CME - Fortbildung. Insulintherapie bei älteren Menschen - Einführung & Grundlagen. Dr. med. Michael Eckhard. Dr. med.

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1 CME - Fortbildung Insulintherapie bei älteren Menschen - Einführung & Grundlagen Dr. med. Jörn Kuntsche CA der Klinik für Geriatrie Bürgerhospital Friedberg und Diabeteszentrum Mittelhessen Gesundheitszentrum Wetterau GmbH Dr. med. Michael Eckhard Leiter Diabeteszentrum Mittelhessen Univ.Klinikum Giessen und Marburg (UKGM) und Gesundheitszentrum Wetterau GmbH (GZW)

2 Insulintherapie bei älteren Menschen - Einführung & Grundlagen Fortbildungsinhalte: Epidemiologie des Diabetes mellitus bei älteren Menschen Alter Patient vs. Geriatrischer Patient Einteilung älterer Menschen nach dem Grad der funktionellen Beeinträchtigung Therapieziele des Diabetes mellitus bei älteren/geriatrischen Patienten Therapiemöglichkeiten des Diabetes mellitus bei älteren/geriatrischen Patienten Überblick verfügbare Insuline Indikationen für eine Insulintherapie bei älteren/geriatrischen Patienten Literaturverzeichnis

3 Epidemiologie des Diabetes mellitus bei älteren Menschen [1] Die Prävalenzdaten zeigen einen deutlichen Anstieg des Diabetes mellitus mit zunehmendem Alter. In der Altersgruppe der Jährigen beträgt die Prävalenz in Deutschland über 20%. Nach aktuellen Daten des Gesundheitsberichtes 2010, herausgegeben von der Deutschen Diabetes Stiftung, wird die Anzahl der in Deutschland an Typ-1 und Typ- 2 Diabetes mellitus erkrankten Menschen im Jahr 2010 auf knapp 10 Mio. geschätzt. Hierbei sind mehr als die Hälfte der Patienten älter als 65 Jahre. Im Unterschied zur Allgemeinbevölkerung (etwa 8%) liegt die Diabeteshäufigkeit bei pflegebedürftigen Menschen im häuslichen Bereich und in Pflegeheimen zwischen 25% und 30%, was eine erhebliche Herausforderung für die Versorgung bedeutet.

4 Alter Patient vs. Geriatrischer Patient [2,3] Eine differenzierte Betrachtungsweise hinsichtlich Therapie und Diagnostik alleine auf Basis des kalendarischen Alters ist nicht möglich. Alter Patient Biologisch junggebliebene Menschen Nur kalendarisch ältere Menschen Hohe Lebenserwartung Ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigung Geriatrischer Patient Geriatrietypische Multimorbidität (beinhaltet auch funktionelle Störungen wie z.b. Sturzgefahr), Höheres Lebensalter (Alter 70 Jahre) Oder Alter 80 Jahre, alterstypisch erh öhte Vulnerabilität: - Gefahr des Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen - Gefahr der Chronifizierung, erhöhtes Risiko von Verlust der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus

5 HbA1c-Zielwerte nach individuellen Patientencharakteristika [3] HbA1c-Zielwert Gruppe 1< 6,5% Gruppe 2 < 7% Gruppe 3 < 7,5% Gruppe 4 < 8% Patientencharakteristika Kurze Diabetesdauer Lange Lebenserwartung Keine Neigung zu schweren Hypoglykämien Keine kardiovaskulären Vorerkrankungen Mittlere Diabetesdauer Keine Neigung zu schweren Hypoglykämien Ggf. mit kardiovaskulären Vorerkrankungen Lange Diabetesdauer (< Jahre) Ggf. Neigung zu Hypoglykämien Auch mit kardiovaskulären Vorerkrankungen Geriatrisches Syndrom (z.b. intellektueller Abbau, Demenz, Inkontinenz, Pflegebedürftigkeit, Immobilität) und ggf. Neigung zu schweren Hypoglykämien

6 Einteilung älterer Menschen nach dem Grad der funktionellen Beeinträchtigung und das jeweilige Ziel der Therapie des Diabetes mellitus [2-4] GO-GO SLOW-GO NO-GO Kalendarisch ältere, nicht geriatrische Menschen Therapieziel: zumeist HbA1c < 7% Ältere, geriatrische und multimorbide Menschen, die schon in geringem Umfang Hilfe benötigen Therapieziel: zumeist HbA1c 7-8% Gruppe der älteren, geriatrischen und multimorbiden Menschen mit stärksten Handicaps und Funktionseinschränkungen Therapieziel: zumeist HbA1c < 8% CAVE: Menschen im höheren Alter sind keine homogene Gruppe.

7 Ziele der Therapie des Diabetes mellitus bei älteren/geriatrischen Patienten [2] Für ältere Menschen ist bei jeder Therapieentscheidung die Lebensqualität vorrangig. Hierbei ist eine Lebensverlängerung meist sekundär. Weiterhin sind für die Definition der Therapieziele und die therapeutischen Vorgehensweisen das biologische und psychosoziale Alter wichtig. Verfolgung allgemeiner Ziele in der Geriatrie: Erhalt der größtmöglichen körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit Erhalt von Selbstständigkeit und sozialen Bindungen Auch funktionelle Beeinträchtigungen durch den Diabetes mellitus und dessen Folgeerkrankungen (z.b. Amaurosis, Niereninsuffizienz, Polyneuropathie, arterielle Verschlusskrankheit) werden durch Maßnahmen der Sekundär- und Tertiärprävention positiv beeinflusst.

8 Ziele der Therapie des Diabetes mellitus bei älteren/geriatrischen Patienten [1] Bei schweren Akuterkrankungen kann eine passagere Intensivierung der Therapieformen erforderlich sein. Eine strengere Einstellung des Blutglukosespiegels kann bei diabetesassoziierten oder geriatrisch beeinflussbaren Beschwerden bzw. Syndromen sinnvoll sein (z.b. beim Fortschreiten einer pavk, einer schmerzhaften Polyneuropathie, etc.). Die Zielwerte für den Blutglukosespiegel bzw. HbA1c-Wert sollten unter Berücksichtigung der individuellen Patientencharakteristika (wie z.b. Alter, Wohlbefinden und Funktionsstatus) definiert und, soweit möglich, mit dem Patienten besprochen werden.

9 Herausforderungen bei der Blutglukose-Zielerreichung [1-3,5] Alte Diabetespatienten werden von Schulungskräften oft überschätzt. Hierbei beschränkt sich das Erlernen neuer Inhalte auf ein bis maximal zwei Informationen pro Tag, die in den Folgetagen wiederholt werden müssen. Auf Depressionen ist zu achten sowohl beeinflussen sie einerseits sinnvolle Therapien, andererseits bestehen Hinweise, dass deren Auftreten bzw. Progress mit höheren BZ-Werten, also einer schlechteren BZ-Einstellung korreliert sind. Berücksichtigung der alltäglichen kleinen und großen Hindernisse, die eine Diabetestherapie beeinflussen können (z.b. Schmerzen, Visusreduktion, wiederholte Stürze, eingeschränkte Gehfähigkeit, nicht heilende Ulzera oder rezidivierende Ulzera im Rahmen eines diabetischen Fußsyndroms, Harn-/ Stuhlinkontinenz, etc.)

10 Hypoglykämierisiko im Rahmen der Diabetestherapie bei älteren Menschen [1-3,5] Ältere Patienten sind stärker durch Hypoglykämien gefährdet (z.b. aufgrund einer eingeschränkten Nierenfunktion mit sowohl reduzierter Insulinclearance als auch reduzierter Glukoneogenese). Eines der wichtigsten Ziele - insbesondere mit zunehmendem Alter der Patienten - ist die Vermeidung von Hypoglykämien. Je höher das Hypoglykämierisiko ist, desto moderater sollte der Blutglukosespiegel gesenkt werden. CAVE: Assoziation der Hypoglykämie mit erhöhtem Mortalitätsrisiko bei Patienten mit Typ-2 Diabetes mellitus und längerer Erkrankungsdauer

11 Möglichkeiten der Therapie des Diabetes mellitus [1] Nicht-medikamentöse Therapie: Spezielle Schulungsprogramme Körperliche Bewegung Ernährung Medikamentöse Therapie: Orale Antidiabetika (OAD) Therapie mit Inkretinmimetika Kombinationstherapie (OAD + Insulintherapie) Alleinige Insulintherapie

12 Medikamentöse Therapie des Diabetes mellitus im Alter [1] Allgemeines Bei der Ein- und Umstellung einer Medikation soll zunächst mit kleinsten Dosierungen begonnen, und im Verlauf die Eskalation in kleinen Schritten durchgeführt werden (start low, go slow). Die Abnahme des renalen und hepatischen Metabolismus im Alter soll berücksichtigt werden. Die individuelle Sicherstellung einer einfachen Medikamenten-Handhabung (Insulinpen, Tablettenblister) ist für den Therapieerfolg von großer Bedeutung. Zu beachten ist, inwieweit BZ-Selbstkontrollen notwendig und möglich sind. Ein einfaches und übersichtliches Therapieschema soll insbesondere bei älteren Patienten mit eingeschränkten funktionellen Reserven (Slow-Go) gewählt werden.

13 Indikationen für eine Insulintherapie [1,2] Allgemeines Eine Insulintherapie soll bei Überschreitung der individuell festgelegten Therapieziele eingeleitet werden. Bei Feststellung einer katabolen Stoffwechsellage (anhand von Blutbild, Akute- Phase-Proteine sowie der Serumeiweiß-Elektrophorese) ist die Initiierung einer Insulintherapie empfohlen. CAVE: Rechtzeitiger Beginn der Therapie-Eskalation, nicht erst bei HbA1c > 8%

14 Zwingende Indikationen für eine Insulintherapie [1] Absoluter Insulinmangel mit einer autoimmunen/idiopathischen Genese bei Typ-1 Diabetikern und LADA (Latent Autoimmune Diabetes with onset in Adults) Bei einer unzureichenden Blutglukoseeinstellung unter bisherigen Therapiemaßnahmen Diabetische Komplikationen (z.b. Mikroangiopathien, [Prä-] Coma diabeticum) Perioperativ, Akute Erkrankungen (z.b. bei Z.n. Myokardinfarkt, Infektionen, Sepsis) Akute Entgleisungen des Blutglukosespiegels, Ketonurie Sondenernährung, Zunehmende Malnutrition, Sarkopenie, Gebrechlichkeit Kontraindikationen oraler Antidiabetika: Niereninsuffizienz (z.b. eingeschränkte Anwendbarkeit bei Nierenfunktionseinschränkung ab GFR < 60 ml/min.) Dekompensierte Herzinsuffizienz Schwere Leberfunktionsstörung

15 Vorteile einer Insulintherapie [1] Erreichen einer besseren anabolen Stoffwechsellage Verbesserung der Kraft, Morbidität und teilweise auch der Kognition Effektivstes Antidiabetikum Keine Kontraindikationen

16 Einteilung der Insuline nach Ihrem Wirkungeintritt [6] Es werden heute ausschließlich Human- oder Analoginsuline verwendet. Mahlzeitinsuline Verzögerungs-/ Basalinsuline Mischinsuline Human Schnell wirksames Normalinsulin/Altinsulin NPH-Insuline (Neutrales Protamin Hagedorn) Human-Mischinsuline Analog Sehr Schnell wirksame Analoginsuline Langwirksame Analoginsuline Analog-Mischinsuline

17 Schnell wirksames Normalinsulin/Altinsulin [6] Noch häufig verwendetes Mahlzeiten-Insulin Im Vergleich zu den Insulinanaloga: Verzögerter Wirkeintritt: Wirkmaximum: Verlängerte Wirkdauer: ca Minuten nach s.c. Injektion Einhaltung eines Spritz-Ess-Abstandes (20-30 min. vor der Mahlzeit) notwendig Nach 2 Stunden 4 6 Stunden (dosisabhängig) Nachteile: oftmals Zwischenmahlzeiten zur Hypoglykämievermeidung notwendig Eingeschränkte Flexibilität: Berechnete Kohlenhydratmenge muss verzehrt werden. Vorteile: Abdeckung von Zwischenmahlzeiten, ggf. vorteilhaft bei Gastroparese

18 Sehr schnell wirksame Analoginsuline [6] Wirkeintritt: Wirkmaximum: Absolute Wirkdauer: Wirkprofil: Innerhalb von 0-15 Minuten nach s.c. Injektion Nach 1 Stunde 2-4 Stunden Imitierung der physiologischen prandialen Insulinsekretion Vorteile: Nachteil: Kein Spritz-Ess-Abstand notwendig Gabe auch nach Mahlzeiten möglich Verringerung der Anzahl postprandialer Hypoglykämien bei unkontrolliertem Essverhalten/Appetit Kurze Wirkdauer, Zwischenmahlzeiten nicht notwendig Bessere Kontrolle der postprandialen Blutglukosewerte im Vergleich zu Normalinsulin Zwischenmahlzeiten sind nicht mit abgedeckt.

19 NPH-Insuline (Neutrale-Protamin-Hagedorn-Insuline) [6] Die Kombination von Insulin mit Neutralem Protamin Hagedorn führt zu einer längeren Wirkdauer der Insulinpräparate. NPH-Insuline sind Standardinsuline zur Abdeckung des nahrungsunabhängigen Basalbedarfs. Wirkeintritt: Wirkmaximum: Wirkdauer: Wirkprofil: Minuten nach s.c. Injektion Nach 4-6 Stunden 8-14 Stunden (intermediär wirksam) Wirkmaximum nach ca. 6 Stunden

20 NPH-Insuline (Neutrale-Protamin-Hagedorn-Insuline) [7-11] Nachteile: Wenn auch tagsüber Basalbedarf besteht, ist eine zweimalige Gabe notwendig (aufwändig für Patient/Pflege). Das Wirkprofil erfordert eine Gabe zur Nacht i.d. Regel um 22 Uhr (ungünstige Zeit für Patient/Pflege). Hypoglykämiegefahr besonders in der Nacht Kristalline Suspension; Re-Suspension in Form von 20 Schwenkvorgängen (20x180 schwenken) ist vor jeder Applikation notwendig. Ziel: Homogenisierung der Suspension zur zuverlässigen Abgabe der eingestellten Dosis CAVE: Gefahr erheblich unterschiedlicher tatsächlich applizierter Insulinkonzentrationen bei unzureichender Durchmischung mit konsekutiver Änderung der Insulinkonzentration in der Kartusche (schlechte Blutglukoseeinstellung, Hypo- /Hyperglykämiegefahr)

21 Langwirksame Analoginsuline [6] Wirkeintritt: Wirkdauer/-profil: nach 1 Stunde bis zu 24 Stunden Vorteile: Einfache Handhabung Wegfall des Mischens, daher Eliminiation eines potenziell hohen Konzentrationsfehlers Geringere (nächtliche) Hypoglykämiegefahr im Vergleich zu NPH-Insulinen

22 Langwirksame Analoginsuline [6] Vorteile (im Vergleich zu NPH): 24 Stunden nahezu gleichmäßige Wirkung Flexible Tageszeit zur Injektion frei wählbar, damit Therapie für Pflege (ambulant wie stationär) leichter durchführbar In allen Therapiestrategien einmal täglich einsetzbar Geringeres (nächtliches) Hypoglykämierisiko mit langwirksamen Analoginsulinen vs. NPH- Insulin

23 Studie zum Vergleich von NPH-Insulin vs. langwirksames Analoginsulin (Subgruppenanalyse der älteren Patienten) [13] Ziel der Studie Vergleich der Effektivität einer Therapie mit einem langwirksamen Analoginsulin in Kombination mit OAD und einer Mischinsulin-Therapie (30% Normalinsulin, 70% NPH- Insulin) Studiendesign Eine multizentrische, offene, randomisierte Parallelgruppenstudie; Anzahl der Patienten: 364 Typ-2 Diabetiker Ergebnisse - Bessere HbA1c-Zielerreichung für die Patienten der Therapie-Gruppe langwirksames Analoginsulin + OAD - Vergleichbar reduziertes Risiko für nächtliche Hypoglykämien bei Patienten in der Therapiegruppe langwirksames Analoginsulin + OAD

24 Literatur [1] Zeyfang A, Bahrmann A, Wernecke J. Diabetes mellitus im Alter. Diabetologie 2010; 5: [2] Wernecke J, Friedl A. Therapieziele bei geriatrischen Patienten. Diabetologie 2010; 6: [3] Siegmund T, Schumm-Draeger PM. Therapie mit oralen Antidiabetika und/oder Insulin im höheren Alter? Diabetologie 2010; 6: [4] Zeyfang A, Braun A. Leitlinien Diabetes mellitus im Alter. MMW Fortschr Med 2009; 151: 33-35, 37. [5] Frank M. Diabetes mellitus: Besonderheiten der Insulintherapie im Alter. Diabetologie 2008; 4: [6] Laubner K, Seufert J. Medikamentöse Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. Internist 2007; 48: [7] Jorgenson JO, Flyvbjerg A, Jorgensen JT, Sorensen HH, Johansen BR, Christiansen JS. NPH insulin administration by means of a pen injector. Diabet Med 1998; 55: [8] Laubach E, Schwandt P, Ritter MM. Neutral Protamine Hagedorn insulin. Lancet 2000; Jan 15: 355 (9199): 236. [9] Risken RA, Goulbourn J. Treatment of insulin-dependent diabetes using an injection pen: control, problems and patient preferences. Diabetes Res 1989; 11: [10] Jehle PM, Micheler C, Jehle DR, Breiting D, Boehm BO. Inadequate suspension of neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in pens. Lancet 1999; 354: [11] Brown A, Steel JM, Duncan C, Duncan A, McBain AM. An assessment of the adequacy of suspension of insulin in pen injectors. Diabet Med 2004; 21:

25 Literatur [12] P. Kaiser et al..assessment of the Mixing Efficiency of Neutral Protamine Hagedorn Cartiges. Journal of Diabetes Science and Technology. 2010; Vol. 4, Issue 3: [13] Janka HU, Plewe G, Busch K. Combination of oral Antidiabetic Agents with Basal Insulin Versus Premixed Insulin Alone in Randomized Eldery Patients with Type II Diabetes Mellitus. JAGS. 2007; 55: [14] ACCORD Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: [15] Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al.. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008:

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