Rehabilitation (durch die RV) als Prävention

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1 Rehabilitation (durch die RV) als Prävention Heiner Raspe Institut für Sozialmedizin Campus Lübeck Hannover, Die Geburt der Rentenversicherung dass die Heilung der sozialen Schäden nicht ausschließlich im Wege der Repression sozialdemokratischer Ausschreitungen, sondern gleichmäßig auf dem der positiven Förderung des Wohles der Arbeiter zu suchen sein werde. Wir halten es für unsere kaiserliche Pflicht, dem Reichstage diese Aufgabe von Neuem ans Herz zu legen, und würden wir mit umso größerer Befriedigung auf alle Erfolge, mit denen Gott unsere Regierung sichtlich gesegnet hat, zurückblicken, wenn es Uns gelänge, dereinst das Bewußtsein mitzunehmen, dem Vaterlande neue und dauernde Bürgschaften seines inneren Friedens und den Hilfsbedürftigen größere Sicherheit und Ergiebigkeit des Beistandes, auf den sie Anspruch haben zu hinterlassen. Wilhelm I., Die Geburt der Rehabilitation durch die RV Die Invalidenversicherung endlich hat eine ganz neue Art von Krankenhausfürsorge, die vorbeugende Anstaltsbehandlung, inauguriert. Man versteht darunter eine Verbringung leicht erkrankter, eigentlich noch nicht anstaltsbedürftiger Patienten in Spezialkrankenhäuser, in denen sie einer intensiven und langwährenden Behandlung unterzogen werden, um ihr Leiden schon im Anfangsstadium zu beheben und so ein chronisches Siechtum zu vermeiden. Diese vorbeugende Heilbehandlung verdanken wir zunächst der Lungenheilstättenbewegung [Beginn 1894]; sie wurde dann aber in einer für die Zukunft vielversprechenden Weise auch auf andere Krankheiten (Nervenleiden, Verdauuungskrankheiten, venerischer Erkrankungen u.s.w.) ausgedehnt. Grotjahn Abs. 1 SGB IX Leistungen zur Teilhabe Die Leistungen zur Teilhabe umfassen die notwendigen Sozialleistungen, um unabhängig von der Ursache der Behinderung 1. Die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, 2. Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit zu vermeiden sowie den vorzeitigen Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden 3. Die Teilhabe am Arbeitsleben dauerhaft zu sichern 9 Abs. 1 SGB VI Aufgaben der Leistungen zur Teilhabe 3 SGB IX Vorrang von Prävention Die Rehabilitationsträger wirken darauf hin, dass der Eintritt einer Behinderung einschließlich einer chronischen Krankheit vermieden wird. Die Rentenversicherung erbringt [rehabilitative] Leistungen, um 1. den Auswirkungen einer Krankheit oder Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und 2. dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wieder einzugliedern.

2 Zwei Fragen 1. Wird dies vom Gesetz- bzw. Verordnungsgeber so wahrgenommen? (Disease Management Programme) 2. Ist die stationäre medizinische Rehabilitation erforderlich und geeignet, die präventiven Ziele zu erreichen (Beispiel chronische Rückenschmerzen) Disease Management Programme Inzwischen existieren DMPs für Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Mamma-Carcinom, KHK, Asthma bronchiale. Es führt das DMP Diabetes mellitus Typ 2 mit > 1,5 Mio. eingeschriebener Patienten. Weitere DMPs sollen aufgelegt werden. In allen spielen rehabilitative Leistungen nur eine randständige Rolle, Rehabilitation bei persistierenden Beschwerden, Ausschöpfung, bei somatischen Problemlagen Dies liegt v.a. an der (ungünstigen) Bindung der DMPs an den Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen. Rehabilitation in DMP Diabetes mell. Typ 2 Der neue Ton Diabetes mellitus Typ 2 (Anlage 1, 4. RSA-ÄndV) Indikation für die Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme Im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms ist zu prüfen, ob der Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 von einer Rehabilitationsmaßnahme profitieren kann. Auch das Hausarzthandbuch Diabetes Typ 2, München 3, die Leitlinie der AKdÄ 2 und die Nationale Versorgungs- Leitlinie 2 waren nicht präziser. 12. RSA-ÄndV vom 15. August 5 Nicht besser: Reha-Indikationen bei KHK Veranlassung einer Rehabilitationsmaßnahme Eine Rehabilitationsmaßnahme (im Sinne von Ziffer 1.6) ist insbesondere zu erwägen: - akutem Koronarsyndrom, - koronarer Revaskularisation, - bei Patienten mit stabiler Angina pectoris und dadurch bedingten limitierenden Symptomen Ausschöpfung konservativer, interventioneller und/oder operativer Maßnahmen, - bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und dadurch bedingten limitierenden Symptomen Ausschöpfung konservativer, interventioneller und/oder operativer Maßnahmen. Besser: Konsultationsentwurf Nationale Versorgungsleitlinie Asthma (9.12.4) 14. Rehabilitation Indikationen zur Rehabilitation Wenn trotz adäquater ambulanter ärztlicher Betreuung beeinträchtigende bio-psycho-soziale Krankheitsfolgen drohen, bestehen oder persistieren, die Möglichkeiten von normalen Aktivitäten und der Partizipation am normalen beruflichen und privaten Leben behindern, insbesondere bei folgenden Konstellationen. (n = 5) (aber auch hier fehlen AHB/AR!)

3 Schlechter: Konsultationsentwurf Nationale Versorgungsleitlinie COPD (September 5) 12. Rehabilitative Maßnahmen Bei der pneumologischen Rehabilitation handelt es sich um ein Komplexangebot zur Beeinflussung von bio-psycho-sozialen Krankheitsfolgen bestehend aus: medikamentöser Therapie, körperlichem Training, Patientenschulung, Physiotherapie, Ergotherapie, Hilfsmittelversorgung, Ernährungstherapie, Tabakentwöhnung, psychosozialem Support, Sozialmedizin. soll überwiegend bei COPD-Patienten ab einem mittleren Schweregrad und auch bei höherem Lebensalter durchgeführt werden als wirksame Komponente des langsfristig ausgerichteten Managements der COPD Indikationsleitlinien formulieren Empfehlungen zur Ermittlung von Bedarf an medizinischer Reha Dimensionen des Rehabedarfs - die makroskopische Perspektive - Krankheit oder Behinderung? Drohende Teilhabestörung? Multifokale Störung (ICF, Risikofaktoren, Komorbidität)? Chronischer Verlauf? erhebliche Gefährdung der EF? keine vorgängige akutmedizinische Indikation? evidenzbasierte Rehaleistung? individuelle Erfolgswahrscheinlichkeit (Rehaprognose)? positive Rehamotivation? keine Ausschlussgründe? Rehafähigkeit? Zur Ermittlung von Rehabilitationsbedarf Klinik, Sozialrecht, Präferenzen Anlass Ziel(e) (Teilhabestörung) Multifokalität Multidisziplinarität Wunsch & Wahl Rehabilitation Präferenzen empirische Evidenz zu Nutzenpotential (Bedarf setzt ein empirisch belegtes Nutzenpotential voraus) Evidenz-basierte Rehabilitation der RV? Schlechte Datenlage bei Diabetes mellitus Typ 2 und COPD/Asthma Gute Datenlage bei KHK, zur Zeit in Auswertung Gute Datenlage bei chronischen Rückenschmerzen: kaum Belege für haltige Wirksamkeit und Nutzen Evaluation von PETRA ein Modellverfahren zur Früherkennung von Rehabedarf bei Versicherten der LVA S-H und Mitgliedern beteiligter Krankenkassen Angelika Hüppe 1, Nathalie Glaser-Möller 2 & Heiner Raspe 1 1 Institut für Sozialmedizin der Universität zu Lübeck 2 LVA in Kooperation mit der LVA-SH, der AOK, BEK, BKK, IKK und dem MDK gefördert vom vffr 14. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, Hannover,

4 RCT-Design für PETRA-Evaluation Akzeptanz und Partizipation 5 Versicherte Krankenkassen wählen Versicherte Ein/Ausschluss kriterien aus vom bis R mit Beratungsgespräch mit Routine- Versorgung + informed consent, Eingangsbefragung postalische Nachbefragung 6 m postalische Nachbefragung 12 m t 1 t 2 t 3 + von LVA: Reha, Renten u. WE von KK: AU-Tage, KH-Tage 5 für die für die Akzeptanz der Beratung: 84.9 % 143 nehmen an Studie teil (Rate von 69.8 %) 12 nehmen an Studie teil (Rate von 51 %) Partizipation an Studie: N=245 (6.5 %) Reha-Studie 2 4 ITT-Analyse N=217 Krankschreibung ja in % (: 69 % Reha) Reha-Studie 2-4 ITT-Analyse N=217 Krankschreibung ja in %, 24 % Reha % ? 51% % M prä 6 M post 6 M prä 6 M post Vorteil für, Chi²=6.95, p=.8 Vorteil für, Chi²=6.95, p=.8 per protocol Analyse N=157 as actual Analyse N=217 % % ES= ES= % % 56% ES=1.2 ES= kein Unterschied zw. und Chi²=6.22, p=.13 in der Tendenz Vorteil zu t 3 F=2.99, p=.86 (Kovarianzanalyse) kein Unterschied zw. und Chi²=2.55, p=.11 kein Unterschied zw. und zu t 3 Differenzwerte: F=.67, p=.416

5 % Matched Pairs Analyse N=88, gematcht Geschlecht, AU, Funktion 57% kein Unterschied zw. und Chi²=1.21, p= ES= ES=1.2 kein Unterschied zw. und zu t 3 Differenzwerte: F=.25, p=.619 BKK-Fall-Kontroll-Studie (Gerdes 1992) Analyse der AU-Daten von 35 BKK Versicherten eines südwestdeut. metallverarbeitenden Industrieunternehmens Zeitraum % Frauen; 75 % Arbeiter, bis 6 Jahre U.a. Matched Pairs Analyse von Personen mit Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates gematched Alter, Geschlecht, Berufsstatus, AU-Diagnose, AU- Zeiten 12 m vor Heilverfahren 3 1 Mittlere AU -Tage HV ja (N=137) HV nein (N=137) 12 m prae 12 m post 4 Schlussfolgerungen und 2 Fragen Medizinische und berufliche Rehabilitation waren von Anfang an präventiv orientiert sozial und individuell. Diese präventive Orientierung ist weder von Normgebern noch von Klinikern hinreichend wahrgenommen worden. Hier könnten Indikationsleitlinien helfen. Bisher gibt es nur schwache Belege für die präventive Wirksamkeit der bei uns üblichen Rehabilitationsformen. Ist es statthaft, sich an ausländischen Rehabilitationsformen zu orientieren und entsprechende Ergebnisse direkt auf uns zu übertragen? Ist es statthaft, Evidenz-basierte rehabilitative Einzelleistungen zu kombinieren und die Evidenzbasierung der Komplextherapie zu behaupten? Wir brauchen mehr Rehaforschung! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!