Strukturiertes Behandlungsprogramm Diabetes mellitus Typ 1

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1 Information /90 Vertrag zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms nach 137f SGB V (DMP ) auf Grundlage des 73a SGB V zwischen Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg () - Körperschaft des öffentlichen Rechts - sowie AOK Berlin-Brandenburg - Die Gesundheitskasse (AOK) - Körperschaft des öffentlichen Rechts - (handelnd als Landesverband) den nachfolgend benannten Ersatzkassen - BARMER GEK - Techniker Krankenkasse (TK) - Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Ersatzkasse) - KKH Allianz (Ersatzkasse) - HEK - Hanseatische Krankenkasse - hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband Ersatzkassen e.v. (vdek), vertreten durch die Leiterin vdek-landesvertretung Brandenburg dem BKK Landesverband Mitte Siebstraße Hannover IKK Brandenburg und Berlin (IKK) - Körperschaft des öffentlichen Rechts - (handelnd als Landesverband) Knappschaft Regionaldirektion Cottbus - Körperschaft des öffentlichen Rechts - und LKK Mittel- und Ostdeutschland (LKK) - Körperschaft des öffentlichen Rechts - (handelnd als Landesverband für die landwirtschaftliche Krankenversicherung) (nachfolgend Verbände Krankenkassen genannt) in Fassung vom: gültig ab: Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

2 /90 Information Inhaltsverzeichnis Präambel Abschnitt I - Ziele, Geltungsbereich 1 Ziel Vereinbarung 2 Geltungsbereich Abschnitt II - Teilnahme Vertragsärzte 3 Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des koordinierenden Vertragsarztes für die Betreuung von erwachsenen Typ 1-Diabetikern 4 Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des koordinierenden Vertragsarztes für die Betreuung von Kinn und Jugendlichen mit 5 Teilnahmeerklärung Vertragsärzte 6 Überprüfung Teilnahmevoraussetzungen Vertragsärzte 7 Beginn, Ende und Ruhen Teilnahme Vertragsärzte 8 Verzeichnisse Vertragsärzte und Leistungserbringer Abschnitt III - Versorgungsinhalte 9 Medizinische Anforungen an das Behandlungsprogramm Abschnitt IV - Qualitätssicherung 10 Grundlagen und Ziele 11 Maßnahmen und Indikatoren 12 Regulierung von Vertragsverstößen Abschnitt V - Teilnahme und Einschreibung Versicherten 13 Teilnahmevoraussetzungen 14 Information und Einschreibung 15 Teilnahme- und Einwilligungserklärung 16 Beginn und Ende Teilnahme 17 Wechsel des koordinierenden Vertragsarztes 18 Versichertenverzeichnis Abschnitt VI - Schulung und Information

3 Information /90 19 Teilnahmeberechtigte Vertragsärzte 20 Versicherte Abschnitt VII - Übermittlung Dokumentationen an die Datenstelle und en Aufgaben 21 Datenstelle 22 Dokumentationen 23 Datenfluss zur Datenstelle 24 Datenzugang in Datenstelle 25 Datenaufbewahrung und -löschung Abschnitt VIII - Datenfluss an die Krankenkassen, die und die Gemeinsame Einrichtung 26 Datenfluss 27 Datenzugang 28 Datenaufbewahrung und -löschung Abschnitt IX - Arbeitsgemeinschaft nach 219 SGB V und Gemeinsame Einrichtung 29 Arbeitsgemeinschaft 30 Aufgaben Arbeitsgemeinschaft 31 Gemeinsame Einrichtung 32 Aufgaben Gemeinsamen Einrichtung Abschnitt X - Evaluation 33 Evaluation Abschnitt XI - Vergütung und Abrechnung 34 Vertragsärztliche Leistungen Abschnitt XII - Sonstige Bestimmungen 35 Ärztliche Schweigepflicht und Datenschutz 36 Weitere Aufgaben und Verpflichtungen 37 Laufzeit und Kündigung 38 Schriftform 39 Salvatorische Klausel 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

4 /90 Information Präambel Die Behandlung chronischer Erkrankungen soll durch strukturierte Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme (DMP)) nach 137f SGB V, die auf Risikostrukturausgleichsverordnung in Fassung 20. Verordnung zur Änung RSAV vom sowie en Folgeverordnungen (nachfolgend RSAV genannt) beruhen, optimiert werden. Daher schließen die Verbände Krankenkassen und die folgenden Vertrag auf Grundlage des 73a SGB V zur Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms für Versicherte mit. Die Prävalenz (Häufigkeit) des Diabetes mellitus schwankt (bei europäischen Bevölkerungsgruppen) zwischen 3 v.h. und 6 v.h. Bevölkerung: In Deutschland leben über 5 Millionen Menschen mit bekanntem Diabetes mellitus. Schätzungsweise bis Kin und Erwachsene sind vom betroffen. Eine Zunahme Erkrankungshäufigkeit ist zu erwarten. Da Erkrankungsbeginn des Typ 1-Diabetes häufig im Kindes- und Jugendalter liegt, ist Kinn und Jugendlichen ein besoner Schwerpunkt zu widmen. Als wird die Form des Diabetes bezeichnet, die durch absoluten Insulinmangel aufgrund einer sukzessiven Zerstörung Betazellen in Regel im Rahmen eines Autoimmungeschehens entsteht. Der Verbesserung Versorgung von Patienten mit diesem Typ 1-Diabetes wird von den Vertragspartnern ein hoher Stellenwert beigemessen. Im Gegensatz zum Typ 2-Diabetes kann Typ 1-Diabetes nur durch die lebensnotwendige Applikation von Insulin behandelt werden. Hierdurch wird den Menschen mit Typ 1-Diabetes eine weitgehend normale körperlich-geistige, soziale und berufliche Entwicklung ermöglicht. Der heutige Therapiestandard intensivierten Insulintherapie mittels multipler Insulininjektionen o Insulinpumpe ermöglicht bei freier Nahrungswahl die Erreichung normnahen Blutzuckereinstellung. Durch die intensivierte Insulintherapie kann die Prognose von Patienten mit erheblich verbessert und eine flexible Lebensführung ermöglicht werden. Epidemiologische Untersuchungen zur Prognose des Diabetes mellitus Typ 1 zeigen, dass durch eine adäquate Betreuung und kompetenten Umgang Patienten mit Erkrankung Gesundheitszustand, die Lebensqualität und die Folgekrankheiten positiv beeinflusst werden

5 Information /90 können. Dies wird u.a. durch eine optimierte Koordination von Diagnostik, Therapie und Einbindung Versorgungssektoren sowie eine qualifizierte Schulung und Betreuung Patienten unterstützt. Vor diesem Hintergrund bietet eine Reihe von Anhaltspunkten dafür, dass von Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms Verbesserungen Versorgungsqualität erwartet werden können. Abschnitt I - Ziele, Geltungsbereich 1 Ziel Vereinbarung (1) Ziel Vereinbarung ist eine indikationsgesteuerte und systematische Koordination Behandlung von chronisch kranken Versicherten mit. Die an dieser Vereinbarung nach 3 o 4 teilnehmenden Vertragsärzte übernehmen die Versorgungsaufgaben dieses Vertrages und strukturieren die Behandlungsabläufe im Sinne eines Koordinators. Die Vertragsärzte und die Krankenkassen wirken gemeinsam auf eine aktive Teilnahme Versicherten am DMP in Region hin. (2) Die Ziele und Anforungen an das DMP sowie die medizinischen Grundlagen sind in RSAV in jeweils gültigen Fassung festgelegt. Entsprechend Anlage Versorgungsinhalte Ziffer streben die Vertragspartner dieser Vereinbarung folgende Ziele an: 1. Vermeidung mikrovaskulären Folgeschäden (Retinopathie mit schwerer Sehbehinung o Erblindung, Niereninsuffizienz mit Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie), 2. Vermeidung von Neuropathien bzw. Linung von damit verbundenen Symptomen, insbesone Schmerzen, 3. Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit neuro-, angiound/o osteoarthropathischen Läsionen und von Amputationen, 4. Reduktion des erhöhten Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Mortalität, 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

6 /90 Information 5. Vermeidung von Stoffwechselentgleisungen (Ketoazidosen) und Vermeidung von Nebenwirkungen Therapie (insbesone schwere o rezidivierende Hypoglykämien). (3) Für die Betreuung von pädiatrischen Patienten bis zum Alter von 18 Jahren stehen entsprechend Anlage Versorgungsinhalte Ziffer folgende Ziele im Vorgrund: 1. Vermeidung akuter Stoffwechselentgleisungen (Ketoazidose, diabetisches Koma, schwere Hypoglykämie), 2. Reduktion Häufigkeit diabetesbedingter Folgeerkrankungen, auch im subklinischen Stadium; dies setzt eine möglichst normnahe Blutglukoseeinstellung sowie die frühzeitige Erkennung und Behandlung von zusätzlichen Risikofaktoren (z.b. Hypertonie, Dyslipidämie, Adipositas, Rauchen) voraus, 3. altersentsprechende körperliche Entwicklung (Längenwachstum, Gewichtszunahme, Pubertätsbeginn), altersentsprechende geistige und körperliche Leistungsfähigkeit und 4. möglichst geringe Beeinträchtigung psychosozialen Entwicklung und sozialen Integration Kin und Jugendlichen durch den Diabetes und seine Therapie; die Familie soll in den Behandlungsprozess einbezogen werden, Selbständigkeit und Eigenverantwortung Patienten sind altersentsprechend zu stärken. (4) Generell geht es um die Verbesserung von einem Diabetes mellitus beeinträchtigten Lebensqualität, die Vermeidung diabetesbedingter und -assoziierter Folgeschäden sowie die Erhöhung Lebenserwartung. 2 Geltungsbereich (1) Diese Vereinbarung gilt für niegelassene Ärzte, bei niegelassenen Ärzten gem. 32b Abs. 1 Ärzte-ZV angestellte Ärzte, Ärzte in Einrichtungen nach 311 Abs. 2 SGB V, Ärzte in Medizinischen Versorgungszentren gem. 95 SGB V sowie ermächtigte Ärzte gem. 24 Abs. 3 Satz 3 Ärzte-ZV (nachfolgend Vertragsärzte genannt) im Bereich, die nach Maßgabe des Abschnitts II ihre Teilnahme erklärt haben.

7 Information /90 (2) Der Vertrag gilt für die Betreuung von 1. Versicherten AOK Berlin-Brandenburg sowie LKK Mittelund Ostdeutschland, Der Vertrag kann auch für die Versicherten weiterer AOK-Regionen bzw. weiterer LKKn gelten, sofern die zuständige AOK/LKK gegenüber den Vertragspartnern erklärt, dass sie die Inhalte des vorliegenden Vertrages anerkennt. Dafür muss die beitretende AOK/LKK spätestens vier Wochen vor dem Wirksamwerden jeweils eine Beitrittserklärung gegenüber den Vertragspartnern abgegeben haben. Ein Beitritt ist jeweils nur zum Quartalsbeginn möglich. Für die Versicherten beitretenden Krankenkasse gelten die Regelungen dieses DMP-Vertrages. Über den Beitritt informiert die die teilnehmenden Vertragsärzte. 2. Versicherten Krankenkasse für den Gartenbau sowie von IKK- Versicherten mit Wohnsitz im Land Brandenburg, Der Vertrag kann auch für Versicherte Krankenkasse für den Gartenbau sowie IKK-Versicherte mit Wohnsitz außerhalb Brandenburgs gelten, sofern die zuständige Krankenkasse bzw. zuständige Landesverband gegenüber den Vertragspartnern erklärt, dass sie bzw. er die Inhalte des vorliegenden Vertrages, die jeweilige Krankenkasse für alle ihre Versicherten bzw. jeweilige Landesverband für alle Versicherten entsprechenden Kassenart in seinem Zuständigkeitsbereich, anerkennt. Dafür muss die zuständige Krankenkasse bzw. zuständige Landesverband spätestens vier Wochen vor dem Wirksamwerden eine Beitrittserklärung gegenüber den Vertragspartnern abgegeben haben. Die Beitrittserklärung kann mit gleicher Frist auch gegenüber dem jeweiligen teilnehmenden Landesverband im Land Brandenburg erfolgen. In diesem Fall sind die Vertragspartner durch den Landesverband im Land Brandenburg unter Beifügung entsprechenden Beitritts- und Anerkennungserklärungen unverzüglich zu informieren. Ein Beitritt ist jeweils nur zum Quartalsbeginn möglich. Für die Versicherten beitretenden Krankenkasse bzw. des beitretenden Landesverbandes gelten die Regelungen dieses DMP-Vertrages. Über den Beitritt informiert die die teilnehmenden Vertragsärzte. 3. bundesweit Versicherten Ersatzkassen, BKKn und Knappschaft, 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

8 /90 Information die sich nach Maßgabe des Abschnitts V eingeschrieben haben. (3) Grundlage dieses Vertrages ist die RSAV in jeweils gültigen Fassung. Näheres hierzu regelt 37 Abs. 2 dieses Vertrages. Die Anlagen, die die Versorgungsinhalte sowie die Dokumentation betreffen, entsprechen den Anlagen 7 Ziffer 1 sowie 2 i.v.m. 8 RSAV. Abschnitt II - Teilnahme Vertragsärzte 3 Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des koordinierenden Vertragsarztes für die Betreuung von erwachsenen Typ 1-Diabetikern (1) Die Teilnahme Vertragsärzte an diesem Programm ist freiwillig. (2) Teilnahmeberechtigt als koordinieren Vertragsarzt für die Behandlung und Betreuung von erwachsenen Typ 1-Diabetikern sind diabetologisch besons qualifizierte Vertragsärzte, die die Anforungen an die Strukturqualität gem. Ziffer 1 Anlage Strukturqualität koordinieren Vertragsarzt erfüllen. In Einzelfällen kann als koordinieren Vertragsarzt auch gem. 73 SGB V an hausärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsarzt, nicht die Voraussetzungen gem. Satz 1 erfüllt, teilnehmen. Er muss die Anforungen an die Strukturqualität gem. Ziffer 3 Anlage Strukturqualität koordinieren Vertragsarzt erfüllen. Die Betreuung Versicherten muss nachweislich in enger Kooperation mit einem diabetologisch besons qualifizierten Vertragsarzt gemäß Satz 1 erfolgen. Zum Nachweis legt koordinierende Vertragsarzt mit seiner Teilnahmeerklärung neben einer von ihm und seinem Kooperationspartner unterzeichneten Kooperationsvereinbarung Nachweise vor, welche belegen, dass sein Kooperationspartner die Anforungen an die Strukturqualität gemäß Ziffer 1 Anlage Strukturqualität koordinieren Vertragsarzt erfüllt. Änungen im Kooperationsverhältnis mit dem diabetologisch qualifizierten Vertragsarzt sind unverzüglich anzuzeigen. (3) Zu den Pflichten koordinierenden Vertragsärzte gehören insbesone:

9 Information /90 1. die Koordination Behandlung Versicherten insbesone im Hinblick auf die Beteiligung aner Leistungserbringer unter Beachtung nach 9 geregelten Versorgungsinhalte und Kooperationsregeln gem. Ziffer 1.8 Anlage Versorgungsinhalte, 2. die Information, Beratung und Einschreibung Versicherten gem. 14 sowie die Erhebung und Weiterleitung Dokumentationen gem. Anlage 2 i.v.m. 8 RSAV in elektronischer Form, nachfolgend Anlage Dokumentation DMP Diabetes mellitus Typ 1 genannt, nach den Abschnitten VII und VIII; die Art elektronischen Datenübermittlung per Datenträger (CD- ROM, Diskette) bzw. per Datenfernübertragung (im Folgenden DFÜ genannt) ist gegenüber schriftlich anzuzeigen, 3. die Beachtung Qualitätsziele nach 10 dieses Vertrages einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie gem. 12 SGB V unter Berücksichtigung des im Einzelfall erforlichen ärztlichen Behandlungsspielraums, 4. die Durchführung von Patientenschulungen gem. 20, soweit eine Genehmigung zur Schulung durch die vorliegt bzw. die Veranlassung Durchführung Schulung, 5. die Beachtung Überweisungsregeln gem. Ziffer Anlage Versorgungsinhalte, 6. soweit die eigene Qualifikation für die Behandlung des Versicherten nicht ausreicht, die Überweisung an ane qualifizierte Fachärzte zur Mitbehandlung, insbesone solcher, die an diesem Vertrag teilnehmen. Das gilt insbesone für die Behandlung des diabetischen Fußes, bei geplanter o bestehen Schwangerschaft und zur Einleitung einer Insulinpumpentherapie. Im Übrigen entscheidet Vertragsarzt nach pflichtgemäßem Ermessen über eine Überweisung, 7. bei Vorliegen einer unter Ziffer Anlage Versorgungsinhalte aufgeführten Indikationen zur Einweisung in ein Krankenhaus, ist in das nächsterreichbare am DMP Diabetes mellitus Typ 1 im Land Brandenburg teilnehmende Krankenhaus nach 108 SGB V entsprechend Anlage Verzeichnisse Vertragsärzte und Leistungserbringer unter Berücksichtigung individuellen Patienteninteressen und regionalen Versorgungsstruktur einzuweisen. Eine Einweisung aufgrund einer Notfallindikation kann in jedes Krankenhaus erfolgen. 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

10 /90 Information 8. bei Überweisung und Einweisung therapierelevante Informationen entsprechend 9, wie z.b. die medikamentöse Therapie, zu übermitteln und einzuforn und 9. im Falle des Wechsels des koordinierenden Vertragsarztes gem. 17 dem neu gewählten koordinierenden Vertragsarzt bei Vorlage einer schriftlichen Einverständniserklärung des Versicherten o seines gesetzlichen Vertreters auf Anforung alle einschlägigen Befunddaten zu übergeben. 4 Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des koordinierenden Vertragsarztes für die Betreuung von Kinn und Jugendlichen mit (1) Die Teilnahme Vertragsärzte an diesem Programm ist freiwillig. (2) Die Koordination bei Kinn und Jugendlichen unter 16 Jahren erfolgt grundsätzlich, bei Jugendlichen unter 21 Jahren fakultativ, durch einen diabetologisch qualifizierten Pädiater, die Anforungen an die Strukturqualität gem. Ziffer 2 Anlage Strukturqualität koordinieren Vertragsarzt erfüllt. In begründeten Einzelfällen kann die Koordination bei Kinn und Jugendlichen unter 16 Jahren durch einen in Betreuung von Kinn und Jugendlichen diabetologisch qualifizierten Vertragsarzt mit ausreichen Erfahrung in Behandlung von Kinn und Jugendlichen mit (Behandlung von mindestens 10 Kinn und Jugendlichen pro Jahr) erfolgen, sofern die Strukturqualität gem. Ziffer 1 Anlage Strukturqualität koordinieren Vertragsarzt erfüllt ist. (3) Die Pflichten gem. 3 Abs. 3 gelten entsprechend. 5 Teilnahmeerklärung Vertragsärzte Der Vertragsarzt erklärt sich unter Angabe Funktion als koordinieren Vertragsarzt nach 3 o 4 gegenüber schriftlich auf Teilnahmeerklärung gem. Anlage Teilnahmeerklärung Vertragsarzt zur Teilnahme am DMP bereit. Wird die Teilnahme des Vertragsarztes am DMP durch die Qualifikation eines angestellten Arztes ermöglicht, so muss die Teilnahmeerklärung des anstellenden Vertrags-

11 Information /90 arztes neben dessen administrativen Daten des anstellenden Vertragsarztes auch die des angestellten Arztes (Name, Vorname, Arztnummer) aufführen. Die Anstellung eines neuen qualifizierten Arztes ist entsprechend mit Anlage Teilnahmeerklärung Vertragsarzt unverzüglich nachzuweisen. 6 Überprüfung Teilnahmevoraussetzungen Vertragsärzte Die prüft, ggf. unter Einbeziehung Qualitätssicherungskommission DMP Diabetes, die Teilnahmevoraussetzungen entsprechend jeweiligen Strukturqualität gem. 3 und 4 und entscheidet über die Teilnahme des Vertragsarztes. 7 Beginn, Ende und Ruhen Teilnahme Vertragsärzte (1) Die Teilnahme des Vertragsarztes am Programm beginnt vorbehaltlich Teilnahmebestätigung durch die mit dem Tag Einschreibung gemäß Anlage Teilnahmeerklärung Vertragsarzt, frühestens jedoch mit Vertragsbeginn. Die Teilnahme wird schriftlich durch die bestätigt. Die Formulare für die Teilnahmeerklärung Vertragsarzt werden von den Verbänden Krankenkassen gemeinsam zur Verfügung gestellt. Die bzw. die Verbände Krankenkassen verteilen diese an teilnahmewillige Vertragsärzte. (2) Der Vertragsarzt kann seine Teilnahme schriftlich gegenüber kündigen. Die Kündigungsfrist beträgt vier Wochen zum Ende des Quartals. (3) Das Ende des Angestelltenverhältnisses o Tätigkeit eines an diesem Vertrag teilnehmenden angestellten Arztes wird vom anstellenden Vertragsarzt unverzüglich mitgeteilt. (4) Die Teilnahme endet mit dem Wegfall Teilnahmevoraussetzungen gem. 3 bzw. 4. Die informiert den betreffenden Vertragsarzt schriftlich über das Ende seiner Teilnahme. 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

12 /90 Information (5) Die Teilnahme am Programm endet bzw. ruht mit dem Bescheid über das Ende bzw. Ruhen Teilnahme an vertragsärztlichen Versorgung durch die. (6) Endet die Teilnahme des koordinierenden Vertragsarztes, können die Krankenkassen den hiervon betroffenen Versicherten das Verzeichnis Vertragsärzte gem. 8 Abs. 1 zukommen lassen. 8 Verzeichnisse Vertragsärzte und Leistungserbringer (1) Über die teilnehmenden Vertragsärzte gem. 3 und 4 führt die ein Verzeichnis. Die stellt dieses Verzeichnis den Verbänden Krankenkassen mit je Änung, insbesone zu Eintritt und Austritt Vertragsärzte, in elektronischer Form entsprechend Anlage Verzeichnisse Vertragsärzte und Leistungserbringer unverzüglich zur Verfügung. (2) Das Verzeichnis nach Abs. 1 stellen die Verbände Krankenkassen dem BVA bei Antrag auf Akkreditierung und nach dessen Akkreditierung auf Anforung sowie zuständigen Aufsichtsbehörde auf Anforung zur Verfügung. (3) Das Verzeichnis nach Abs. 1 wird außerdem 1. den am Vertrag teilnehmenden Vertragsärzten durch die, 2. auf Wunsch den teilnehmenden bzw. teilnahmewilligen Versicherten durch den koordinierenden Vertragsarzt bzw. durch die leistungspflichtige Krankenkasse und 3. Datenstelle nach 21 durch die zur Verfügung gestellt. Daneben kann das Verzeichnis nach Abs. 1 auch veröffentlicht werden. (4) Die Verbände Krankenkassen führen Verzeichnisse am DMP teilnehmenden Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen nach 108 bzw. 111 SGB V sowie im Land Brandenburg zugelassenen Podologen gemäß Anlage Verzeichnisse Vertragsärzte und Leistungserbringer. Die Verzeichnisse nach Satz 1 stellen die Verbände Krankenkassen mit je Änung online in maschinell auswertbarer Form zur Verfügung. Die stellt die Verzeichnisse den teilnehmenden Vertragsärzten zur Verfügung.

13 Information /90 Abschnitt III - Versorgungsinhalte 9 Medizinische Anforungen an das Behandlungsprogramm Die medizinischen Anforungen sind in Anlage Versorgungsinhalte definiert und damit Bestandteil dieses Vertrages. Die Inhalte dieser Vertragsanlage entsprechen Anlage 7 Ziffer 1 RSAV. Der teilnehmende Vertragsarzt verpflichtet sich durch seine Teilnahmeerklärung gem. 5 insbesone diese Versorgungsinhalte zu beachten, soweit en Inhalte Gegenstand des Leistungskataloges Gesetzlichen Krankenversicherung sind. Soweit diese Vorgaben Inhalte ärztlichen Therapie betreffen, schränken sie den zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrages im Einzelfall erforlichen ärztlichen Behandlungsspielraum nicht ein. Abschnitt IV - Qualitätssicherung 10 Grundlagen und Ziele Grundlage Qualitätssicherung sind die in Anlage Qualitätssicherung genannten Ziele. Zu diesen gehören insbesone die: 1. Einhaltung Anforungen gem. 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V, 2. Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie i.s.d. 12 SGB V, 3. Einhaltung Kooperationsregeln Versorgungsebenen gem. Ziffer 1.8 Anlage Versorgungsinhalte, 4. Einhaltung vereinbarten Anforungen an die Strukturqualität gem. den 3, 4 und 19, 5. Vollständigkeit, Plausibilität und Verfügbarkeit Dokumentation nach Anlage Dokumentation DMP und 6. aktive Teilnahme Versicherten. 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

14 /90 11 Maßnahmen und Indikatoren Information (1) Entsprechend Anlage 7 Ziffer 2 RSAV sind diesem DMP Maßnahmen und Indikatoren gemäß Anlage Qualitätssicherung zur Erreichung Ziele zugrunde gelegt. (2) Zu den Maßnahmen gehören entsprechend Anlage 7 Ziffer 2 RSAV insbesone: 1. Maßnahmen mit Erinnerungs- und Rückmeldungsfunktionen (z.b. Reminsysteme) für Versicherte und Vertragsärzte, 2. strukturiertes Feedback auf Basis Dokumentationsdaten für die teilnehmenden Vertragsärzte nach den 3 und 4 mit Möglichkeit einer regelmäßigen Selbstkontrolle; hierfür kann die regelmäßige Durchführung von strukturierten Qualitätszirkeln ein geeignetes Verfahren sein, 3. Maßnahmen zur Förung einer aktiven Teilnahme und Eigeninitiative Versicherten, 4. Sicherstellung einer systematischen, aktuellen Information Vertragsärzte und eingeschriebenen Versicherten. (3) Zur Auswertung werden die in Anlage Qualitätssicherung fixierten Indikatoren herangezogen, die sich aus den Dokumentationen sowie den Leistungsdaten Krankenkassen ergeben. (4) Die durchgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen werden in geeigneter Weise zuständigen Prüfbehörde gegenüber nachgewiesen und regelmäßig öffentlich dargelegt. 12 Regulierung von Vertragsverstößen (1) Im Rahmen dieses DMP vereinbaren die Vertragspartner wirksame Maßnahmen, die dann greifen, wenn die an Durchführung dieses strukturierten Behandlungsprogramms teilnehmenden Vertragsärzte gegen die im Programm festgelegten Anforungen und Pflichten aus diesem Vertrag verstoßen. (2) Verstößt ein Vertragsarzt gegen die eingegangenen vertraglichen Verpflichtungen, werden nachfolgende Maßnahmen ergriffen:

15 Information /90 1. keine Vergütung von unvollständigen / unplausiblen / verspäteten Dokumentationen gemäß Anlage Dokumentation DMP, 2. Aufforung durch die zur Einhaltung vertraglichen Verpflichtungen, 3. auf begründeten Antrag eines Vertragspartners o Gemeinsamen Einrichtung gem. 31 und nach Anhörung übrigen Vertragspartner sowie des betroffenen Vertragsarztes Wiruf Teilnahmegenehmigung durch die ; die Genehmigung kann für einen bestimmten Zeitraum ausgesetzt werden (z.b. bei Nichteinhaltung medizinischen Inhalte); 4. hält Vertragsarzt nachweislich die vertraglichen Verpflichtungen weiterhin nicht ein, kann er von Teilnahme an diesem Vertrag auf begründeten Antrag eines Vertragspartners o Gemeinsamen Einrichtung gem. 31 ausgeschlossen werden. Über den Ausschluss eines Vertragsarztes entscheidet die im Einvernehmen mit den Verbänden Krankenkassen. Abschnitt V - Teilnahme und Einschreibung Versicherten 13 Teilnahmevoraussetzungen (1) Versicherte teilnehmenden Krankenkassen können auf freiwilliger Basis an Versorgung gemäß diesem Vertrag teilnehmen, sofern die nachfolgenden Teilnahmevoraussetzungen gemäß Anlage 7 Ziffer 3 RSAV erfüllt sind: 1. die schriftliche Bestätigung gesicherten Diagnose durch den koordinierenden Vertragsarzt entsprechend Anlage Versorgungsinhalte Ziffer 1.2 (Diagnostik) auf Teilnahme- und Einwilligungserklärung des Versicherten, 2. die schriftliche Einwilligung des Versicherten o seines gesetzlichen Vertreters in die Teilnahme und die damit verbundene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner Daten auf Teilnahme- und Einwilligungserklärung, wobei die Teilnahmeund Einwilligungserklärung für Versicherte bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres durch ihre gesetzlichen Vertreter abgegeben wird, und 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

16 /90 Information 3. die schriftliche Information des Versicherten o seines gesetzlichen Vertreters über die Programminhalte, über die mit Teilnahme verbundene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner Daten, insbesone darüber, dass Befunddaten an die Krankenkasse übermittelt werden und von ihr im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms verarbeitet und genutzt werden können, dass die Daten zur Pseudonymisierung des Versichertenbezugs einer Arbeitsgemeinschaft o von dieser beauftragen Dritten übermittelt werden können, über die Aufgabenverteilung und Versorgungsziele, die Freiwilligkeit seiner Teilnahme, die Möglichkeit des Wirufs seiner Einwilligung, seine Mitwirkungspflichten sowie darüber, wann eine fehlende Mitwirkung das Ende Teilnahme an dem Programm zur Folge hat. (2) Die Teilnahme schränkt nicht die Regelungen freien Arztwahl nach 76 SGB V ein. Patientinnen mit Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes) werden nicht in dieses DMP aufgenommen. Wenn Versicherte an mehreren in RSAV genannten Erkrankungen leidet, kann er an mehreren Behandlungsprogrammen teilnehmen. 14 Information und Einschreibung (1) Die an diesem Vertrag teilnehmenden Krankenkassen werden zur Unterstützung teilnehmenden Vertragsärzte ihre Versicherten entsprechend 28d Abs. 1 Nr. 3 RSAV in geeigneter Weise, insbesone durch die Anlagen Datenschutzinformation und Patienteninformation, über das Behandlungsprogramm und seine Teilnahmevoraussetzungen gemäß RSAV informieren. Der Versicherte o sein gesetzlicher Vertreter bestätigt den Erhalt und die Kenntnisnahme Informationen auf Teilnahmeerklärung. (2) Koordinierende Vertragsärzte, die gem. 3 o 4 am Vertrag teilnehmen, informieren entsprechend 28d Abs. 1 Nr. 3 RSAV ihre nach 13 Abs. 1 teilnahmeberechtigten Patienten insbesone über die medizinische Zielstellung dieses DMP. Diese Versicherten bzw. en gesetzliche Vertreter können sich mit Teilnahmeund Einwilligungserklärung gem. 15 bei diesem koordinierenden Vertragsarzt einschreiben.

17 Information /90 (3) Für die Einschreibung des Versicherten in das DMP sind neben unterschriebenen Teilnahme- und Einwilligungserklärung gem. 15 folgende Unterlagen notwendig: 1. die vollständige, maschinell verwertbare, erstmalig erstellte Dokumentation gem. Anlage Dokumentation DMP Diabetes mellitus Typ 1 (im Folgenden Erstdokumentation genannt) durch den behandelnden koordinierenden Vertragsarzt, 2. auf Teilnahme- und Einwilligungserklärung die schriftliche Bestätigung durch den koordinierenden Vertragsarzt, dass für den vorgenannten Versicherten die Diagnose gem. Ziffer 1.2 Anlage Versorgungsinhalte gesichert ist und die weiteren Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesone erklärt Vertragsarzt, dass er geprüft hat, dass sein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von Einschreibung profitieren kann. Die für die Durchführung des Programms benötigten Formulare (wie die Patienten- und Datenschutzinformation sowie die Formulare für die Teilnahme- und Einwilligungserklärung Versicherten) und adressierten Freiumschläge werden von den beteiligten Verbänden Krankenkassen zur Verfügung gestellt. Die verteilt diese an die teilnehmenden Vertragsärzte. (4) Mit Einschreibung in das Behandlungsprogramm wählt Versicherte o sein gesetzlicher Vertreter seinen koordinierenden Vertragsarzt. Die Einschreibung wird nur wirksam, wenn gewählte Vertragsarzt nach 3 o 4 an dem Vertrag teilnimmt und die vollständig unterschriebene Teilnahme- und Einwilligungserklärung des Versicherten gem. 15 in Papierformat sowie die vollständige Erstdokumentation gemäß Anlage Dokumentation DMP elektronisch an die Datenstelle gem. 21 weiterleitet. Die zuständige Krankenkasse stellt sicher, dass Versicherte nur durch einen koordinierenden Vertragsarzt betreut wird. (5) Der Versicherte o sein gesetzlicher Vertreter kann sich auch bei seiner Krankenkasse in das DMP einschreiben. In diesem Fall wird Versicherte nach vollständigen Unterzeichnung Teilnahme- und Einwilligungserklärung von Krankenkasse an seinen behandelnden Vertragsarzt, sofern dieser am DMP Diabetes 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

18 /90 Information mellitus Typ 1 teilnimmt, verwiesen, damit die weiteren Einschreibeunterlagen nach Abs. 3 erstellt und weitergeleitet werden. (6) Nachdem Krankenkasse alle Unterlagen entsprechend Abs. 3 vorliegen, bestätigt diese dem Versicherten und dem koordinierenden Vertragsarzt schriftlich die Teilnahme des Versicherten an dem DMP unter Angabe des Eintrittsdatums. (7) Sofern Versicherte gemäß 13 Abs. 2 an verschiedenen Behandlungsprogrammen teilnimmt, bestimmt die jeweilige Krankenkasse, welcher Versichertengruppe gem. 267 Abs. 2 SGB V Versicherte zuzuordnen ist und vergibt ggf. ein neues Statuskennzeichen. In diesem Fall übergibt die jeweilige Krankenkasse eine neue o entsprechend den Vorgaben auf Bundesebene zur Änung Krankenversichertenkarte (Statuskennzeichen) modifizierte Krankenversichertenkarte. Im Falle Übergabe einer neuen Krankenversichertenkarte wird die bisherige Krankenversichertenkarte zeitgleich durch die zuständige Krankenkasse eingezogen. 15 Teilnahme- und Einwilligungserklärung Nach umfassen Information über das DMP entsprechend 28d Abs. 1 Nr. 3 RSAV und die damit verbundene Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung (vgl. Anlage Datenschutzinformation ) erklärt sich Versicherte o sein gesetzlicher Vertreter gem. Anlage Teilnahmeund Einwilligungserklärung Versicherte zur Teilnahme an diesem DMP bereit und willigt einmalig schriftlich in die damit verbundene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner Daten ein. 16 Beginn und Ende Teilnahme (1) Die Teilnahme des Versicherten am DMP beginnt, vorbehaltlich schriftlichen Bestätigung durch seine Krankenkasse gem. 14 Abs. 6 mit dem Tag, an dem das letzte Dokument entsprechend 14 Abs. 3 erstellt wurde. Die Krankenkasse bestätigt schriftlich die Einschreibung gem. 14 Abs. 6 und übersendet unverzüglich eine neue o entsprechend den Vorgaben auf Bundesebene zur Änung Krankenversichertenkarte (Statuskennzeichen) modifizierte Krankenversichertenkarte. Im Falle Übergabe einer neuen

19 Information /90 Krankenversichertenkarte wird die bisherige Krankenversichertenkarte zeitgleich durch die zuständige Krankenkasse eingezogen. (2) Der Versicherte o sein gesetzlicher Vertreter kann die Teilnahme kündigen und/o die Einwilligung jezeit gegenüber Krankenkasse wirufen und scheidet, sofern er keinen späteren Termin für sein Ausscheiden bestimmt, mit Zugang Kündigung bei Krankenkasse aus. Bei Beendigung Teilnahme des Versicherten an dem DMP ist unverzüglich die Änung auf Krankenversicherungskarte durch die zuständige Krankenkasse rückgängig zu machen o dem Versicherten eine ane Krankenversichertenkarte zu übergeben. (3) Die Teilnahme des Versicherten endet - mit dem Tag des Endes Programmzulassung nach 28g Abs. 5 RSAV, - mit dem Tag des Kassenwechsels bzw. des Endes Mitgliedschaft bei Krankenkasse (Wird die Zugehörigkeit eines Versicherten zu einer an diesem Vertrag teilnehmenden Krankenkasse vorübergehend (maximal 6 Monate) unterbrochen, so ist die Fortsetzung Programmteilnahme möglich, wenn innerhalb von 6 Monaten nach Beginn Unterbrechung eine Folgedokumentation gemäß Anlage Dokumentation DMP für diesen Versicherten erstellt wird.), - mit dem Tag letzten Dokumentation, wenn innerhalb von 12 Monaten zwei veranlasste Schulungen ohne plausible Begründung nicht wahrgenommen wurden, - mit dem Tag letzten Dokumentation, wenn zwei aufeinan folgende quartalsbezogen zu erstellenden Dokumentationen Anlage Dokumentation DMP nicht innerhalb von sechs Wochen und zehn Tagen nach Ablauf des Dokumentationszeitraumes übermittelt wurden und - mit dem Tag letzten Dokumentation, wenn Versicherte die Einschreibevoraussetzungen gem. 13 nicht mehr erfüllt. (4) Die Krankenkasse informiert den Versicherten, den koordinierenden Vertragsarzt und die Datenstelle gem. 21 unverzüglich, spätestens innerhalb von zehn Arbeitstagen, schriftlich über den Zeitpunkt des Ausscheidens des Versicherten aus dem DMP. Gegenüber dem koordinierenden Vertragsarzt wird diese Kündigung mit Eingang Bestätigung nach Satz 1 durch die Krankenkasse wirksam. 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

20 /90 Information 17 Wechsel des koordinierenden Vertragsarztes Es steht dem Versicherten frei, seinen koordinierenden Vertragsarzt nach 3 bzw. 4 zu wechseln. Der neu gewählte koordinierende Vertragsarzt erstellt die Folgedokumentation gemäß Anlage Dokumentation DMP und sendet diese an die Datenstelle gem. 21. Nach Eingang vollständigen Unterlagen soll auch bisherige koordinierende Vertragsarzt über den Wechsel von Krankenkasse informiert werden. 18 Versichertenverzeichnis Die Krankenkassen übermitteln jeweils bis zum 3. Werktag nach Quartalsende online in maschinell auswertbarer Form jeweils ein aktuelles Verzeichnis gem. 14 eingeschriebenen Versicherten unter Benennung Versichertennummer, des Geburtsdatums, des DMP-Statuskennzeichens sowie des Termins des Beginns Teilnahme zu Abrechnungszwecken. Näheres dazu regeln die Vertragspartner im Datenstellenvertrag. Abschnitt VI - Schulung und Information 19 Teilnahmeberechtigte Vertragsärzte (1) Die und die Krankenkassen bzw. en Verbände informieren die teilnahmeberechtigten Vertragsärzte umfassend über Ziele und Inhalte des DMP und insbesone auch über Änungen, die aus geänten Anforungen an die ärztliche Behandlung nach Ziffer 1 Anlage 7 zu 28b bis 28g RSAV resultieren. Hierbei werden auch die vertraglich vereinbarten Versorgungsziele, Kooperations- und Überweisungsregeln, die zugrunde gelegten Versorgungsaufträge und die geltenden Therapieempfehlungen transparent dargestellt. Die teilnahmeberechtigten Vertragsärzte bestätigen den Erhalt und die Kenntnisnahme dieser Informationen auf Teilnahmeerklärung gem. 5. (2) Eine Informationsveranstaltung für interessierte teilnahmeberechtigte Vertragsärzte nach 3 und 4 soll Erreichung vertraglich