Prof. Huss Fonds für Studierende mit Kind

Transkript

1 Prof. Huss Fonds für Studierende mit Kind Antrag auf finanzielle Unterstützung zur Kinderbetreuung Formular bitte elektronisch ausfüllen! Bitte einreichen bei der Servicestelle Familie der TU Darmstadt Hochschulstraße Darmstadt 1) Angaben zur antragstellenden Person und den im Haushalt lebenden Personen Antragstellerin/ Antragsteller Mutter Vater Sorgeberechtigte Person Vor- und Nachname Geburtsdatum Nationalität 2) Weitere im Haushalt lebende Personen Vor- und Nachname des Ehepartners/ der Ehepartnerin, des Lebensgefährten/ der Lebensgefährtin Geburtsdatum Nationalität

2 Anschrift und Kontaktdaten der Antragstellerin/ des Antragstellers PLZ, Wohnort, Straße, Hausnummer Adresse Telefon/Mobilnummer Name und Alter des Kindes/ der Kinder Vor- und Nachname des 1. Kindes Vor- und Nachname des 2. Kindes Vor- und Nachname des 3. Kindes Welches Kind wird derzeit in einer Kindertagesstätte oder von Tageseltern betreut? 3) Angaben zum Studium der Antragstellerin/ des Antragstellers a) Studiengang Im wievielten Fachsemester studieren Sie? Sind Sie zurzeit beurlaubt? ja nein wenn ja, im. Urlaubssemester Seite: 2/5

3 Wieviele Credit Points haben Sie bisher erreicht? Credit Points (bitte unbedingt angeben!) Promotion im Fachbereich: Wurde Ihr Antrag zur Promotion vom Promotionsausschuss angenommen? Ja wenn ja, wann? Stehen Sie in einem Beschäftigungsverhältnis mit der TU Darmstadt? Ja wenn ja, in welchem Stundenumfang? Std./ Woche Haben Sie bereits vorher Studiengänge/Studienabschnitte abgeschlossen? Wenn ja, welche? 4) Angaben zur finanziellen Situation der antragstellenden Person, der Familie bzw. der Lebensgemeinschaft Wie hoch sind Ihre monatlichen Aufwendungen für die Kinderbetreuung? 1. Kind: 2. Kind: 3. Kind: Seite: 3/5

4 Haben Sie bereits beim örtlichen Jugendamt finanzielle Unterstützung für die Betreuungskosten beantragt (Freistellung/ Ermäßigung)? Ja Wenn ja, in welcher Höhe und für welchen Zeitraum wird Ihnen diese Unterstützung monatlich gewährt? 1. Kind:,- von bis 2. Kind:,- von bis 3. Kind:,- von bis Haben Sie bereits weitere finanzielle Unterstützung zu den Kinderbetreuungskosten beantragt? (Mehrkinderregelung, Sozialfonds der Träger/ des Astas, Förderung von Konfessionen, Stiftungen) Ja wenn ja, wie hoch ist die Unterstützung monatlich?,- Für welchen Zeitraum wird diese Unterstützung gewährt? Bis einschließlich 20 5) Kurze Begründung zum Antrag (Studienabschlussphase, Ausfall des Einkommens, Auslaufen des Bafögs/ des Stipendiums, besondere finanzielle Belastungen z.b. durch längere Betreuungszeiten, durch Krankheit, oder durch Trennung vom Partner) Haben Sie bereits eine (Sozial-) beratung beim Studierendenwerk Darmstadt oder der zentralen Studienberatungen in Anspruch genommen? ja nein am.. Seite: 4/5

5 6) Datenschutzerklärung Die Erhebung der vorstehenden Daten ist zur Überprüfung der Anspruchsvoraussetzung für die Gewährung des Betreuungszuschusses erforderlich. Die Datenerhebung ist weder nach dem Gesetz noch nach einer anderen verbindlichen Rechtsnorm vorgeschrieben. Für den Fall der Förderung durch diesen Fonds werden Daten wie Ihr Name und Ihre Adresse für fünf Jahre gespeichert. Wenn Sie keine Förderung erhalten, werden Ihre Unterlagen nach Entscheidung an Sie zurückgeschickt oder vernichtet. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Angaben auf freiwilliger Basis erfolgen und dass ich durch meine Unterschrift in die Verarbeitung dieser Daten einwillige. Ort/Datum: _ / Unterschrift 7) Bestätigung Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Durch unvollständige und unwahre Angaben würde ich mich ggf. strafbar machen und könnte auch zu Nachzahlungen herangezogen werden. Es ist mir bekannt, dass untenstehenden Unterlagen (Studienbescheinigung, Bestätigung der Promotionsannahme, Bewilligungsbescheide sowie der Betreuungs- /Tagespflegevertrag) vorgelegt werden müssen. Ort/Datum: _ / Unterschrift 8) Unterlagen, die mit dem Antrag eingereicht werden müssen 1) Kopie der Studienbescheinigung 2) Bestätigung des Promotionsausschusses über die Annahme des Antrags zur Promotion 3) Bescheid des Jugendamtes über die Freistellung/Ermäßigung von Betreuungskosten 4) Bewilligungsbescheid des BaföG-Amtes bei Bezug von BaföG 5) Kopie des Betreuungs- oder Tagespflegevertrages Seite: 5/5