Insulin - ab wann und wie soll begonnen werden? Gibt es Unterschiede? Ingrid Schütz-Fuhrmann, KH-Hietzing, 3. Medizinische Abteilung

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1 Insulin - ab wann und wie soll begonnen werden? Gibt es Unterschiede? Ingrid Schütz-Fuhrmann, KH-Hietzing, 3. Medizinische Abteilung

2 OFFENLEGUNG Von folgenden Pharmafirmen erhielt ich Forschungsunterstützungen, Einladungen zu Kongressen, Honorare für Beratungs- oder Vortragstätigkeiten bzw. Unterstützungen für von mir organisierte Fortbildungsveranstaltungen: Medtronic Roche Ypsomed DEXCOM Nintamed Lilly Sanofi NovoNordisk

3 Insulintherapie verlangt strukturiertes Vorgehen und Schulung

4 Insulintherapie wann? 3 Behandlungsszenarien Zwingend Vorübergehend Chronisch

5 Zwingend Diabetes mellitus Typ 1 Schwangere Frauen mit einem präkonzeptionellen Diabetes mellitus Typ2 Frauen mit einem Gestationsdiabetes, welcher mit Diät nicht ausreichend behandelt werden kann. (OGTT in 6 12 Wochen erforderlich)

6 36 jährige Frau, Büroangestellte, noch keine Kinder OGTT in der 25. SSW Nüchtern 85 mg/dl 1 Stunden Wert 182 mg/dl 2 Stunden Wert 124 mg/dl HbA1c 5,4 % 27. SSW Nü 82 /78//92/95/79/87 mg/dl 1pp nach dem Frühstück 128/145/156/165/123/132/98 mg/dl 1pp nach dem Mittagessen 134 mg/124/102 mg/dl 1pp nach dem Abendessen 82 /98/76/102/97/86/97 mg/dl Vorgangsweise. Insulin ja oder nein?

7 Entscheidungshilfe (Beginn und Steigerung) bei wiederholten BG-Werten Nü zwischen 90 und 95 mg/dl und/oder 130 und 140 mg/dl pp fetale Biometrie heranziehen Fetale asymetrische Wachstumssteigerung und/oder Abdominelle Zirkumferenz über der 75. Perzentile des GA (bei kindlicher Makrosomie/Wachstumsretatierung können auch gering niedrigere oder höhere BZ Grenzwerte gewählt werden)

8 Mit was und wie. Prandial mit Lispro Aspart Als Basis 0,3/kg Körpergewicht 62 kg (18,6IE) Sie starten z.b. mit 6 IE 4 IE 4 IE Lispro Zu den Mahlzeiten NPH Insulin

9 Vorübergehende Insulintherapie bei der akuten Hyperglykämie perioperativ zur optimalen Stoffwechseleinstellung medikamentöse Interventionen (z. B. Cortisontherapien). schwere Allgemeinerkrankungen (z.b. Infektionen) Korrektur der Hyperglykämie bei einem frisch diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 2 Vorteil der Insulintherapie in seiner guten Steuerbarkeit.

10 Perioperative Stoffwechselkontrolle Wohin mit dem Blutzucker Perioperativ BZ mg/dl > 180 auf Intensivstationen (Insulin intravenös) > 200 auf Normalstationen Vermeiden und legen eine Insulintherapie nahe. Ziele: Striktes Vermeiden von Hypoglykämien oder ausgeprägten Stoffwechselentgleisungen Kurzwirksame Insuline verwenden (Aspart,Lispro) ADA Empfehlung, Clinical practice recommendations, 2011

11 Pensionist, 78 a, seit 8 Jahren DM 2 COPD, 25 mg Prednisolon täglich seit 14 d p.o., soll laut Patient aber wieder weniger werden, Insulin wurde im Krankenhaus vor 3 Wochen begonnen HbA1c 9,1 % Therapie: Gliclazid 30 mg Tbl isophane (NPH) insulin human 24 E um 21 Uhr NÜBZ 65, 73, 85, 56, 71 Mittags 340, 280, 310, 290, 300 Abends 207, 198, 211, 208, 200 Was können wir tun bzw. was ist falsch gelaufen?

12 Pensionistin, 67 a, Diabetes nicht bekannt Einweisung erfolgte über den Hausarzt, Routinebefund, Blutzucker 467 mg/dl, 160 cm/97 kg Keine spezifischen Symptome, gibt an schon ein wenig mehr getrunken zu haben und ja müde sei sie schon gewesen Patientin wird über die Notaufnahme auf die Bettenstation verlegt

13 Fall Diabetes neu entdeckt Aufnahme um 16 Uhr Blutzucker 587 mg/dl Auf der Stoffwechsel Was ist zu tun?

14 Was tun? Azidose ausschließen (Blutgasanalyse) 1000 ml Ringerlaktat, NaCl 0,9 % Insulin Labor sonst keine wesentlichen Pathologien

15 Blutzuckerverlauf 16 Uhr 467 mg/dl 10 IE Lispro s.c. 17 Uhr 312 mg/dl 18 Uhr 304 mg/dl 6 IE Lispro s.c. 19 Uhr 196 mg/dl Abendessen ca. 2 BE wurden erlaubt 21 Uhr 187 mg/dl 8 IE NPH Insulin 24 Uhr 230 mg/dl 4 IE Lispro s.c. 3 Uhr 178 mg/dl Kalium wurde mitkontrolliert

16 Was tun am Morgen? Insulin ja oder nein? Option 1 der diensthabende Oberarzt entscheidet Metformin 500 mg und Diät Nüchternblutzucker 156 mg/dl Mittags 398 mg/dl Retrospektiv wäre besser gewesen

17 Am Morgen danach Option 2 Diät/Metformin und Insulin bis Schulung und Diät greifen und die Insulinresistenz erfolgreich durchbrochen ist.

18 Am Morgen danach.. 7 Uhr Blutzucker 156 mg/dl 8 IE Aspart s.c. 11 Uhr Blutzucker 204 mg/dl 8 IE Aspart s.c. 17 Uhr Blutzucker 143 mg/dl 6 IE Aspart s.c. 21 Uhr Blutzucker 167 mg/dl 12 IE NPH Insulin s.c. Und natürlich Metformin und Diät 3. Tag 7 Uhr Blutzucker 98 mg/dl Therapie Metformin 500 mg Schema zur Korrektur >200 mg/dl 4 IE Apart > IE

19 Chronisch Nach wie vor ist der HbA1c die wichtigste Richtgröße. Es gilt: je kürzer die Diabetesdauer, je länger die Lebenserwartung und je geringer die kardiovaskuläre Komorbidität, umso tiefer soll der HbA1c-Wert sein. Entsprechend den Leitlinien der ÖDG zwischen 6 und 6,5 %, bei Gefahr von Hypoglykämien zumindest unter 7 %.

20 The cumulative incidence of the risk of death from any cause (the study s primary end point) during the 13.3-year study period Gaede P et al (N Engl J Med 2008;358:580) Cumulative Incidence of Death (%) No. at Risk Intensive therapy Conventional therapy Years of Follow-up Conventional therapy After 13.3 years mortality was 50% in the standard and 30% in the intensive group Intensive therapy P=0.02

21 Chronisch, aber Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung, Spätkomplikationen oder schweren Komorbiditäten profitieren durch eine strikte Blutzuckereinstellung nicht. HbA1c Werte von unter 8 % oder auch bis unter 9 % können individuell ausreichend sein.

22 Klinischer Hausverstand Ungewollter Gewichtsverlust bei schlechter Glukosekontrolle Keturie Symptome mit Einschränkung der Lebensqualität: Polyurie, Dehydrierung, bei BZ-Werten konstant >200mg/dl)

23 3 Fragen vor dem Wie Frühe Insulintherapie grundsätzlich eine Option? Wie sollen wir unsere schwer adipösen Patienten behandeln? Was sind limitierende Faktoren beim Einsatz vieler oraler Antidiabetika?

24 Frühe Insulintherapie grundsätzlich eine Option? ORIGIN TRIAL, N Eng J Med 2012; 367: ) untersuchte ob die Normalisierung der Nüchternglukose bei Patienten mit gestörtem Nüchternblutzucker oder gestörter Glukosetoleranz oder Diabetes mellitus Typ 2 und kardialen Risikofaktoren zu einer Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen führt.

25 Resultate Über einen Zeitraum von 6 Jahren hatte Insulin Glagine einen neutralen Effekt in Hinblick auf den kardiovaskulären Outcome. Die Zahl der Patienten, die 6 Jahre lang mit Insulin behandelt werden müssten, um einen neuen Fall zu verhindern, liegt bei 15 (Number needed to treat). Dem stehen eine Gewichtzunahme von 2,1 kg sowie eben ein Risiko für Hypoglykämien gegenüber.

26 Nebenbefund. Im Rahmen der ORIGIN wurde zwar nicht primär, aber erstmalig prospektiv die Krebsinzidenz mit untersucht. Keine Form von Krebs trat unter Insulin Glagine häufiger auf.

27 Wie sollen wir unsere schwer adipösen Patienten behandeln? Insulin ist effektiv aber immer mit einer Gewichtzunahme verbunden. Deshalb ist der Einsatz von Insulin bei dieser Patientengruppe nicht günstig, wenn auch leider häufig nicht zu verhindern. Bevorzugen Sie Metformin und Gliptine und GLP-1-Rezeptor Agonisten!

28 Wenn Insulin kombiniert wird, dann Nicht zu spät.

29 Sinnvoll kombinieren Metaanalyse Diabetes, Obesity and Metabolism 13: , Diabetes, Obesity and Metabolism 13: , HbA1c % die unter 7 % kamen Gewicht Hypoglykämien

30 Ergebnisse Insulin und Metformin kombinieren. Diabetes, Obesity and Metabolism 13: , 2011.

31 GLP 1, DPP IV, SGLT-2 im Team mit Insulin Wenig Daten Wenig systematische Untersuchungen Exenatid (2-mal tgl. s. c.) wurde in einer Studie bei 259 Patienten, die mit Insulin glargin (zum Teil im Rahmen einer BOT mit Metformin und/oder Pioglitazon) vorbehandelt waren, untersucht. Nach 30 Wochen Behandlung zeigte sich durch die zusätzliche Gabe eine signifikante Absenkung des HbA 1c -Wertes, die vor allem auf eine Senkung der postprandialen Blutzuckerwerte zurückzuführen war (Buse et al., Ann Int Med 2011). Eine HbA 1c -Senkung von 0,6 Prozentpunkten bei insulinbehandelten Typ-2-Diabetikern wurde auch unter Sitagliptin beobachtet (Visbøll et al., Diabetes Obes Metab 2010). Eine ähnliche HbA 1c -Senkung wurde unter Linagliptin in Kombination mit Basalinsulin berichtet (Yki-Järvinen, Diabetes Care 2013). SAVOR-TIMI-53 (0,2-0,3 Absenkung, NJM 2013) Dapagliflozin führte bei insulinisierten Typ-2-Diabetikern mit hohem Insulinbedarf zu einer Absenkung des HbA 1c um 0,57 % gegenüber Placebo führt (Wilding et al., Ann Intern Med 2012). Gleichzeitig wurde auch eine Reduktion von ca. 8 IE Insulin gegenüber Placebo beobachtet und eine Gewichtsdifferenz von 2 kg gegenüber der Placebogruppe festgestellt. Vorteil Gewicht, reduzierter Insulinverbrauch, damit Teufelskreis Insulinerhöhung durchbrechbar Wirkung oft auf die Glukagonsuppression beschränkt und die Blutzuckersenkung moderat SGLT-2-Hemmer, unabhängig von der Betazellfunktion wirksam

32 Kombinationen Leitlinien der ÖDG 2014, Clodi et al

33 CAVE.. 58 Jahre, Frau, 162 cm, 96 kg, Diabetes mellitus seit 3 Jahren HbA1c 10,2 Chol 280, LDL 180, HDL 42, TG 382 Krea normal, Transaminasen leicht erhöht RR 160/90, f 92/min Therapie: Glimepird 6 mg Sitagliptid/Metformin 50/1000 mg Simvastatin 20 mg Aspirin 100 mg Lisinopril 20 mg/ Hydrochlorthiazid 12, 5 mg Aktueller Blutzucker 312 mg/dl postprandial in der Ordination RR 180/94 mm/hg

34 Blutzuckerselbstmessung NÜ 143, 134, 126, 145, 167, 112, 132 Abends 159, 182, 130 Im Hefterl

35 Auf eine realistische Grundlage stellen Blutzuckermessgeräte auslesen Möglichkeiten dazu nutzen Zusätzliche Beurteilungskriterien zur Therapieoptimierung schaffen

36 Was sind die limitierenden Faktoren in der Behandlung Herzinsuffizienz Leberinsuffizienz Niereninsuffizienz

37 10 Jahres Follow-up der UKPDS 4209 initial randomisierte Patienten 3277 Patienten (78%) follow-up nach Ende der Studie für 10 Jahre Glycemic memory - initial gute Bluzuckereinstellung ist von Bedeutung Holman RR, NEJM 2008

38 Blutzuckereinstellung und renale Endpunkte bei DM Typ-2 Diabetiker mit egfr < 60 ml/min follow-up ø 46 Monate CKD-3 (egfr 30-59ml/min) CKD-4 (egfr 15-29ml/min) nephroprotektives Potential der Blutzucker-Einstellung nimmt mit zunehmendem CKD-Stadium ab! Shurraw S, Arch Intern Med 2011

39 Antidiabetische Therapie bei Patienten mit CKD Klauser-Braun R, Nephro Script 1/2013 nach Avogaro A, Schernthaner G, Acta Diabetologica 2013

40 Wie? Oder viele Wege führen zum Ziel! Endpunktstudien welche Form der Insulintherapie bei Diabetes mellitus Typ 2 grundsätzlich am besten ist, gibt es nicht.

41 Formen der Insulintherapie BOT (Basal unterstützte orale Therapie) oder Bedtime- Insulintherapie Konventionelle Insulintherapie und intensiviert konventionelle Insulintherapie Prandiale Insulintherapie Funktionelle Insulintherapie oder Basis/Bolustherapie Pumpentherapie für den Patienten mit DM 2?

42 OPT2MISE HbA1c fiel um 1,1 % 30 % Insulinreduktion Kein Unterschied in der Gewichtsentwicklung aber.. Reznik Y et al The Lancet DOI /S (14)

43 Insuline Basale Insuline: Glagine, Detemir, Decludec, NPH-Insuline Prandiale Insuline: Lispro, Aspart, Glulisine, Normal-(alt)-Insulin Mischinsuline.

44 Decludec Degludec (NN1250) ist ein neutrales, lösliches ultralangwirksames Insulin mit einer Wirkzeit von mehr als 24 Stunden Flaches, glattes Profil Hat Potential für Patienten mit DM1 und DM2

45 Decludec im direkten Vergleich mit Insulin glargin signifikant weniger nächtliche Hypoglykämien, aber nur bei Typ-2-Patienten auch eine signifikante Verringerung der Gesamthypoglykämien während 24 Stunden; das Auftreten schwerer Hypoglykämien unterschied sich jedoch nicht. Insulin degludec ist in der EU auch als Mischinsulin mit Insulin aspart und in einer dosisadaptierten fixen Mischung mit dem GLP- 1-Rezeptoragonisten Liraglutid in Zulassung No Box

46 Was kommt noch Insulin glargin U300 - das durch die Injektion gesetzte Depot ist kleiner, hat damit eine geringere Oberfläche - bis zu 36 Stunden Verlängerung der Wirkdauer und damit gleichmäßigere Wirkung PEGyliertes Lispro Basalinsulin in klinischer Testung (Blutzuckervariabilität, nächtliche Hypoglykämien, Körpergewicht) (moderate Erhöhung der Leberwerte, TG)

47 Zusammenfassung Eine frühe Insulintherapie hat keinen Effekt auf kardiovaskuläre Ereignisse bei Hochrisikopatienten Adipöse Patienten profitieren durch eine frühe Insulintherapie zumeist nur eingeschränkt, da in der Regel eine Gewichtszunahme auftritt. Es gilt individuelle Therapieziele entsprechend der Diabetesdauer, der Lebenserwartung und der Komorbiditäten zu definieren. Strukturierte Schulung der Patienten bei indizierter Insulintherapie ist eine unverzichtbare Voraussetzung für den Erfolg. Endpunktstudien welche Form der Insulintherapie bei Diabetes mellitus Typ 2 grundsätzlich am besten ist, gibt es nicht. Die basale Insulintherapie ist eine gute Einstiegstherapie.

48 Die Extraktion von Insulin aus dem Pankreas wurde 1923 mit dem Nobelpreis gewürdigt.

49 Danke.

50 ANHANG WIE..

51 Bedtime-Insulin oder BOT (Basalunterstützte orale Therapie) Beginn mit 8 10 IE vor dem Schlafengehen, unabhängig von der Mahlzeit, langsame Dosissteigerung bis maximal 30 IE NPH-Insulin oder Glargine oder Detemir Limit für NPH-Insulin nächtliche Hypoglykämien Keine BE-Diät notwendig Ziel: NÜ-Blutzucker mg/dl Selbstkontrolle: 1 x NÜ-BZ

52 Eine Methode wie man anfangen kann Je nach Einschätzung der Insulinresistenz 18 IE 0 6 IE 24 IE 0 8 IE 32 IE 0-10 IE 36 IE 0 12 IE. oder 0,5, 0,8, 1, 1,5, 2,0/kg/KG Bei geringer Erfahrung auch 0,3, 0,5, 0,7

53 Konventionelle Insulintherapie 2 x tgl ein Mischinsulin (z.b. 30/70 Mischung) 2/3 des Tagesbedarfs am Morgen 1/3 am Abend (Dosis nach Insulinresistenz) Grenze bei 2 x spritzen ist eine Gesamttagesbedarf von < 60 IE tgl Bei > 60 IE auf 3 x spritzen umstellen Hier werden 2/3 des Tagesbedarfs wieder auf 2/3 morgens und 1/3 zu Mittag aufgeteilt (Mischverhältnis morgens und mittags 70/30 und abends 30/70) Diätangabe in BE mit Zwischenmahlzeiten notwendig Selbstkontrolle 2 x tgl morgens und abends oder bei 3 x spritzen auch zu Mittag

54 Intensiviert konventionelle Insulintherapie Zu den Hauptmahlzeiten 3 x tgl ein Insulinanalog 1,5 bis 3 IE/BE mit einem Korrekturschema Selbstkontrolle vor jeder Hauptmahlzeit Basalinsulin (ca. Hälfte des Gesamtinsulinbedarfs) 1 x am Abend oder auch 2 x tgl je nach Insulin

55 FIT (funktionelle Insulintherapie) Gesamtinsulinverbrauch täglich (0,6 -.../kg/kg Hälfte Basalinsulin (1 x oder 2 x tgl) Hälfte BE-Insulin (Insulin/BE) % Leberinsulin fix am Morgen Korrekturfaktor (1 E Insulin senkt um...und 1 BE hebt um...) Zielbereich ( z.b ) 5 6 Messung tgl

56 Korrekturschema Gesamt Insulinverbrauch E 1 E senkt um 40 mg/dl E E E E 15 Ab 90 senkt um 10

57 Bei geringem Verbrauch 30 bis 39 1 E senkt um 60 mg/dl 20 bis Weniger als Bei hoher Hypogefahr schlage ich immer 10 dazu

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