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1 Siemens AG PES-OP 1 PENS D Berlin Beantragung von Leistungen Hiermit beantrage ich meine Leistungen aus der betrieblichen Altersversorgung. Nachname Vorname Geburtsdatum Personalnummer Straße / Hausnr. PLZ / Ort Hinweis: Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass diese Beantragung sämtliche uns bekannte Ansprüche umfasst. Sollten Sie bestimmte Versorgungsansprüche noch nicht in Anspruch nehmen wollen, dann teilen Sie uns das bitte im Bemerkungsfeld mit. Ihre Bemerkungen: ( Ort / Datum) (eigenhändige Unterschrift) * freiwillige Angaben Formular Beantragung von Leistungen /1 2011W082

2 Leistungen aus der betrieblichen Altersversorgung für Pensionäre Fragebogen zur Person 1. persönliche Angaben Personalnummer: Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsname: Geburtsort:* Geburtsland:* Telefonnummer:*_ -Adresse:* _ Mit der Angabe meiner -Adresse erkläre ich mich einverstanden, dass Sie mir allgemeine Informationen zur betrieblichen Altersversorgung per zusenden dürfen. Mein Einverständnis kann jederzeit von mir widerrufen werden. Hauptwohnsitz c\o Straße und Nr.: PLZ und Ort: Land: bei Hauptwohnsitz im Ausland benötigen wir folgende ergänzende Angaben: Hauptwohnsitz : Region/Provinz: _ Schwerbehinderung Sind Sie mehr als 49% schwerbehindert? (Zutreffendes bitte ankreuzen) Ja Nein (wenn ja, bitte eine aktuelle Kopie des Schwerbehindertenausweises beifügen) Familienstand* (Zutreffendes bitte ankreuzen) ledig verheiratet wiederverheiratet verwitwet geschieden eingetragene Partnerschaft Vor- und Nachname des Ehepartners:* Geburtsname des Ehepartners:* Geburtsdatum des Ehepartners:* _ (SiP V ) - VERTRAULICH - Seite 2 von 5

3 Ledige Kinder unter 27 Jahren, die sich in einer Ausbildung befinden oder nicht erwerbstätig sind Wir bitten um Übersendung einer Geburtsurkunde (Kopie) sowie einer aktuellen Bescheinigung über den Schulbesuch, Studium, Wehrdienst, etc.. Die Prüfung eines Anspruchs laut Versorgungsordnung erfolgt durch PES OP PENS / PSG. Beschäftigung nach Pensionierung (Zutreffendes bitte ankreuzen) Üben Sie nach der Pensionierung noch eine Erwerbstätigkeit gegen Entgelt aus, welche die Geringfügigkeitsgrenze übersteigt (Monatsentgelt über 450 EUR)? Ja Nein wenn ja, bei welchem Unternehmen 2. Bankverbindung Name des Kontoinhabers: Name des Kreditinstituts: IBAN:* 1 BIC/SWIFT-Code: bei Auslandsüberweisung bitte folgende Angaben ergänzen: Kontonummer: Anschrift des Kreditinstitutes: Straße Hausnummer PLZ Ort Ich ermächtige mein Kreditinstitut - auch mit Wirkung gegenüber meinen Erben - im Falle meines Ablebens ggf. zuviel überwiesene Beträge auf Anforderung des Versorgungsträgers zurückzuzahlen. - VERTRAULICH - Seite 3 von 5

4 3. Angaben für das ElStAM-Verfahren Ihre eigene Steueridentifikationsnummer: Sie erhielten ein Mitteilungsschreiben vom Bundeszentralamt für Steuern mit der Angabe Ihrer Steueridentifikationsnummer. Falls Ihnen dieses Schreiben nicht mehr vorliegt, können Sie auch Ihre Steueridentifikationsnummer bei Ihrem zuständigen Finanzamt erfragen. Für Personen mit Hauptwohnsitz im Ausland ist das Finanzamt Neubrandenburg (RiA) zuständig. bei Hauptwohnsitz in Deutschland: Unsere Leistungen sind lohnsteuerpflichtig, aus diesem Grund benötigen wir die Angabe Ihrer Lohnsteuerklasse. Wichtiger Hinweis: Wenn Sie die Leistungen der betrieblichen Altersversorgung mit Ihren Steuermerkmalen Klasse 1-5 wünschen, dann werden evtl. steuerpflichtige Leistungen bei einer anderen Zahlstelle automatisch mit Steuerklasse 6 versteuert. Mit welcher Steuerklasse sollen Ihre Bezüge bei uns abgerechnet werden? Es ist nur eine Angabe möglich: Hauptarbeitgeber Steuerklasse 1 Steuerklasse 2 Steuerklasse 3 Steuerklasse 4 Steuerklasse 5 Kinderfreibetrag Kirchensteuer Jährlicher / monatlicher Freibetrag / Nebenarbeitgeber Steuerklasse 6 Kirchensteuer Jährlicher / monatlicher Freibetrag / - VERTRAULICH - Seite 4 von 5

5 4. Krankenversicherung (Zutreffendes bitte ankreuzen) a) Sind Sie in Deutschland gesetzlich krankenversichert? Ja Nein Name der deutschen Krankenkasse: Mitgliedsnummer Ihrer Krankenversicherung: Ihre eigene Rentenversicherungsnummer: Sollten Sie Ihre eigene Rentenversicherungsnummer nicht kennen, können Sie diese bei Ihrer Krankenkasse erfragen. Nachweis der Elterneigenschaft im Sinne des Kinder-Berücksichtigungsgesetzes (KiBG) Bereits der Nachweis eines Kindes (unabhängig von dessen Alter) führt dazu, dass kein Beitragszuschlag in der Pflegeversicherung (0,25 %) zu erheben ist. Als Nachweis kommen beispielsweise eine Kopie der Geburtsurkunde oder Abstammungsurkunde in Betracht. b) Sind Sie in Deutschland privat krankenversichert? Ja Nein wenn JA: Senden Sie uns bitte eine aktuelle Mitgliedsbescheinigung zu (Beitragsnachweis, etc.). c) Sind Sie im Ausland krankenversichert? Ja Nein wenn JA: Name der Versicherung: Wenn Sie weder gesetzlich, privat noch im Ausland versichert sind, dann möchten wir Sie darauf hinweisen, dass Sie diesen Sachverhalt mit Ihrer Unterschrift unter diesem Dokument bestätigen. Bestätigung der Angaben Ich versichere, dass die obigen Angaben vollständig und richtig sind. Ort und Datum eigenhändige Unterschrift * Angaben sind freiwillig, vermeiden aber ggf. Rückfragen und vereinfachen den Bearbeitungsprozess * 1 Den IBAN können Sie ggf. Ihrem Kontoauszug entnehmen oder bei Ihrem Kreditinstitut erfragen. - VERTRAULICH - Seite 5 von 5

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie auch die Angaben im beigefügten Fragebogen zur Person.

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie auch die Angaben im beigefügten Fragebogen zur Person. Siemens AG PES-OP 1 PENS D - 13623 Berlin Beantragung von Leistungen Hiermit beantrage ich meine Leistungen aus der betrieblichen Altersversorgung. Nachname Vorname Geburtsdatum Personalnummer Straße /

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