimmungen. Beim Basis-Bolus Prinzip kann das beispielsweise vier Insulininjektionen und vier Blutzuckerbestimmungen täglich bedeuten. Es ist sehr wichtig, dass die Patienten durch eine Diabetesberatung darin geschult werden, wann und wie häufig sie kontrollieren sollen und wie sie die Werte interpretieren müssen. Umstellungsempfehlungen In Tabelle 3 sind Umstellungsempfehlungen zusammengestellt für ausser Handel gekommene Insuline und Applikationshilfen. Die Umstellung sollte nur in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt bzw. Diabetologen vorgenommen werden. Beim Wechsel wird die Insulindosis eher tief gehalten und alle drei bis sieben Tage um zwei Einheiten erhöht, bis die Blutzucker-Zielwerte erreicht sind. Während der Umstellung sind deshalb auch häufigere Blutzuckerkontrollen erforderlich. z Dieser Artikel wurde im Auftrag der AKA verfasst von Dr. Chantal Schlatter, Apothekerin, Basel. Wir danken Dr. med. Beat Schwegler, FMH Innere Medizin und Endokrinologie/Diabetologie, Zuger Kantonsspital, für die Durchsicht des Manuskripts. Korrespondenzadresse Arzneimittelkommission der Schweizer Apotheker AKA Postfach 5247, 3001 Bern Tel , Fax Referenzen [1] Singh SR, Ahmad F, Lal A, Yu C, Bai Z, Bennett H. Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis. CMAJ 2009; 180: [2] Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: [3] Philippe J, Brändle M, Carrel J, et al. Massnahmen zur Blutzuckerkontrolle bei Patienten mit Typ-2-Diabetesmellitus. Consensus statement der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und der Diabetologie (SGED). Schweiz Med Forum 2009; 9: La traduction française paraîtra dans un prochain numéro du pharmajournal.

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