Strahlentherapie. am Klinikum Hannover Siloah. Patientenbroschüre

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1 29 Strahlentherapie am Klinikum Hannover Siloah Strahlentherapie am Klinikum Hannover Siloah Roesebeckstaße Hananover Telefon (0511) Telefon (0511) Telefax (0511) Patientenbroschüre

2 2 Inhalt Vorwort...3 Kooperation Strahlentherapie am Klinikum Siloah...4 Röntgenstrahlen: unsichtbare Kräfte für das Leben...5 Kampf gegen den Krebs: die drei Standbeine der Onkologie...6 Operation...6 Medikamentöse Therapie...7 Strahlentherapie...8 Moderne Hochvolttherapie gegen Krebs...9 Strahlen statt Skalpell?...10 Wie wirkt die Strahlentherapie?...11 Ziele der Strahlentherapie...12 Nebenwirkungen...13 Die Einzelschritte der Strahlentherapie...13 Ablauf der Bestrahlung: Am Anfang steht immer das Gespräch...14 Empfehlungen für die Zeit der Bestrahlung...18 Strahlentherapie bei einzelnen Krebsarten...20 Tumornachsorge...26 Zurück in den Alltag...27 Herausgeber Klinikum Hannover Kommunikation & Presse In den Sieben Stücken 2 4, Hannover Telefon (0511) , Telefax (0511) , Redaktion Sabine Knackstedt, Hannover Fotografie Ulrich Ahrensmeier, Garbsen Grafik Design Maxbauer & Maxbauer, Hannover Herstellung Cross Media Studio Hannover

3 3 Liebe Patientin, lieber Patient, im Namen aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter begrüßen wir Sie herzlich in der Gemeinschaftspraxis für Strahlentherapie am Klinikum Hannover Siloah. Mit dieser Broschüre möchten wir uns zunächst bei Ihnen vorstellen und Ihnen gleichzeitig einige wichtige Informationen an die Hand geben. Wir werden Ihnen zum einen die Grundprinzipien und Abläufe der Strahlentherapie erläutern, zum anderen wollen wir aber auch mit einigen Vorurteilen aufräumen und dabei versuchen, Ihnen eventuell vorhandene unbegründete Ängste zu nehmen. Natürlich kann oder soll diese Broschüre nicht das persönliche Gespräch mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin ersetzen. Sie können sich aber umfassend informieren, sich auf die Gespräche vorbereiten und Ihr Wissen in gezielten Fragen sinnvoll umsetzen.

4 4 Kooperation Strahlentherapie am Klinikum Siloah Seit Dezember 1999 besteht die Kooperation zwischen dem Klinikum Hannover Siloah und unserer Praxis. Zu den Möglichkeiten moderner Strahlentherapie kommt der konzentrierte Sachverstand und das ausgewiesene Renommee des Klinikum Siloah als onkologisches Zentrum. Damit bieten wir unseren Patientinnen und Patienten alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der modernen Onkologie an einem Standort. Unsere Gemeinschaftspraxis verfügt über eine weitere Niederlassung am Raschplatz in Hannover. Diesen Standort werden Sie im Laufe der Therapie ebenfalls kennen lernen; hier findet die gesamte Vorplanung für die Strahlentherapie statt. Zudem verfügt die Praxis über einen weiteren Linearbeschleuniger. An beiden Standorten sind insgesamt vier Fachärzte und -ärztinnen für Strahlentherapie, zehn Medizinisch-Technisch-Radiologische Assistentinnen und Assistenten, zwei Physiker, eine Krankenschwester, eine Arzthelferin sowie drei Sekretärinnen tätig.

5 Röntgenstrahlen: unsichtbare Kräfte für das Leben 5 Vor mehr als 100 Jahren entdeckte Wilhelm Conrad Röntgen eine Strahlung, mit der man das Innere lichtundurchlässiger Körper sichtbar machen kann. Was damals eine echte Sensation war und seinem Entdecker 1901 den Nobelpreis einbrachte, gehört heute zum medizinischen Alltag. In jahrzehntelanger Forschung sorgfältig untersucht, dienen Röntgenstrahlen inzwischen nicht nur der Diagnostik, sondern auch der Behandlung von Krankheiten: Die Strahlentherapie ist ein wichtiges und wirksames Instrument zur Behandlung bösartiger Tumorerkrankungen. Viele Menschen verknüpfen mit Strahlen etwas Unheimliches. Nicht wenige verwechseln die Strahlen, die in der Therapie eingesetzt werden, mit radioaktiver Strahlung. Diese Unkenntnis führt häufig zu irrationalen Ängsten und Vorurteilen. Dies ist umso bedauerlicher, da die Strahlentherapie ein höchst wirksames Mittel zur Krebsbekämpfung ist. Strahlen kann man zwar nicht sehen, man kann sie aber exakt messen. Im Gegensatz zu manch anderen Therapieformen ist die Strahlentherapie eine Behandlungsmethode, die mit physikalischen Methoden exakt zu planen und zu kontrollieren ist.

6 6 Kampf gegen den Krebs: die drei Standbeine der Onkologie Die Onkologie ist die Lehre von bösartigen Erkrankungen und deren Therapie. Es gibt sowohl lokale Behandlungsformen, die nur am Ort ihrer Anwendung wirken, als auch systemische, die im ganzen Körper wirksam sind. Die drei wichtigsten Therapieformen und Standbeine der Onkologie sind: Operation Medikamente Strahlentherapie Operation Bei vielen Tumoren ist die Operation die erste, manchmal auch alleinige Maßnahme. Wenn möglich, wird der Tumor mit dem ihn unmittelbar umgebenden Bereich gesunden Gewebes entfernt, um möglichst sicherzugehen, dass keine Tumorreste zurückbleiben. Wenn ein Tumor vollständig entfernt ist und keine Fernabsiedelungen (Metastasen) vorliegen, kann die Erkrankung damit geheilt sein. In vielen Fällen entscheidet man sich aber sicherheitshalber für eine Nachbehandlung, z.b. Chemotherapie oder Strahlentherapie. Dadurch soll verhindert werden, dass doch einzelne Tumorzellen zurückbleiben und eventuell später zu einem Wiederaufleben der Tumorerkrankung führen.

7 7 Medikamentöse Therapie Chemotherapie Grundlage der Chemotherapie sind so genannte Zytostatika. Das sind Substanzen, die erkrankte Zellen abtöten oder am Wachstum hindern, indem sie die Zellteilung und damit die Ausbreitung hemmen. In der Regel werden mehrere Zytostatika kombiniert und gleichzeitig eingesetzt. Es gibt eine große Anzahl verschiedener Chemotherapie-Kombinationen, die in ihrer Wirkung und Verträglichkeit sehr unterschiedlich sind. Die Zytostatika werden zumeist in eine Vene injiziert und gelangen über den Blutkreislauf in alle Regionen des Körpers. Da auf diese Weise das gesamte System Mensch behandelt wird, spricht man auch von einer systemischen Therapie, die im gesamten Organismus wirkt. Das gilt allerdings auch für ihre Nebenwirkungen. Ein Problem bei der Chemotherapie besteht in der so genannten Resistenzentwicklung: Viele Tumore verändern sich während der Behandlung so, dass sie gegen die Medikamente gewissermaßen immun werden. Darüber hinaus ist die Chemotherapie bei manchen Tumoren nur wenig wirksam. Hormontherapie Einige Tumorarten, z.b. Brustkrebs oder Prostatakrebs, können hormonabhängig wachsen. In diesen Fällen kann eine Hormontherapie zur Wachstumshemmung eingesetzt werden, allerdings nicht zur Heilung. Immuntherapie In Erprobung sind zurzeit verschiedene Therapieansätze mit so genannten Zytokinen, Substanzen, die in das gesamte Immunsystem eingreifen. Für eine abschließende Beurteilung ihrer Wirksamkeit ist es aber noch zu früh.

8 8 Strahlentherapie Die Strahlentherapie (Radioonkologie) erfuhr in den letzten zwei Jahrzehnten eine so rasante Weiterentwicklung wie kaum eine andere medizinische Disziplin. Mit der Entwicklung moderner Bestrahlungsgeräte (Linearbeschleuniger) wurde die Voraussetzung dafür geschaffen, dass auch in der Tiefe des Körpers gelegene Tumore bestrahlt werden können. Dabei werden Nachbarorgane und auch die Hautoberfläche weitgehend geschont. Voraussetzung war die Entwicklung bildgebender Verfahren wie die Computertomografie (CT) oder Kernspintomografie (auch Magnetresonanztomografie), die eine exakte Darstellung von Tumoren und Organsystemen ermöglichen. Dies eröffnet die Möglichkeit der dreidimensionalen, computergesteuerten Bestrahlungsplanung. Diese Bestrahlungsplanung gewährleistet die hohe Zielgenauigkeit der Strahlen und ermöglicht so eine weitgehende Schonung des gesunden Gewebes. So können die Wirksamkeit der Strahlentherapie entscheidend verbessert und unerwünschte Nebenwirkungen gleichzeitig erheblich reduziert werden. Die Strahlentherapie wirkt lokal, also nur im Bereich des Bestrahlungsfeldes. Das gilt sowohl für die tumorzerstörende Wirkung als auch die für Nebenwirkungen. Bei bestimmten Tumorarten ist es sinnvoll, die jeweiligen Vorteile einer lokalen und systemischen Therapie zu kombinieren. Durch diese kombinierte Strahlen- Chemo-Therapie lassen sich gegebenenfalls bessere Heilungsraten erzielen als bei einer alleinigen lokalen oder systemischen Therapie.

9 Moderne Hochvolttherapie gegen Krebs 9 In unserer Gemeinschaftspraxis am Standort Siloah steht uns ein Linearbeschleuniger mit einem Multi-Leaf Collimator genannten Zusatzgerät zur Verfügung. Mit Hilfe dieser Technik können wir in besonders feiner Abstufung das gesunde Körpergewebe aus den Bestrahlungsfeldern ausblenden und so eine besonders schonende Bestrahlung sicherstellen. Der Linearbeschleuniger schafft die technische Voraussetzung für eine besonders effiziente Therapie: Präzisionsbestrahlung in jedem Organbereich unter maximaler Hautschonung. In Zukunft wird die inversive Dosisplanung (IMRT) mit Erzeugung beliebiger Dosisverteilung während der Bestrahlung möglich sein. Ein spezielles Verifikationssystem erlaubt die ständige Qualitätskontrolle: Eventuelle Abweichungen vom minutiös festgelegten Bestrahlungsplan werden sofort erkannt und korrigiert. Linearbeschleuniger erzeugen zwei Arten von Strahlen: Photonen sind ultraharte Röntgenstrahlen, die sich besonders zur Bestrahlung tiefer gelegener Tumoren eignen. Elektronen wiederum dringen nur wenige Zentimeter ins Gewebe sein; sie werden zur Behandlung von Tumoren nahe der Hautoberfläche verwandt. Die modernen Bestrahlungsgeräte sind hoch komplizierte technische Konstruktionen. Anhand umfangreicher Messungen überprüft der Physiker in unserer Praxis täglich die Funktionsgenauigkeit unseres Linearbeschleunigers. Zwei Mal jährlich findet über zwei Tage eine komplette Wartung des Gerätes mit anschließender TÜV-Abnahme statt.

10 10 Strahlen statt Skalpell? Eine Reihe von bösartigen Erkrankungen kann durch die Strahlentherapie geheilt werden. Bei einigen ist sie sogar die einzige Therapieform. Dies ist dann der Fall, wenn eine Operation zu risikoreich erscheint, wenn der Tumor aufgrund seiner Lage oder Größe nicht entfernt werden kann, ohne dabei lebenswichtige Strukturen zu verletzen, oder wenn sich die Patientin oder der Patient aus persönlichen Gründen gegen eine Operation entscheidet. Bei vielen Tumoren kann mit Hilfe der Strahlentherapie eine Operation, die ansonsten mit Organverlust verbunden wäre, vermieden werden: Brustkrebs Schien früher eine Brustamputation die einzige Therapiemöglichkeit, so zeigen die Forschungen der letzten Jahre, dass die Heilungschancen einer brusterhaltenden Therapie bei Tumoren, die eine bestimmte Größe nicht überschreiten, ebenso gut sind wie die Amputation; Voraussetzung aber ist, dass die operierte Brust nachbestrahlt wird. Heutzutage kann in etwa 80 Prozent aller Fälle die Brust durch Operation und Strahlentherapie erhalten werden. Kehlkopfkrebs Durch eine operative Entfernung des Kehlkopfes geht die Stimme unwiederbringlich verloren. In bestimmten Stadien ist eine Tumorheilung möglich, ohne dass die Stimme wesentlich beeinträchtigt wird. Hierzu ist eine Kombination aus Chemo- und Strahlentherapie erforderlich. Anal- und Rektumkarzinom Durch eine präoperative Strahlen-Chemotherapie kann der Tumor so verkleinert werden, dass eine kontinenzerhaltende Operation ohne künstlichen Darmausgang (Anus praeter) möglich wird.

11 Wie wirkt die Strahlentherapie? 11 Zellkern Strahlung hemmt die Zellteilung: Sie wirkt auf die Zelle wie eine Wachstumsbremse. Das gilt sowohl für gesunde als auch für kranke Zellen. Alle Zellen verfügen für den Fall einer Schädigung über ein eigenes Reparatursystem. Je besser die Reparaturfunktion einer Zelle ausgebildet ist, desto geringer ist ihre Strahlenempfindlichkeit. Das heißt aber auch: Ein krankes Gewebe, dessen Reparatursystem nur eingeschränkt funktioniert, ist um so anfälliger für Bestrahlung. Davon profitiert die Strahlentherapie: Die Wirkung der Strahlen ist bei Tumorzellen viel größer als bei gesunden Zellen. Während sich gesunde Zellen in der Regel von der Strahlung erholen, können Tumore oder vereinzelte Krebszellen durch die Bestrahlung soweit geschädigt oder zerstört werden, dass ein weiteres Zellwachstum unmöglich gemacht wird, und damit unter Umständen auch die Streuung von Tumorzellen in andere Organe (Metastasenbildung) verhindert wird. Das gesunde Gewebe benötigt eine bestimmte Zeit für die Regeneration. Das ist auch der Grund dafür, dass die gesamte Strahlendosis in mehrere Einzelsitzungen aufgeteilt wird. Denn nach der Bestrahlung sterben die Tumorzellen ab und werden schließlich von anderen Zellen, unter anderem den so genanten Fresszellen (Makrophagen), zerlegt und abgebaut. Die richtige Dosis ist entscheidend Die Dosiseinheit der Strahlentherapie heißt Gray (Abkürzung: Gy). Sie ist nach dem Physiker Louis Harold Gray benannt. Welche Dosis für die Vernichtung des Tumors nötig ist, richtet sich danach, wie empfindlich der jeweilige Tumor auf die Strahlen reagiert. In der Regel liegt sie zwischen 40 und 70 Gy. Der behandelnde Radioonkologe plant die für die jeweilige Therapie notwendige Dosis auf der Basis der ihm vorliegenden Untersuchungsergebnisse. Die Gesamtdosis wird in Einzeldosen aufgeteilt (= Fraktionierung). Eine Einzeldosis beträgt zumeist 1,8 Gy; dabei sind Abweichungen möglich. Grundsätzlich gilt: Je kleiner die Einzeldosis, desto verträglicher ist die Therapie und desto geringer ist das Risiko eventuell bleibender Spätkomplikationen. Eine große Zahl von Einzelbestrahlungen ist also eine besonders schonende und effiziente Form der Therapie!

12 12 Ziele der Strahlentherapie Kurative Strahlentherapie Wenn eine Heilung durch die Strahlentherapie möglich ist, spricht man von kurativer Strahlentherapie. Sie wird sowohl bei sichtbaren Tumoren angewandt als auch vorbeugend, um sicherzugehen, dass im Operationsgebiet keine vereinzelten Zellen zurückbleiben (= adjuvante Strahlentherapie). Beispiele für die Heilung von sichtbaren Tumoren allein durch die Strahlentherapie sind: Lymphdrüsenkrebs, Stimmbandkrebs, Hautkrebs und Prostatakrebs. Die adjuvante Strahlentherapie hat sich in der postoperativen Behandlung von organerhaltenden Operationen bei Brustkrebs sowie Darmkrebs bewährt. Symptomatische (palliative) Strahlentherapie Ist eine Heilung des Krebspatienten nicht möglich, so liegt der Schwerpunkt auf der lindernden (palliativen) Behandlung tumorbedingter Symptome. In diesen Fällen kann die Strahlentherapie Beschwerden, vor allem Schmerzen, erheblich lindern und somit zu einer Verbesserung der Lebensqualität und oft sogar zu einer Lebensverlängerung beitragen. Insbesondere bei Knochenmetastasen lassen sich die Schmerzen erheblich lindern. In vielen Fällen können sich die Knochen sogar wieder aufbauen; Knochenbrüche können so häufig verhindert werden. Auch auftretende Beschwerden wie Atemnot, Schluckbeschwerden, Lähmungen oder auch Blutungen können günstig beeinflusst werden.

13 13 Nebenwirkungen Angesichts einer gründlichen und präzisen Bestrahlungsplanung und -technik können Nebenwirkungen erheblich reduziert werden. Gänzlich vermeiden lassen sie sich jedoch nicht. Falls Sie während der Therapie unter lästigen oder unangenehmen Nebenwirkungen zu leiden haben, so denken Sie bitte immer daran, dass die Therapie Ihnen hilft, Ihre Krankheit in den Griff zu bekommen. Viele Krebsarten lassen sich heutzutage gut behandeln: Bei Erwachsenen sind hohe Heilungschancen von mehr als 80 Prozent keine Seltenheit! Solche Erfolge sind aber nur möglich, wenn die Therapie konsequent durchgeführt wird. Bitte versuchen Sie, zu den Begleiterscheinung eine möglichst positive Einstellung zu bekommen: Die Erfahrung zeigt, dass Patienten, die die Begleiterscheinungen als notwendiges Übel akzeptieren, sie auch als weniger belastend empfinden. Sprechen Sie die Beschwerden aber immer mit Ihrem behandelnden Arzt durch. Nur er kann entscheiden, ob sich die Nebenwirkungen im normalen Bereich bewegen. Er kann Ihnen auch unterstützende Medikamente verordnen. Die Einzelschritte der Strahlentherapie Art, Ausdehnung und Stadium der Erkrankung werden diagnostiziert. Die Therapie, deren Bestandteile und die Reihenfolge der Methoden werden festgelegt. Das Behandlungsziel kurativ (heilend), palliativ (Symptome lindernd) wird bestimmt. Die Reproduzierbarkeit wird gegebenenfalls mittels Lagerungshilfen gesichert. Ein 3D-Modell wird erstellt (Computertomografie). Der Tumor, die tumorinfiltrierten Bereiche und die Risikoorgane werden genau lokalisiert. Das Zielvolumen wird festgelegt. Der Bestrahlungsplan wird erarbeitet. Die Dosiswerte werden errechnet. Simulation der Bestrahlung Die entsprechenden Abschirmungen werden gegossen (Blöcke) oder eingestellt (Multi-Leaf-Collimator). Eingabe und nochmalige Kontrolle sämtlicher Bestrahlungsparameter im Rechner des Beschleunigers Bestrahlung.

14 14 Ablauf der Bestrahlung Am Anfang steht immer das Gespräch Vor dem Beginn der Bestrahlung steht immer das ausführliche Gespräch mit dem Strahlentherapeuten bzw. der -therapeutin. Bitte achten Sie darauf, dass bei diesem ersten Gespräch möglichst alle Behandlungsunterlagen vorliegen (Operationsbericht, Pathologiebericht, Röntgenbilder, Arztbriefe usw.). Diese Unterlagen liefern dem Radioonkologen die notwendigen Informationen, um Ihre Erkrankung und die Möglichkeiten der Strahlenbehandlung einzuschätzen. In diesem ausführlichen Aufklärungsgespräch erläutert Ihnen der Therapeut nicht nur das Ziel der Behandlung und den Ablauf der Therapie. Sie werden auch erfahren, mit welchen Nebenwirkungen Sie gegebenenfalls rechnen müssen und was Sie während der Therapie beachten sollten. Bitte nutzen Sie die Gelegenheit, all die Fragen, die Sie bewegen, zu stellen. Scheuen Sie sich auch nicht, mit dem Arzt über Ihre Ängste zu sprechen. Denn es sollten für Sie keine Punkte offen bleiben! Tipps für das erste Gespräch Bitte bereiten Sie sich gründlich auf das Gespräch vor. Hier einige Tipps, die sich bewährt haben : Notieren Sie auch noch unmittelbar vor dem Gespräch die Fragen, die Ihnen spontan durch den Kopf gehen. Versuchen Sie, die Fragen in eine sinnvolle Reihenfolge zu bringen. Achten Sie darauf, dass das Gespräch in einem angemessenen räumlichen und zeitlichen Rahmen und in konzentrierter Atmosphäre stattfindet. Gespräche auf dem Flur, im Vorübergehen oder bei geöffneter Tür sollten Sie ebenso wenig dulden wie Störungen durch andere Personen oder das Telefon. Wenn Sie sich allein nicht sicher genug fühlen, so bitten Sie eine Vertrauensperson, Sie zu begleiten. Vier Ohren hören bekanntlich mehr als zwei. Nehmen Sie sich etwas zum Schreiben mit, um sich wahrend des Gespräches Notizen machen zu können. Es ist wichtig, dass Sie verstehen, was Ihnen Ihr Arzt erklärt. Fragen Sie stets nach, wenn Sie etwas nicht verstanden haben. Lassen Sie sich die medizinischen Fachausdrücke erklären. Prüfen Sie, ob Sie alles richtig verstanden haben, indem Sie die Erklärungen Ihres Arztes in eigenen Worten zusammenfassen und wiedergeben. Geben Sie dem Arzt Gelegenheit, auszureden und fordern Sie das auch für sich selbst ein. Machen Sie sich während des Gespräches Notizen, die Sie auch beim nächsten Gespräch wieder dabei haben sollten. Nehmen Sie sich Zeit!

15 15 Keine Angst vor dem Aufklärungsbogen Im Laufe des Gespräches wird Ihnen Ihr Radioonkologe einen Aufklärungsbogen aushändigen und mit Ihnen besprechen. Der Bogen hat eine ähnliche Funktion wie die Beipackzettel von Medikamenten: Aus juristischen Gründen werden darin alle möglichen Nebenwirkungen aufgeführt allerdings ohne Unterscheidung, welche eher häufig, gegebenenfalls oder so gut wie nie auftreten. Um so wichtiger ist es, dass Sie und Ihr Arzt den Bogen ausführlich durchsprechen. Gemeinsam sollten Sie klären, welche Punkte auf Sie und Ihre Erkrankung zutreffen und Nichtzutreffendes streichen. Erst nach dieser individuellen Aufklärung sollten Sie den Bogen unterschreiben: Er dient als Einverständniserklärung und ist Vorbedingung für den Start der Behandlung. Exakte Planung und Dokumentation für optimale Heilungschancen Vor der ersten Bestrahlung steht die exakte, computergestützte Planung. Sie ist Voraussetzung für die millimetergenaue Treffsicherheit der Bestrahlung. Zudem werden so das umliegende Gewebe geschont und die Nebenwirkungen auf ein Minimum reduziert. In einer so genannten Vorsimulation bestimmt der behandelnde Arzt die Lagerung des Patienten unter dem Linearbeschleuniger und ermittelt anhand der bereits vorliegenden Röntgenbilder die betreffende Körperregion. Um diese Körperlage jederzeit wiederholen zu können, fertigen die Medizinisch-Technischen Assistentinnen individuelle Lagerungshilfen an. Die Reproduzierbarkeit der Lage des Patienten wird durch die Planung am Computer erheblich erleichtert. Alle Abläufe von der Simulation bis hin zur Bestrahlung werden digital dokumentiert und archiviert, die Bestrahlungsregion wird vorläufig mit Filzstift eingezeichnet.

16 16 Bereits in der ersten Planungsstufe wird ein dreidimensionales Bild zur Ermittlung des Zielvolumens aus den Daten der Computertomografie errechnet. Diese Aufnahmen und Bilder, die bei den folgenden Behandlungsschritten erstellt werden, stellen sicher, dass das Zielvolumen stets exakt bestrahlt wird. Die computergestützte Abgleichung von Aufnahmen in verschiedenen Phasen der Behandlung, das so genannte Matching, ermöglicht es zudem, jederzeit die Liegeposition wiederherzustellen, die für den Patienten bei der Simulation festgelegt wurde. Der nächste Schritt liefert alle nötigen Daten für den Computer, der die Bestrahlungsplanung unterstützt: Mit Hilfe eines Computertomogramms wird ein dreidimensionales Modell des Patienten erstellt: Es zeigt die Lage, Größe und Kontur des Tumors und gibt Aufschluss über Gewebedichte und Position des Karzinoms in Beziehung zu strahlensensiblem Gewebe wie Nieren oder Blase. Der Therapeut zeichnet nun in diese Schichtaufnahme das zu bestrahlende Gebiet sowie die Risikoorgane, die zu schützen sind (Rückenmark, Leber, Lunge) ein. In bestimmten Fällen kann es nötig sein, neben dem Tumor auch das Tumorbett oder die Lymphabflusswege zu bestrahlen. Bei allem gilt die Grundregel: Maximale Bestrahlung des Tumorgewebes, minimale Belastung der Nachbarorgane und des gesunden Gewebes. Bei der Simulation wird Ihre spätere Bestrahlung so zusagen durchgespielt. Der Simulator ist ein Röntgendurchleuchtungsgerät, das die gleichen Abmessungen hat wie der Linearbeschleuniger. Sie werden genauso gelagert wie bei der späteren Bestrahlung auch und mit einer schwachen Röntgendosis durchleuchtet. Ihre Lage, das Zielvolumen und die Ausdehnung der Bestrahlung werden so lange korrigiert, bis das optimale Ergebnis erreicht ist. Diese Simulation ist sicherlich der zeitaufwendigste Teil der Behandlung. Hier wird echte Maßarbeit geleistet. Damit diese komplizierte Einstellung nicht bei jeder Sitzung wiederholt werden muss, werden die individuellen Bestrahlungsfelder am Ende der Simulation markiert. Dazu werden Ihnen an einigen Stellen kleinste, kaum sichtbare Punkte auf die Haut tätowiert. Gegenüber der früheren Methode der Feldeinzeichnung hat dies den ungeheuren Vorteil, dass sich diese Punkte nicht abwaschen lassen und Sie wie gewohnt duschen, Körperpflege betreiben oder Schwimmen gehen können. Die eingestellten Bestrahlungsfelder werden ebenso wie die gesamte Strahlentherapie dokumentiert und für 30 Jahre archiviert, damit die Einzelheiten bei Bedarf jederzeit nachvollzogen werden können.

17 17 Bestrahlungstechnik auf neuestem Stand Während der Simulation wird auch der Multi-Leaf-Collimator passgenau ausgerichtet. Diese Vorrichtung ermöglicht es, mit Hilfe feiner Blätter aus Wolfram, die ermittelten Konturen des Tumors exakt nachzuformen. Die 120 Metallblätter, zu 60 Paaren angeordnet, schirmen das gesunde Gewebe von der Strahlung ab. So wird das Bestrahlungsfeld millimetergenau an die anatomischen Gegebenheiten des jeweiligen Patienten angepasst zum Schutz des gesunden Gewebes vor der harten Strahlung: Noch bevor die Strahlung den Austrittskanal verlässt, fängt der Computer jene Strahlen ab, die außerhalb des Zielvolumens auftreffen würden, und leitet die maximale Bestrahlung in das Tumorgewebe. Einer anatomischen Tatsache wurde bei der Konzeption der Anlage besonderes Augenmerk geschenkt: Tumore sind nicht immer fest im Körper fixiert. Lungenkarzinome beispielsweise können sich im Rhythmus der Atmung auf und ab bewegen. Der Linearbeschleuniger kann auf diese Bewegung eingestellt werden: Immer, wenn die Geschwulst aus dem Zielvolumen austritt, setzt auch die Bestrahlung in diesem Moment aus. Diese Möglichkeit besteht bei allen Tumoren, deren Lage im Körper variabel ist.

18 18 Empfehlungen für die Zeit der Bestrahlung Der Ablauf und Umfang der Bestrahlung ist von Patient zu Patient unterschiedlich. Ihr Radioonkologe wird mit Ihnen vor Behandlungsbeginn die Häufigkeit, Dauer und Dosis Ihrer individuellen Bestrahlung besprechen. Unabhängig davon gibt es jedoch einige Ratschläge, die für alle Strahlenpatienten gelten: Leben Sie so normal wie möglich. Bei kleineren Bestrahlungsfelder ist es durchaus möglich, dass Sie auch weiterhin Ihrer Arbeitstätigkeit nachgehen können. Es gilt die Grundregel: Erlaubt sind alle Tätigkeiten, die Ihnen Spaß machen. Allerdings sollten Sie alles, was Sie körperlich oder psychisch stark belastet, vermeiden. Schonen Sie Ihre Haut. Die bestrahlte Haut ist mechanischen Reizen gegenüber empfindlich. Pflegen Sie sie deshalb bitte nur mit Substanzen, die Ihnen Ihr Strahlentherapeut empfohlen hat. Verzichten Sie unbedingt auf hautreizende Seifen oder Parfüme und vermeiden Sie mechanische Belastungen, z.b. durch beengende und scheuernde Kleidungsstücke. Essen Sie, was Ihnen schmeckt und bekommt. Sie müssen keine spezielle Diät halten. Es gibt keinerlei wissenschaftliche Belege dafür, dass Diäten das Tumorwachstum nachhaltig beeinflussen können. Zudem sind die Krebsarten so unterschiedlich wie die Therapien und damit eventuell verbundene Beschwerden und Einschränkungen. Sie werden schnell selbst herausfinden, was Ihnen gut bekommt und worauf Sie lieber verzichten sollten. Grundsätzlich gilt: Gesundes Essen ist gesund! Achten Sie also auf eine voll- wertige und nährstoffreiche Ernährung, die Ihnen schmeckt.

19 19 Wartezimmergespräche: Ohren zu und durch Nichts scheint für Patienten in Wartezimmern faszinierender zu sein als Geschichten über Krankheiten. Wie in einem Wettbewerb versuchen die Beteiligten, sich mit Schrecklichkeiten zu überbieten, zu guter letzt jagt eine medizinische Schauergeschichte die nächste, natürlich immer verbunden mit den besten Ratschlägen. Unser Tipp: Ignorieren sie es einfach! Lassen Sie sich keine Angst machen! Hauptquelle Ihrer Informationen sollte allein Ihr Arzt sein. Und sollten Sie sich durch die Wartezimmergespräche doch einmal verunsichert fühlen, so vertrauen Sie sich ihm an. Er weiß das Gehörte richtig einzuschätzen. Falls Sie von anderen Patienten oder deren Begleitung nach Ihrer Krankheit gefragt werden, so fühlen Sie sich bitte nicht verpflichtet, zu antworten. Wenn Sie nicht darüber sprechen möchten, so scheuen Sie sich bitte nicht, die Fragen freundlich, aber bestimmt abzublocken. Sie werden schnell selbst herausfinden, welche Gespräche und Gesprächspartner Ihnen gut tun.

20 20 Strahlentherapie bei einzelnen Krebsarten Brustkrebs (Mammakarzinom) Bei Frauen ist Brustkrebs die am häufigsten auftretende Krebsart. Noch vor 10 bis 15 Jahren schien die einzige Chance auf Heilung in der Brustamputation zu liegen. In den letzten Jahren zeigte sich jedoch, dass die Heilungsergebnisse der brusterhaltenden Therapie bei Tumoren, die eine bestimmte Größe nicht überschritten haben, ebenso gut sind wie bei der radikalen Brustamputation, vorausgesetzt, die operierte Brust wird nachbestrahlt. Die Erstbehandlung bei Brustkrebs ist in der Regel die Operation. Je nach Tumorgröße wird brusterhaltend operiert. Dabei wird der Tumor zusammen mit dem ihn umgebenden gesunden Gewebe herausoperiert, um sicherzugehen, dass keine Tumorzellen zurückbleiben. Zumeist werden gleichzeitig die Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernt. Das entnommene Gewebe wird vom Pathologen untersucht, um Aufschluss über das Tumorstadium zu erhalten. Dies ist die entscheidende Voraussetzung für die Festlegung der weiteren Therapie. Falls der Tumor bereits eine bestimmte Größe überschritten hat, kann es sinnvoll sein, nach der Behandlung weitere Therapieschritte zu unternehmen, z.b. eine Chemotherapie oder Hormonbehandlung. Bei allen brusterhaltenden Operationen ist unbedingt eine Bestrahlung erforderlich. Diese Bestrahlung sollte erst nach abgeschlossener Wundheilung beginnen. Die Bestrahlung muss bei abgewinkeltem Arm erfolgen. Sollte die Beweglichkeit Ihres Schultergelenks durch die Operation noch stark eingeschränkt sein, so ist hier eine spezielle Krankengymnastik hilfreich. Nach brusterhaltenden Operationen wird die gesamte Brust einschließlich eines schmalen Streifens der darunter liegenden Brustwand bestrahlt. Nach Brustamputationen wird gegebenenfalls die operierte Brustwand einschließlich Operationsnarbe bestrahlt, je nach Tumorsitz und -ausdehnung auch die Lymphabflusswege in der Schlüsselbeingrube und Achselhöhle. Die Behandlung dauert in der Regel fünf bis sechs Wochen. Im Bereich des Bestrahlungsfeldes kann die Haut mit Trockenheit und Rötung eragieren. Manchmal tritt auch ein Spannungsgefühl oder eine Schwellung der bestrahlten Brust auf, die jedoch nach der Therapie wieder abklingt. Tipps Tragen Sie keine Kleidungsstücke, die einengen oder Reibung verursachen. Es kann sinnvoll sein, einen BH mit Stützfunktion zu tragen, aber bitte auf keinen Fall BHs mit starken mechanischen Halterungen in den Körbchen. Vermeiden Sie Kleidung aus Synthetik-Stoffen, da Sie darin zu leicht schwitzen. Besser sind atmungsaktive Stoffe wie Baumwolle oder Seide. Sie müssen auf Sonnenbäder nicht verzichten. Aber bitte schützen Sie die bestrahlte Haut vor Sonneneinstrahlung. Decken Sie sie am besten ab und verwenden Sie auch keine Sonnenschutzcreme.

21 21 Enddarmkrebs Die Ersttherapie ist zumeist eine Operation. Hat der Tumor eine bestimmte Größe überschritten oder liegen Lymphknotenmetastasen vor, kann es sinnvoll sein, nach der Operation eine zusätzliche Bestrahlung, häufig in Kombination mit einer Chemotherapie, durchzuführen. Tipp Reizen Sie das bestrahlte Gebiet nicht durch zu enge Kleidungs- und Wäschestücke und vermeiden Sie Synthetikprodukte. Macht die Tumorgröße eine Operation schwierig oder unmöglich, so kann noch vor der Operation eine Strahlen-Chemotherapie erfolgen, damit der Tumor auf eine operable Größe schrumpft. Der Darm ist besonders strahlungsempfindlich. Deshalb wird in der Simulation sehr sorgfältig darauf geachtet, dass das umliegende gesunde Gewebe bestmöglich geschont wird. Das Bestrahlungsfeld umfasst sowohl die Tumorregion als auch das Lymphabflussgebiet. Deshalb muss das gesamte kleine Becken bestrahlt werden, bei tief sitzenden Tumoren und nach operativer Eröffnung des Dammes zusätzlich auch die Dammregion. Häufig kommt es bei der Bestrahlung zu Symptomen, die einer Darmgrippe ähneln z.b. Durchfälle mit Bauchschmerzen. Da auch ein Teil der Blase im Bestrahlungsfeld liegt, können beim Wasserlassen vorübergehend Brennen und Schmerzen auftreten. Teilen Sie diese Beschwerden bitte unverzüglich Ihrem behandelnden Arzt mit, denn diese Nebenwirkungen lassen sich in der Regel problemlos medikamentös behandeln. Sollten Hautraktionen im Dammbereich auftreten, wird er Ihnen auch Hinweise für eine entsprechenden Hautpflege geben. Bei Männern kann je nach Strahlendosis am Hoden die Zeugungsfähigkeit beeinträchtigt werden, im Extremfall kann die Bestrahlung Unfruchtbarkeit nach sich ziehen. Die Potenz hingegen bleibt erhalten. Eine Vorsorgemöglichkeit für den Kinderwunsch ist das so genannte Sperma-Banking. Dazu werden einige Spermaproben in einer Samenbank eingefroren. Sprechen Sie Ihren Radioonkologen vor der Behandlung darauf an. Bei Frauen im geschlechtsreifen Alter kann es durch die Bestrahlung zu einer Beeinträchtigung der Funktion der Eierstöcke kommen, bei dauerhafter Schädigung auch zu Unfruchtbarkeit. Ein vorzeitiges Eintreten der Wechseljahre lässt sich mit entsprechenden Hormonpräparaten umgehen.

22 22 Hirntumoren Bei Hirntumoren ist die Möglichkeit einer umfassenden Operation naturgemäß oft nicht möglich, da ansonsten lebenswichtige Strukturen verletzt würden. Deshalb ist eine Bestrahlung unumgänglich. Für die Anzeichnung des Bestrahlungsfeldes wird zumeist eine für jeden Patienten individuell angefertigte Kunststoffmaske verwendet. Je nach Tumorart wird nicht nur die Tumorregion selbst, sondern auch ein zusätzlicher Sicherheitsraum mitbestrahlt. Erschrecken Sie also bitte nicht, wenn Ihnen das Bestrahlungsgebiet größer als erwartet erscheint. Bei den meisten Patienten tritt zur zweiten Hälfte der Bestrahlungsserie Haarausfall auf. Bei einigen werden die Haare dünner, bei anderen fallen sie auch ganz aus. Diese Phase können Sie am besten mit einer gut sitzenden Perücke überbrücken. Unser Rat: Kaufen Sie die Perücke bereits, wenn Sie den ersten Haarausfall bemerken. Dann fällt Außenstehenden der Unterscheid kaum oder gar nicht auf. Gute Perücken sind teuer: Setzen Sie sich wegen der Kosten mit Ihrer Krankenkasse in Verbindung. Ihr behandelnder Arzt wird Ihnen gern eine Perücke oder ein Haarteil verschreiben. Natürlich können Sie auch auf eine Mütze oder ein Kopftuch zurückgreifen. Wählen Sie die Lösung, mit der Sie sich wohl fühlen! Während der Bestrahlung kann es sein, dass Sie Kopfdruck, Kopfschmerzen oder verstärkte Müdigkeit verspüren. Sprechen Sie Ihren behandelnden Arzt darauf an, damit er Ihnen helfende Medikamente verschreibt. Tipps Waschen Sie Kopf und Haare höchstens einmal pro Woche und verwenden Sie mildes Shampoo, z.b. Baby- shampoo. Schützen Sie Kopf und Haar vor direkter Sonnenbestrahlung. Genießen Sie Alkohol nur in Maßen: Wenn Sie Medikamente nehmen, die auf das Hirn wirken, kann es zu Unverträglichkeiten kommen.

23 23 Kopf-Hals-Tumoren Das sind Tumoren der Mundhöhle, des Nasen- und Rachenraumes sowie der Kehlkopfgegend. Eine Strahlentherapie folgt in der Regel einer Operation, manchmal ist sie aber auch die alleinige Maßnahme, eventuell in Kombination mit einer Chemotherapie. Auch hier werden Bestrahlungsmasken eingesetzt, um das Bestrahlungsfeld zu markieren. Tipps Rauchen Sie nicht! Tabakrauch ist Gift für die Schleimhäute! Erfahrungsgemäß treten bei rauchenden Patienten die Nebenwirkungen schneller auf als bei nichtrauchenden, zudem sind sie deutlich heftiger als bei Nichtrauchern. Wenn überhaupt, so trinken Sie Alkohol nur in Maßen. Verzichten Sie auf hochprozentige Getränke. Meiden Sie zu heiße oder zu scharf gewürzte Speisen und Getränke. Halten Sie sich bei der Mund-, Haut- und Zahnpflege strikt an die Empfehlungen Ihres Radioonkologen. Verzichten Sie auf die Nassrasur verwenden Sie stattdessen Elektrorasierer. Schützen Sie das Bestrahlungsfeld vor direkter Sonneneinwirkung. Verwenden Sie keine Sonnencremes. Oft ist es notwendig, vor der Bestrahlung defekte Zähne zu behandeln bzw. entfernen zu lassen, um spätere Knochenentzündungen zu vermeiden. In der Regel wird nicht nur die Tumorregion bestrahlt, sondern auch das Lymphabflussgebiet des Halses einschließlich der Schlüsselbeingrube. Gelegentlich verspricht eine kombinierte Strahlen-Chemo-Therapie die besten Heilungschancen, in anderen Fällen eine Strahlentherapie mit zwei Sitzungen täglich. Haut und Schleimhäute im Bestrahlungsgebiet sind besonders empfindlich. Deshalb sind Nebenwirkungen leider unumgänglich. Manche Kliniken führen deshalb die Bestrahlung nur unter stationären Bedingungen durch. Nahezu unvermeidlich sind entzündliche Veränderungen der Schleimhäute: Schluckbeschwerden können die Nahrungsaufnahme erschweren. Häufig kommt es auch zu Beeinträchtigungen des Geschmackempfindens. Die Haut im Halsbereich ist besonders dünn und trocken und reagiert auf die Bestrahlung schnell mit Rötungen, Trockenheit, manchmal mit kleinen Hautablösungen.

24 24 Lungenkrebs (Bronchialkarzinom) Im Frühstadium und wenn es der Allgemeinzustand zulässt, ist die Operation der erste Therapieschritt. Je nach Ausdehnung des Tumors kann eine anschließende Bestrahlung sinnvoll sein. Gegebenfalls ist die Bestrahlung auch die einzige Therapieform. Das Aufzeichnen des Bestrahlungsfeldes erfolgt auf einem speziellen Beleuchtungstisch. Das Bestrahlungsfeld umfasst neben der Tumorregion auch die sie umgebenden Lymphabflusswege. Im Bereich des Bestrahlungsfeldes kann die Haut mit Trockenheit und Rötungen reagieren. Wenn auch die Speiseröhre im Bestrahlungsfeld liegt, kann es zu Schluckbeschwerden kommen. Diese Symptome lassen sich jedoch problemlos behandeln. Krebs der Vorsteherdrüse (Prostatakarzinom) Der Prostatakrebs tritt häufig bei älteren Männern, gelegentlich auch bei jüngeren auf. Grundsätzlich stehen drei Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Bei der radikalen Prostatektomie werden die gesamte Prostata und die Lymphknoten entlang der Schlagader entfernt. Für sehr alte Männer ist dieser große und belastende Eingriff in der Regel nicht geeignet. Nebenwirkungen sind Impotenz und häufig auch Harnträufeln (Inkontinenz). Das Prostatakarzinom wächst in der Regel nur langsam. Unter Umständen kann es sinnvoll sein, zunächst abzuwarten und engmaschig zu kontrollieren, begleitet von einer Hormontherapie. Diese kann das Wachstum verzögern, jedoch ist sie nicht geeignet, die Krankheit zu heilen. Die Strahlentherapie ist eine echte Alternative zur Operation mit ausgezeichneten Heilungschancen. Da sie weitaus seltener mit einem Verlust der Potenz verbunden ist, sollten sich gerade auch jüngere Patienten über diese Therapie informieren. Der Bestrahlungsplan muss sehr sorgfältig ausgearbeitet werden: Die Prostata liegt eingebettet zwischen Blase und Darm, zwei strahlungsempfindlichen Organen. Mithilfe des Computertomogramms und einer dreidimensionalen Bestrahlungsplanung wird die günstigste Technik ermittelt. Das Bestrahlungsfeld umfasst die Prostata, gegebenenfalls auch die Samenblase. Die Bestrahlung erfolgt in wenigstens vier, manchmal bis zu sieben Feldern. Falls es zu Nebenwirkungen wie Brennen beim Wasserlassen, Stuhldrang oder Enddarmbeschwerden kommen sollte, lassen sich diese problemlos medikamentös behandeln. Tipps Bitte verzichten Sie unbedingt auf das Rauchen. Raucher vertragen die Bestrahlung schlechter; Nebenwirkungen treten früher auf. Trinken Sie Alkohol nur in Maßen und meiden Sie hochprozentige Getränke. Falls Schluckbeschwerden auftreten, so meiden Sie heiße und scharf gewürzte Speisen und Getränke, die viel Säure enthalten. Schützen Sie das Bestrahlungsfeld vor direkter Sonnen- bestrahlung, verwenden Sie keine Sonnenschutzcremes. Tipp Nehmen Sie ausreichend Flüssigkeit zu sich, um die Blase immer gut zu spülen und Infektionen zu vermeiden.

25 Prostata-Spickung: Die Prostata-Spickung wurde bereits in den achtziger Jahren als Alternative zur Operation sowie Strahlentherapie eingesetzt. Dabei werden kleine radioaktive Stifte unter Narkose in die Vorsteherdrüse eingeführt, die nach und nach ihre Strahlen abgeben. Allerdings können Tumorzellen, die von den Strahlen nicht berührt werden, weiterwachsen. Endgültige Langzeitergebnisse über die Wirksamkeit dieses Verfahrens liegen noch nicht vor. Aufgrund der hohen Kosten wird diese Methode nicht immer von den Krankenkassen übernommen. Unsere Praxis für Strahlentherapie bietet diese Methode seit Mai 2002 an. 25

26 26 Tumornachsorge Die Tumornachsorge ist unerlässlicher Bestandteil einer wirksamen Krebstherapie. Ziele sind: Eventuelles Wiederauftreten der Krankheit rechtzeitig erkennen, Begleit- oder Folgeerkrankungen feststellen und behandeln, Hilfe bei psychischen, physischen oder sozialen Problemen. Nach der letzten Bestrahlung erfolgt die Abschlussuntersuchung sowie ein ausführliches Gespräch mit Ihrem Arzt. Dabei werden Sie auch über weitere Verhaltensmaßnahmen sprechen, angefangen mit der Hautpflege. In der Regel werden Sie auch gleich den ersten Kontrolltermin mit Ihrem Arzt festlegen. In die weitere Nachsorge sind all Ihre behandelnden Ärzte eingebunden, z.b. Hausarzt, Facharzt und Ihr Strahlentherapeut. Die regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen werden im ersten Jahr in recht kurzen Abständen erfolgen; diese zeitlichen Abstände werden immer größer werden. Falls Sie in der Zwischenzeit jedoch Beschwerden verspüren, können Sie selbstverständlich auch außerhalb der fest vereinbarten Termine Ihren Arzt aufsuchen. Mindestens einmal im Jahr sollten Sie einen Nachsorgetermin mit Ihrem Strahlentherapeuten vereinbaren. Denn auch nach Jahren können Nebenwirkungen der Bestrahlung auftreten, die nicht selten falsch gedeutet werden. Ihr Radioonkologe verfügt über die spezielle Ausbildung und Erfahrung, um eventuelle Symptome richtig einzuschätzen. Die Nachsorge umfasst auch apparative Untersuchungen, z. B. Röntgenaufnahmen, Ultraschall oder Computertomografie. Sie sind fester Bestandteil eines engmaschigen Kontrollnetzes.

27 Zurück in den Alltag 27 Unser Tipp Nehmen Sie die Hilfen, die sich Ihnen bieten, in Anspruch. Doch bitte informieren Sie sich zuvor ausführlich über alle Unterstützungsmöglichkeiten, um dann die richtige Wahl zu treffen. Die Rückkehr in den Alltag ist für viele Patienten nicht leicht: Selbst nach Abschluss einer erfolgreichen Behandlung bleiben neben der Erinnerung an einen oft anstrengenden Therapieweg Sorgen und Ängste zurück. Nicht selten müssen auch Fragen in Bezug auf die persönliche, familiäre und berufliche Gegenwart und Zukunft überdacht werden. Fragen nach dem Sinn, Ziel und Zweck des eigenen Lebens führen manches Mal zu Antworten, die Veränderungen nicht nur für den Betroffenen selbst, sondern auch für sein soziales Umfeld bedeuten. Dabei kann es durchaus hilfreich sein, sich nicht nur von Angehörigen oder Freunden unterstützen zu lassen, sondern auch professionelle Hilfe zu suchen. Es hat sich bewährt, bereits während der Behandlung ersten Kontakt zur Sozialberatung in der Klinik aufzunehmen. Dort können Sie sich über praktische Fragen, wie z.b. Schwerbehindertenausweise, ebenso informieren lassen wie über weitere Hilfsangebote. Viele Patienten suchen auch den Weg in eine der zahlreichen Selbsthilfegruppen. Achten Sie aber bitte darauf, dass die Gruppensitzungen unter psychologischer Leitung stattfinden. Denn nur die fachkundige und sensible Gesprächsleitung hilft Ihnen, auf die vielen Fragen, die sich Ihnen stellen, auch die richtigen Antworten zu finden. Sie verhindert zudem, dass nicht noch zusätzliche Ängste entstehen. In vielen Fällen ist es möglich und auch wünschenswert, dass Sie weiterhin berufstätig sind. Auch hier gibt es eine Reihe von Hilfen, die die krankheitsbedingten Nachteile wenigstens teilweise ausgleichen können. Weitere Informationen Deutsche Krebshilfe e.v. Thomas-Mann-Straße Bonn Telefon (0228) Telefax (0228) Internet Deutsche Krebsgesellschaft e.v. Hanauer Landstraße Frankfurt/Main Telefon (069) Telefax (069) Internet

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