PflegeDienst. Diabetes mellitus im Alter. Das HARTMANN-Magazin für die ambulante und stationäre Pfl ege Heft 4/2005

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1 PflegeDienst Das HARTMANN-Magazin für die ambulante und stationäre Pfl ege Heft 4/2005 Diabetes mellitus im Alter Titelthema Alterszucker: ein komplexes Problem für die Pflege Pflegewissen Diabetisches Fußsyndrom: Früherkennung rettet Füße Krankheitslehre Erkrankungen des ZNS

2 Aktuell Rückblick auf den Europäischen Wundkongress 2005 in Stuttgart Der Stand der PAUL HART- MANN AG (oben) und die regelmäßigen Vorführungen zur Kompressionstherapie (Mitte) waren echte Publikumsmagneten. Prof. John Macdonald (li), Dr. Michaela Knestele und Assistenzarzt Johannes Link boten in ihrem Satellitensymposium eine Fülle von Praxiswissen (unten). Vom 15. bis 17. September tagte in Stuttgart ein internationales Expertenforum zum Thema Wundbehandlung. Der Kongress wurde gemeinsam von der Deutschen Gesellschaft für Wundbehandlung (DGfW), der European Wound Management Association (EWMA) und der European Tissue Repair Society (ETRS) veranstaltet. Er stand unter dem Motto Vom Labor zum Patienten zukünftige Möglichkeiten zur Therapie von Problemwunden. Den über Besuchern wurde ein interessantes Programm geboten, das viel wissenschaftliches und praktisches Wissen vermittelte. Viel Information gab es aber auch auf der begleitenden Industrieausstellung, auf der sich HARTMANN als einer der bedeutendsten europäischen Hersteller von Produkten für die Wundheilung präsentierte. Ein Schwerpunkt war dabei das breite HARTMANN-Sortiment an hydroaktiven Wundauflagen wie TenderWet active, Sorbalgon, PermaFoam, Hydrocoll und Hydrosorb. Indikationsgerecht und entsprechend den Wundheilungsphasen angewendet ist mit diesen Wundauflagen eine positive Beeinflussung des Heilungsprozesses möglich. Ein weiterer Schwerpunkt betonte bei einem Satellitensymposium die Bedeutung der Kompressionstherapie bei der Behandlung chronischer Wunden venöser Genese. Referenten des in Englisch und Deutsch abgehaltenen HART- MANN-Symposiums waren Prof. John Macdonald und Dr. Michaela Knestele, unterstützt von Assistenzarzt Johannes Link. Macdonald, Leiter der Klinik für Lymphödeme am Jackson Memorial Hospital der University of Miami, referierte an zwei Tagen über die theoretischen Grundlagen zur Kompressionstherapie. Er verstand es, seine Kernbotschaft mit einprägsamen Bildern zu konkretisieren. Sein Credo lautet: Kompression heißt nicht Draufdrücken wie bei einer Zahnpastatube. Es geht um smarte Kompression, also Kompression, die die physiologischen Prozesse nachahmt. Und es geht um Kurzzugbinden. Damit unterstützt er den Therapieansatz von HARTMANN, Kompression als Basistherapie bei der Behandlung venöser Ulzera einzusetzen. Dr. Michaela Knestele und Johannes Link von den Kreiskliniken Ostallgäu in Marktoberdorf stellten anschließend Praxisbeispiele aus ihrer Wundambulanz vor. Dass der Saal jedes Mal bis auf den letzten Platz belegt war und im Plenum angeregt diskutiert wurde, spricht für die Relevanz des Themas und den Erfolg der Veranstaltung. Fortbildung Diabetes in der Altenpflege Obwohl zwei Drittel aller Diabetiker in Deutschland älter als 65 Jahre sind, ist ihre Versorgungslage häufig besonders schlecht. Dies war das Ergebnis einer vor einigen Jahren von der Deutschen Diabetes-Stiftung (DDS) in Auftrag gegebenen Studie zur medizinischen Situation von Diabetikern in Alten- und Pflegeheimen (ProDialStudie). Daraufhin wurde auf Initiative der Diabetes-Stiftung die Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Geriatrie in der Deutschen Diabetes-Gesellschaft gegründet. Dies hatte konkrete praxisorientierte Lösungsansätze zur Folge: Innerhalb eines Jahres entwickelten Experten einer Leitlinien-Kommission der Deutschen Diabetes-Gesellschaft zusammen mit der Gesellschaft für Geriatrie eine evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter. Diese Leitlinie kann über die Deutsche Diabetes- Gesellschaft (DDG) bezogen werden. Des Weiteren entstand ein Fortbildungsprogramm: Mit Fortbildung Diabetes in der Altenpflege, kurz FoDiAl, sollen Altenpflegerinnen und Altenpfleger in der optimalen Betreuung von älteren Diabetikern weitergebildet werden. Entwickelt wurde das Konzept von Dr. Alexander Friedl, Oberarzt im Geriatrischen Zentrum des Klinikums Stuttgart. Mittlerweile ist die Pilotphase mit rund 80 Altenheimen abgeschlossen, sodass jetzt vermehrt Fortbildungsveranstaltungen angeboten werden können. Wichtige Details zum Fortbildungsprogramm sowie die genauen Veranstaltungsorte und Termine sind auf der Website zu erfahren. DEUTSCHE DIABETES GESELLSCHAFT Adresse zum Bestellen der Leitlinie: Deutsche Diabetes-Gesellschaft, Bürkle-de-la-Camp- Platz 1, Bochum, Tel.: 0234 / , Fax: 0234 / , info@ddg.info, Internet: 2 PflegeDienst 4/2005

3 Im Hilfsmittelbereich gibt es so manche Problemstellungen, die innovativer Lösungen bedürfen. Das neu gegründete Kommunikationsforum Hilfsmittel möchte hierbei mitwirken und Maßstäbe setzen. Schulten / images.de Kommunikationsforum Hilfsmittel gegründet Die Entwicklung von Qualitätsleitlinien für Hilfsmittel und Dienstleistungen, Zulassungs- und Qualitätsanforderungen für Leistungserbringer sowie die Förderung von Transparenz der Hilfsmittelversorgung sind thematische Schwerpunkte des Kommunikationsforums Hilfsmittel, das in Berlin von Verbänden und Leistungserbringergemeinschaften im Hilfsmittelbereich gegründet wurde. Übergeordnetes Ziel des Forums ist es, einen kontinuierlichen Gedankenaustausch mit Politik, Krankenkassen, Verordnern und Anwendern zu etablieren, um die Hilfsmittelversorgung in Deutschland sicherzustellen und zu optimieren. Das Kommunikationsforum Hilfsmittel will als Ansprechpartner in allen Fragen zur Versorgung von Hilfsmitteln dienen. Das Forum will dabei an folgenden Prozessen mitwirken: Förderung von Transparenz der Hilfsmittelversorgung, Entwicklung von Qualitätsleitlinien für Produkte und Dienstleistung, Zulassungs- und Qualifikationsanforderungen für Leistungserbringer, Weiterentwicklung des Hilfsmittelverzeichnisses, Festsetzung von bundesweiten Festbeträgen, Einführung des elektronischen Aktuell Rezeptes und der elektronischen Heilberufsausweise für den Hilfsmittelbereich sowie der Entwicklung von Modellen zur integrierten Versorgung. Inhaltliche Kernbotschaften sind u. a., dass gleiche Wettbewerbsbedingungen für Leistungserbringer und Kostenträger benötigt werden und verbindliche Schulungs- und Qualitätsstandards eine effiziente Hilfsmittelversorgung gewährleisten und damit eine Fehl-, Unter- oder Überversorgung verhindern sollen. Des Weiteren müssen die Struktur und die Anforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses die Therapievielfalt und die Verordnungsmöglichkeiten des Hilfsmittelmarktes abbilden. Mitglieder des Kommunikationsforums sind folgende Verbände und Leistungserbringergemeinschaften: BIV Bundesinnungsverband Orthopädietechnik, BVMed Bundesverband Medizintechnologie, DAV Deutscher Apothekerverband, EGROH, Eurocom, fmp, HSC, RSR, Reha-Service-Ring, Sanitätshaus Aktuell und Spectaris. Die Kontaktadresse zum Kommunikationsforum Hilfsmittel : Daniela Piossek, BVMed, Reinhardstraße 29 b, Berlin, Tel.: 030 / , piossek@bvmed.de Mangelernährung im Alter: Fehlende Reserven verzögern die Genesung Häufige Infekte, Erschöpfung und schlechte Wundheilung Mangelernährung und ihre Folgen wirken sich oft dramatisch aus. Opfer von einseitiger oder nährstoffarmer Nahrung sind vor allem ältere Menschen. Und wie schlecht es um den Ernährungszustand der Betagten aussieht, zeigt sich häufig erst, wenn alte Menschen ins Krankenhaus müssen: Jeder zweite Krankenhauspatient über 65 Jahre ist unterversorgt. Der Einstieg in die Mangelernährung beginnt dabei meist schon in den eigenen vier Wände, weil es viele Gründe gibt, dass der Speiseplan alter Menschen einseitig und nährstoffarm ist: nachlassender Appetit, altersbedingte Schwierigkeiten beim Kauen und Schlucken, aber auch Auswirkungen von Krankheiten, Medikamenten oder Einsamkeit. Ernährungsmängel aber sind ein gravierendes Gesundheitsrisiko. Eiweißmangel bei Senioren erhöht zum Beispiel die Gefahr des Wundliegens. Bleibt der Mangel bestehen, sinken auch die Wundheilchancen. Hausärzte, Krankenhäuser und Pflegepersonal müssen dem Ernährungszustand ihrer Patienten unbedingt mehr Aufmerksamkeit schenken, fordert Erhard Hackler, geschäftsführender Vorstand der Deutschen Seniorenliga (DSL). Die DSL stellt deshalb kostenfrei eine Broschüre zur Mangelernährung im Alter bereit: Sie kann schriftlich bei der Deutschen Seniorenliga e. V., Gotenstraße 164, Bonn, angefordert oder im Internet unter abgerufen werden. Viele Komplikationen sind vermeidbar, wenn eine Mangelernährung bei Senioren rechtzeitig erkannt und therapiert wird. DSL Aktuelles in Kürze Höchste Zeit für Grippeschutzimpfung! Eine echte Grippe (Influenza) ist eine Virusinfektion, die tödlich sein kann. Allein in Deutschland sterben jährlich etwa bis Menschen an den Komplikationen infolge einer Influenza wie Lungenentzündung, Herzerkrankungen oder Hirnhautentzündung. Immer noch aber wird die Gefährlichkeit einer Influenza unterschätzt. Vorsorge durch Impfung lohnt sich also. Ganz besonders in diesem Jahr. Denn Experten sind der Meinung, dass die Grippeimpfung auch einen gewissen Schutz gegen das gefürchtete Vogelgrippevirus bietet. Vor allem soll damit dem Szenario vorgebeugt werden, dass Vogelgrippe- und Influenzaviren im Körper eines Menschen zusammentreffen und so der Mutation Vorschub geleistet wird. Ein guter Zeitpunkt für die Grippeimpfung sind die Monate Oktober und November. Zum Aufbau eines wirksamen Schutzes durch das Immunsystem muss mit etwa sieben bis vierzehn Tagen gerechnet werden. 3. Forum zur Weiterentwicklung der Pflege und Pflegeversicherung Am 1. und 2. Dezember 2005 findet in Berlin das 3. Forum zur Weiterentwicklung der Pflege und Pflegeversicherung statt, eine gemeinsame Veranstaltung des Verbandes Deutscher Alten- und Behindertenhilfe e. V. (VDAB), der contec Management- und Unternehmungsberatung und Vincentz Network Berlin. Im 3. Forum wollen wir gemeinsam mit politischen Vertretern und kompetenten Fachleuten praktische und finanzierbare Lösungen für die aktuellen und zukünftigen Herausforderungen in der Pflege finden, so Michael Schulz, Bundesgeschäftsführer des VDAB. Als eine der ersten Veranstaltungen nach der Bundestagswahl ermögliche das 3. Forum den Austausch von Erfahrungen und Ideen mit den neuen oder wiedergewählten Mitgliedern der verschiedenen gesundheitspolitischen Gremien. Einen Informationsflyer zum 3. Forum mit Anmeldemöglichkeit gibt es online unter PflegeDienst 4/2005 3

4 Titelthema Alterszucker: ein komplexes Problem für die Pflege Diabetes mellitus ist die häufigste Begleiterkrankung im Alter. Jeder zweite Zuckerkranke ist älter als 65 Jahre. Aus dieser Altersstruktur ergeben sich wieder einmal besondere Herausforderungen für Behandlung und Pflege. Blutzucker-Normwerte bei einem gesunden Menschen: nüchtern nicht unter 60 mg/ dl, vor dem Essen zwischen 80 und 100 mg/dl, nach dem Essen unter 140 mg/dl. HbA1c-Wert: beim gut eingestellten Typ-2-Diabetiker 6,5 % oder niedriger. Anhand des HbA1c-Wertes kann der mittlere Blutzuckerwert für die letzten zwei Monate abgeschätzt werden. Diabetes mellitus, auch als Zuckerkrankheit bezeichnet, entwickelt sich zunehmend zu einer Volkskrankheit. Ca Menschen leiden an einem Typ-1-Diabetes, etwa 4 bis 5 Millionen sind von einem Typ-2-Diabetes betroffen. Die Hälfte aller Diabetiker ist älter als 65 Jahre, weshalb der Diabetes mellitus als typische altersabhängige Erkrankung angesehen werden darf. Und allein aufgrund der Altersentwicklung ist mit weiter steigenden Erkrankungszahlen zu rechnen. Alterszucker ist häufig ein Zufallsbefund Viele Menschen trifft die Diagnose Diabetes mellitus aus heiterem Himmel. Denn die Stoffwechselstörung entwickelt sich schleichend und verursacht lange Zeit keine oder nur geringe Beschwerden. Erste Anzeichen wie allgemeine Schwäche, Müdigkeit oder ein verstärktes Durstgefühl werden von den Betroffenen selbst oder von den Betreuenden leicht verkannt. Nicht selten wird der Diabetes dann im Rahmen anderer Untersuchungen aufgedeckt oder aber erste Komplikationen führen zur Diagnosestellung mit der Folge, dass die Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose durchschnittlich schon seit sieben Jahren diabetisch sind und bereits nicht mehr rückgängig zu machende Langzeitschäden davongetragen haben. Thomas Pflaum / VISUM Späte Erstmanifestation macht vieles schwieriger Da sind zunächst einmal große Unterschiede im Hilfsbedarf der Diabeteskranken. Denn wie die in der Pflege Tätigen am besten wissen, ist die körperliche und geistige Fitness in der Gruppe der alten und betagten Menschen sehr heterogen. So gibt es selbstständige und noch weitgehend unabhängige Menschen, die durchaus eigenverantwortlich an der Beherrschung ihrer Stoffwechselstörung mitarbeiten können. Diese Patienten werden vor allem Führung und Motivation brauchen, denn es ist nicht einfach, im fortgeschrittenen Alter plötzlich und diszipliniert seine Lebensgewohnheiten umstellen zu müssen, um sich trotz Diabetes mellitus die Lebensqualität zu erhalten. Weitaus häufiger aber wird mit dem typischen geriatrischen Patienten umzugehen sein, der mit so manchen Behinderungen und Beeinträchtigungen zu kämpfen hat. Zu nennen sind hier beispielsweise eine erhöhte Anfälligkeit für gesundheitliche Störungen als Folge der physiologischen Altersveränderungen, das Vorliegen mehrerer Erkrankungen (= Multimorbidität) mit organübergreifenden Wechselwirkungen, eine somatisch, kognitiv und affektiv erhöhte Instabilität und eine verringerte Anpassungsfähigkeit, aber auch das häufige Vorliegen geriatrischer Syndrome wie Inkontinenz, Sturzneigung, chronische Wunden, Malnutrition, Depression oder Demenz. Tritt dann dazu Diabetes auf, bedeutet dies für die Betroffenen eine erhebliche Verschlechterung ihrer Lebensumstände, und auch der Bedarf an Behandlung und Pflege wächst enorm. Die Anzahl an beanspruchten Gesundheitsleistungen liegt bei älteren Patienten mit Diabetes (60 bis 74 Jahre) 2- bis 3-mal so hoch wie bei der altersgleichen Allgemeinbevölkerung. Auch die daraus entstehenden Kosten pro Patient sind 2- bis 3-mal so hoch, wobei ein Großteil in die Behandlung von Folgekomplikationen wie z. B. diabetische Fußulzerationen und in die notwendige Therapiekontrolle fließt (Damsgaard, E. M., Froland, A., et al., 1987 und 1990). Bei Behandlung Altersprobleme berücksichtigen Die Behandlung des Diabetes mellitus beim älteren Patienten verfolgt grundsätzlich die gleichen Ziele wie beim jüngeren: Sicherung eines dauerhaft ausgeglichenen Kohlenhydratstoffwechsels mit möglichst normnahem Blutzucker Vermeidung von akuten Stoffwechselentgleisungen wie Hyperglykämie (= Überzuckerung), Hypoglykämie (= Unterzuckerung) oder diabetischem Koma Vermeidung möglicher Folgekomplikationen, die vor allem das Gefäß- und Nervensystem betreffen (siehe auch Seiten 6/7) Je nachdem, welche anderweitigen altersbedingten Funktionsdefizite und Erkrankungen individuell vorliegen, kompliziert sich die Behandlung und erfordert Konzepte, die auf die Gegebenheiten des Alterspatienten mit Diabetes abgestimmt sind. So ist beispielsweise 4 PflegeDienst 4/2005

5 Titelthema besonders auf Wechselwirkungen von Antidiabetika mit anderen zusätzlich verabreichten Medikamenten zu achten. Durch die häufige Spätmanifestation wird auch die Vermeidung von Folgekomplikationen kaum mehr zu realisieren sein. Hier steht dann die möglichst lange Erhaltung, unter Umständen auch noch eine Verbesserung des Befundes, wie er bei der Diagnosestellung erhoben worden war, im Vordergrund. Diabetikerbetreuung ist keine leichte Aufgabe In vielen Fällen wird der eigenverantwortliche Umgang mit der Diabeteserkrankung eingeschränkt oder gar nicht mehr möglich sein. Dann kommt auf pflegende Angehörige und Fachpflegekräfte eine Reihe von Aufgaben zu, die nicht einfach zu bewältigen sind. Genau genommen erfordert der Alterspatient mit Diabetes ständige Aufmerksamkeit: Es ist auf seine diabetesgerechte Ernährung zu achten, Antidiabetika und Insulin müssen strikt nach Behandlungsplan verabreicht werden und wenn möglich sollte der Diabetiker noch zu angemessener körperlicher Bewegung motiviert werden. Des Weiteren sind regelmäßige Blutzucker- und Blutdruckkontrollen durchzuführen und man muss in der Lage sein, die Anzeichen der Stoffwechselentgleisungen rasch zu erkennen, um möglichst schnell für ärztliche Hilfe sorgen zu können. Generell ist auch eine intensive Haut- und Körperpflege erforderlich, da Diabetes oft mit starkem Juckreiz und einer verringerten Widerstandskraft der Haut gegen Infektionen einhergeht. Zum Waschen sollten nur rückfettende, ph-neutrale Präparate verwendet werden. Besteht Inkontinenz, ist insbesondere der Genitalbereich durch bakterielle Hautinfektionen und Pilzinfektionen gefährdet, falls nicht durch eine sorgfältige Körperpflege vorgebeugt wird. Zu beachten ist des Weiteren das erhöhte Risiko von Diabetikern für Harnwegsinfektionen. Auch Parodontose tritt bei Diabetikern häufiger auf als bei Nichtdiabetikern, sodass auf eine gründliche Zahn- und Mundpflege nicht verzichtet werden kann. Und ganz besonders wichtig ist die regelmäßige Kontrolle der Füße des Diabetikers. Alles Wichtige dazu ist auf den Seiten 8/9 zusammengefasst. Caro / Trappe Zur Behandlung des Typ-2- Diabetes kann bei fortschreitender Insulinresistenz mit zunehmendem Insulinmangel eine Kombination von Tabletten und Insulin sinnvoll sein, die jedoch bei weiterem Fortschreiten der Stoffwechselstörung letztendlich in einer alleinigen Insulintherapie münden wird. Diabetes mellitus eine chronische Störung des Kohlenhydratstoffwechsels Ein Großteil unserer Ernährung besteht aus Kohlenhydraten, die im Dünndarm gespalten und als Glucose, der einfachsten menschlichen Zuckerverbindung, zur Leber transportiert werden. Von hier aus wird die Glucose als Brennstoff zur Energiegewinnung an die Körperzellen weitergeleitet. Die im Blut transportierte Glucose kann aber nicht so ohne weiteres in die Körperzellen gelangen. Der Eintritt in die Zellen ist nur über bestimmte Pforten, sog. Rezeptoren, in den Zellwänden möglich, die zuvor durch das Hormon Insulin aufgeschlossen werden müssen. Insulin wird in der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) in den B-Zellen der sog. Langerhans-Inseln produziert und direkt ins Blut abgegeben. Wie viel Insulin benötigt wird, ist abhängig von der Glucosekonzentration im Blut. Steigt diese an, wird entsprechend mehr Insulin freigesetzt, ein Absinken der Glucosekonzentration hemmt die 1 Ausschüttung. Mit diesem Regelsystem kann der Körper gut auf das 2 wechselnde Kohlenhydratangebot reagieren, aber auch auf den unterschiedlichen Bedarf an Glucose, wie er beispielsweise durch erhöhte körperliche Aktivitäten entsteht. Ist die Bauchspeicheldrüse jedoch nicht mehr in der Lage, Insulin zu produzieren (absoluter Insulinmangel) oder kann die Insulinproduktion nicht mehr den Erfordernissen angepasst werden, sammelt sich die Glucose im Blut an, die Blutzuckerkonzentration steigt. Bei hohen Konzentrationen ist dann auch die Filtrationsleistung der Nieren überfordert ab etwa 180 mg/dl Glucose im Blut tritt der Zucker im Urin auf. Diabetes ist nicht gleich Diabetes Es gibt mehrere Diabetes-Formen: den Typ-1 und Typ-2. Daneben existieren weitere Formen wie der Schwangerschafts-Diabetes (Gestationsdiabetes) oder Diabetes infolge von Krankheiten des Pankreas. Diabetes mellitus Typ-1 tritt vorwiegend im Kindes- und Jugendalter auf, kann sich aber auch in späteren Jahren manifestieren. Verursacht wird diese Diabetesform durch eine schleichende Zerstörung der Insulin produzierenden B-Zellen in der Bauchspeicheldrüse, was zu absolutem Insulinmangel führt. Zur Behandlung muss Insulin gespritzt werden. Diabetes mellitus Typ-2 ist die weitaus häufigere Diabetesform, etwa 95 % der Diabetiker sind davon betroffen. Das Manifestationsalter liegt in der Regel nach dem 50. Lebensjahr, weshalb der Typ-2-Diabetes auch umgangssprachlich als Alterszucker bezeichnet wird. Als Ursachen für den Typ-2-Diabetes gilt eine angeborene bzw. erworbene Insulin-Unempfindlichkeit 3 (Insulinresistenz), die durch Überernährung und Bewegungsmangel mit nachfolgender Fettsucht verstärkt wird. Behandelt wird durch Gewichtsreduzierung, kaloriengerechte Ernährung, viel Bewegung und verschiedene Medikamente (Antidiabetika), ggf. auch mit Insulin. Abb.: Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) liegt hinter dem Magen, der Kopf (1) des Organs befindet sich in der Kurve des Zwölffingerdarms (2). (3) zeigt eine sog. Langerhans-Insel, in deren B-Zellen (gelb) das Hormon Insulin produziert wird. John Bavosi / SPL / Focus Die Illustration einer B-Zelle im Schnitt zeigt die Abgabe von Insulin (blaue Kügelchen) direkt in die Blutbahn. John Bavosi / SPL / Focus PflegeDienst 4/2005 5

6 Titelthema Höheres Alter verschärft chronische Komplikationen Durch die verbesserten therapeutischen Möglichkeiten erreichen Diabetiker mittlerweile ein Lebensalter, in dem sie zunehmend von den Langzeitfolgen der Erkrankung eingeholt werden. Diese wirken sich oft auch schwerer aus als bei Jüngeren, weil sie durch die diversen funktionellen Defizite und andere Grunderkrankungen im Alter kompliziert werden. Risikofaktor Bluthochdruck! Bei der Entwicklung aller Gefäßerkrankungen spielt der Bluthochdruck eine entscheidende Rolle. Regelmäßige Blutdruckkontrollen auch als tägliche Selbstkontrolle sind deshalb empfehlenswert. Menschen mit Diabetes mellitus sind akut durch Zustände mit zu hohen Blutzuckerspiegeln (Überzuckerung = Hyperglykämie) und zu niedrigen Blutzuckerspiegeln (Unterzuckerung = Hypoglykämie) gefährdet (siehe Graphik). In beiden Fällen kann es zu einem bedrohlichen Koma kommen. Sie sind aber auch durch so manche schwerwiegende Folgeerkrankungen bedroht, die sich durch jahrelange schlechte Blutzuckereinstellung oder einem zu späten Aufdecken des Diabetes entwickeln. Um Folgeerkrankungen möglichst rechtzeitig zu erkennen und in ihrem Ausmaß beurteilen zu können, ist auch beim älteren Diabetiker ein turnusmäßig durchgeführtes Vorsorgescreening ein wichtiger Schritt zur Verbesserung und Erhaltung seiner Lebensqualität. Dazu gehört selbstverständlich die regelmäßige Blutzuckerkontrolle, ohne die eine gute Einstellung des Diabetikers nicht möglich ist. Kay Herschelmann Schädigungen der Arterien Betroffen sind davon sowohl die großen arteriellen Gefäße (diabetische Makroangiopathie) als auch die feinsten Blutgefäße in den Organen und Endstrombahnen des Blutkreislaufes (diabetische Mikroangiopathien). Die diabetische Makroangiopathie (makro = groß, Angio = das Gefäß, -pathie = Krankheit) stellt eine Arterienverkalkung (Arteriosklerose) dar, die vor allem die Herzkranzgefäße sowie die Gehirn- und Beinarterien betrifft. Damit erhöht sich das Risiko für Diabetiker, frühzeitiger und häufiger als Stoffwechselgesunde Herzinfarkte, Schlaganfälle und Verschlüsse in den Beinarterien zu erleiden, um ein Vielfaches. Das Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen ist bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus im Vergleich zu Patienten ohne Diabetes mellitus beispielsweise doppelt so hoch. Nicht vergessen werden darf, dass zur Krankheitsentwicklung neben Diabetes mellitus aber auch die bekannten Risikofaktoren wie Bluthochdruck (Hypertonie), Übergewicht (Adipositas), Rauchen, zu viel Alkohol und Störungen des Fettstoffwechsels (Hyperlipidämie) beitragen. Verschlüsse in den Beinarterien im Ober- und Unterschenkelbereich können durch die damit verbundenen schweren Durchblutungsstörungen zum gefürchteten angiopathischen Ulkus führen. Dieses Krankheitsbild, das zum diabetischen Fußsyndrom gehört, wird wegen seiner Bedeutung und schicksalhaften Schwere ausführlicher in der Rubrik Pflegewissen besprochen. Eine Mikroangiopathie ist die diabetische Retinopathie. Hierbei handelt es sich um eine wuchernde Gefäßerkrankung der Netzhaut (= Retina, innerste Schicht des Augapfels), ausgelöst durch die chronische Durchblutungsstörung, die die Verzuckerung der feinsten Gefäße mit sich bringt. Durch die Wucherungen Überzuckerung und Unterzuckerung können gefährlich werden 120 mg/dl Normalbereich 50 mg/dl Zeichen eines Unterzuckers verwirrt B bewusstlos bewusstlos Ketoazidose Ketonkörper im Urin A Fettabbau Für den an Diabetes mellitus erkrankten Menschen kann es lebenswichtig werden, die Anzeichen für zu hohe und zu niedrige Blutzuckerwerte richtig einzuschätzen. Bei einer Hyperglykämie [A] ist zu wenig Insulin im Blut, weshalb der Blutzucker ansteigt (zunehmend mehr als 120 mg/dl). Warnzeichen: starker Durst, häufiges Wasserlassen, Abgeschlagenheit, später Übelkeit, Erbrechen, Herzjagen, Fieber, niedriger Blutdruck. Maßnahme: Bei Verdacht auf ein hyperglykämisches Koma ist sofort ärztliche Hilfe zu veranlassen, Notfall! Bei einer Hypoglykämie [B] ist zu viel Insulin im Blut, weshalb der Blutzucker unter Normalwerte absinkt (weniger als 50 mg/dl). Warnzeichen: Schweißausbrüche, Blässe, Unruhe, Zittern, Heißhunger, Verhaltensauffälligkeiten. Maßnahmen: Blutzucker sofort mit schnell wirkenden Kohlenhydraten (Traubenzucker, zuckerhaltige Getränke) anheben, in schweren Fällen Arzt rufen! 6 PflegeDienst 4/2005

7 Titelthema entsteht eine Zugspannung, die zu Blutungen und zur Netzhautablösung führt und eine Erblindung zur Folge haben kann. Durch die diabetische Retinopathie verlieren jährlich etwa Menschen in Deutschland ihr Augenlicht. Bei Patienten, die bei der Diagnosestellung mindestens 70 Jahre alt sind, beträgt die Häufigkeit der diabetischen Retinopathie nach 0 bis 4 Jahren Krankheitsdauer 32,9 %, nach 5 bis 14 Jahren 34,8 % und nach 15 Jahren 55,6 % (Klein, R., et al., 1984). Bei der diabetischen Nephropathie (griech. nephros = die Niere) werden die Nierenkörperchen (Glomeruli), die das Blut filtern, im Laufe der Jahre durch den Diabetes so geschädigt, dass sie zunehmend durchlässiger für kleinste Eiweißmengen werden. Das Eiweiß (Albumin) wird dann mit dem Harn ausgeschieden (= Albuminurie oder auch Proteinurie). Nach und nach veröden die Nierenkörperchen immer mehr und verlieren ihre lebenswichtige Filtrationsfunktion im schlimmsten Fall bis hin zum Nierenversagen. Da sich eine diabetische Nephropathie mit Symptomen wie Schwäche, Übelkeit, Blutdruckerhöhungen und Wassereinlagerungen im Gewebe (Ödeme) leider erst im weit fortgeschrittenen Stadium bemerkbar macht, ist hier das frühzeitige und regelmäßige Screening einschließlich einer effizienten Blutdrucksenkung bei Hypertonie besonders wichtig. Schädigungen der Nerven Die Vorgänge um die langsam fortschreitenden Nervenschädigungen werden als diabetische (Poly)neuropathie bezeichnet. Dabei treten neuropathische Beschwerden bei 37 % der älteren Menschen mit Diabetes mellitus gegenüber 10 % der Nichtdiabetiker auf (mittleres Alter 57,9 bzw. 58,1 Jahre, Mayne, N., 1965). Ursache für diese Folgeerkrankungen ist wiederum die zunehmende Verzuckerung von Zellen, nämlich der Nervenzellen, wodurch Nervengewebe geschädigt und zerstört wird. Betroffen ist davon das gesamte Nervensystem, sodass nahezu alle Organe Funktionsstörungen aufweisen können (siehe Tabelle). Schädigungen des autonomen, also des unwillkürlich arbeitenden Nervensystems können sich beispielsweise durch Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen oder durch Verdauungsprobleme wie Durchfall oder Verstopfung zeigen. Bei Nervenschädigungen im Urogenitalbereich kann es zu Inkontinenz und Impotenz kommen oder es können Lähmungen der Hirnnerven und der Augen- und Gesichtsmuskulatur auftreten. Am häufigsten aber sind sensomotorische Störungen in den Unterschenkeln und Füßen, aus denen sich dann allzu leicht ein neuropathisches Ulkus entwickelt (siehe Seiten 8/9). Diabetes mellitus und Harninkontinenz Sowohl Diabetes mellitus als auch Harninkontinenz sind typische altersabhängige Erkrankungen, die völlig unabhängig voneinander, sehr häufig aber auch gemeinsam auftreten. Beim älteren Diabetiker stellt die Harninkontinenz die dritthäufigste Komplikation dar. Sowohl Diabetikerinnen als auch Diabetiker sind Mögliche neuropathische Störungen Organ bzw. Organsystem mögliches Beschwerdebild Herz-Kreislauf-System erhöhter Herzschlag in Ruhe, Blutdruckabfall und Schwindel beim Aufstehen Gehirn-/ Gesichtsbereich Magenbereich Darmbereich Urogenitalbereich Unterschenkel-/ Fußbereich Lähmungen der Hirnnerven, der Augen- oder Gesichtsmuskulatur Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen Blähungen, Durchfälle oder Verstopfungen Verlust des Harndranggefühls, Inkontinenz, Potenzstörungen trockene, rissige Haut, neuropathisches Ulkus, Fehlstellungen oder Schwund der Knochen wesentlich anfälliger für Inkontinenz als Nichtdiabetiker (Harninkontinenz bis zu 40 %, Stuhlinkontinenz bis zu 20 %). Die Ursachen sind vielfältig, wobei vor allem rezidivierende (wiederkehrende) Harnwegsinfekte, altersphysiologische Veränderungen, kognitive Defizite und Blasenneuropathien eine gewichtige Rolle spielen dürften. Dementsprechend zeigt sich die Harninkontinenz in verschiedenen klinischen Bildern: als so genannte neuropathische Blase, die einer funktionellen Überlaufinkontinenz gleichkommt, oder als Inkontinenz mit Drangsymptomatik. Bei der neuropathischen Blase bewirken die Nervenschädigungen einen Verlust des Blasenempfindens mit spätem Einsetzen des Harndrangs sowie eine zunehmende Schwächung der Kontraktionsfähigkeit des Blasenmuskels, sodass der Harn immer weniger aktiv ausgetrieben werden kann. Es kommt zum Harnträufeln und schließlich zum kompletten Harnverhalt. Ein noch häufigerer Befund beim Diabetiker im Alter aber ist die Hyperaktivität des Blasenmuskels, wodurch bereits bei geringem Füllungsgrad der Blase nicht beherrschbarer Harndrang ausgelöst wird. AGE / Mauritius Die Augen sollten regelmäßig und nicht erst bei Sehstörungen untersucht werden. Die Gefäßdarstellungen zeigen eine gesunde Netzhaut (oben) sowie eine Netzhaut mit Durchblutungsstörungen als Folge von Diabetes mellitus (unten). Alex Grey / P. Arnold, Inc. / Okapia SPL / Focus Paul Parker / SPL / Focus PflegeDienst 4/2005 7

8 Pflegewissen Diabetisches Fußsyndrom: Früherkennung rettet Füße Krankhafte Veränderungen an den Füßen, die unter dem Begriff diabetisches Fußsyndrom zusammengefasst werden, können, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt werden, für den Diabetes-Patienten schwerwiegende Folgen bis hin zur Amputation haben. Unter den diabetischen Folgekomplikationen nimmt das diabetische Fußsyndrom (DSF) eine herausragende Stellung ein: Etwa 15 % der Patienten mit Diabetes mellitus erleiden im Laufe der Erkrankung Fußläsionen in unterschiedlichen Ausprägungen. Ist ein diabetisches Ulkus aber erst einmal entstanden, zieht dieses nur allzu oft eine Amputation nach sich. Pro Jahr werden in Deutschland über Amputationen bei Diabetikern durchgeführt. Die Folgen einer Amputation sind für den Betroffenen dann meist katastrophal. Dabei könnte das Risiko, ein schweres diabetisches Ulkus zu erleiden, nach einhelliger Meinung von Experten durch geeignete Präventiv- und Therapiemaßnahmen erheblich gesenkt werden. Unglücklicherweise scheinen jedoch die Füße des Diabetikers ein häufig vernachlässigter Gegenstand der Selbstkontrolle, aber auch der ärztlichen und pflegerischen Aufmerksamkeit zu sein, weshalb die Anzeichen für beginnende Schädigungen nicht selten einfach übersehen werden. Sowohl das diabetische Ulkus aufgrund von Durchblutungsstörungen (= angiopathisches Ulkus) als auch Unterscheidungsmerkmale des diabetischen Fußsyndroms Anamnese Angiopathischer Fuß: Ulkus verursacht durch Gefäßverschlüsse und externe Traumen langjähriger Diabetes mellitus, ggf. Fettstoffwechselstörungen, Herzerkrankungen, Rauchen, Bluthochdruck Neuropathischer Fuß: Ulkus verursacht durch Nervenschädigung und Druckeinwirkung langjähriger Diabetes mellitus, ggf. zusätzlicher Alkoholkonsum, weitere diabetische Spätschäden Lokalisation Zehen, Fersen, Fußrücken Fußsohle, selten seitlich am Fuß Sensibilität ungestört, Empfindungen vorhanden Wahrnehmung für Vibration, Druck, Schmerz, Temperatur, Berührung sowie Reflexe beeinträchtigt Schmerzen vorhanden wenig bis keine (in Ruhe oder nachts) Inspektion Hauttemperatur kalt, Hautbild wirkt krankhaft, blass-livide Fußpulse nicht tastbar tastbar Knochenstruktur selten veränderte Knochenstruktur Hauttemperatur warm, Hautbild trocken, rissig, Krallenfuß häufig veränderte Knochenstruktur, frühzeitig Osteolysen das diabetische Ulkus hervorgerufen durch Nervenschädigungen (= neuropathisches Ulkus) sind durch eine Reihe typischer Anzeichen bereits früh zu erkennen, sodass rechtzeitig eingegriffen und damit dem Patienten sehr oft Schlimmes erspart werden kann. Auch die wichtigste Präventionsmaßnahme eine sorgfältige Fußpflege lässt sich zumeist gut in die Betreuung integrieren. Das angiopathisch-ischämische Ulkus Auslösende Ursache sind hier Verschlüsse in den Beinarterien im Ober- und/oder Unterschenkelbereich. Die damit verbundenen Durchblutungsstörungen führen dazu, dass das Gewebe nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt wird. Es stirbt allmählich ab, wodurch sich ein Geschwür entwickelt, das in seiner schlimmsten Ausprägung als diabetische Gangrän bezeichnet wird. Angiopathische Ulzera entwickeln sich häufig an den Zehen (Abb. 1), weil sich hier schwere Durchblutungsstörungen zuerst bemerkbar machen. Die Ulzera können aber auch an Stellen am Fuß und Bein auftreten, wo zusätzlich zur Durchblutungsstörung mechanische Einwirkungen wie Druck und Scheuern (z. B. durch schlechtes Schuhwerk) oder Stoß eine unheilvolle Rolle spielen. Aber noch bevor es zum Ulkus kommt, können bei der Fußinspektion erste Anzeichen für die immer stärker werdenden Durchblutungsstörungen auffallen: in ihrem Wachstum gestörte Nägel, Pilzinfektionen, Rötungen und Marmorierungen der Haut sowie ein Verlust der Beinbehaarung (siehe Abb. 2 und 3). Ganz typisch sind außerdem in ihrer Stärke zunehmende Muskelschmerzen beim Gehen. Diese Schmerzen treten auf, weil es durch die Durchblutungsstörungen zur Sauerstoffnot in den Geweben kommt. Durch eine Behandlung zu diesem Zeitpunkt beispielsweise durch eine dauerhafte Verbesserung der Blutzuckereinstellung in möglichst normnahe Werte, Gefäßoperationen zur Umgehung verschlossener Arterien bzw. radiologische oder angiologische Verfahren zur Aufdehnung von Gefäßengstellen kann eine Amputation oftmals verhütet werden. Klaus Rose / Das Fotoarchiv 8 PflegeDienst 4/2005

9 Pflegewissen Das neuropathische Ulkus In ca. 45 % der Fälle ist eine diabetische Neuropathie die Ursache. Vereinfacht ausgedrückt versteht man darunter eine Nervenschädigung durch Verzuckerung der Nervenzellen, die alle Arten von Nerven gleichermaßen erfasst. Die Nervenschädigung führt zu Funktionsverlusten der Fußmuskeln und Schädigungen der Knochen das Fußgewölbe verändert sich bis in das Sprunggelenk hinein. Die Folge davon sind Störungen der Bewegungsabläufe und Fehlstellungen der Zehen, wodurch es zu einer unnatürlichen Druckverteilung beim Stehen und Gehen und zur Überlastung einzelner Stellen kommt. Dabei wird die unnatürliche Druckverteilung häufig durch ungeeignetes Schuhwerk (zu hohe Absätze, schlechte Passform usw.) verstärkt. Es bilden sich Schwielen (Hyperkeratosen) und Blasen, die sich infizieren und zu einer offenen Wunde, dem so genannten Mal perforans (Abb. 4), entwickeln können. Die am häufigsten betroffene Stelle ist dabei die Fußsohle im Bereich der Zehengrundgelenke, weil hier beim Gehen eine hohe Druckbelastung entsteht. Weitere Auslöser zur Ulkusbildung können aber auch thermische Traumen (z. B. durch zu heiße Fußbäder), Bagatellverletzungen oder eingewachsene Zehennägel sein. Erschwerend kommt hinzu, dass die Vorgänge der Ulkusentwicklung vom Betroffenen oft gar nicht beachtet werden, weil er nichts spürt. Denn durch die Nervenschädigung ist auch die Schmerzwahrnehmung beeinträchtigt. Wird aber die Läsion nicht rechtzeitig behandelt, kann es durch die sich ausbreitende Infektion zur Entzündung der Knochen kommen, die bis zum völligen Zusammenbruch des Fußskeletts führen kann. Erste Anzeichen neuropathischer Störungen in den Beinen sind trockene Haut, Brennen und Kribbeln, Taubheitsgefühl und Schmerzen in Ruhe, vor allem nachts. Es bestehen jedoch kaum Schmerzempfindungen bei Verletzungen (siehe oben)! Durch ambulant einfach durchführbare Untersuchungen kann auch hier frühzeitig das Ausmaß der Störung aufgedeckt werden. Neben den Reflexen werden hierzu das Vibrations-, Wärme-, Kälte- und Berührungsempfinden untersucht. Mischformen sind besonders gefährlich Bei weiteren 45 % der Patienten liegt eine Mischform aus Neuropathie und Durchblutungsstörung vor. Zur rechtzeitigen Erkennung ist auf die einzelnen Symptome beider Formen zu achten (siehe Tabelle), und auch aus der Anamnese ergeben sich wichtige Hinweise. Für die Therapie ist dann das Ausmaß des arteriellen Verschlusses richtungsweisend. Allen Formen aber ist grundsätzlich gemeinsam, dass sie extrem infektionsgefährdet sind. Bereits kleinste Verletzungen müssen deshalb ernst genommen werden, da sie sich schnell zu einem bedrohlichen Ulkus entwickeln können. Hierzu gehört auch immer eine Wundversorgung unter sterilen Bedingungen! Wie alle diabetischen Spätschäden entwickelt sich auch der diabetische Fuß schleichend, worin eine große Chance für die Behandlung liegt. Denn gelingt es, die beginnenden Komplikationen frühzeitig zu erkennen, kann mit adäquaten Präventions- und Therapiemaßnahmen die unheilvolle Entwicklung sehr oft aufgehalten werden. Eine fachgerecht durchgeführte medizinische Fußpflege ist eine entscheidende Präventivmaßnahme. Diabetische Füße brauchen sorgfältige Pflege Regelmäßig, möglichst täglich Füße inspizieren; bei Bewegungseinschränkungen mithilfe eines Spiegels bzw. durch eine andere Person. Nach längeren Spaziergängen oder Wanderungen bzw. beim Einlaufen neuer Schuhe erfolgt die Fußinspektion am besten sofort. Zu achten ist besonders auf: Hautverfärbungen, Druckstellen, Blasen, Nagelveränderungen, Hornhautverdickungen, trockene, rissige Haut, Ekzeme, Hühneraugen, kleinste Verletzungen; nach Empfindungsstörungen fragen. Täglich Füße waschen bei der Wassertemperatur von C, Dauer max. 5 Minuten. Füße sorgfältig abtrocknen, insbesondere die Zehnzwischenräume. Wegen der Infektionsgefahr niemals mit offenen Wunden baden. Füße mit harnstoffhaltigen, feuchtigkeitsspendenden Cremes pflegen. Zehennägel gerade feilen (nur am Rand etwas abfeilen, um ein Einwachsen der Nägel zu vermeiden), keine schneidenden Werkzeuge benutzen, Hornhaut mit Bimsstein entfernen, keine scharfen Raspeln benutzen. Schwielen und Hühneraugen vom medizinischen Fußpfleger entfernen lassen. Achtung: Schwielen sind immer ein Zeichen für falsche Druckverteilung! Nie barfuß oder in Strümpfen laufen es besteht Verletzungsgefahr! Keine direkten Wärmequellen wie Wärmflaschen oder Heizkissen zum Erwärmen kalter Füße benutzen, sondern Wollsocken. Alles vermeiden, was Druckstellen an den Füßen verursachen könnte: Schuhe müssen am Vorfuß breit genug sein und dürfen keine drückenden Nähte oder scheuernde Innenfutter haben; vor dem Anziehen auf etwaige Fremdkörper untersuchen. Socken und Strümpfe sollten keine Nähte und beengende Gummizüge aufweisen. Bei Fußdeformierungen orthopädische Schuhe tragen. Auch kleinere Verletzungen müssen desinfiziert und verbunden und frühzeitig dem Arzt gezeigt werden! Besonders wichtig: Ein Nagel- und Fußpilz muss frühzeitig und konsequent behandelt werden. argum / Bert Bostelmann PflegeDienst 4/2005 9

10 Produktfocus TenderWet, PermaFoam, Hydrosorb das perfekte Trio für Problemwunden Dem erfahrenen Wundtherapeuten steht heute eine Reihe leistungsfähiger Wundauflagen zur Verfügung, die die lokalen Behandlungsmaßnahmen wirkungsvoll unterstützen. Wie die hydroaktiven Wundauflagen von HARTMANN phasengerecht mit großem Erfolg eingesetzt werden können, dokumentiert nachfolgende Kasuistik. TenderWet 24 active ist ein Wundkissen mit einem Saug-Spülkörper aus Superabsorber, der gebrauchsfertig mit Ringerlösung aktiviert ist. Mithilfe der Lösung wird die Wunde gespült, im Gegenzug werden Keime aufgenommen. Jede Wundheilung verläuft in Phasen, auch die von Problemwunden. In jeder dieser Phasen finden bestimmte zelluläre Aktivitäten statt, die durchaus von außen durch entsprechende Behandlungsmaßnahmen zu beeinflussen sind. In der Reinigungsphase können durch eine indikationsgerechte Wundauflage das autolytische Débridement (= Selbstreinigungseffekt der Wunde) bzw. die Initialreinigung bei nicht möglichem oder nur beschränkt durchführbarem chirurgischen Débridement unterstützt werden, z. B. durch TenderWet 24 active. Wie schnell und wie gut die Reinigung in dieser ersten Phase durchgeführt wird, ist für den weiteren Verlauf der Wundheilung von entscheidender Bedeutung. In der anschließenden Granulationsphase wird die Wunde konditioniert. Darunter versteht man die Fortführung der Reinigung (bei Problemwunden ist häufig ein Teil der Wunde bereits in der Granulationsphase, während ein Teil noch gereinigt werden muss) sowie die Förderung der Bildung von Blutgefäßen und Granulationsgewebe. Besonders geeignet ist hierzu ein Schaumverband wie beispielsweise PermaFoam. In der abschließenden Epithelisierungsphase muss das neu gebildete Granulationsgewebe geschützt und PermaFoam ist ein zweischichtiger Schaumverband, der über eine hohe Kapillarwirkung zur Sekretableitung und -bindung verfügt. Exsudat wird rasch in die Tiefe des Saugkörpers geleitet, die Wundränder bleiben geschützt. Hydrosorb ist ein transparenter Hydrogel-Verband mit einem hohen Wasseranteil in der Gelstruktur. Er versorgt die Wunde mit Feuchtigkeit, schützt sie zuverlässig vor dem Austrocknen und verhindert Schorfbildung. feucht gehalten werden, denn es bildet den Mutterboden und die feuchte Gleitfläche für die Epithelzellen. Durch das feuchte Wundmilieu werden gleichzeitig die Mitose (= Zellteilung) und die Migration (= Zellwanderung) der Epithelzellen gefördert. Gute Dienste leistet dabei eine Wundauflage, die der Wunde selbstständig und gut ausbalanciert Feuchtigkeit zuführt wie der Hydrogelverband Hydrosorb. In der Kasuistik von Frans Meuleneire (Centre Hospitaliere St. Elizabeth in Zottegem in Belgien) konnte unter Anwendung dieser drei spezialisierten Wundauflagen eine Problemwunde in der akzeptablen Zeit von etwas mehr als zwei Monaten abgeheilt werden. Kasuistik: hämatombedingtes Ulkus Eine 81-jährige Patientin wird wegen Vorhofflimmern mit Antikoagulantien behandelt. Sie stößt mit dem Bein an die Bettkante und zieht sich ein sehr großes Hämatom zu. Zwei Wochen lang wird sie mit antiseptischer Paraffingaze behandelt. Am 2. November 2004 kommt diese Patientin in unsere Wundambulanz, wo die Behandlung unter Berücksichtigung der Anamnese und des aktuellen Wundzustandes überprüft wird: Die Wunde ist trocken, fibrinös und stellenweise nekrotisch (Abb. 1). Es liegen deutliche Anzeichen einer Infektion vor mit Erythem (Rötung), Ödem und vor allem starken und anhaltenden Schmerzen. Es wird eine bakterielle Kultur angelegt, um im Falle einer Verschlimmerung der Infektion auf eine antibiotische Behandlung vorbereitet zu sein. Bei der Gefäßuntersuchung zeigt sich eine ausreichende arterielle Durchblutung, jedoch eine venöse Insuffizienz. Wir erklären der Patientin und ihren Angehörigen, welche Wundbehandlung wir planen. Denn ein Patient, der Wirkung und Wahl der Wundauflage gut verstanden hat, zeigt eine bessere Mitarbeit. Zur Schmerzlinderung empfehlen wir die Einnahme von 1 g Paracematol vor der Behandlung und vor dem Schlafengehen. Ebenso empfehlen wir, das Bein möglichst hochzulagern, da ein Kompressionsverband wegen der Schmerzen kaum durchführbar ist. TenderWet 24 active für die Wundreinigung Üblicherweise versuchen wir bei solchen Wunden, die nekrotischen Gewebe so weit wie möglich mithilfe eines Skalpells oder einer Kürette mechanisch zu ent- 10 PflegeDienst 4/2005

11 Produktfocus Heilungsverlauf eines hämatombedingten Ulkus H fernen. Dieses Vorgehen ist im vorliegenden Fall wegen der starken Schmerzen und der Behandlung mit Antikoagulantien völlig ausgeschlossen. Daher behandeln wir die trockene und nekrotische Wunde mit TenderWet 24 active (Abb. 2). Diese Wundauflage regt das autolytische Débridement an und absorbiert die im Exsudat enthaltenen Bakterien und Toxine (Abb. 3, Verbandwechsel am 4.11.). Sowohl das Erythem als auch das Ödem sind nach wenigen Tagen stark zurückgegangen, sodass eine Antibiotikagabe nicht mehr sinnvoll erscheint. Der Verband wird zu Hause täglich gewechselt. Nach knapp einer Woche stellen wir eine positive Entwicklung fest (Abb. 4): Nekrotisches Gewebe ist verschwunden, die Patientin hat deutlich weniger Beschwerden und toleriert jetzt sogar einen leichten Kompressionsverband. Wir setzen die Behandlung mit TenderWet 24 active für weitere zehn Tage fort. PermaFoam zur Wundkonditionierung Am 18. November (Abb. 5) zeigt das Wundbett eine intensive Granulation, und wir wählen nun den hydroaktiven Schaumverband PermaFoam (Abb. 6) zur Konditionierung. Abgesehen von seiner guten physikalischen Wirkungsweise hat der Schaumverband den Vorteil, dass er längere Zeit nicht gewechselt werden muss. Die Wundauflage ist erst nach sieben Tagen gesättigt, sodass die Wunde ohne Störungen durch Verbandwechsel in Ruhe heilen kann (Abb. 7 und 8). Beim Verbandwechsel wird physiologische Kochsalzlösung auf den gesättigten Schaumverband gegeben, wodurch sich dieser leichter entfernen lässt. Nach der Wundspülung wird ein neuer PermaFoam Schaumverband appliziert, über den mit einer kompressionsfreien Idealbinde eine zweite absorbierende Wundauflage, nämlich Zetuvit, fixiert wird. Damit ist die sehr empfindliche Wunde gut geschützt gegen mechanische Einwirkungen, was das Wohlbefinden der Patientin deutlich steigert. Dank der hohen und raschen Absorptionsfähigkeit des hydroaktiven Schaumverbandes PermaFoam haben wir zu keinem Zeitpunkt eine Mazeration der Wundumgebung festgestellt. Innerhalb kurzer Zeit hat Perma- Foam das restliche nekrotische und fibrinöse Material aus dem Wundbett eliminiert. Hydrosorb für die Epithelisierung Sobald die Wunde in die Epithelisierungsphase eintritt, sezerniert sie weniger Exsudat (Abb. 9, ), weshalb die Wundauflage in der Lage sein sollte, das richtige Maß an Feuchtigkeit zuzuführen. Hydrosorb, ein transparenter Hydrogelverband (Abb. 10), ist hierfür das Mittel der ersten Wahl, denn Hydrosorb ermöglicht die ungestörte Fortsetzung des Granulations- und Epithelisierungsprozesses: Der Hydrogelverband klebt nie an der Wunde und sorgt dank seiner Gelstruktur für ein ideales, leicht feuchtes Wundklima. Da Hydrosorb durchsichtig ist, kann die Wundheilung außerdem jederzeit ohne Verbandwechsel kontrolliert werden. Trotz der venösen Insuffizienz stellten wir eine rasche Wundheilung fest (Abb. 11) und angesichts dieser günstigen Entwicklung wird Hydrosorb weiterhin verwendet (Abb. 12). Innerhalb von etwas mehr als zwei Monaten war die Wunde abgeheilt. Für die praktische Arbeit stellt HARTMANN einen Leitfaden für die Behandlung chronischer Wunden bereit. Er kann telefonisch unter der Service-Hotline 01802/ angefordert werden. PflegeDienst 4/

12 Erkrankungen des ZNS Die Schaltzentrale unseres Nervensystems ist von degenerativen, biochemischen und elektrischen Veränderungen bedroht. Sie können Erkrankungen auslösen, die sich zerstörerisch auf die ganze Persönlichkeit des Menschen auswirken und trotz aller Fortschritte in der Medizin leider noch nicht heilbar sind. Victor Habbick Visions / SPL / Focus Multiple Sklerose Die Multiple Sklerose (MS) beginnt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr und ist die zweithäufigste neurologische Erkrankung jüngerer Erwachsener. MS wird heute als eine Autoimmunerkrankung gesehen: Durch Angriffe körpereigener Abwehrzellen werden die schützenden Myelinscheiden der Nerven im Gehirn und teilweise auch im Rückenmark geschädigt. Dieser Vorgang wird als Demyelinisierung (siehe Graphik) bezeichnet, durch die die Leitfähigkeit der Nerven zunehmend vermindert wird. Dies ruft die anfänglichen Symptome wie plötzlich auftretende Sehstörungen, Kribbeln, Spastiken, Lähmung, schnelle Ermüdbarkeit usw. hervor. Der weitere Krankheitsverlauf hängt von der Form der MS ab. Bei der schubförmig remittierenden MS erholen sich die Erkrankten zwischen den plötzlich auftretenden Schüben vollständig oder teilweise. Bei der primär- und sekundär-progredienten (fortschreitenden) Form verstärken sich die Symptome kontinuierlich und schleichend. Im weiteren Verlauf der Erkrankung kann es dann u. a. zu Konzentrationsschwierigkeiten, Depressionen bis hin zu teilweiser Lähmung kommen. Die Behandlung der Multiplen Sklerose konzentriert sich auf die Linderung und Beeinflussung der Symptome durch die verschiedensten medikamentösen Therapien, die MS selbst ist nicht heilbar. Epilepsie Mit Epilepsie was Fallsucht bedeutet wird eine Hirnfunktionsstörung bezeichnet, die sich in wiederkehrenden Anfällen oder kürzeren Episoden veränderten Bewusstseins äußert. Ausgelöst werden diese Ereignisse durch Nervenzellen, die unkontrolliert und chaotisch elektrische Impulse abfeuern und so die Anfälle hervorrufen. Je nachdem, welche Gehirnbereiche von der ungewöhnlichen elektrischen Aktivität betroffen sind, ergeben sich unterschiedliche Formen epileptischer Anfälle. Ein einfach-partieller oder komplex-partieller Anfall entsteht in einem begrenzten Gehirnbereich. Der Patient ist dabei bei klarem Bewusstsein oder es kommt zu kurzfristigen Bewusstseinsstörungen. Sind alle Teile des Gehirns betroffen, spricht man von einem generalisierten Anfall. Dabei wird in tonisch-klonische Krampfanfälle (Grand-mal-Epilepsie) und Absencen unterschieden. Bei einem Grand-mal-Ereignis ist der Patient in tiefer Bewusstlosigkeit, der Körper versteift sich, die Atmung kann unregelmäßig werden oder kurz aussetzen, dann folgen Zuckungen von Rumpf und Gliedern. Nach dem zumeist nur wenige Minuten dauernden Anfall fällt der Epileptiker in einen tiefen Schlaf, aus dem er verwirrt und erschöpft und ohne Erinnerung an das Geschehene wieder aufwacht. Absencen hingegen sind charakterisiert durch nur sekundenlange Bewusstseinsstörungen mit eventuell sog. Automatismen wie Kauen oder Grimassen schneiden. Die Ursachen für Epilepsie in ihren unterschiedlichen Formen sind teilweise noch unklar. Bei der symptomatischen Form geht man davon aus, dass sie durch John Bavosi / SPL / Focus Steve Gschmeissner / SPL / Focus agenda / Wolfgang Huppertz Die Graphik links zeigt eine Nervenfaser mit einer zerstörten Myelinschicht (schwarze Plaques). Die Makroaufnahme rechts zeigt den gleichen Zustand. Die Nervenfaser (blau im Anschnitt) ist nur noch von einer Schicht Schwann-Zellen (braun/gelb) umgeben. Mit der Elektroenzephalographie (EEG) können die vom Gehirn produzierten elektrischen Ströme aufgezeigt werden. Damit sind auch die charakteristischen Veränderungen bei Epilepsie im EEG nachweisbar, was dazu beiträgt, die Diagnose abzusichern. 12 PflegeDienst 4/2005

13 Krankheitslehre normales Gehirn Parkinson-Patient CNRI / Okapia Alfred Pasieka / SPL / Focus Auch die Parkinson-Krankheit ist durch bildgebende computertomographische Verfahren nachweisbar und in ihrem Verlauf zu verfolgen. In der rechten Aufnahme ist eine reduzierte Aktivität der Dopamin produzierenden Nervenzellen erkennbar. Im Mittelpunkt des Krankheitsgeschehens bei Alzheimer steht die Zerstörung von Nervenzellen, die zur Schrumpfung des Gehirns führt. Die Computer-Tomographie zeigt links das Gehirn eines Alzheimer-Patienten, im Vergleich dazu rechts ein gesundes Gehirn. Hirnerkrankungen und -schädigungen ausgelöst wird, z. B. durch Schädigungen des Gehirns bei der Geburt, Hirnverletzungen, Schlaganfall, Gehirntumore, Stoffwechselerkrankungen und/oder genetische Störungen. Besondere Risikogruppen sind Kinder und Erwachsene ab dem 60. Lebensjahr. Durch den medizinischen Fortschritt können etwa 50 bis 60 % der Betroffenen heute damit rechnen, durch eine Behandlung mit Medikamenten anfallsfrei zu werden, bei 20 bis 30 % kann immerhin eine wesentliche Besserung erreicht werden. Für die Menschen, die auf die Medikamente nicht ansprechen, besteht die Möglichkeit eines chirurgischen Eingriffes. Parkinson-Krankheit Die Parkinson-Krankheit ist beschrieben als eine langsam fortschreitende Degeneration und spätere Zerstörung von Dopamin produzierenden Nervenzellen in einem bestimmten Hirnbereich, der so genannten Substantia nigra. Diese ist Teil des extrapyramidalmotorischen Systems, das für unwillkürliche, also für automatische Bewegungsabläufe und die Aufrechterhaltung der Muskelspannung zuständig ist. Die Substanz Dopamin dient dabei als Botenstoff (Neurotransmitter) bei der Übertragung entsprechender Signale von einer Nervenzelle auf die andere. Wird nun durch die zunehmende Degeneration der Nervenzellen immer weniger Dopamin produziert, führt dieser Mangel zwangsläufig zu zunehmenden Störungen der Bewegungsabläufe und Muskelfunktionen, die sich in den typischen Leitsymptomen Bewegungsarmut (Akinese bzw. Hypokinese), vermehrte Muskelspannung und Steifheit (Rigor) sowie Zittern (Tremor) äußern. Was die Degeneration der Nervenzellen auslöst, ist trotz intensiver Forschung noch immer unbekannt. Aber man vermutet, dass die Ursachen der primären Parkinson-Erkrankung in einem bisher nicht bekannten vererbten Defekt zu suchen sind. Bei entsprechender Pharmakotherapie, die vor allem den Ausgleich des Dopaminmangels zum Ziel hat, kann eine für die Lebensqualität des erkrankten Menschen akzeptable Besserung der Symptome für etwa 5 bis 10 Jahre möglich sein, vor allem bei Menschen, bei denen sich schon früh etwa um 45 Jahre der Parkinson gezeigt hat. Bei einer Manifestation im höheren und hohen Alter sind die Prognosen nicht so günstig, weil in der Regel noch andere Alterserkrankungen hinzukommen, die die Parkinson-Symptomatik verschlimmern. Demenzerkrankungen Eine Demenz kann viele Ursachen haben. Mit etwa 50 % Anteil ist die Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) die am häufigsten auftretende Form, gefolgt von der vaskulären oder Multi-Infarkt-Demenz (MID) mit etwa 20 %. In etwa 15 % der Demenzen mischen sich die beiden Ursachen. Zu Demenzentwicklungen kann es aber auch z. B. durch die Parkinson-Krankheit, Multiple Sklerose, durch Hirninfekte und Hirntumoren, Stoffwechselstörungen, Schilddrüsenunterfunktion oder chronischen Alkohol- und/oder Medikamentenmissbrauch kommen. Von diesen sog. primären bzw. sekundären Demenzen sind wiederum die Hirnleistungsstörungen infolge akuter Verwirrtheit abzugrenzen, die unter Umständen bei sofort einsetzender Therapie normalisiert werden können beschrieb der bayerische Psychiater und Neuropathologe Alois Alzheimer erstmals eine eigenartige Krankheit der Hirnrinde, die durch den Untergang von Nervenzellen im Gehirn und krankhafte Eiweißablagerungen in der Hirnrinde gekennzeichnet ist. Alzheimer bezeichnete die Eiweißablagerungen als senile Plaques, die erst 1985 als Beta-Amyloide entschlüsselt werden konnten. Diese stellen Proteine mit einer faserartigen Struktur dar, die sehr unlöslich sind. Zudem wirken sie toxisch auf Nervenzellen. Noch ist Alzheimer nicht heilbar, aber mit Medikamenten können für eine gewisse Zeit eine Symptombesserung sowie Stagnation des Krankheitsprozesses erreicht werden. Die MID wird durch ischämische Insulte im Gehirn ausgelöst. Dementsprechend sind z. B. Bluthochdruck, Herzerkrankungen wie Infarkte und Rhythmusstörungen, Diabetes mellitus, Rauchen und Alkoholmissbrauch schwerwiegende Risikofaktoren. Diagnostisch richtungsweisend für die MID ist vor allem deren akuter Beginn, der eindeutig mit dem ischämischen Ereignis, z. B. einer transitorischen Attacke oder einem Schlaganfall, in Zusammenhang zu bringen ist. Alois Alzheimer ( ), Psychiater und Neurohistopathologe, erwarb sich große wissenschaftliche Verdienste durch die Beschreibung spezifischer Hirnerkrankungen. National Library of Medicine / SPL / Focus PflegeDienst 4/

14 Brennpunkt E-Qalin ein flexibles QM-System mit europäischem Anspruch Noch ist das QM-System in der Pilotphase, aber bereits jetzt zeigt sich, dass es anderen einiges voraus hat. Es ist speziell auf Pflegeheime zugeschnitten, berücksichtigt alle Arbeitsbereiche und integriert alle Bewohner, Mitarbeiter und Angehörige. Erklärungen zu E-Qalin Einen Schwerpunkt des 9. Europäischen Heimleiterkongresses, der Ende September in Ljubljana stattfand, bildete die Diskussion über Qualitätsmanagementsysteme und ihre Umsetzung in den einzelnen EU- Ländern. Besonders interessant ist das neue E-Qalin- System, das Potenzial hat, sich EU-weit durchzusetzen. Qualitätsmanagement ist derzeit in aller Munde Was für die Industrie seit langem gilt, nämlich Leistungen effizient und transparent zu erbringen und dadurch Qualität sicherzustellen, gilt ebenso für den Dienstleistungssektor und damit auch im Pflegebereich. In den einzelnen EU-Mitgliedsländern haben Heime dabei unterschiedlichen gesetzlichen Vorgaben Rechnung zu tragen. In Deutschland verpflichtet das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz Heime und ambulante Pflegedienste, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement (QM) einzuführen und weiterzuentwickeln. Für welches QM-System sich ein Heim entscheidet, bleibt ihm überlassen, und so arbeiten Pflegeheime nach DIN EN ISO 9001, KTQ und anderen QM-Systemen. E-Qalin die Abkürzung steht für European quality-improving innovative learning in residential care homes for the elderly. Die etwas sperrige Bezeichnung lautet frei übersetzt so viel wie Europäisches qualitätsförderndes und innovatives Lernen in Alten- und Pflegeheimen. E-Qalin ist ein von der EU finanziell gefördertes Leonardo da Vinci-Pilotprojekt, das im Oktober 2004 gestartet ist. Gemeinsam mit 28 Partnern aus sieben Ländern (Österreich, Deutschland, Slowenien, Italien, Luxemburg, Tschechien und Niederlande) wird es drei Jahre lang konzipiert, evaluiert und weiterentwickelt. E-Qalin hat zum Ziel, ein ressourcenverträgliches und europaweit akzeptiertes QM-System zu entwickeln, das erstmals explizit auf den Alten- und Pflegebereich zugeschnitten ist. Koordination und Projektleitung liegen beim österreichischen IBG (Institut für Bildung im Gesundheitswesen). Evaluierung und wissenschaftliche Begleitung erfolgen durch die Westsächsische Hochschule Zwickau (WHZ), Fachbereich Gesundheits- und Pflegewissenschaften. In Deutschland federführend ist Prof. Dr. Wilfried Schlüter, Präsident des Europäischen Heimleiterverbands E.D.E. In Deutschland sind am E-Qalin-Projekt neben der WHZ und dem Software-Entwickler SHI folgende Piloteinrichtungen beteiligt: Wohn- und Pflegezentrum Annaberg-Buchholz mit den Häusern Adam Ries und Louise Otto-Peters DRK-Seniorenzentrum Meiningen Senioren- und Seniorenpflegeheim GmbH Zwickau mit den Pflegeheimen Haus Schlobigpark und Haus Stadtblick Alten- und Pflegeheim Haus Simeon in Lübeck Altenzentrum St. Josef in Betzdorf Europaweit gültig und national adaptierbar E-Qalin könnte, wenn es sich durchsetzt, zu einem branchenspezifischen und europaweit akzeptierten QM- System werden. Wie Adelheid Bruckmüller, Leiterin des österreichischen Instituts für Bildung im Gesundheitswesen (IBG), auf dem Europäischen Heimleiterkongress hervorhob, hat E-Qalin gegenüber anderen QM-Systemen fünf Vorteile: Es ist spezifisch auf Altenheime zugeschnitten, umfasst alle Funktionsbereiche, ist europaweit gültig, berücksichtigt trotzdem die gesetzlichen Vorgaben jedes Landes und holt jedes Heim da ab, wo es in Sachen Qualitätsmanagement zum Zeitpunkt der Einführung ist, und entwickelt sich kontinuierlich weiter. E-Qalin ist ein Selbstbewertungssystem, das speziell ausgebildete Mitarbeiter einer Pflegeeinrichtung mithilfe eines Handbuchs, einer Prozess-Checkliste und einer Software anwenden. Heime, die E-Qalin einführen möchten, müssen zwei Mitarbeiter ausbilden lassen. Sie bilden die E-Qalin-Kerngruppe und wirken als Multiplikatoren in ihrer Einrichtung. In der Regel durchlaufen zunächst der/die Heimleiter(in) und der/die Pflegedienstleiter(in) eines Hauses eine so genannte Assessoren- bzw. Mentorenausbildung, die 14 Tage dauert. Ein Basiswissen wird jedoch vorausgesetzt, wie zum Beispiel Gruppenleitungserfahrung, Moderationskenntnisse sowie Erfahrungen mit anderen QM-Systemen. Mitglieder der Kerngruppe bilden danach Mitarbeiter aus Fachgruppen aus, zum Beispiel aus der Küche, der Hauswirtschaft oder der gerontopsychologischen Betreuung. So kommt im Heim ein kontinuierlicher Lern- und Verbesserungsprozess im Qualitätsmanagement zustande. In Deutschland ist der E.D.E. (European Association for Directors of Residential Care Homes for the Elderly Europäischer Heimleiterverband) unter Leitung von Prof. Wilfried Schlüter mit der Mentorenausbildung betraut. Die erste Schulung fand im Januar, die zweite im Februar dieses Jahres statt. Im März haben die Pilotheime mit der Selbstbewertung begonnen und spielen seither ihr Feedback an den E.D.E. Hartmut Schwarzbach / argus 14 PflegeDienst 4/2005

15 Brennpunkt Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität In seinem gesamthaften Ansatz betrachtet E-Qalin die drei Bereiche Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Bei der Einführung von E-Qalin kann ein Heim modular vorgehen, das heißt es kann das QM-System in allen drei Bereichen gleichzeitig einführen oder sich zunächst auf einen oder zwei Bereiche konzentrieren. Strukturqualität bezieht sich vor allem auf die bauliche Ausstattung eines Heimes, die Qualifikation des Personals und den Personalschlüssel. Prozessqualität betrachtet Abläufe in der Organisation, zum Beispiel die Dienstplangestaltung oder die Aufnahme eines neuen Bewohners. Ergebnisqualität kann im Dienstleistungsbereich einerseits durch Kennzahlen ermittelt werden, so zum Beispiel in der Auslastungsquote, Budgeterfüllung oder der Fluktuationsrate. Vor allem aber sind hier Zufriedenheitsbefragungen aussagekräftig, und zwar bei allen Beteiligten also beim Personal, bei den Bewohnern, soweit diese zu solchen Bewertungen in der Lage sind, sowie bei den Angehörigen der Bewohner. Bewohnerorientiertes Handeln schafft Zufriedenheit Ein Beispiel dazu aus dem Pflegealltag: Müssen die Bewohner bereits um sechs Uhr früh geweckt und gewaschen werden, nur weil die Frühschicht gerade ihren Dienst antritt? Klopfen die Pfleger, bevor sie ins Zimmer treten? Ist immer jemand da, der Beschwerden entgegennimmt und ihnen umgehend nachgeht? E-Qalin gibt Bereiche und Bewertungskriterien vor, jedoch nicht den geforderten Erfüllungsgrad. Den muss jedes Haus für sich selbst festlegen, um dann im Laufe der Zeit Verbesserungsprozesse gradieren zu können, sagt Adelheid Bruckmüller. Wir holen jedes Haus da ab, wo es steht. Prof. Wilfried Schlüter drückt es anders aus: Wir geben keinem Heim vor, dass es ein Sieben- Gänge-Menü servieren muss. Wir sagen nur: Betrachtet die Qualität der Küche und fragt die Bewohner, ob sie zufrieden sind, oder was beim Essen verbessert werden könnte. Denn wenn die Bewohner zufrieden sind und sich wohl fühlen, steigert dies auch die Motivation und Zufriedenheit der Mitarbeiter und damit die Pflegequalität der Einrichtung. 9. E.D.E.-Kongress in Slowenien Vom 22. bis 24. September 2005 fand in Ljubljana /Slowenien der 9. Kongress der European Association for Directors of Residential Care Homes for the Elderly oder kurz E.D.E. statt. Der E.D.E. ist ein berufsständischer Zusammenschluss von Heimleiterinnen und Heimleitern aus Alten- und Pflegeheimen in Europa. Am diesjährigen Kongress nahmen über 300 Teilnehmer aus 21 Ländern teil. Nach dem Gastgeberland Slowenien rangierte Österreich auf Platz zwei in der Besucherstatistik; das drittstärkste Besucherkontingent kam aus Deutschland. Die Hauptthemen des Kongresses waren: Unterschiedliche Qualitätsmanagementsysteme in den europäischen Ländern (darunter E-Qalin) Fundraising und Sponsorengewinnung in der Europäischen Union Mediation neue Wege der Konfliktlösung Informationstechnologie im Heimbereich Freiwilligenarbeit in der Altenpflege Begleitend zum Kongress fand eine Industrieausstellung statt. Zwölf der vertretenen Unternehmen unterstützten den Kongress, darunter HARTMANN als einer von drei Silbersponsoren. Und wo steht E-Qalin jetzt? Nach dem Projektstart im Oktober 2004 und der Entwicklung eines EU-weiten Modells gibt es jetzt in fünf der beteiligten Länder nationale E-Qalin-Handbücher. In 29 Pilothäusern wird E-Qalin umgesetzt und auf seine Praxistauglichkeit hin getestet. In einer zweiten Phase soll dann eine Überprüfung durch Externe stattfinden, bevor ein E-Qalin- Siegel erteilt wird. Das Projekt wird auf Europaebene richtig hochgefahren, so Schlüter. Weitere Informationen zu E-Qalin Im Internet: Deutschland: E.D.E. European Association for Directors of Residential Care Homes for the Elderly, c/o Prof. Dr. Wilfried Schlüter, Feldstraße 25 a, Rastede, Tel.: , Österreich: IBG Institut Bildung im Gesundheitswesen / E-Qalin-Projektleitung, c/o Mag. Adelheid Bruckmüller, Linzer Straße 19, 4701 Bad Schallerbach, Tel.: , office@ibg.or.at Europäischer E-Qualin-Kongress: , Messezentrum Wien Ein Beitrag von Margarete Krämer, PAUL HARTMANN AG, Public Relations Drei Fragen an Professor Schlüter Warum ist E-Qalin Ihrer Meinung nach anderen QM-Systemen überlegen? Erstens: Weil es speziell auf Altenpflegeheime zugeschnitten ist. Was zum Beispiel für Krankenhäuser passt, passt nicht wirklich für Pflegeheime. Zweitens: Weil es gemeinsam von Wissenschaftlern und Praktikern aus verschiedenen Ländern erarbeitet wurde und sich somit ohne Probleme in verschiedenen Ländern adaptieren lässt. Österreich plant zum Beispiel, E-Qalin als nationales System einzuführen. Drittens: Weil es umfassend ist. Es beinhaltet alle Aspekte, während andere QM-Systeme oft nur Einzelaspekte betrachten, zum Beispiel die Qualität der Pflegedokumentation oder die Hygienestandards. Und weil es alle Beteiligten involviert, also Bewohner, Mitarbeiter und Angehörige. Was misst oder bewertet E-Qalin? Was genau heißt Qualität? E-Qalin bewertet die Qualität des Wohnens, des Lebens, des Begleitet-Werdens und auch der Pflege in der stationären Altenpflege. Es macht Betroffene zu Beteiligten und stößt kontinuierliche Selbstbewertungs- und Verbesserungsprozesse an. Die meisten E-Qalin-Pilothäuser sind in den neuen Bundesländern. Ist dies Zufall? Nein. Sehr viele Pflegeheime im Osten Deutschlands sind sehr innovativ in der Pflege; ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind hoch motiviert und aufgeschlossen für Neues. So hat zum Beispiel die Senioren- und Seniorenpflegeheim ggmbh in Zwickau 2004 den Innovationspreis für visionäre Führungsprojekte in der Alten- und Behindertenarbeit gewonnen. Prof. W. Schlüter (links), Präsident des E.D.E., und Raimund Koch, HARTMANN- Geschäftsführer in Slowenien PflegeDienst 4/

16 Fit im Beruf speziellen Rezeptoren für Berührung bestens gerüstet ist. Zudem steht die Haut mit Gelenken und der sie umgebenden Muskulatur sowie den inneren Organen in enger funktioneller Verbindung, sodass sie therapeutisch gesetzte Reize weiterleiten kann. Ganz wichtig für die weit reichende Wirkung der Massage ist aber auch die damit mögliche Verbesserung der Mikrozirkulation und Durchblutung, nicht nur der Haut, sondern auch der darunter liegenden Muskeln und Weichteile. Damit gelangen wieder mehr Sauerstoff und Nährstoffe in die Gewebe und umgekehrt wird der Abtransport von Endprodukten des Stoffwechsels gefördert. Massagen: wirksam gegen Schmerz und Stress Kaum eine andere Physiotherapie hat eine so breite therapeutische und präventive Wirkung wie die Massage: Sie lindert Schmerzen, mobilisiert und aktiviert Gelenke, stimuliert die Funktionen innerer Organe, reduziert Stress und fördert das allgemeine Wohlbefinden. Gerade der Pflegeberuf fordert den ganzen Menschen: Körperlich ist so manche schwere Arbeit zu leisten, die Gelenke und Muskeln belastet. Und auch die Psyche bleibt nicht unberührt, sodass Verspannungen und Missstimmungen durch Überbeanspruchung nicht so selten sind. Dann kann eine Massage genau das Richtige sein, um fit zu bleiben oder wieder fit zu werden. Sich bei Schmerzen mit gezieltem Druck auf das Gewebe zu massieren ist eine instinktive Handlung, deren Wirkung jeder schon erprobt hat. Die professionelle Massage kennt natürlich die verschiedensten Techniken und Griffe, um individuell die erwünschten Wirkungen zu erzielen. Mittler für die vielfältigen Berührungsreize (Kneten, Reiben, Klopfen, Vibration, Streichen usw.) ist dabei unser Organ Haut, das für diese Aufgabe mit zahlreichen Nervenendigungen und Thomas Willemsen Die klassische Massage Je nach ärztlicher Verordnung erfolgt sie als Teiloder Großmassage. Bei der Teilmassage werden Hand, Arm oder Knie bearbeitet, bei der Großmassage beide Beine, beide Arme oder der Rücken. Ganzkörpermassagen gelten als Wellness-Massagen zur Entspannung, werden also nicht von der Kasse bezahlt. Die verschiedenen Reflexzonenmassagen Eine Reflexzonenmassage wirkt nicht nur äußerlich, sondern über bestimmte Nervenreizungen (Reflexe) auch auf innere Organe. Zu den Reflexzonenmassagen zählen: Bindegewebsmassage, Periostmassage, Kolonmassage, Fußreflexzonenmassage und Muskelreflexzonenmassage. Die Bindegewebsmassage widmet sich hauptsächlich Segmenten am Rücken, an denen öfter Haut und Unterhaut miteinander verklebt sind. Die Massage soll diese Verklebungen lösen. Bei der Periostmassage wird die Knochenhaut oder das Periost, eine bindegewebsartige Hülle, massiert, z. B. im Bereich der Schulter oder des Kiefergelenks. Die Behandlung erfolgt durch rhythmischen Druck auf bestimmte Punkte, um Schmerzrezeptoren zu reizen und damit die Ausschüttung körpereigener Stoffe zu erreichen, die die Schmerzschwelle im Körper heraufsetzen. Diese Methode ist z. B. hilfreich bei Fibromyalgie. Bei der Kolonmassage behandelt der Therapeut fünf bestimmte Punkte im Bereich des Dickdarms (Kolon). Dabei orientiert er sich mit seinen Bewegungen am Atemrhythmus des Patienten. Diese Methode regt die Beweglichkeit des Darmes an und beeinflusst oftmals auch Verstopfung und Blähbauch günstig. Verspannungen am Rücken, die besonders häufig auftreten, lassen sich mit einer klassischen Massage lindern oder ganz therapieren (links). Jede Zone an den Fußsohlen steht mit einem Organ in Verbindung. Die Massage der jeweiligen Punkte regt die Selbstheilungskräfte an (rechts). vario-press / Stefan Kiefer dia / mediacolors 16 PflegeDienst 4/2005

17 Fit im Beruf vario-press / Sabine Koldeweyh Peter Widmann Sanfter Druck auf bestimmte Punkte bzw. Meridiane bringt beim Shiatsu die Energie des Körpers wieder zum Fließen (links). Entgiftend wirkt die Ayurveda-Massage mit hochwertigem, erwärmtem Öl. Eine besondere Wohltat ist sie, wenn synchron von zwei Therapeutinnen oder Therapeuten massiert wird (rechts). Die Fußreflexzonentherapie geht davon aus, dass sich auf den Fußsohlen bestimmte Zonen befinden, von denen feste Verbindungen (Reflexwege) zu den übrigen Köperregionen bestehen. Alle Organe spiegeln sich auf den Fußsohlen wider. Durch die Druckpunktmassage der entsprechenden Stellen sollen sich die Funktionen bzw. Störungen der inneren Organe beeinflussen lassen. Die Muskelreflexzonentherapie ist eine Kombination aus Bindegewebsmassage und einer entspannenden Massage für die Muskeln. Lymphdrainage verbessert Gewebeentwässerung Diese Variante der klassischen Massage dient nicht der Lockerung der Muskulatur, sondern fördert den Abtransport der Lymphflüssigkeit aus den Körpergeweben, wodurch Stauungen und Ödeme reduziert werden. Masseur(in) oder Physiotherapeut(in) müssen dafür entsprechend ausgebildet sein. Die Lymphdrainage kann manuell oder apparativ durchgeführt werden und wird meist durch eine Kompressionsbehandlung (Bandagen, Stützstrümpfe), Krankengymnastik sowie spezielle Hautpflege ergänzt. Biodynamische Massage gegen Gefühlsblockaden Sie basiert auf der Kombination von Massage und Psychotherapie. Nach Meinung der Begründerin Gerda Boyesen hinterlassen Angst, Schrecken oder Stress im Körper stoffliche Rückstände, die der Darm zu verdauen hat. Kann er diese nicht ausscheiden, entstehen Krankheiten. Die Massage soll diese Rückstände aus den Geweben herausarbeiten, dem Darm zuführen und dort die Psychoperistaltik, also die Ausscheidung, fördern und so Gefühlsblockaden lösen. Shiatsu bringt die Lebensenergie wieder in Fluss Shiatsu ist eine Druckpunktmassage, die japanische Variante der chinesischen Akupressur. Es werden dieselben Punkte an bestimmten Meridianen des Körpers behandelt wie in der Akupunktur, statt mit Nadeln jedoch mit Fingerdruck. Die Meridiane sind die Leitbahnen, in denen die universelle Lebensenergie fließt. Jeder Meridian ist einem bestimmten Organ zugeordnet (z. B. Lunge, Milz, Leber usw.). Durch eine Stockung im Fluss der Lebensenergie entstehen Krankheiten. Die Shiatsu-Massage der Meridian-Punkte soll den Energiefluss wieder anregen und somit die Krankheitsursache beheben. Anwendungsgebiet sind chronische oder akute Schmerzen, Übelkeit oder Verstopfung. Die Anti-Schmerz-Wirkung lässt sich dadurch erklären, dass der mehr oder weniger schmerzhafte Druck im Körper die Schmerzregulation anregt. Er schüttet Schmerzmittel (Endorphine) aus, die im Bereich des Rückenmarks die Schmerzweiterleitung zum Gehirn unterbinden. Die Ayurveda-Massage leitet Giftstoffe aus Ein Aspekt der 3000 Jahre alten indischen Naturheilkunde Ayurveda ist die Massage mit Öl. Der Körper wird dabei mit warmem Pflanzenöl (Leinöl, Olivenöl, Ringelblumenöl, Mandelöl, Arnikaöl, Wildrosenöl, Lavendelöl etc.) massiert. Bei einer Synchronmassage massieren sogar zwei Therapeuten den Körper von Kopf bis Fuß synchron mit dem warmen Öl. Höhepunkt ist der Königsguss : Das warme Öl wird dabei über den Kopf gegossen und einmassiert. Die Ayurveda-Ölmassage regt den Stoffwechsel von Haut und Organen intensiv an, das Öl soll Giftstoffe ausleiten. Gegen Verspannungen Unterwassermassage Die Unterwassermassage (eigentlich Unterwasserdruckstrahlmassage) wird in einer speziellen Wanne durchgeführt, die einen Schlauch mit Düse und eine Pumpvorrichtung besitzt. Sie wird meist bei sehr starken Verspannungen eingesetzt. Ihre Wirkung basiert auf dem Auftrieb und der Wärme des Wassers sowie der automatischen Muskelentspannung im Wasser. Wer zahlt was? Wird die Massage (Heilmittel) von einem Vertragsarzt im Rahmen der Behandlung einer Krankheit verordnet, trägt die Krankenkasse die Kosten. Allerdings muss die Massage zu den von den Krankenkassen anerkannten Methoden zählen und von einem zugelassenen Masseur bzw. Physiotherapeut mit entsprechender Ausbildung durchgeführt werden. Dazu zählen die klassische Massage, die Periostmassage, die Bindegewebsmassage, die Lymphdrainage und Unterwassermassage. Der Patient zahlt dann nur den gesetzlich vorgesehenen Eigenanteil von 10 Prozent. Nicht bezahlt werden Massagen, die nicht als medizinische Therapiemethode anerkannt sind und deren Qualität und Wirkung noch durch keine wissenschaftliche Studie belegt worden ist. Das heißt jedoch nicht, dass diese Massagen individuell nicht die gewünschte Wirkung erzielen die Kosten müssen nur selbst getragen werden. Wolfgang Filser PflegeDienst 4/

18 HARTMANN-Service VitaSan Kompressionsstrümpfe für eine effiziente Therapie mit Komfort und Chic Selbst wenn es viele Patienten nicht wahrhaben wollen: Bei der Behandlung von Venenleiden geht nichts ohne Kompressionstherapie. Sie ist die beste Maßnahme, um das Krankheitsgeschehen wirklich zu verbessern. VitaSan Kompressionsstrümpfe von HARTMANN sind dabei ein wichtiges medizinisches Hilfsmittel. Denn die Kompressionsstrümpfe werden therapeutischen Belangen wie auch den Patientenwünschen nach angenehmem Tragekomfort mit modischem Chic gleichermaßen gerecht. VitaSan Kompressionsstrümpfe stehen in verschiedenen Kompressionsklassen zur Verfügung, sodass indikationsgerecht immer mit den richtigen Druckverhältnissen gearbeitet werden kann. Auch Maßanfertigungen sind möglich. Für den optimalen Tragekomfort der Kompressionsstrümpfe sorgen die verwendeten Garne, aber auch die Art der Verarbeitung. Ein Beispiel hierfür ist der sog. Hidden Seam. Dabei handelt es sich um eine Mitmachen und Testen Trägerinnen und Träger von Kompressionsstrümpfen gesucht! Wir arbeiten ständig daran, den Tragekomfort von Kompressionsstrümpfen noch weiter zu verbessern. Deshalb interessieren uns die persönlichen Erfahrungen von Verwendern. Wenn Sie bereits Trägerin oder Träger von Kompressionsstrümpfen sind, dann suchen wir den Kontakt zu Ihnen. Bitte rufen Sie uns bei Interesse unter / an und erfahren Sie Details. versteckte Naht an der Fußspitze, durch die auf die sonst übliche Fischmaulspitze verzichtet werden kann. Damit lässt sich der lästige Druck, der durch eine vor den Zehen liegende Naht verursacht werden kann, auf ein Minimum reduzieren. VitaSan Kompressionsstrümpfe stehen als Kniestrümpfe, Schenkelstrümpfe mit oder ohne Haftband, als Strumpfhosen mit extra weitem Leibteil sowie als Schenkelstrümpfe mit Hüftgurt zur Verfügung. Und sie sind selbstverständlich verordnungsfähig. Pro Jahr übernehmen die Krankenkassen die Kosten für die Verordnung von zwei Paar Kompressionsstrümpfen oder zwei Kompressionsstrumpfhosen. Aber auch Stützstrümpfe fehlen nicht im breiten HARTMANN-Sortiment. VitoFit Stützstrümpfe üben durch ihren anatomisch korrekten Druckverlauf eine gezielt dosierte Stützkraft aus, die von der Fessel zum Oberschenkel hin abnimmt. Müde und schwere Beine werden entlastet und der Blutkreislauf wird angekurbelt. VitoFit Stützstrümpfe sind in drei Stärken und bis zu elf attraktiven Farben als Kniestrumpf, Schenkelstrumpf oder als Strumpfhose erhältlich. Alle Produkte gibt es in der Apotheke VitaSan: Qualität im Detail 1) versteckte Naht (Hidden Seam) und eingearbeitete Pendelferse 2) Kniestrumpf mit rutschfreiem Sitz und Softbündchen 3) Strumpfhose mit perfekter Passform HARTMANN medical edition Wunde und Wundbehandlung jetzt neu aufgelegt Die Vermittlung von Basiswissen, aber auch die Darstellung zeitgemäßer Behandlungsmöglichkeiten in Verbindung mit der indikationsbezogenen Anwendung der verfügbaren Produkte stehen im Mittelpunkt medical editionen, die sich n festen Platz in der Fortbilobert haben. en ist jetzt das vollständig überarbeitete Kompendium Wunde und Wundbehandlung. Auf 190 reich illustrierten Seiten wurde der Versuch unternommen, den komplexen Themenkreis in Grundzügen präzise darzustellen. Beschrieben werden Aufbau und Funktionen der Haut, die Prozesse der Wundheilung, Einflüsse auf die Wundheilung und mögliche Störungen daraus, Prinzipien der Behandlung akuter und chronischer Wunden sowie die Verbandbehandlung als wesentliche lokaltherapeutische Maßnahme. Das Kompendium ist auch auf der neuen CD-ROM enthalten, auf der außerdem noch die beiden ebenfalls vollständig überarbeiteten HARTMANN medical editionen Die phasengerechte Wundbehandlung des Ulcus cruris venosum und Die phasengerechte Wundbehandlung des Dekubitalulkus" zu finden sind. Das Kompendium und die CD-ROM sind kostenlos erhältlich beim Customer Care Center der PAUL HARTMANN AG, Postfach 1420, Heidenheim, Telefon: 0180/ , customer.care.center@ hartmann.info. Weitere Informationen auch im Internet unter 18 PflegeDienst 4/2005

19 Web-Watch Infos für MS-Kranke Die Interessen MS-Erkrankter vertritt der Bundesverband der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft. Mit 16 Landesverbänden und derzeit rund 900 örtlichen Kontaktgruppen ist er eine große und starke Gemeinschaft von MS-Betroffenen, ihren Angehörigen sowie engagierten ehrenamtlichen Helfern und hauptberuflichen Mitarbeitern. Arbeitsschwerpunkte sind die persönliche Beratung in privaten, beruflichen, rechtlichen und medizinischen Fragen, die Interessenvertretung gegenüber Politik, Gesetzgebern und Behörden sowie die Organisation der sozialmedizinischen Nachsorge ( Selbsthilfeorganisation für Parkinson-Patienten Über Mitglieder zählt inzwischen die 1981 als unabhängige und gemeinnützige Selbsthilfeorganisation gegründete Deutsche Parkinson Vereinigung e. V. Die zentralen Aufgaben der dpv sind die Aufklärung der Öffentlichkeit über die Krankheit, die Förderung der Forschung über Ursachen und Behandlung sowie die Beratung und Betreuung der Betroffenen. Dazu gehören vor allem die Eingliederung in Familie, Beruf und Gesellschaft. Die dpv arbeitet eng mit Ärzten, Apothekern, Behörden sowie der pharmazeutischen Industrie zusammen. Bundesweit gibt es rund 450 Kontaktstellen und regionale Selbsthilfegruppen. Schirmherr der dpv ist Ulrich Wickert ( Drei Paar Nordic-Walking- Stöcke zu gewinnen Bei jedem Wetter möglich: Nordic Walking! Es löst Muskelverspannungen, verbessert die Herz- und Kreislauftätigkeit und sorgt für Glückshormone und damit für eine bessere Stimmung. Unentbehrlich beim Training: stufenlos verstellbare Alu-Walking-Stöcke mit Easy- Lock-System zur Vibrationsdämpfung, Trigger-Griff, Handschlaufe und rutschfestem Gummipuffer. Wer ein Paar LEKI-Prestige-Stöcke gewinnen möchte, sendet eine frankierte Postkarte mit dem Lösungswort an: PAUL HARTMANN AG, Kennwort PflegeDienst, Postfach 1420, Heidenheim. Auflösung und Gewinnerliste im nächsten Heft. Das Lösungswort des Preisrätsels aus dem Pflege- Dienst 3/2005 lautete Moliform. Je ein Gläserset plus Karaffe haben gewonnen: Karin Dietze, Grabenstraße 18, Bad Ems; Ursula Eußner, Am Hasenkopf 4, Aschaffenburg; Ursula Lamos, Marburger Straße 3, Weimar/Lahn; Stefanie Monjau, W.-Brockhaus-Weg 46, Wuppertal; Karl-Heinz Schollmeyer, Boeckmannstraße 10, Mühlhausen. LÖSUNGSWORT: Einsendeschluss ist der Preisrätsel Sie können das Lösungswort auch per einsenden: Infos vom Berufsverband Deutscher Nervenärzte Der Berufsverband Deutscher Nervenärzte e. V. vertritt die niedergelassenen Nervenärzte, Neurologen und Psychiater/ Psychotherapeuten in Deutschland. Der Verband engagiert sich nachhaltig für die qualifizierte ambulante neuro-psychiatrische Patientenversorgung durch niedergelassene Fachärzte sowie für die Umsetzung der wirtschaftlichen und politischen Interessen und die fachliche Fortbildung seiner Mitglieder. Aber auch Patienten, deren Angehörige und alle sonst an der Neurologie Interessierten finden allgemeinverständliche Informationen auf der Patientenseite des BVDN unter Impressum Herausgeber: PAUL HARTMANN AG, Postfach 1420, Heidenheim, Telefon / 36-0, pflegedienst@hartmann.info Verantwortlich i. S. d. P.: Kurt Röthel Redaktion und Herstellung: CMC Medical Information, Weberstraße 8, Heidenheim, Telefon / , info@cmc-online.de Druck: Wolf PrintKommunikation GmbH, Heidenheim PflegeDienst erscheint viermal jährlich. Ausgabe: 4. Quartal ISSN-Nr Titelbild: Jeffrey Telner / Okapia Copyright: Alle Rechte, wie Nachdrucke, auch von Abbildungen, Vervielfältigungen jeder Art, Vortrag, Funk, Tonträger- und Fernsehsendungen sowie Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, auch auszugsweise oder in Übersetzungen, behält sich die PAUL HARTMANN AG vor. Bestellungen für ein kostenloses Abonnement und Informationen über Adressänderungen richten Sie bitte an: PAUL HARTMANN AG, Aboservice PflegeDienst, Postfach 1420, Heidenheim, Fax: / , renate.hildebrandt-streck@hartmann.info Gebirge zw. Kaspisee u. Schwarzem Meer Schulfestsaal Gebrauchsgegenstand 1. Sohn Adams im Alten Testament weiblicher Vorfahr Duft eines Weines arabisches Grußwort Fleischklößchen Volk im Vorderen Orient Bez. für: Meerrettich Anfangsform Staat der USA 9 Gerät der rhythm. Sportgymnastik Ort auf Grönland (dänischer Name) Farbe beim Roulette musikal. Maßeinheit Farbenzusatz einjähriges Fohlen Gefäß im Haushalt Mittagsruhe richterliche Verfügung Abk. für: Europameister eh. Druckmaß (Abk.) linker Nebenfluss der Elbe nicht alt 1 Autokz. Muse der der heiteren Hansestadt Dichtkunst Rostock Merkbuch, Terminkalender Seebad an der Türkischen Riviera Künstlervermittler kleine, seichte Bucht Folge weiter Flugreisen Wildund Waldpflege 8 5 Klemme, Zwangslage Kurzwort für: Internet Staat in Ostafrika Autozeichen für Indien Roman von Rudyard Kipling Abkürzung für: Südwestrundfunk Schellfisch der Nordmeere EDV- Querverweis (engl.) 7 2 aromat. Aufgussgetränk Zellkernbestandteil (Abk.) Amtssprache in Indien 4 Fußmatte Gefährte Evas im Paradies PflegeDienst 4/