Hypophysenerkrankungen - Kinderwunsch und Schwangerschaft

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Hede Michel
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1 Hypophysenerkrankungen - Kinderwunsch und Schwangerschaft PD Dr. med. Christoph J Auernhammer Medizinische Klinik II, Grosshadern (Direktor: Prof. Dr. med. B. Göke ) Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Christoph.Auernhammer@med.uni-muenchen.de Endokrinologische Sprechstunde Tel. 089 /

2 Kinderwunsch Hypogonadismus ( Mann ) Hypogonadismus ( Frau ) Prolaktinom Schwangerschaft und Entbindung Hormonsubstitution medikamentöse Therapie

3 Das Paar mit Kinderwunsch Wichtige Tipps: Gemeinsam in der Kinderwunschssprechstunde vorstellen! Immer medizinische Untersuchung beider Partner! Auf beide Partner abgestimmtes Therapiekonzept!

4 Kinderwunsch Hypogonadismus ( Mann ) Hypogonadismus ( Frau ) Prolaktinom Schwangerschaft und Entbindung Hormonsubstitution medikamentöse Therapie

5 Hypogonadotroper ( sekundärer ) Hypogonadismus beim Mann Sekundärer Hypogonadismus LH FSH Testosteron Spermatogenese

6 Sekundärer Hypogonadismus - Kinderwunschtherapie beim Mann keine Testosteronsubstitution!!! Gonadotropintherapie ( hcg / hmg-therapie ) hcg (= LH-Aktivität) hmg (= FSH-Aktivität) Testosteronsynthese Spermiogenese Schwangerschaftsrate ca. 80 %!!! Schwangerschaftseintritt im Mittel nach 1-2 Jahren Zunahme des Hodenvolumens Spermien > 1,5 X 10 6 als Erfolgskriterium! Neue erweiterte Therapieoption durch ICSI

Testosteronsynthese Spermiogenese Schwangerschaftsrate ca. 80 %!

7 Gonadotropintherapie beim Mann

8 Sekundärer Hypogonadismus - Kinderwunschtherapie beim Mann Wie funktioniert die Gonadotropintherapie ( hcg / hmg-therapie )? hcg (Testosteronsynthese) IE je 2 x / Woche s.c. ( z.b. Choragon 1500 ) Kontrolle des Testosteronspiegels alle 2 Monate Kontrollspermiogramm vor Beginn der Kombinationstherapie mit hmg hmg (Spermiogenese) 150 IE je 3 x / Woche s.c. ( z.b. Menogon HP 75 IE ) Kontrollespermiogramm nach 4 Monaten Mittlere Therapiedauer: Monate

Choragon 1500 ) Kontrolle des Testosteronspiegels alle 2 Monate Kontrollspermiogramm vor Beginn der

9 Kinderwunsch Hypogonadismus ( Mann ) Hypogonadismus ( Frau ) Prolaktinom Schwangerschaft und Entbindung Hormonsubstitution medikamentöse Therapie

10 Hypogonadotroper ( sekundärer ) Hypogonadismus der Frau Sekundärer Hypogonadismus FSH LH Follikelreifung Östrogenproduktion Eisprung (Ovulation) Gelbkörperfunktion Endometrium

11 Sekundärer Hypogonadismus - Kinderwunschtherapie bei der Frau Gonadotropintherapie hmg (= FSH-Aktivität) hcg (= LH-Aktivität) Follikelreifung Ovulation Therapiekonzept monofollikuläre Ovulationsinduktion spontane Konzeption Insemination kontrollierte ovarielle Hyperstimulation IVF ICSI

Follikelreifung Ovulation Therapiekonzept monofollikuläre

12 Sekundärer Hypogonadismus - Kinderwunschtherapie bei der Frau Biologische Präparationen hmg Präparate Menogon HP 75 I.E. ( Fertinorm HP ) ( Humegon ) ( Menogon ) ( Pergonal ) Rekombinante Präparationen (rh)fsh Präparate Gonal-f 75I.E./-300I.E./450I.E./900I.E./1050I.E. Puregon 50I.E./75I.E./100I.E./150I.E./ 200I.E./300I.E./600I.E. (rh)lh Präparate Luveris 75 I.E. hcg Präparate Choragon 1500/-5000 Predalon 500I.E./-5000I.E. ( Pregnesin 5000I.E. ) ( Primogonyl 1000/5000 ) (rh)hcg Präparate Ovitrelle 250µg = 6500 I.E. () in Deutschland vom Markt genommene Präparate

E. Puregon 50I.E./75I.E./100I.E./150I.E./ 200I.E./300I.E./600I.E. (rh)lh Präparate Luveris 75 I.E. hcg Präparate Choragon 1500/-5000 Predalon 500I.

13 Sekundärer Hypogonadismus - Kinderwunschtherapie bei der Frau Therapieresultate monofollikuläre Ovulationsinduktion ( spontane Konzeption, Insemination ) Schwangerschaftsrate pro Zyklus 14 % kumulative Schwangerschaftsrate nach 6 Monaten 90 % % Mehrlingsschwangerschaften ( davon 70 % Zwillinge ) kontrollierte ovarielle Hyperstimulation ( GIFT, IVF, ICSI ) Schwangerschaftsrate pro Zyklus 34 % Patientinnen < 35 Jahre: Schwangerschaftsrate pro Zyklus 43 % Patientinnen Jahre : Schwangerschaftsrate pro Zyklus 18 % 34 % Mehrlingsschwangerschaften ( davon 80 % Zwillinge ) Hirshfeld-Cytron J et al. Expert Rev Anticancer Ther 6(Suppl9): S55 - S62

ovarielle Hyperstimulation ( GIFT, IVF, ICSI ) Schwangerschaftsrate pro Zyklus 34 % Patientinnen < 35 Jahre: Schwangerschaftsrate pro Zyklus 43 % Patientinnen 41-42

14 Kinderwunsch Hypogonadismus ( Mann ) Hypogonadismus ( Frau ) Prolaktinom Schwangerschaft und Entbindung Hormonsubstitution medikamentöse Therapie

15 GnRH-Neurone Infertilität bei Prolaktinom Prolaktin Frau Oligomenorrhoe Amenorrhoe Infertilität Östrogen Galaktorrhoe Mann Libidoverlust Impotenz Infertilität Testosteron Galaktorrhoe LH / FSH Prolaktin

16 Prolaktinom beim Mann und Kinderwunsch Prolaktinom und Kinderwunsch Therapie mit Dopaminagonist Cabergolin oder Bromocriptin Prolaktinspiegel normalisiert Testosteronspiegel normalisiert Erektionshäufigkeit normalisiert Spermiogrammanalyse nach 6 und 12 Monaten Therapie bereits signifikante Verbesserung des Spermiogramms nach 24 Monaten Therapie vollständige Normalisierung des Spermiogramms in 2/3 De Rosa M et al. Clin Endocrinol 2006; 64: Colao A et al. JCEM 2004; 89: De Rosa M et al. Eur J Endocrinol 1998; 138:

Monaten Therapie bereits signifikante Verbesserung des Spermiogramms nach 24 Monaten Therapie vollständige Normalisierung des

17 Physiologie - Schwangerschaft und Hypophyse Prolaktinspiegel Hypophysenvolumen Petraglia F et al. UpToDate 2007

18 Prolaktinom bei der Frau und Schwangerschaft Symptome des Tumorwachstums in 2,6 % (12 von 457) der Mikroadenome in 31 % (45 von 142) der Makroadenome Daten zur Sicherheit von Dopaminagonisten in der Frühschwangerschaft Bromocriptin ( n = 6239 Schwangerschaften ) Cabergolin ( n = > 350 Schwangerschaften ) - unbedenklich - unbedenklich Quinagolid ( n = 176 Schwangerschaften ) - nicht empfohlen! Pergolid ( n = 38 Schwangerschaften ) - nicht empfohlen! Gillam MP et al. Endocrine Reviews 2006; 27:

Schwangerschaften ) Cabergolin ( n = > 350 Schwangerschaften ) - unbedenklich - unbedenklich Quinagolid ( n = 176

19 Prolaktinom bei der Frau und Schwangerschaft Mikroadenom und Kinderwunsch Makroadenom und Kinderwunsch Therapie mit Dopaminagonist Bromocriptin Therapie mit Dopaminagonist Cabergolin Kontrazeption! Schwangerschaftsnachweis Absetzen des Dopaminagonisten Keine Prolaktinspiegelbestimmung Kein MRT Sella Symptome? Gesichtsfeld? Stillen möglich ja Ansprechen auf Dopaminagonist? Tumorverkleinerung? Abstand vom Chiasma? Gesichtsfeld? nein nach dem Abstillen: Prolaktin, MRT, Dopaminagonist Individuelle Therapieentscheidung adaptiert nach: Guidelines of the Pituitary Society... Clin Endocrinol 2006; 65: Gillam MP et al. Endocrine Reviews 2006; 27:

Gesichtsfeld? Stillen möglich ja Ansprechen auf Dopaminagonist? Tumorverkleinerung? Abstand vom Chiasma? Gesichtsfeld?

20 Kinderwunsch Hypogonadismus ( Mann ) Hypogonadismus ( Frau ) Prolaktinom Schwangerschaft und Entbindung Hormonsubstitution medikamentöse Therapie

21 Substitution mit Hydrocortison in der Schwangerschaft Schwangerschaft (3. Trimester) geringe Steigerung der Tagesdosis um 50 % DD Hyperemesis gravidarum? Steigerung der Tagesdosis? Cortisol = Stresshormon!!! Dosisanpassung bei Stress!!! Entbindung mg / Tag Lindsay JR et al. Endocrine Rev 2005; 26:

22 Substitution mit L-Thyroxin in der Schwangerschaft Mehrbedarf an L-Thyroxin in der Schwangerschaft Mehrbedarf an Jodid in der Schwangerschaft Hypothyreose der Mutter neuropsychologische Entwicklung des Kindes Frühgeburtlichkeit ( < 34. SSW ) niedriges Geburtsgewicht ( < 2500g )

23 Substitution mit L-Thyroxin in der Schwangerschaft Dosisanpassung bereits in der 4. bis 8. SSW erforderlich Mehrbedarf an L-Thyroxin in der Schwangerschaft um bis zu % nach der Entbindung wieder Dosisreduktion von L-Thyroxin Monitoring alle 4-6 Wochen während Schwangerschaftsverlauf bei Hypophyseninsuffizienz TSH < 2,5 µu/ml als Ziel nicht aussagekräftig! ft4 Assays in der Schwangerschaft problematisch / nicht zu empfehlen Bestimmung des TT4 in der Schwangerschaft empfohlen TT4 steigt bereits im 1. Trimenon um 50 % an; im weiteren Verlauf konstant TT4 < 100nmol/L (7,8 µg/dl) = Hypothyroxinämie in der Schwangerschaft immer in Kombination mit Jodid 150 µg / Tag Guidelines. Thyroid 2005;15(1): Diskussionspapier der Endocrine Society 01/2006 :Guidelines for Management of Thyroid Dysfuntion during Pregnancy and Postpartum

24 Wachstumshormon und Schwangerschaft GH in der Schwangerschaft Hypophyseninsuffizienz Wachstumshormon in der Schwangerschaft absetzen Wieslie P et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: Wiren L et al. Clin Endocrinol 2002; 57: Akromegalie Somatostatinanaloga in der Schwangerschaft absetzen Pegvisomant kontraindiziert Herman-Bonert V et al. JCEM 1998; 83: Chellakooty M et al. JCEM 2002; 87: Cozzi R et al. Eur J Endocrinol 2006; 155: Fassnacht M et al. Clin Endocrinol 2001; 55: Qureshi A et al. J Assist Reprod Genet. 2006; 23:

25 Diabetes insipidus und Schwangerschaft Gesteigerter Metabolismus von AVP ( = ADH ) in der Schwangerschaft Plazentare Vasopressinase-Aktivität 1000-fach gesteigert AVP Produktion 4-fach gesteigert Demaskierung einer relativen AVP-Insuffizienz in der Schwangerschaft Therapie des Diabetes insipidus centralis in der Schwangerschaft mit DDAVP DDAVP (z.b. Minirin) Kalelioglu I et al. Pituitary 2007; 10: Funai EF et al. UpToDate 2007 Brewster UC et al. Obstret & Gencol 2005; 105: Buoeno JAS et al. Eur J Obstret & Gynecol 2005; 188:

26 Sehr gute Therapiemöglichkeiten des unerfüllten Kinderwunsches bei Hypophyseninsuffizienz bei Prolaktinom mit Erfolgsraten bis zu 90 %!

29 Ejakulatanalyse Parameter Referenzbereiche nach WHO Subfertilität nach NEJM-Studie 2001 Ejakulatvolumen > 2,0 ml Spermienkonzentration > 20 x 10 6 Spermien / ml < 13,5 x 10 6 Spermien / ml Spermienzahl / Ejakulat > 40 x 10 6 Spermien / Ejakulat Motilität > 50 % mit progressiver Motilität (a + b) < 32 % mit progressiver Motilität > 25 % mit schneller Progression (a) Morphologie > 30 % mit normaler Morphologie < 9 % mit normaler Morphologie

30 Ejakulatanalyse Normozoospermie Normalbefund Oligozoospermie < 20 x 10 6 Spermien / ml Asthenozoospermie < 50 % mit progressiver Motilität Teratozoospermie < 30 % mit normaler Morphologie Oligoasthenoteratozoospermie (OAT-Syndrom) kombinierte Störung aller 3 Parameter Azoospermie keine Spermien Aspermie kein Ejakulat

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