Diabetes mellitus. Risikofaktor

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1 Rotenburg, den Kardio-diabetologisches Gespräch im HKZ Rotenburg/Fulda Diabetes mellitus = Kardiovaskulärer Risikofaktor Klaus Edel Herz- und Kreislaufzentrum Rotenburg a. d. Fulda

2 Diabetes und die Gefäße Gefäßerkrankungen gesamt 76,6 % Cerebrovaskuläre Krankheiten 12,0 % Kardiovaskuläre Krankheiten 53,2 % Renovaskuläre Krankheiten 8,9 % Peripheren Gefäßkrankheiten 10,00 % Ischämische Ereignisse: Haupttodesursache bei Typ-1 UND Typ-2 Diabetes WHO Technical Report Series 2005; 727: 30-31

3 Diabetes Inzidenz Welche Aussage ist richtig? 1. Die Inzidenz des Typ-2-Diabetes in Deutschland ist stabil. 2. Ein Typ-2-Diabetes findet sich immer häufiger schon bei Kindern und Jugendlichen. 3. Bei Kindern und Jugendlichen tritt nur der Typ-1-Diabetes auf. 4. Entscheidend d für die Zunahme des Typ-2- Diabetes ist die veränderte genetische Prädisposition. 5. Das metabolische Syndrom gibt es nur beim Erwachsenen.

4 Kardiovaskuläre Ereignisse Finnland; n= 2.432; Haffner S et al, NEJM 1998; 339:

5 Nü- und pp-bz Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko! Metaanalyse, N = Patienten (20 Studien) Relatives Risiko für CV-Ereigni isse isse % Konfidenzintervall rel. Risiko Nüchternglukose (mmol/l) Relatives Risiko für CV-Ereigni % Konfidenzintervall rel. Risiko h Glukose (mmol/l) Coutinho M et al., Diabetes Care 1999; 22:

6 HbA 1c -Wert Korreliert mit mikro- & makrovask. k Komplikationen! HbA 1c niedriger 1% 37% 14% Myokard- infarkt Mikroangiopathie Jeder Prozentpunkt weniger zählt Stratton IM et al., BMJ 2000; 321:

7 NBZ und PBZ bestimmen HbA 1C PBZ PBZ PBZ + = NBZ Hb A 1C PBZ = postprandialer Blutzucker NBZ = Nüchternblutzucker

8 NBZ und PBZ: Beitrag zum HbA 1c Beitrag (%) <7,3 n=58 PBZ NBZ PBZ = postprandialer Blutzucker NBZ = Nüchternblutzucker 7,3 8,4 n=58 8,5 9,2 n=58 HbA 1c (%) 9,3 10,2 n=58 >10,2 n=58 Monnier L et al., Diab Care 2003; 26: 881-5

9 Therapieanwahl über HbA1c HbA 1c = Nüchtern- Blutzucker + Postprandialer Blutzucker Abhängig von : Hepatischer Glukose- produktion Hepatischer Insulin- sensitivität Abhängig von: Präprandialem Blutzucker Insulinsekretion Glukosegehalt der Mahlzeit Insulinsensitivität der peripheren Gewebe

10 MI-Risiko für diab. Frauen Um welchen Faktor ist das Herzinfarktrisiko einer Frau mit Diabetes mellitus gegenüber dem einer Stoffwechselgesunden erhöht? 1. Um ca. das 2- fache 2. Um ca. das 3- fache 3. Um ca. das 6- fache 4. Um ca. das 10- fache 5. Um ca. das 20- fache

11 MI-Risiko für Diabetiker Löwel H et al (MONIKA), Diab & Stoffw 1999; 8: 11-21

12 Schramm TK et al, Circ 2008; 117:

13 DM-2: Hochrisikokollektiv DM+MI MI DM CO Schramm TK et al, Circ 2008; 117:

14 DM-2: LL & Umsetzbarkeit Klinische Konsequenzen Multimodale Therapie Zielwerte Mikro!!! Blutzucker HbA1c 6,5% Dyslipidämie LDL-C < 100 mg/dl Hypertonie < 140/90 mmhg oder? und tiefer und tiefer? DDG, IDF, EASD/ESC und ADA 2010

15 Interventionsstudien Aktuelle Studien ADVANCE 1 ACCORD 2 VADT 3 Studienkollektiv: HbA1c-Senkung: 0.6 (7.0/6.4) 1.1 (7.5/6.4) 1.5 (8.4/6.9) Strategie: Hypoglykämien, Gewichtszunahme; nicht Glitazone! Diabetesdauer: 8 Jahre 10 Jahre 11.5 Jahre < 65a < 65a, <8% 5 vs > 18a! no CVD NFMI! CAC< NEJM 2008; 358: ; 2. NEJM 2008; 358: ; 3. NEJM 2009; 360:

16 ACCORD-/ADVANCE Fazit Für die praktische Therapie folgt aus den Studien, dass eine Absenkung des HbA 1c auf 6,5% gegenüber einem Zielwert von 7,0% für den Patienten vorteilhaft sein kann, aber nur dann angestrebt werden soll, wenn Hypoglykämien (insbesondere schwere) weitestgehend werden, vermieden der therapeutischeti h Effekt nicht iht mit einer wesentlichen Gewichtszunahme einhergeht, wenig untersuchte Mehrfachkombinationen von oralen Antidiabetika (d.h. in der Regel mehr als zwei), und insbesondere die Beibehaltung solcher Mehrfachkombinationen bei zusätzlicher Gabe von Insulin, vermieden werden. DDG-Leitlinie i Medikamentöse antihyperglykämische i h Therapie des Diabetes Mellitus Typ 2 vom , Stand:

17 Diabetes-Therapie optimieren?

18 z. B. so Der Schrittzähler- Kleines Gerät mit Großer Wirkung

19 Bewegungsmuffel Befragung zum Bewegungsverhalten (n=200) Typ-2-Diabetiker nach Diagnosestellung Sportverhalten nicht verändert Sport eingestellt Sport begonnen Einhaltung anderer Therapien

20 Therapieziele LDL < 100 (70) mg/dl HDL > 50 mg/dl TG < 150 mg/dl RR 140/90 mmhg HbA 1c 6,5 % Nüchtern-BZ mg/dl ASS 100 mg/d > 40 Jahre od. andere RF Libby P et al, JAMA 2002; 287:

21 Empfehlung DDG LL-update 2009 Schulung, Ernährungstherapie, Bewegungstherapie, Metformin < 75% 7,5% HbA1c 6,5% 75% 7,5% OADs Insuline OADs: Acarbose, DPP-4 Inhibitor, Exenatide, Glitazone, SH, SHA

22 The HEART2D trial Hyperglycemia and Its Effect After Acute Myocardial Infarction on Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus Zwischen 2002 und 2007 wurde ude in 17 verschiedenen esc ede e Ländern bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und einem nicht länger als 3 Wochen zurückliegenden, akuten Herzinfarkt der Einfluss des Blutzucker- Managements im Hinblick auf ein erneutes kardiovaskuläres Ereignis wie Herzinfarkt oder Schlaganfall untersucht. N= 1.115, Alter (30-75) randomisiert (PRANDIAL n=557; BASAL n=558) Beobachtungszeit: 4 Jahre Die Patienten wurden in zwei Behandlungs-Gruppen unterteilt: - die erste Gruppe, die prandiale Gruppe, bekam zu den Mahlzeiten dreimal täglich schnell wirkendes Insulin, um den Blutzuckeranstieg nach dem Essen zu kontrollieren und einen Wert von < 135 mg% zu erzielen, - die zweite Gruppe, die basale Gruppe, erhielt einmal täglich Insulin Glargin oder zweimal täglich NPH-Insulin mit dem Ziel eines Nüchternblutglukose-Werts von < 120 mg% Itamar Raz et al., Diab Care 2009; 32:

23 The HEART2D trial Itamar Raz et al., Diab Care 2009; 32:

24 The HEART2D trial Kein Unterschied im kardiovaskulären Outcome: 31,2 % in der prandialen Gruppe, 32,4 % in der basalen Gruppe. Todesfälle in beiden Gruppen gleich (n= 51 Patienten): Überwiegend Herz-Kreislauf- bedingt, in wenigen Fällen Schlaganfall. ll HbA1c-Wert: prandiale Gruppe (7,7 %), basale Gruppe (7,8 %). Ziel (HbA1c-Wert 70%) 7,0 %), erreichten lediglich 28 %bzw bzw. 31% %. Nüchtern-BZwerte differierten etwas stärker: 146 mg% in der prandialen, zu 126 mg% in der basalen Gruppe. Die pp-blutzuckerwerte unterschieden sich in den beiden Gruppen kaum! Gewichtszunahme: prandiale Gruppe (4,8 kg), basale Gruppe (3,1 kg) Insulin-Dosen: prandiale vs basale Gruppe (0,60 zu 0,52 Einheiten/kg). Prandiale Gruppe: Häufigere BZ-Kontrollen und die Insulineinstellung wurde häufiger korrigiert. Der Zeitpunkt der Insulingabe spielt in dieser Studie keine signifikante Rolle für das Auftreten von kardiovaskulären Folgeerkrankungen. g Itamar Raz et al., Diab Care 2009; 32:

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