Auftretenshäufigkeit von Ess-Störungen bei jungen Diabetikerinnen im Vergleich zur Normalpopulation

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1 Johannes Gutenberg-Universität Mainz Psychologisches Institut Abteilung Klinische Psychologie Auftretenshäufigkeit von Ess-Störungen bei jungen Diabetikerinnen im Vergleich zur Normalpopulation Diplomarbeit Fachvertreter: Prof. Dr. phil. Wolfgang Hiller Betreuerin: Dr. Tanja Legenbauer vorgelegt von Anne Sofie Lamm Mainz, Juli 2004

2 Danksagung Allen voran gilt mein Dank meiner Betreuerin Frau Dr. Tanja Legenbauer, die von den ersten Überlegungen bis zum Abschluss dieser Arbeit stets ansprechbar und in schwierigen Situationen hilfsbereit und wegweisend war. Weiterhin danke ich Michael Bertsch, Verantwortlicher der Internetseite diabeteskids, der sofort bereit war, mich bei meinem Vorhaben zu unterstützen und so zu einem beträchtlichen Teil der Versuchspersonen und damit zum Gelingen beigetragen hat. II

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis DANKSAGUNG INHALTSVERZEICHNIS ABBILDUNGSVERZEICHNIS TABELLENVERZEICHNIS II III V VI EINLEITUNG 1 I. THEORTISCHER HINTERGRUND 6 1. Diabetes Mellitus Formen des Diabetes Typ-1 Diabetes Typ-2 Diabetes Entstehung des Diabetes Typ Typ Komplikationen während der Behandlung Folgeschäden Augen: diabetische Retinopathie Nieren: diabetische Nephropathie Füße: diabetische Neuropathie Ess-Störungen Übersicht Formen von Ess-Störungen Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Entstehung Übersicht Soziokulturelle Faktoren Gezügeltes Essverhalten Biologische Faktoren Diabetesdiät und Ess-Störungen Allgemeine Auswirkungen auf Diabetesdiät Symptome und Verhaltenscharakteristika Psychologische Charakteristika Somatische Charakteristika Psychosoziale Charakteristika Besonderheiten von essgestörten Diabetikern Insulin-Purging Vorzeitiges Auftreten von Spätschäden Fazit Herleitung der Fragestellung- statistische Hypothesen 33 III

4 Inhaltsverzeichnis II. METHODISCHES VORGEHEN Stichprobenbeschreibung Datenerhebung Messinstrumente Bestimmung BMI Bestimmung des HbA1c-Wertes Eating Disorder Inventory-II Dutch Eating Behavior Questionnaire für Kinder Statistische Auswertung 48 III. ERGEBNISSE Statistische Auswertung der Hypothesen des EDI-II Statistische Auswertung der Hypothesen des DEBQ-K Statistische Auswertung der Hypothesen des BMI Statistische Auswertung der Hypothesen des HbA1c-Wertes Statistische Auswertung der Hypothesen Sporttreiben 59 IV. DISKUSSION Überprüfung der Hypothesen und Einordnung der Ergebnisse in den 61 Kontext der Forschung 2. Fazit Kritik 68 V. ZUSAMMENFASSUNG 72 LITERATURVERZEICHNIS 74 ANHANG 81 Fragebogenversion A: Diabetikerinnen 81 Fragebogenversion B: Kontrollgruppe 83 EDI-II 85 DEBQ-K 89 VERSICHERUNG 91 IV

5 Inhaltsverzeichnis ABBILDUNGSVERZEICHNIS Abbildung 1: Kurvenverläufe der gemittelten HbA1c- Werte in der Diabetesstichprobe 11 Abbildung 2: Teufelskreismodell der Entstehung von Ess-Störungen 21 Abbildung 3: Medizinische Kosten für Menschen mit Diabetes mit und ohne Komplikationen 26 Abbildung 4: Potenzierung der Ess-Störung durch Typ-1 Diabetes 27 Abbildung 5: Persönliche Einschätzung des Zurechtkommens mit Diabetes 43 Abbildung 6: Mittelwertvergleich der Skala Bulimie 50 Abbildung 7: Mittelwertvergleich der Skala Angst vor dem Erwachsenwerden 51 Abbildung 8: Mittelwertvergleich der Skala Schlankheitsstreben inklusive Normstichprobe 52 Abbildung 9: Mittelwertvergleich der Skala Bulimie inklusive Normstichprobe 53 Abbildung 10: Mittelwertvergleich BMI 55 Abbildung 11: Mittelwertvergleich Schlankheitsstreben 57 Abbildung 12: Mittelwertvergleich Bulimie 58 Abbildung 13: Häufigkeit Sporttreiben pro Woche 59 V

6 Inhaltsverzeichnis TABELLENVERZEICHNIS VI Tabelle 1: DSM-IV Kriterien der Anorexia Nervosa 16 Tabelle 2: BMI-Klassifikationskriterien 16 Tabelle 3: DSM-IV Kriterien der Bulimia Nervosa 18 Tabelle 4: Krankheitsspezifische Variablen 38 Tabelle 5: Soziodemographische Daten der Stichprobe 40 Tabelle 6: BMI-Klassifikationskriterien 41 Tabelle 7: BMI-Kategorien 42 Tabelle 8: Einteilung in HbA1c-Kategorien 43 Tabelle 9: Mittelwerte und Standardabweichungen der Skala Schlankheitsstreben 49 Tabelle 10: Mittelwerte und Standardabweichungen der Skala Bulimie 49 Tabelle 11: Mittelwerte und Standardabweichungen der Skala Körperunzufriedenheit 50 Tabelle 12: Mittelwerte und Standardabweichungen der Skala Angst vor dem Erwachsenwerden 51 Tabelle 13: Mittelwerte und Standardabweichungen der Skala Schlankheitsstreben 52 Tabelle 14: Mittelwerte und Standardabweichungen der Skala Bulimie 53 Tabelle 15: Mittelwerte und Standardabweichungen der Skala gezügeltes Essverhalten 53 Tabelle 16: Mittelwerte und Standardabweichungen der Skala externales Essverhalten 54 Tabelle 17: Mittelwerte und Standardabweichungen BMI 54 Tabelle 18: Mittelwerte und Standardabweichungen der Skala Bulimie 55 Tabelle 19: Mittelwerte und Standardabweichungen der Skala Schlankheitsstreben zwischen sehr gut und schlecht eingestellten Diabetikerinnen inklusive Kontrollgruppe 56 Tabelle 20: Mittelwerte und Standardabweichungen der Skala Bulimie zwischen sehr gut und schlecht eingestellten Diabetikerinnen inklusive Kontrollgruppe 57 VI

7 Inhaltsverzeichnis Tabelle 21: Mittelwerte und Standardabweichungen der Skala Körperunzufriedenheit zwischen sehr gut und schlecht eingestellten Diabetikerinnen inklusive Kontrollgruppe 58 Tabelle 22: Mittelwerte und Standardabweichungen der Häufigkeit des Sporttreibens pro Woche 59 Tabelle 23: Kategorien für Häufigkeit des Sportreibens pro Woche 60 VII

8 Einleitung EINLEITUNG In den letzten Jahren ist es in den westlichen Industrienationen zu einem starken Ansteigen von typischen Zivilisationskrankheiten gekommen. Vor allem Herz- Kreislauf-Erkrankungen, Asthma, Übergewicht und damit einhergehend die Stoffwechselerkrankung Diabetes sind zu einem Hauptproblem unserer Gesellschaft ausgeufert. Um einige Beispiele zu geben: In Deutschland gibt es ca. 4 Millionen Diabetiker, davon haben einen Diabetes vom Typ-1, und über müssen täglich Insulin spritzen. Zudem gehen Fachleute von einer hohen Dunkelziffer aus, denn oftmals wird Diabetes nur rein zufällig entdeckt. Mediziner sprechen sogar davon, dass bei 10% der Bevölkerung ein verborgener Diabetes vorhanden ist, d.h. die Krankheit ist noch nicht ausgebrochen, wozu es unweigerlich in den darauf folgenden Jahren kommen wird (Mehnert & Standl, 1997). Weltweit gesehen sind die genannten Zahlen noch um einiges erschreckender. Experten nehmen an, dass im Jahre 2025 bis zu 300 Millionen an Diabetes leiden werden, derzeit sind es ca. 140 Millionen. Besonders dramatisch an dieser Entwicklung sind allerdings nicht nur die steigenden Zahlen. Ein spezieller Aufmerksamkeitswert sollte vor allem der Tatsache gelten, dass das Erkrankungsalter immer weiter nach unten geht, d.h. konkret, dass immer jüngere Bevölkerungsschichten betroffen sind. Befasst man sich speziell mit Kindern und Jugendlichen, sind die Zahlen erschreckend. Fachleute gehen davon aus, dass ca % bis zu ihrem 20. Lebensjahr von Diabetes betroffen sind (Rodin et al., 2002). Diese interessanten Zahlen führen gleichermaßen zu der Beschäftigung mit einem Themengebiet, welches vor allem junge Diabetiker, also Diabetiker vom Typ 1 betrifft. Innerhalb der Forschung geht man davon aus, dass insbesondere diese Gruppe sehr anfällig ist für die Ausbildung einer Ess-Störung (Herpertz et al., 1998). Gerade die Verbindung beider Gebiete ist von Interesse. Im Rahmen dieser Arbeit soll daher der Nachweis erbracht werden, dass diese Gruppe tatsächlich prädestiniert ist für die Ausbildung einer Ess-Störung. Aus diesem Grund wurden junge Diabetikerinnen mit einer gesunden weiblichen Kontrollgruppe verglichen, die sich in Bezug auf Gewicht und Alter nicht unterscheiden. Beide Gruppen bearbeiteten Fragebögen, die sich mit dem Thema Ess- Störungen und allen damit verbundenen Themen, wie z.b. gezügeltes Essverhalten, 1

9 Einleitung Schlankheitsstreben etc. beschäftigen. Auf die genaue Methode wird in den folgenden Punkten näher eingegangen. Es stellt sich nun die Frage, warum gerade die Gruppe der Diabetiker dieses Risiko für die Ausbildung einer Ess-Störung in sich tragen soll. Diabetes stellt sich als ein multifaktorielles Geschehen ( Herpertz et al., 1998) dar, damit ist nicht nur gemeint, dass sich Betroffene an ganz spezifische Diätvorgaben und Behandlungsmodalitäten zu halten haben, damit ist auch gemeint, dass Essen und Nichtessen, ähnlich wie dies bei essgestörten Patienten der Fall ist, immer einen Teil der Gedanken einnehmen, da hiervon die eigene Gesundheit oder auch Krankheit abhängt. Ein weiteres Problem, welches mit der Stoffwechselerkrankung Diabetes einhergeht ist die Tatsache, dass die Nahrungsaufnahme weit weniger, wenn nicht sogar überhaupt nicht mehr der internalen Steuerung (essen, wenn man Hunger hat) unterliegt, sondern mehr und mehr durch externale Faktoren beeinflusst wird. Um ein Beispiel zu geben: Ein Diabetiker möchte Mittagessen zu sich nehmen und macht sich Gedanken, was er essen möchte und vor allem, wie viel. Erster Gedanke sind seine Diätvorgaben, d.h. er muss sich zunächst einmal auf eine Auswahl an Nahrungsmitteln beschränken. Dann errechnet er, wie viel Broteinheiten er zu sich nehmen wird und spritzt sich genau die Menge des Insulins, die eben diese Broteinheiten abdecken wird. Hat er aber nach der Hälfte seines Mahls keinen Hunger mehr, muss er trotzdem weiter essen, um sich nicht in die Gefahr einer Unterzuckerung zu begeben und muss somit seine eigentliche Sattheitsgrenze ignorieren. Im umgekehrten Fall, d.h. er hat mehr Hunger als zuvor geplant, muss er sich entweder eine weitere Dosis Insulin spritzen oder seine Mahlzeit beenden. Spontane Handlungen sind bezüglich der Nahrungsaufnahme weitgehend unmöglich. Hinzu kommt noch die eben erwähnte restriktive Vorgehensweise bei der Auswahl der Nahrungsmittel. Im Folgenden werden wir sehen, dass gerade diese beiden Maßnahmen (d.h. restriktive und vermehrt external gesteuerte Nahrungsaufnahme) sehr häufig bei essgestörten Patienten zu finden sind. Natürlich sollte auch ein Diabetiker essen, wenn er Hunger verspürt, aber jedes Essen ist damit verbunden, sich Gedanken zu machen, ob das Gegessene mit der vorher verabreichten Insulindosis abgedeckt wird oder ob man womöglich zuviel oder zuwenig Kohlenhydrate zu sich genommen hat. Beides wäre eine ernstzunehmende Gefahr für den Diabetiker, da sowohl eine Unterzuckerung (d.h. dass zuviel Insulin für die 2

10 Einleitung aufgenommene Nahrung gespritzt wurde) als auch eine Überzuckerung (in diesem Fall wurde zuwenig Insulin gespritzt) mit Komplikationen verbunden sind. In jedem Fall überwiegt die externale Steuerung, damit der Umgang mit seinem Stoffwechsel für den Diabetiker optimal gewährleistet ist. Weiterhin ist zu sagen, dass gerade Unterzuckerungen den Diabetiker in eine Lage bringen, in der er dazu gezwungen wird, viel Essen zu sich zu nehmen, um nicht in ein Unterzuckerungskoma zu fallen. Konkret bedeutet das, dass ein Diabetiker in diesem Fall von einer Heißhungerattacke heimgesucht wird, was zu der Vermutung führt, dass Unterzuckerungen Trigger einer bulimischen Symptomatik (Herpertz, 1998, S.161) sein können, d.h. diese verstärken können und eventuell mit Schuldgefühlen und Gewissensbissen darüber, dass man viel zuviel gegessen hat, einhergehen. Eine weitere Problematik, die sich bezüglich des Diabetes ergibt und die in Zusammenhang mit Ess-Störungen stehen könnte oder zumindest eine kritische Nahrungsaufnahme beweist, ist die Maßnahme des Insulin-Purgings. In diesem Fall setzt der Diabetiker die Insulindosis bewusst herunter (d.h. er spritzt sich zuwenig bis gar kein Insulin, wenn er eine Mahlzeit zu sich nimmt). Dies führt unweigerlich zu einem Blutzuckeranstieg, denn der Körper kann die aufgenommenen Kohlenhydrate wegen des fehlenden Insulins nicht verwenden, die so genannte Nierenschwelle wird überschritten, was konkret bedeutet, dass die aufgenommenen Kalorien über den Urin wieder ausgeschieden werden, ohne dass sie zu einer erheblichen Gewichtszunahme führen würden. Man kann es quasi mit einem Erbrechen über die Niere (Albus, 2001) vergleichen. Alle diese Tatsachen sprechen dafür, dass ein Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und Ess-Störungen existiert. Natürlich wurde schon früher versucht, einen Beweis innerhalb der Forschung zu erbringen. Besonders Mitte der 80`er Jahre sah es danach aus, als sei genau dies gelungen. Studien, die sich mit dieser Thematik beschäftigten, kamen zu sehr hohen Häufigkeitsangaben für Ess-Störungen bei Diabetes (bis 30%). Heutzutage sieht man diese Ergebnisse als sehr kritisch, wenn nicht sogar als abenteuerlich hoch an (Albus, 2001). Mithilfe von neuen und vor allem strengeren Verfahren konnte gezeigt werden, 3

11 Einleitung dass die Häufigkeit, mit der Diabetiker an einer Ess-Störung erkranken gegenüber der Normalpopulation erhöht ist, diese Erhöhung aber nur geringfügig ausgeprägt ist und keinesfalls 30% erreicht. So konnte eine kürzlich in den Vereinigten Staaten durchgeführte Studie zeigen, dass Ess-Störungen bei Diabetikern mehr als doppelt so oft (10% vs. 4%) auftreten, vergleicht man sie mit einer nichtdiabetischen Kontrollgruppe (Rodin et al., 2002). Man muss es wohl hinnehmen, dass die Häufigkeitsangaben bei verschieden Studien schwanken, was an verschieden Studiendesigns liegen mag. Demnach wird heutzutage eher kritisch diskutiert, ob Diabetes das Auftreten von Ess- Störungen (hier sei vor allem Bulimia nervosa zu nennen) begünstigt, oder ob eben dies nicht der Fall ist. Gestützt wird sich bei diesen Diskussionen auf den folgenden Punkt, dass die Anforderung des Diabetes in Richtung einer verstärkten Beachtung der Ernährung und des Körpergewichts Fressanfälle und gegensteuernde Maßnahmen begünstigen könnten (Albus, 2001, S.24). Gegner dieser Position gehen jedoch davon aus, dass die negativen Gefühle, wie z.b. Leere, Depression, Einsamkeit, die mit Ess- Störungen einhergehen aus ganz anderen, viel tieferen Quellen als nur einer stärkeren Beachtung der Nahrungsaufnahme herrühren. Beide Positionen sind logisch nachvollziehbar, jedoch konnte keine der beiden je eindeutig empirisch nachgewiesen werden, auch wenn, wie schon erwähnt, bereits einige Studien und Forschungsprojekte eben dies zum Ziel hatten. Der Großteil dieser Studien beschäftigte sich mit Diabetikern, die am so genannten Typ-1 Diabetes erkrankt waren. Aus diesem Grund finden sich in der Literatur vergleichsweise wenig Studien, die sich mit Ess-Störungen bei Typ-2 Diabetikern beschäftigen, auch wenn eine multizentrische Studie der Universitäten Essen (Klinik für Psychotherapie und Psychosomatik sowie Abteilung der Endokrinologie der Medizinischen Klinik) und Köln (Institut und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie) zeigen konnten, dass gerade diese Gruppe stärker unter essstörungsspezifischen Problemen zu leiden hat. Zusammenfassend kann konstatiert werden, dass der psychische Störungsgrad von Patienten mit Typ-2-Diabetes den der Patienten mit Typ-1-Diabetes deutlich übertraf. (Herpertz et al, 1998, S.166). Typ-2-Diabetiker lassen ein höheres Ausmaß krankheitswertiger Depressivität, eine geringere Selbstakzeptanz, eine negativere 4

12 Einleitung Einstellung zum eigenen Körper und eine höhere globale psychische Belastung erkennen. (Herpertz et al., 1998, S.165). Auch wenn eindeutige Gründe für diese Ergebnisse bisher fehlen, lässt sich daraus ableiten, dass Ess-Störungen und deren Auswirkungen bei Diabetikern, egal ob Typ-1 oder Typ-2, eine wesentliche Rolle spielen. Auch wenn die Gruppe der Typ-2 Diabetiker innerhalb von Studien deutlich unterrepräsentiert ist und man sich ihnen möglicherweise verstärkt widmen sollte, wird sich ebenso die vorliegende Erhebung mit Typ-1 Diabetikern beschäftigen, da sie in befragter Altersgruppe eindeutig in der Überzahl sind. Selbst DSM-IV und ICD-10 räumen der Tatsache, dass zwischen psychischen und körperlichen Erkrankungen ein Zusammenhang besteht, einen gewissen Raum ein. Es finden sich separate Kategorien für psychische Störungen, die sich innerhalb einer somatischen Erkrankung gebildet haben. Auch wenn hierbei die Depression die wesentliche Rolle spielt, kann nicht mehr verleugnet werden, dass eine Verbindung besteht, jedoch gilt es, die genauen Wechselwirkungen zwischen somatischer und psychischer Krankheit näher aufzudecken. 5

13 Theoretischer Hintergrund I. THEORETISCHER HINTERGUND 1. Diabetes mellitus Unter der Stoffwechselerkrankung Diabetes mellitus versteht man eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die gekennzeichnet sind durch erhöhten Blutzucker und Defekte in der Insulinsekretion bzw. in der Insulinaufnahmefähigkeit. Man schreibt diese Krankheit den so genannten chronischen Krankheiten zu, was zunächst einmal bedeutet, dass eine möglichst genaue Abgrenzung zu akut vorliegenden Erkrankungen sowie möglichen Behinderungsformen erfolgen muss. Folgende Definition leisten Petermann, Noeker und Bode (1987), die chronische Krankheit ausschließlich auf körperliche Erkrankungen beziehen, die viele Jahre oder lebenslang in mehr oder weniger bedrohlicher Weise das Planen, Handeln und Empfinden des Erkrankten bestimmen (Seiffge-Krenke et al., 1996, S.12). Dieser zeitliche Aspekt ist wichtig, damit die Abgrenzung zwischen den verschiedenen Erkrankungsformen besser erfolgen kann. Als untere Grenze der Erkrankungsdauer bei chronischen Erkrankungen sehen einige Definitionen ca. 3 Monate vor, allerdings sollte hierbei immer berücksichtigt werden, dass es in solchen Fällen zu Überschneidungen mit akuten Erkrankungen kommen kann. In oben stehender Definition kommt ebenfalls der Aspekt der Bedrohung zur Sprache, der mit chronischen Krankheiten einhergehen kann. Diese Definition impliziert nicht, dass eine chronische Erkrankung notwendigerweise bedrohliche Ausmaße annehmen muss, vielmehr soll zum Ausdruck gebracht werden, dass zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung die Möglichkeit dazu besteht (Seiffge-Krenke et al., 1996, S.13). Gerade bei chronischen Erkrankungen wird den Patienten in der Regel eine hohe Verantwortung zugeschrieben. Oftmals werden die Patienten durch Beschäftigung mit ihrer Erkrankung sehr erfahren und rücken in die Position eines gleichberechtigten Partners und Experten (Warschburger, 2000, S.20). Festgehalten werden sollte, dass chronischen Erkrankungen in jedem Fall eine sehr lange Erkrankungsdauer zuzuschreiben ist, sowie ein bedrohlicher Aspekt, den die Krankheit auf die Gesundheit haben kann, wenn der Patient in der Handhabung mit seiner Erkrankung nicht erfolgreich ist. 6

14 Theoretischer Hintergrund 1.1 Formen des Diabetes Wie bereits erwähnt, kommt es bei Diabetes mellitus zu einer Störung des Stoffwechsels. In der heutigen Gesellschaft findet sich oftmals der Begriff Zucker als Synonym. Diabetes kommt aus dem griechischen und bedeutet übersetzt: honigsüßes Hindurchfließen (Mehnert & Standl, 1997, S.11), was Ausdruck für die Ausscheidung von Zucker aus dem Urin ist. Man spricht zumeist von der Unterscheidung zwischen dem so genannten Alterstyp (Typ-2) und dem juvenilen, insulinpflichtigen Diabetes mellitus (Typ-1), obwohl diese Bezeichnungen auch leicht in die Irre führen können, da das Erkrankungsalter des Typ-2 Diabetes deutlich gesunken ist. Typ-1 und Typ-2 Diabetes sind von ihrer Entstehung her völlig unterschiedliche Erkrankungen, die lediglich insoweit Verwandschaftsbeziehungen aufweisen, als beide den Blutzuckerspiegel erhöhen und damit identische Symptome und auch Folgekrankheiten auslösen Typ-1 Diabetes Insulinabhängiger Typ-IDDM (Insulin Dependant Diabetes Mellitus) Typ-1 Diabetiker befinden sich zumeist im Jugendalter, d.h. diese Erkrankung ist bei Jugendlichen deutlich stärker vertreten und hat auch oftmals dort ihren Beginn. Eine genaue Altersabgrenzung ist schwer anzugeben. Jörgens, Grüßer und Berger sprechen in ihrem Buch Mein Buch über den Diabetes mellitus von ca. 40 Jahren als der oberen Altersgrenze (Jörgens, Grüßer & Berger, 2000). Beim Typ-1 Diabetiker werden die insulinproduzierenden B-Zellen der Langerhansschen Inseln aus bisher nicht genau bestimmbaren Gründen von der körpereigenen Abwehr bekämpft und zerstört. Es kommt in der Folgezeit zu einem absoluten Insulinmangel, da die Bauchspeicheldrüse das benötigte Insulin nicht mehr bilden kann. Hinzukommt, dass diese Gruppe der Erkrankten oftmals sehr schlank ist, gerade auch bevor es zur Entdeckung kommt, da der Körper die ihm zugeführte Energie nicht mehr richtig verwerten kann, denn das dazu nötige Insulin fehlt ihm. Er gibt die aufgenommenen Kohlenhydrate über den Urin wieder ab (da er sie als Energie nicht mehr nutzen kann) und geht an die eigenen Fettreserven, um sich die benötigte Energie zu beschaffen. 7

15 Theoretischer Hintergrund Diabetes vom Typ-1 äußert sich zu Beginn in starkem Durst (oftmals trinken Diabetiker bis zu 12l Wasser am Tag), einer vermehrten Harnausscheidung, Müdigkeit und eben beschriebenem Gewichtsverlust. Derzeit gibt es in Deutschland ca Typ-1 Diabetiker (Jörgens, Grüßer & Berger, 2000) die ausschließlich mit Insulin behandelbar sind. Je besser der Diabetiker eingestellt ist (eingestellt bedeutet in diesem Fall, je besser der Patient das Spritzen des Insulins mit seinen täglichen Mahlzeiten abstimmen kann), desto länger bleiben Reste von körpereigenem Insulin erhalten. Dies bedeutet, je besser der Patient mit seiner Erkrankung umgeht, desto länger leistet der Körper ebenfalls einen kleinen Beitrag zur Insulinversorgung Typ-2 Diabetes Insulinunabhängiger Typ-NIDDM (Non Insulin Dependant Diabetes Mellitus) Ohne Adipositas: Typ-2a Mit Adipositas: Typ-2b Wie bereits erwähnt, spricht die heutige Gesellschaft vom so genannten Altersdiabetes, wenn Diabetes vom Typ-2 gemeint ist. Allerdings irritiert das Wort Alter, da die Personen in der Regel über 40 Jahre (Jörgens, Grüßer & Berger, 2000) und damit nicht zwangsläufig als Senioren zu verstehen sind. Typ-2 Diabetes kommt auch bei weitaus Jüngeren vor und ist keinesfalls schicksalhafter Bestandteil des Altwerdens, vielmehr sind Typ-2-Diabetiker meistens zu dick (Mehnert & Standl, 1997, S.13). Das bedeutet, dass in den meisten Fällen nicht das Alter, sondern das Gewicht der ausschlaggebende Punkt ist, denn die meisten Typ-2 Diabetiker sind deutlich übergewichtig und bewegen sich in unzureichendem Maße. Adipositas ist mit einer Reihe von sekundären Erkrankungen, vor allem kardiovaskuläre Risiken und Diabetes verbunden, die meist erst im Erwachsenenalter auftreten, aber teils schon im Kindesalter anzutreffen sind (Warschburger, 2000, S.61). In den meisten Fällen ist eine Insulinbehandlung nicht notwendig, da viele Patienten allein durch eine Gewichtsreduktion, vermehrte Bewegung und Tabletten ihre Zuckerwerte wieder in den Griff bekommen können. Rund 4 Millionen Patienten haben derzeit in Deutschland Typ-2 Diabetes, hiervon spritzen ca Insulin (Jörgens, Grüßer & Berger, 2000, S. 16). Typ-2 Diabetes gilt als vererblich. Erhöhtes Körpergewicht und Bewegungsmangel wirken negativ verstärkend. 8

16 Theoretischer Hintergrund Die Ursache für Diabetes 2 wird zumeist darin gesehen, dass das Insulin der Bauchspeicheldrüse nicht mehr richtig wirkt (und nicht von vorneherein nicht mehr produziert wird, wie bei Typ-1 Diabetes). Der insulinunabhängige Diabetes ist somit gekennzeichnet durch eine Insulinresistenz oder eine verzögerte Insulinausschüttung, da die insulinproduzierenden Zellen häufig schlichtweg überfordert sind. 1.2 Entstehung Typ-1 Diabetes (IDDM) Als Entstehungsursache gilt heutzutage, dass die insulinbildenden Zellen der Bauchspeicheldrüse von der körpereigenen Abwehr bekämpft und letztendlich zerstört werden (Jörgens, Grüßer & Berger, 2000). Faktoren, die das Auftreten deutlich begünstigen sind Viren und Infektionen. Eine umfangreiche Langzeitstudie (BABYDIAB-Studie) des Institutes für Diabetesforschung in München-Schwabing an mehr als 2000 Neugeborenen von Eltern mit Typ-1 Diabetes konnte zeigen, dass sich bereits im frühen Kindesalter (9-24 Monate) im Blut der später betroffenen Personen Antikörper gegen Inselzellbestandteile der Bauchspeicheldrüse nachweisen lassen. (Meldung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung, 137/2000). Auch konnte durch eine Studie, die von britischen Forschern durchgeführt wurde, gezeigt werden, dass Viren als Entstehungsursache eine zunehmend größere Rolle spielen. Auf jeden Fall lässt sich feststellen, dass die Körperpolizei versagt, da körpereigenes Gewebe zerstört wird. Warum dies jedoch geschieht, ist bis heute nicht eindeutig nachgewiesen worden. Eine Störung des Zuckerstoffwechsels kann sich ebenfalls durch eine Überproduktion von Hormonen ergeben, z.b. durch zu große Mengen an Nebennierenhormonen oder Schilddrüsenhormonen (Mehnert & Standl, 1997). Die Erblichkeit des Typ-1 Diabetes ist deutlich geringer ausgeprägt im Vergleich zu Typ-2 und spielt keine herausragende Rolle (Jörgens, Grüßer & Berger, 2000) Typ-2 Diabetes (NIDDM) Eine deutliche genetische Veranlagung liegt Diabetes vom Typ-2 zugrunde, was jedoch nicht unweigerlich den Ausbruch der Krankheit zur Folge haben muss. Die eigentlichen Ursachen, die den tatsächlichen Ausbruch zur Folge haben, liegen zum einen in der Überalterung der Gesellschaft, aber auch in ungesunder Lebensführung: zu viel essen, 9

17 Theoretischer Hintergrund zu wenig Bewegung. Typ-2 Diabetiker haben meistens noch ausreichend körpereigenes Insulin. Dieses kann jedoch wegen des bestehenden Übergewichtes nicht mehr wirken, so dass die Insulinsekretion deutlich vermindert wird. Der Körper wird quasi insulinresistent. Je mehr Fett sich im Körper befindet, desto schwerer hat es das Insulin, sich um den Blutzuckerspiegel zu kümmern (Mehnert & Standl, 1997). Folge sind deutlich ansteigende Blutzuckerwerte, die allerdings in den meisten Fällen durch Gewichtsreduktion und verstärkte Bewegung wieder auf normales Niveau gebracht werden können. 1.3 Komplikationen während der Behandlung Die Stoffwechselerkrankung Diabetes erfordert eine komplexe Handhabung, da die Therapie aus vielen verschiedenen Bausteinen besteht, auf die geachtet werden muss, um eine gute Anpassung an die Krankheit zu erhalten. Zum einen sollten gewisse diätische Regeln befolgt werden, d.h. die Ernährung muss gesund und ausgewogen sein. Zucker sollte in jedem Fall gemieden werden. Zusätzlich muss die Insulindosis der Ernährung entsprechend sein, der Diabetiker sollte aus diesem Grund über Kenntnisse der Nahrungszusammensetzung verfügen, anhand derer sich die optimale Insulindosis berechnen lässt. Weiterhin muss der Blutzucker mehrmals täglich überprüft und notiert werden. Unter- und Überzuckerungen sollten in jedem Fall vermieden werden, da diese eine große Gefahr für den Diabetiker darstellen. Somit lässt sich also feststellen, dass eine chronische Krankheit vom Kind und seiner Familie Bemühungen fordert, um die spezifischen Aufgaben und Belastungen zu bewältigen (Petermann, 2001, S.1). Bemühungen und Belastungen, die manchmal die Kompetenz übersteigen, denn die Freiheit, nach eigenen Wünschen das zu essen, auf das man gerade Lust hat, besteht beim Diabetiker, wenn überhaupt, nur deutlich eingeschränkt. Dementsprechend lässt sich auch eine problematische Compliance-Rate von ca. 50% (Petermann, 2001) bei chronisch kranken Kindern feststellen. Konkret bedeutet das, dass etwa nur die Hälfte die Anweisungen und Empfehlungen des betreuenden Arztes in ausreichendem Maße befolgt. Besonders problematisch sind in diesen Fällen jugendliche Diabetiker, da es bedingt durch die Pubertät zu einer labilen puberalen Phase (Seiffge-Krenke, Nieder & Hertel, 2001) kommt, in der der Insulinbedarf stark schwankt und der Jugendliche somit schwer einstellbar ist. Die Anforderungen an das Management der Krankheit und die Selbstkontrolle steigen erheblich an, und dies in einer Zeit, in der der Jugendliche 10

18 Theoretischer Hintergrund bereits mit einer ganzen Reihe anderer Probleme, wie z.b. dem Erwachsenwerden zu kämpfen hat. Durch eine Studie konnte gezeigt werden, dass generell bei jährigen diabetischen Jugendlichen eine weniger gut angepasste Befolgung ärztlicher Maßnahmen gegeben ist im Vergleich zu einer jüngeren Stichprobe (Seiffge-Krenke et al., 1996). Weiterhin muss man sagen, dass sich in letzter Zeit Befunde häufen, die auf eine überzufällige Koinzidenz des Diabetes Mellitus mit Ess-Störungen (Anorexia nervosa, Bulimie) zumindest bei weiblichen Jugendlichen hinweisen (Seiffge-Krenke et al., 1996, S.26). Beide Ergebnisse sprechen dafür, dass gerade die Pubertät für diabetische Jugendliche eine sehr schwere Zeit ist, da sie sich zum einen um die Bewältigung wichtiger Lebensereignisse kümmern müssen, trotzdem aber weiter ihr Diabetes-Management berücksichtigen müssen, dass möglicherweise in dieser Zeit aus dem Ruder läuft. Abb. 1: Kurvenverläufe der gemittelten Hba- bzw. Hba1c-Werte in der Diabetesstichprobe Anhand der obigen Graphik (siehe Abbildung 1) kann die Instabilität der Stoffwechseleinsstellung über das Alter noch einmal nachvollzogen werden. Die Kurvenverläufe der gemittelten HbA1- und HbA1c- Werte liegen im Alter von Jahren noch relativ gering, steigen dann aber stetig an und erreichen den Höhepunkt im Alter von 15 Jahren (Seiffge-Krenke, 1996). Diese Untersuchungsergebnisse können einen Beweis für die Tatsache erbringen, dass die Pubertät für den heranwachsenden Diabetiker eine komplizierte Phase darstellt. Ein gutes Selbstbild ins unabdingbar für 11

19 Theoretischer Hintergrund eine gute Stoffwechselkontrolle und möglicherweise ein Grund, der es den Jugendlichen schwerer macht, ihr Diabetes-Management zu befolgen. Eine weitere Gefahr, die zu einer verschlechterten Stoffwechsellage und damit zu Komplikationen während der Behandlung führen kann, ist die Tatsache, dass es sich bei Diabetes um eine äußerlich nicht sichtbare Krankheit handelt. Dies und der gleichzeitig ausgeprägte Wunsch des Jugendlichen, dazuzugehören und bei allem mitzumachen, legten die Gefahr nahe, die Krankheit zu bagatellisieren bzw. zu verleugnen (Seiffge-Krenke, 1996, S.240). Gerade in dieser Zeit besteht bei diabetischen Jugendlichen die Neigung, sich sozial angepasst zu verhalten, kein Außenseiter zu sein, was jedoch nicht immer in Einklang mit der Krankheit zu bringen ist (z.b. junk food, bei Mc Donald s essen.). All dies kann dazu führen, dass jugendliche Diabetiker mit der komplexen Handhabung ihrer Krankheit nicht mehr zurechtkommen. Nicht nur die Gefahr einer akuten Überoder Unterzuckerung, sondern ebenfalls die Folgeschäden, die mit der Krankheit einhergehen, werden damit in ihrem Auftreten wahrscheinlicher. 1.4 Folgeschäden Diabetes Mellitus stellt heute eine der führenden Erkrankungs- und Todesursachen weltweit dar, meist aufgrund sekundärer Komplikationen. Auf einen oder zwei Diabetiker, die an einem diabetischen Koma sterben, kommen 100 mit einem tödlichen Gefäßleiden (Mehnert & Standl, 1997, S.38), denn wenn der Blutzucker über längere Zeit erhöht ist, kann dies zu Folgeschäden vor allem an den kleinen Blutgefäßen und den Nerven führen. Im Einzelnen kann dies zu Schädigungen der Augen, der Nieren und der Füße beitragen Augen: diabetische Retinopathie Die Retina wird von vielen kleinen Blutgefäßen versorgt, die geschädigt werden, wenn die Blutzuckerwerte über längere Zeit erhöht sind. Es bildet sich eine Schädigung der Netzhaut aus, die so genannte diabetische Retinopathie, die im schlimmsten Fall zu einer vollständigen Erblindung führt. 12

20 Theoretischer Hintergrund Nieren: diabetische Nephropathie Die diabetische Nephropathie ist eine Nierenschädigung, die ebenfalls auf eine schlechte Diabeteseinstellung zurückzuführen ist. Wenn im Körper nicht genügend Insulin vorhanden ist (konkret bedeutet dies, dass der Diabetiker zuwenig Insulin gespritzt hat), wird Zucker, da der Körper ihn durch das fehlende Insulin nicht verwerten kann, über den Urin ausgeschieden, was auf Dauer eine Nierenschädigung verursacht, in deren Verlauf sich weiterhin auch ein Bluthochdruck, also ein weiterer Risikofaktor entwickeln kann. Versagen die Nieren vollständig, muss durch Dialyse oder Nierentransplantation ein Ersatz herbeigeführt werden Füße: diabetische Neuropathie Ebenfalls können die Nerven beschädigt werden, wenn die Einstellung des Diabetes über längere Zeit nicht optimal ist. Aufgrund von Nervenschädigungen an den Füßen sinkt das Schmerz- und Temperaturempfinden, Druckstellen und Verletzungen werden weniger gespürt und heilen schlechter. Das Nervensystem kann auch ganz betroffen sein, neben Berührungs- und Gefühlsverlust können vereinzelte Lähmungserscheinungen, Impotenz, Schielen oder Doppeltsehen (Mehnert & Standl, 1997, S.42) weitere Folgen sein, die der Diabetiker berücksichtigen sollte. Wichtig in diesem Zusammenhang ist die Tatsache, dass keine der eben aufgeführten Folgen eine notwendige ist. Vielmehr ist einzig und allein die Einstellung und Handhabung des Diabetikers mit seiner Krankheit dafür verantwortlich, ob Folgeerkrankungen auftreten. Es kann zu deutlichen Überforderungen führen, wenn man sich den Anforderungen, die die Krankheit an einen stellt, nicht mehr gewachsen fühlt. Gelingt dem Diabetiker jedoch ein weitgehend kontrollierter und strukturierter Umgang mit seiner Krankheit, steigt seine Lebensqualität deutlich an. 13

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