Leben mit Chronischer Wunde

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1 Gerhard Schröder Lehrer für Pflegeberufe, Journalist, Mitglied der Expertengruppen Dekubitusprophylaxe und Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Fachbuchautor, Lehr- und Forschungsbeauftragter für chronische Wunden Paracelsus Private Medizinische Universität Salzburg Folie 1 von 144 Leben mit einer chronischen Wunde kann bedeuten Schmerzen Mobilitätseinschränkungen Geruchs- und Exsudatbelästigung Schlafprobleme Macht- und Kontrollverlust Verändertes Körperbild Beeinträchtigungen im sozialen Leben Berufliche und finanzielle Belastungen Behandlungsprobleme Angst (z.b. vor Amputation), Depression 1 Leben mit Chronischer Wunde Folie 2 von 144 Gangrän, das einen Teil des Vorfußes oder der Ferse befallen hat. Trockenes Gangrän mit Mumifizierung 2 Folie 3 von Folie 4 von

2 Warum kommt es so weit? Gangrän erstreckt sich auf den ganzen Fuß, Exartikulation erforderlich Folie 5 von Was will der Expertenstandard? Die professionelle und eigenständige Rolle der Pflegenden deutlich machen Die Defizite it für die Betroffenen beheben b Lebensqualität verbessern Selbstmanagement der Betroffenen fördern Rezidive vermeiden Aufzeigen, was zur Zeit wissenschaftlich aktuell ist Klar machen, das die Wundauflage nicht das Wichtigste ist! Folie 6 von 144 Politischer Hintergrund der Expertenstandards Gesundheitsministerkonferenz der Länder hat 1999 beschlossen: Bis ärztliche Leitlinien und Pflegestandards zur Diagnostik und Behandlung von zehn prioritären Krankheiten anzuerkennen. Bis zum sind versorgungsübergreifende Konzepte auf der Grundlage der Standards zu erstellen. 6 Folie 7 von Folie 8 von

3 Beitragssteigerung auf 1,95 Prozent ab 1. Juli Kinderlose zahlen 2,2 Prozent. Gleichzeitig wird der Beitrag zur Arbeitslosenversicherung auf 3,9 Prozent gesenkt. Geplant sind zudem Rentenerhöhungen im selben Jahr. Beitragssteigerung zum 1. Januar 2009.??? Folie 9 von 144 Weitere Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden ( ) Bedarfsgerechte Ernährung und Flüssigkeitsversorgung von pflegebedürftigen Menschen (2008) Schmerzmanagement bei chronisch nichtmalignen Schmerzen (2009) 9 Expertenstandards 5 Standards waren politisch genehmigt und werden gefördert: Dekubitusprophylaxe (2000) Entlassungsmanagement (2002) Schmerzmanagement (2003) Sturzprävention (2004) Kontinenzförderung (2005) Weitere Info s: (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege) Folie 10 von 144 Wie werden Expertenstandards gemacht? 1. Themenfindung 2. Leitung und Expertengruppe bestimmen 3. Literaturanalyse, Diskussion, Expertenempfehlung 4. Aussagenformulierung 5. Konsensuskonferenz 6. Implementierungsphase 10 Folie 11 von Folie 12 von 144 3

4 Rechtliche Bedeutung von Standards Standards sind vorweggenommene Expertengutachten. d.h. sie dienen der Sicherung der Pflegequalität: Welche Maßnahmen gelten wissenschaftlich als richtig und welche als falsch bzw. schädlich? Man kann im Einzelfall gegen den Standard handeln, muss dies aber begründen! Rechtlich ist es gleich, ob es sich um Standards, Leitlinien oder Richtlinien handelt. Folie 13 von 144 Pflegeweiterentwicklungsgesetz 113a eines Expertenstandards sowie die Transparenz des Verfahrens festzulegen. Die Verfahrensordnung ist durch das Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend zu genehmigen. Kommt eine Einigung über eine Verfahrensordnung bis zum 30. September 2008 nicht zustande, wird sie durch das Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend festgelegt. (3) Die Expertenstandards sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen. Sie sind für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien unterstützen die Einführung der Expertenstandards in die Praxis. (4) Die Kosten für die Entwicklung und Aktualisierung von Expertenstandards sind Verwaltungskosten, die vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen getragen werden. Die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, beteiligen sich mit einem Anteil von 10 vom Hundert an den Aufwendungen nach Satz 1. Der Finanzierungsanteil, der auf die privaten Versicherungsunternehmen entfällt, kann von dem Verband der privaten Krankenversicherung e.v. unmittelbar an den Spitzenverband Bund der Pflegekassen geleistet werden. Pflegeweiterentwicklungsgesetz 113a Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege (1) Die Vertragsparteien nach 113 stellen die Entwicklung und Aktualisierung wissenschaftlich fundierter und fachlich abgestimmter Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege sicher. Expertenstandards tragen für ihren Themenbereich zur Konkretisierung des allgemein anerkannten Standes der medizinisch-pflegerischen pflegerischenerkenntnisse bei. Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.v., die Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, die maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene sowie unabhängige Sachverständige sind zu beteiligen. Sie können vorschlagen, zu welchen Themen Expertenstandards entwickelt werden sollen. Der Auftrag zur Entwicklung oder Aktualisierung und die Einführung von Expertenstandards erfolgen jeweils durch einen Beschluss der Vertragsparteien. Kommen solche Beschlüsse nicht zustande, kann jede Vertragspartei sowie das Bundesministerium für Gesundheit im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend die Schiedsstelle nach 113b anrufen. Ein Beschluss der Schiedsstelle, dass ein Expertenstandard gemäß der Verfahrensordnung nach Absatz 2 zustande gekommen ist, ersetzt den Einführungsbeschluss der Vertragsparteien. (2) Die Vertragsparteien stellen die methodische und pflegefachliche Qualität des Verfahrens der Entwicklung und Aktualisierung von Expertenstandards und die Transparenz des Verfahrens sicher. Die Anforderungen an die Entwicklung von Expertenstandards sind in einer Verfahrensordnung zu regeln. In der Verfahrensordnung ist das Vorgehen auf anerkannter methodischer Grundlage, insbesondere die wissenschaftliche Fundierung und Unabhängigkeit, die Schrittfolge der Entwicklung, der fachlichen Abstimmung, der Praxiserprobung und der modellhaften Umsetzung. Folie 14 von Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die 3. sich verpflichten, nach Maßgabe der Vereinbarungen nach 113 einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, 4. sich verpflichten, alle Expertenstandards nach 113a anzuwenden; 14 Folie 15 von Folie 16 von 144 4

5 NEU: Verordnung durch Pflegende! Folie 17 von Folie 18 von 144 Mitarbeit ärztliche Diagnostik u. Therapie Koordination Schulung und Beratung 18 Folie 19 von Folie 20 von

6 Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Stand: Januar 2008 Zielsetzung: Jede Patientin/ Bewohnerin mit einer chronischen Wunde vom Typ Dekubitus, Ulcus cruris venosum/arteriosum/mixtum oder Diabetisches Fußsyndrom erhält eine pflegerische Versorgung, die ihre Lebensqualität fördert, die Wundheilung unterstützt und Rezidivbildung von Wunden vermeidet. Begründung: Chronische Wunden führen, insbesondere durch Schmerzen, Einschränkungen der Mobilität, Wundexsudat und -geruch, zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität. Durch Anleitung und Beratung der Patientin/Bewohnerin und ihrer Angehörigen zu alltagsorientierten Maßnahmen im Umgang mit der Wunde und den wund- und therapiebedingten Auswirkungen können die Fähigkeiten zum gesundheitsbezogenen Selbstmanagement so verbessert werden, dass sich positive Effekte für Wundheilung und Lebensqualität ergeben. Des Weiteren verbessern sachgerechte Beurteilung und phasengerechte Versorgung der Wunde sowie regelmäßige Dokumentation des Verlaufs die Heilungschancen. Struktur Prozess Ergebnis Die Pflegefachkraft Die Pflegefachkraft S1a - verfügt über aktuelles Wissen und kommunikative Kompetenz, P1a - erfasst im Rahmen der pflegerischen Anamnese bei allen E1 Die Dokumentation enthält differenzierte Aussagen zu den Punkten: Menschen mit einer chronischen Wunde zu identifizieren und deren Patientinnen/Bewohnerinnen wund- und therapiebedingte Einschränkungen sowie Möglichkeiten des gesundheitsbezogenen Selbstmanage- Exsudat, Ernährungsstatus, psychische Verfassung; Mobilitäts- und andere Einschränkungen, Schmerzen, Wundgeruch, Einschränkungen und Selbstmanagementfähigkeiten sensibel zu erkunden. ments. Wissen der Patientin/Bewohnerin und ihrer Angehörigen über Ursachen und Heilung der Wunde sowie Selbstmanagement- Die Einrichtung P1b holt eine medizinische Diagnose ein. Für das wundspezifische kompetenzen; S1b - verfügt über eine intra- und interprofessionell geltende Verfahrensregelung zur Versorgung von Menschen mit chronischen Dokumentation der Wunde, eine pflegerische Fachexpertin hinzu und Spezifische medizinische Wunddiagnose, Rezidivzahl, Wunddauer, Assessment zieht sie, insbesondere zur Ersteinschätzung und Wunden. Sie stellt sicher, dass eine pflegerische Fachexpertin zur bindet diese nach Bedarf in die weitere Versorgung ein. -lokalisation, -größe, -rand, -umgebung, -grund und Entzündungszeichen. Verfügung steht und hält erforderliche Materialien für Assessment und Dokumentation bereit. Die Pflegefachkraft S2 - verfügt über aktuelles Wissen zur Behandlung wundbedingter Einschränkungen, zu krankheitsspezifischen Maßnahmen je nach Wundart sam mit der Patientin/Bewohnerin und ihren Angehörigen Maßnahmen gesundheitsbezogenen Selbstmanagementkompetenzen der Patientin/ P2 - plant unter Einbeziehung der beteiligten Berufsgruppen gemein- E2 Ein individueller, alltagsorientierter Maßnahmenplan, der die (z.b. Bewegungsförderung, Druckentlastung oder Kompression), zur zu folgenden Bereichen: wund- und therapiebedingte Beeinträchtigungen, wundspezifische Erfordernisse, Grunderkrankung und Rezidiv- Bewohnerin und ihrer Angehörigen berücksichtigt, liegt vor. Wundversorgung, zur Grunderkrankung und zur Rezidiv- und Infektionsprophylaxe sowie zum Hautschutz. prophylaxe, Vermeidung weiterer Schäden, Umsetzen medizinischer Verordnungen. Die Pflegefachkraft S3a - verfügt über Steuerungs- und Umsetzungskompetenzen bezogen P3a - koordiniert die inter- und intraprofessionelle Versorgung (z. B. E3 Die koordinierten und aufeinander abgestimmten Maßnahmen sind auf die Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. durch Ärztin, pflegerische Fachexpertin, Physiotherapeutin, Podologin sach- und fachgerecht umgesetzt. Ihre Durchführung und Wirkung sind und Diabetesberaterin). fortlaufend dokumentiert. Die Patientin/Bewohnerin und ihre Angehörigen erleben die aktive Einbindung in die Versorgung positiv. Die Einrichtung S3b - stellt sicher, dass verordnete Hilfs- und Verbandmittel unverzüglich bereitgestellt werden und Materialien für einen hygienischen ung sowie eine kontinuierliche Umsetzung des Maßnahmenplans unter Verbandwechsel zur Verfügung stehen. Sie sorgt für eine den Einbeziehung der Patientin/Bewohnerin und ihrer Angehörigen. P3b - gewährleistet eine hygienische und fachgerechte Wundversorg- komplexen Anforderungen angemessene Personalplanung. Die Pflegefachkraft S4a - verfügt über aktuelles Wissen und Kompetenz zu Beratung, P4 - schult zu Wundursachen und fördert die Fähigkeiten der Patientin/ E4 Die Patientin/Bewohnerin und ihre Angehörigen kennen die Ursache Schulung und Anleitung zum Selbstmanagement. Bewohnerin und ihrer Angehörigen zur Wundversorgung sowie zum der Wunde sowie die Bedeutung der vereinbarten Maßnahmen und Umgang mit wund- und therapiebedingten Einschränkungen durch sind über weitere Unterstützungsmöglichkeiten informiert. Ihr gesundheitsbezogenes Selbstmanagement ist entsprechend ihrer individuellen Die Einrichtung Maßnahmen der Patientenedukation. Sie unterstützt die Kontaktaufnahme zu anderen Berufs-, Selbsthilfe- oder weiteren Gesundheits- Möglichkeiten gefördert. S4b - stellt zielgruppenspezifische Materialien für Beratung, Schulung und Anleitung zur Verfügung. gruppen (z. B. Raucherentwöhnung). Die Pflegefachkraft S5 - verfügt über die Kompetenz, den Heilungsverlauf der Wunde und P5a - beurteilt unter Beteiligung einer pflegerischen Fachexpertin in E5 Anzeichen für eine Verbesserung der Wundsituation oder der durch die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen zu beurteilen. individuell festzulegenden Abständen innerhalb eines Zeitraums von die Wunde hervorgerufenen Beeinträchtigungen der Lebensqualität ein bis zwei Wochen die lokale Wundsituation (Wiederholung des liegen vor. Änderungen im Maßnahmenplan sind dokumentiert. wundspezifischen Assessments). Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen P5b - überprüft Wunden spätestens alle vier Gerhard Wochen die Schröder Wirksamkeit 2009 der gesamten Maßnahmen und nimmt Folie in Absprache 21 von mit 144 allen an der Versorgung Beteiligten gegebenenfalls Änderungen daran vor. 21 Wundmanagement Expertenstandard Wissen, um Einschränkungen durch die chronische Wunde festzustellen. Verfahrensregelung der Einrichtung zur Versorgung. Wissen zur Behandlung wundbedingter Einschränkungen, zu Wundversorgung, zu Grunderkrankung und Rezidiv- und Infektionsprophylaxe sowie Hautschutz. Koordiniert die inter- und intraprofessionelle Versorgung. Beratung, Schulung und danleitung von Patienten t und Betroffenen. Evaluation. Folie 22 von 144 Traumatische Wunden Stich-, Platz-, Schürf- Verbrennungen Erfrierungen Strahlen Säure, Laugen Strom Bisswunden Wundarten Akute Wunden Iatrogene Wunden vom Arzt gesetzt OP-Wunden Punktionen Chronische Wunden Dekubitus Ulcus Cruris Diabet. Fußsyndrom Chronische Wunden Folie 23 von Folie 24 von

7 Verbrennung mit Stromkabel Akute Wunden: Traumatische Wunden Erfrierungen Folie 25 von 144 Chronische Wunden (Steck)schussverletzung Laugenverätzung Wunden, die innerhalb von vier bis 12 Wochen keine Heilungstendenz zeigen und eine eigenständige Pathophysiologie haben: Dekubitus, Ulcus cruris, Diabetisches Fußsyndrom (DFS), exulcerierende Tumore, Gangrän. 25 Akute Wunden: Traumatische Wunden Säureverätzung Folie 26 von 144 Bisswunde Chronische Wunde: Ulcus Cruris arteriell venös 26 Folie 27 von Folie 28 von

8 Chronische Wunde: Diabetisches Fußsyndrom Folie 29 von 144 Expertenstandard fokussiert 3 Wunden Ulcus Cruris (venös, arteriell, mixtum) Diabetisches Fußsyndrom Dekubitus 29 Dekubitalulcera Folie 30 von 144 Besonderheiten chronischer Wunden medizinische Sicht 1. Durchblutungsstörung 2. Keimbesiedelung Biofilm 3. Fibrinpersistenz 4. Epithelmigrationshemmung 30 Folie 31 von Folie 32 von

9 Besonderheiten chronischer Wunden pflegerische Sicht Chronisches Leiden Lebenslang Alltagsprobleme in fast allen Bereichen Pathophysiologie und Therapie für den Laien schwer verständlich Folie 33 von 144 Grundlagen im Expertenstandard Wundversorgung ist multiprofessionelle Aufgabe Expertenstandard beschreibt die pflegerische Rolle Pflege ist bei Menschen mit chronische Wunden erforderlich, weil Menschen mit chronischen Wunden durch die Wunde und durch die Therapie Einschränkungen in ihrem Alltag erleben: Schmerzen, Immobilität, Verlust der Selbständigkeit, Einschränkungen im sozialen Leben 33 3 Charakteristika chronisch Kranker Der Besucher Der Interessierte Der Interessierte Folie 34 von 144 Hinweise Der Autonome Die meisten Leitlinien stammen aus England, USA: Anderes Gesundheitssystem und andere Rolle der Pflege höhere Autonomie der Pflege. Deshalb können nicht alle Hinweise der Leitlinien auf Deutschland zur Zeit übertragen werden. Hinweise zur lokalen Wundtherapie erfolgen im Expertenstandard, weil Pflegefachkräfte zur Zeit die Durchführungsverantwortung haben Folie 35 von Folie 36 von

10 Expertenstandard Chronische Wunden S1a Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen und kommunikative Kompetenz, Menschen mit einer chronischen Wunde zu identifizieren und deren Einschränkungen sensibel zu erkunden. S1b Die Einrichtung verfügt über eine intra- und interprofessionell geltende Verfahrensregelung zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden. Sie stellt sicher, dass eine pflegerische Fachexpertin zur Verfügung steht und hält erforderliche Materialien für Assessment und Dokumentation bereit. Folie 37 von 144 E1 Die Dokumentation enthält differenzierte Aussagen zu den Punkten: Mobilitäts- und anderen Einschränkungen, Schmerzen, Wundgeruch, -exsudat, Ernährungsstatus, psychische Verfassung; Wissen über Ursachen und Heilung der Wunde sowie Selbstmanagementkompetenzen der Patientin/Bewohnerin und ihrer Angehörigen; Spezifische medizinische i i Wunddiagnose, Rezidivzahl, Wunddauer, -lokalisation, -größe, -rand, -umgebung, -grund und Entzündungszeichen. 37 P1a Die Pflegefachkraft erfasst im Rahmen der pflegerischen Anamnese bei allen Patientinnen/Bewohnerinnen wund- und therapiebedingte Einschränkungen sowie Möglichkeiten des Selbstmanagements und holt eine medizinische Diagnose ein. P1b Die Pflegefachkraft zieht eine pflegerische Fachexpertin für das wundspezifische Assessment, insbesondere zur Ersteinschätzung und Dokumentation der Wunde hinzu und bindet diese nach Bedarf in die weitere Versorgung ein. Folie 38 von 144 Wundanamnese Einschränkungen der Lebensqualität Selbstmanagement und Wissen des Patienten zu Behandlung der Wunde 38 Folie 39 von Folie 40 von

11 Würzburger Wundscore (WWS) Schmerzen im Bereich der Wunde und beim Verbandswechsel Emotionen aufgrund des Anblickes, der Wundflüssigkeit und des Geruches der Wunde wundbedingte Schlafstörungen verschlechterte Verdienstmöglichkeiten Einschränkung im täglichen Leben Mobilitätsprobleme Einschränkung der Urlaubsplanung Soziale Isolation Gefühl des Krank- oder Behindertseins psychische Stimmung Heilungsüberzeugung Angst vor Amputation Einschätzung, ob die Lebenserwartung durch die Wunde verkürzt wird Gebrauch eines Entlastungsschuhs oder einer Gehhilfe (ja-nein- Frage) täglicher Zeitaufwand zur Versorgung der Wunde (in Minuten) (Debus et al.) Folie 41 von 144 Wundanamnese Einschränkungen der Lebensqualität Selbstmanagement und Wissen des Patienten zu Behandlung der Wunde Schmerzen (VAS, Dolo-Plus-Skala) 2 Kernfragen zu Beginn: Was ist ihr wichtigstes Problem zur Zeit durch die chronische Wunde? Was erwarten Sie von uns? Folie 42 von 144 Schmerzen 75% der Patienten mit diabetischen Fußsyndrom geben zeitweise Schmerzen an Rund die Hälfte der Patienten mit Dekubitus oder Ulcus Cruri geben zeitweise Schmerzen an 42 Folie 43 von Folie 44 von

12 Schmerzfremdeinschätzung mit der Doloplus-Skala Folie 45 von 144 Wie soll man Wunden dokumentieren? 1. Wunddiagnose: z.b. Ulcus Cruris? Richtig: Ulcus Cruris venosum, Grad 3b nach Widmer bei CVI Wundanamnese Einschränkungen der Lebensqualtität Selbstmanagement und Wissen des Patienten zu Behandlung der Wunde Schmerzen (VAS, Dolo-Plus-Skala) Mobilität Ernährung Wunderfassung Folie 46 von 144 Wunddiagnose am Beispiel Dekubitus Wunddiagnose: Dekubitus Wirklich, oder was soll es sonst sein? 46 Folie 47 von Folie 48 von

13 Unterschiede Dekubitus zur Feuchtigkeitswunde Kreuzbein 3. Wundgrund Folie 49 von Lokalisation 2. Wundumgebung Postoperativer Dekubitus durch Verweigerung der Umlagerung und Urin auf der Haut. Der Defekt in der Analfalte scheint durch Scher- und Reibungskräfte in der Tiefe entstanden zu sein. 49 Patient hat sich geschämt, aufsaugende Materialien zu kaufen: Mazeration der Haut durch ungeeignete Inkontinenzversorgung mit einem Handtuch! Folie 50 von 144 Verschärfte Form! 50 Folie 51 von Folie 52 von

14 Hautschäden durch Feuchtigkeit bei Adipositas Folie 53 von 144 Patientin hat nach OP im Urogenitalbereich eine Darm-Blasen- Fistel entwickelt und die Haut hatte fast permanent Kontakt mit Ausscheidungen 53 Schädigung über lange Zeit: chronisch? Folie 54 von 144 Wie soll man Wunden dokumentieren? 1. Wunddiagnose: z.b. Dekubitus 2. Lokalisation: z.b. Kreuzbein 3. Größe in cm 2, Stadium, ggf. Tiefe 54 Folie 55 von Folie 56 von

15 44,3 cm 2 Länge Breite 57 Folie 57 von Folie 58 von Folie 59 von Folie 60 von

16 Digitale Planimetrie 61 Folie 61 von 144 Wundränder werden mit Filzstift abgezeichnet Sterile Folie wird entnommen Folie wird aufgelegt 62 Folie 62 von 144 Wundränder sind abgezeichnet 63 Folie 63 von Folie 64 von

17 Oberste Folie von der untersten Folie trennen 65 Folie 65 von 144 Eingezeichnete Wundränder werden nachgefahren Oberste Folie wird auf das Brett gelegt 66 Folie 66 von 144 Wundgröße in cm 2 ablesbar 67 Folie 67 von Folie 68 von

18 Problem: Wundgröße bestimmen 69 Folie 69 von 144 Wie soll man Wunden dokumentieren? 1. Wunddiagnose: z.b. Dekubitus 2. Lokalisation: z.b. Kreuzbein 3. Größe in cm 2, Stadium, ggf. Tiefe 4. Wunde: Farbe (gelb, weiß, schwarz, rot), im Uhrziffernblatt oder Gewebeart Volumetrie: Auslitern Folie 70 von Uhr 9 Uhr 3 Uhr Zum Beispiel 45 ml 12 Uhr Wundhöhle gelbe Beläge bei 2 Uhr Kopf 70 Folie 71 von Folie 72 von

19 Vorsicht!! Das Farbenschema gelb = Fibrin Schwarz = Nekrose ist nicht richtig! Folie 73 von Coloplast Kongress vom 17. bis 19. Januar 2007 in Dresden Schwarz ist nicht immer Nekrose Blutverkrustung Folie 74 von 144 Feuchte Nekrose Nekrose Folie 75 von Folie 76 von

20 Wie soll man Wunden dokumentieren? 1. Wundart: z.b. Dekubitus 2. Lokalisation:zB z.b. Kreuzbein 3. Größe in cm 2, Stadium, ggf. Tiefe 4. Wunde: Farbe (gelb, weiß, schwarz, rot), im Uhrzeigersinn Exsudat: Viel, Wenig, Kein/ klar, eitrig, blutig; evtl. Geruch Beläge: Nekrose, Fibrin. Taschen 5. Wundrand/ Wundumgebung: gerötet, geschwollen, schmerzhaft Folie 77 von 144 1) Lokalisation der Wunden Bitte markieren und nummerieren Sie die Wunden an den entsprechenden St ellen. Bitte zutreffendes für die jeweilige Wunde ankreuzen bzw. ausfüllen: UV = Ulcus Cruris venosum UA = Ulcus Cruris arteriosum D = Dekubitus DF = Diabetisches Fußsyndrom oder eigene Abkürzungen verwenden. Wunddokumentation chronische Wunden 77 Laut Expertenstandard sollte dokumentiert werden: Medizinische Wunddiagnose Wundlokalisation: grafisch und schriftlich Wunddauer Rezidivzahl Wundgröße Wundgrund: häufigste Gewebeart Exsudat/ Transsudat Wundgeruch Wundrand/ Wundumgebung/ Infektionszeichen Folie 78 von 144 Wundstadium nach (bitte angeben): Wunde Nr. 1 Wunde Nr. 2 Wunde Nr. 3 Wunde Nr. 4 Größe.. cm x. cm/... cm 2.. cm x. cm/... cm 2.. cm x. cm/... cm 2.. cm x. cm/... cm 2 Tiefe. ml. ml. ml. ml Wundumgebung Weiß Weiß Weiß Weiß Rosig Rosig Rosig Rosig Rot Rot Rot Rot Trockene Haut Trockene Haut Trockene Haut Trockene Haut Feuchte Haut Feuchte Haut Feuchte Haut Feuchte Haut Exsudat Wenig Wenig Wenig Wenig Geruch Wundzustand Viel Viel Viel Viel Kein Kein Kein Kein Klar Klar Klar Klar Blutig Blutig Blutig Blutig Eit rig Eit rig Eit rig Eit rig St inkend Kein Geruch Fest Weich Rosa Rt Rot Gelb Schwarz Stinkend Kein Geruch Fest Weich Rosa Rt Rot Gelb Schwarz St inkend Kein Geruch Fest Weich Rosa Rt Rot Gelb Schwarz Stinkend Kein Geruch Fest Weich Rosa Rt Rot Gelb Schwarz Wundbeläge Keine Keine Keine Keine Trockene Nekrose Trockene Nekrose Trockene Nekrose Trockene Nekrose Feuchte Nekrose Feuchte Nekrose Feuchte Nekrose Feuchte Nekrose Fibrin Fibrin Fibrin Fibrin Wundschmerzen Ja Ja Ja Ja Nein Nein Nein Nein kann sich nicht äußern kann sich nicht äußern kann sich nicht äußern kann sich nicht äußern 78 Folie 79 von Folie 80 von

21 Fotografische Dokumentation Expertenstandard: Die Wunde kann fotografiert werden! Am besten eignet sich auch aus qualitativen Gründen eine Digitalkamera. Die gesamte Polizei ist mit Digitalkameras ausgestattet worden zur Beweissicherung. Folie 81 von 144 Standard Wundfotografie Patienten immer in die gleiche Position bringen (Position dokumentieren!) Wunde ausgiebig mit angewärmter NaCl oder Ringer Lösung spülen jeweils den gleichen Abstand einhalten Wunde soll groß erkennbar sein! Blitz verwenden (wegen der Farben) 81 Fotografische Dokumentation Zu Beginn, bei jeder Veränderung der Wunde (ca. alle 2 bis 4 Wochen) Immer nach Standard! Folie 82 von 144 Standard Wundfotografie Schablone zur Größenbestimmung am Rand oder unter die Wunde halten (Name, Datum, Wundnummer) immer in der gleichen Ebene fotografieren: Wunde Kamera 82 Folie 83 von Folie 84 von

22 Stadieneinteilung Dekubitus - nach EPUAP 2005 (ursprünglich SHEA) - Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Persistierende, umschriebene Hautrötung. Evtl. Ödeme, Verhärtung und Überwärmung. Verlust bis zu Dermis, evtl. mit Blasenbildung, Hautabschürfung oder flaches Geschwür. Verlust aller Hautschichten, evtl. Nekrose subcutanes Gewebe bis zur Faszie. Gewebenekrose oder Schädigung bis Muskel, Knochen oder Sehnen. Folie 85 von 144 Stadium A Stadium B Stadium C Stadium D Stadieneinteilung diabetisches Fußsyndrom Wagner/ Armstrong Grad 0 Keine offenen Läsionen + Infektion + Ischämie + Infektion und Ischämie Grad 1 kapsel/ knochen Oberflächliche Läsion + Infektion + Ischämie + Infektion und Ischämie Grad 2 Tiefe Läsion mit Knochen- beteilig. Tiefe Läsion bis Gelenk- + Infektion + Ischämie + Infektion und Ischämie Grad 3 Vorfuß oder Fersenbereich + Infektion + Ischämie + Infektion und Ischämie Folie 87 von 144 Grad 4 + Infektion + Ischämie + Infektion und Ischämie 85 Grad 5 Gesamter Fuß + Infektion + Ischämie + Infektion und Ischämie 87 Dekubitusklassifikation -nach Seiler - Stadium A Stadium B Stadium C Keine Nekrosen, Wunde sauber, Granulationsgewebe Wunde schmierig belegt, Restnekrosen, keine Infiltration des umgebenden Gewebes. Wunde wie Stadium B mit Infiltration des umgebenden Gewebes und/ oder Allgemeininfektion (Sepsis). Folie 86 von 144 Chronisch venöse Insuffizienz (nach Widmer) Grad I: Grad II: Grad IIIa: Grad IIIb: Besenreiserartige Venen, die sich halbrund um Knöchel schlingen. Knöchelödeme. Hyperpigmentierungen, Haut fest, glänzend, evtl. Atrophie blanche (weiße Herde), Unterschenkelödeme. Abgeheiltes Ulcus cruris venosum. Florides Ulcus cruris venosum. Folie 88 von

23 Wozu pflegerische Fachexpertin? Für spezielle Aufgaben z.b. Wunddokumentation, Klassifizierung eines Dekubitus oder Anlegen einer adäquaten Kompression sind nach Studienlage zusätzliche Kompetenzen und Erfahrungen notwendig. Die Expertengruppe empfiehlt, dass eine pflegerische Fachexpertin zur Unterstützung von Pflegekräften hinzugezogen wird. Folie 89 von 144 Kompetenzen der pflegerischen Fachexpertin besondere Kenntnisse der nötigen Fähigkeiten, Fertigkeiten und Kenntnisse, über die Betroffene im Rahmen des gesundheitsbezogenen Selbstmanagements verfügen sollten besondere Fähigkeiten, den Wundzustand und verlauf zu dokumentieren besondere Kenntnisse zur Notwendigkeit der bei der Versorgung der Patientengruppe beteiligten Berufsgruppen besondere Fähigkeit, interprofessionell wertschätzend und kompetent zu kooperieren, zu koordinieren und zu kommunizieren 89 Kompetenzen der Pflegerischen Fachexpertin besondere Fähigkeit, die pflegebezogenen Problematiken der Betroffenen und deren Erleben zu verstehen und in den Pflegeprozess zu integrieren besondere Kenntnisse möglicher Therapiemaßnahmen und deren Einfluss auf Lebensqualität und Unabhängigkeit besondere Kenntnisse zu den Ursachen von chronischen Wunden und Möglichkeiten der Prävention und Rezidivprophylaxe im pflegerischen Arbeitsfeld besondere Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten bei der Anwendung der Therapiemaßnahmen, z.b Kompressionstherapie, Schmerzbehandlung, Auswahl und Anwendung druckreduzierender Hilfsmittel, Verbandmittel Folie 90 von 144 Kompetenzen der pflegerischen Fachexpertin besondere Fähigkeiten der Beratung von Betroffenen, beteiligten t Berufsgruppen und Führungspersonen (letztere z.b. zur Bereitstellung von Bedingungen zur Durchführung der notwendigen Versorgung) besondere Fähigkeit, sich laufend Überblick über den aktuellsten nationalen und internationalen Stand der Wissenschaft zu der Thematik zu verschaffen Folie 91 von Folie 92 von

24 Qualifizierung der pflegerischen Fachexpertin 1. Kurs einer nationalen wundbezogenen Fachgesellschaft: ICW, DGfW 2. Praktische (laufende!) Erfahrung in den Handlungsfeldern der Kompetenzen Nur die Qualifizierung Pflegetherapeut Wunde der ICW e.v. deckt die Kompetenzen vollständig ab! Folie 93 von 144 Expertenstandard S2 Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen zur Behandlung wundbedingter Einschränkungen, zu krankheitsspezifischen Maßnahmen je nach Wundart (z. B. Bewegungsförderung, Druckentlastung oder Kompressionstherapie), zur Wundversorgung, zur Grunderkrankung und zur Rezidiv- und Infektionsprophylaxe sowie zum Hautschutz. 93 Neu: Studiengang Wound Care Management Salzburg Studiengang Wound Care Management: 6 Semester, berufsbegleitend (ca. 3 Wochen Präsenz pro Semester) Anrechnung bisheriger anerkannter Weiterbildungen möglich Beginn Herbst 2009 mit Basiskursen Abschluss: Master Wound Care Management Folie 94 von 144 Spezifisches Wissen zu Dekubitus: Auswahl druckentlastender Hilfsmittel, Entwicklung eines Bewegungsförderungsplanes, Identifizierung des Dekubitusrisikos und Dekubitusprophylaxe Diabetisches Fußsyndrom: Umgang mit druckentlastenden Hilfsmitteln, allg. Diabetesbehandlung, Rezidivprävention Ulcus cruris venosum: Bewegungsübungen, Anlegen eines Kompressionsverbandes, allg. Behandlung der CVI, Rezidivprävention Ulcus cruris arteriosum: allgemeine Behandlung der peripheren Arteriellen Verschlusskrankheit, Rezidivprävention 94 Folie 95 von Folie 96 von

25 Unterscheidung DFS Neuropathie (sensorische, motorische, autonome) Primär konservativ, nur Débridement Feuchte Wundbehandlung Angiopathie Gefäßchirurgische Maßnahmen Lokales Débridement Infektionstherapie Folie 97 von 144 Rhagade und trockene Haut durch (autonome) Neuropathie 97 Infektionsgefahr: Einrisse in die Haut sind Eintrittspforten für Bakterien! Neuropathische Formen Sensorisch Motorisch Autonom Fehlende Empfindungen Fehlende Reflexe: Verminderung Achillessehnenreflex Schweißsekretion und Sebostase Brennen, Stecheln, Kribbeln, Ameisenlaufen, fehlen der Schmerz- und Temperaturempfindung Wunden werden nicht bemerkt, Druckstellengefahr! Dysfunktion und Atrophie der Fußmuskulatur Störungen im Abrollvorgang des Fußes, übermäßige Belastung des Vorfußes Krallen- und Hammerzehen Druckstellen durch Deformationen des Fußes Folie 98 von 144 Druckulzera (Neuropathie) Trockene Haut, Hyperkeratosen (Kallusbildung) über Druckbelasteten Stellen, Infektionen in der Haut, rosige warme Füße mit erweiterten Venen, Ödeme am Fußrücken Druckstellen in der Tiefe, Mal perforans (unter dem Kallus infizierter Gewebsdefekt) 98 Folie 99 von Folie 100 von

26 Ulcus Cruris: Knöchel-Arm-Druck-Index (englisch AB[P]I = ankle brachial pressure index) Zeigt den Grad der arteriellen Beteiligung an systolischer Knöchelarteriendruck KADI = systolischer Armarteriendruck KADI 1,0 bis 0,8 = leichte arterielle Verschlusskrht. KADI 0,8 bis 0,5 = nur nach Rücksprache Kompression KADI < 0,5 = keine Kompression, Angiologen Folie 101 von 144 Robert Koch Institut Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Besteht das Risiko der Kontamination der Arbeitskleidung, wird bei großen Wundflächen eine Einmalschürze/Kittel getragen (Kat. IV ). Vor dem Verbandswechsel müssen die Hände desinfiziert und ggf. keimarme Einmalhandschuhe (z. B. bei durchfeuchtetem Verband) angezogen werden (Kat. IB). 101 Pflegefachkraft hat aktuelle Kenntnisse zur hygienischen Durchführung der Wundversorgung zur sachgerechten Durchführung eines Verbandwechsels zu Maßnahmen des Hautschutzes. Folie 102 von 144 Robert Koch Institut Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Nach Abnehmen des Wundverbandes (festklebende wundabdeckende Kompressen mit steriler Pinzette entfernen) werden die Einmalhandschuhe entsorgt (Kat. IB). Erneute Händedesinfektion (Kat. IB). Die Wundbehandlung erfolgt nach hygienischer Händedesinfektion in No-touch-Technik mit sterilen Instrumenten oder mit sterilen Handschuhen nach den Vorgaben der behandelnden Ärzte (Kat. IB) Folie 103 von Folie 104 von

27 Robert Koch Institut Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Zum Spülen von Wunden dürfen nur sterile Lösungen verwendet werden (Kat. IB). Hinsichtlich der Haltbarkeit der für die Spülungen verwendeten Lösungen müssen die Angaben des Herstellers beachtet werden (Kat. IV ). Benutztes Instrumentarium wird unmittelbar nach Gebrauch unter Vermeidung der Kontamination des Umfeldes sicher entsorgt (Kat. IV ). Folie 105 von 144 Expertenstandard P2 Die Pflegefachkraft plant unter Einbeziehung i der beteiligten Berufsgruppen gemeinsam mit der Patientin/Bewohnerin und ihren Angehörigen Maßnahmen zu folgenden Bereichen: wund- und therapiebedingte Beeinträchtigungen, wundspezifische Erfordernisse, Grunderkrankung und Rezidivprophylaxe, Vermeidung weiterer Schäden, Umsetzen medizinischer Verordnungen. 105 Verbandwechsel offener Bauch Folie 106 von 144 Generelles Vorgehen bei Schmerzen Ursächliche Schmerztherapie (Infektion?) Identifikation lokaler, den Wundschmerz auslösender Faktoren Analgesie nach WHO Stufenschema evtl. mit Co-Analagetika Nicht anhaftende Wundauflage Schmerzstillende Verbände? Folie 107 von Folie 108 von

28 Schmerzbekämpfung EMLA-Salbe evident wirksam beim Débridement Lavendelöl Lavendelöl als Duftstoff reduziert die Schmerzen nach dem Verbandwechsel, aber nicht während Arteriell bedingte Schmerzen: Gehtraining bis zu Schmerzgrenze Selbsthilfegruppen ( Leg ulcer clubs ) reduzieren die Auswirkungen der Schmerzen im persönlichen Bereich und verkleinern signifikant die Wundgröße Folie 109 von 144 Wundexsudat Infektionsbekämpfung Auswahl einer absorbierenden Wundauflage (keine Evidenz für eine bestimmte Auflage) Verbandwechselintervalle Kompressionstherapie Hautschutz ( Hautschutzfilme ; keine alkoholhaltigen wegen Schmerzauslöser!) 109 Wundgeruch Ursächliche Behandlung (Infektionsbekämpfung, Débridement) Geruchsabsorbierende Wundauflagen (Aktivkohle): Keine Evidenz, wird aber empfohlen Folie 110 von 144 Lokale Wundbehandlung Wundreinigung Débridement Lokale Wundauflage Folie 111 von Folie 112 von

29 Wundreinigung Atraumatisch Antiseptika nur, wenn Infektionszeichen bestehen Physiologische Kochsalzlösung oder Ringer-Lösung Kein Leitungswasser zur Wundspülung (RKI 2005) Folie 113 von 144 Konsensuspapier Antiseptik Octenidin (Octenisept ) Gut wirksam, allerdings: NICHT bei Sporen und Protozoen Einwirkzeit je nach Wundzustand; bis zu 5 Minuten! Zyto- und Gewebetoxizität höher als bei anderen Antiseptika Nicht zur Spülung der Bauchhöhle und Harnblase Okklusivanwendung nur nach Herstellerangaben Konsensuspapier Antiseptik PVP-Jod zuverlässig mikrobiell auch gegen Sporen und viele Viren keine Wirkungslücken Wirkt sehr rasch (< 30 sec) Eiweißfehler (bei Kontakt mit Eiweißen Wirkungsverlust) Gut gewebevertäglich Allergien nur sehr selten (besser: REPITHEL!) Cave: hyperthyreote Schilddrüsenerkrankungen Folie 114 von 144 Konsensuspapier Antiseptik Polihexanid (Prontosan; Lavasept) Kein Arzneimittel, sondern MedProdukt! Gute Gewebevertäglichkeit Baut Biofilm sehr gut ab Mittel der 1. Wahl bei chronischen Wunden Auch zur längeren Anwendung Resorption ist allerdings fraglich Nicht bei Bauchhöhlen und Knorpelkontakt (nur verdünnt) Folie 115 von Folie 116 von

30 Wundauflagen Keine speziellen Wundauflagen zu empfehlen (starke Evidenz) Hydrokolloid-Verbände sind besser als NaCl befeuchtete Mullkompressen (gute Evidenz) Welche Auflagen spielt keine Rolle, entscheidend ist die Kompression beim UCV (starke Evidenz) Keine Evidenz zu Silberhaltigen Wundauflagen bei DFS (Bergin und Wraight 2006) Folie 117 von 144 Wundspezifische Erfordernisse Kompressionstherapie (hohe Evidenz!): Mehrlagige besser als einlagige Verbände Druckentlastung beim Dekubitus: Sehr problematisch ist das Sitzen! Wundauflagen Auswahl nach Exsudatmenge Infektionszeichen Kosten-Effektivität Tragekomfort Lokalisation Starke Evidenz: Pflegepersonal sollte die Auswahl der Wundauflagen bestimmen! Folie 118 von 144 Ernährung Keine Evidenz für eine bestimmte Ernährung Experten empfehlen aber alle eine Zusatzernährung: Eiweiß Zink (Selen?) Vitamine A, C und E Folie 119 von Folie 120 von

31 Expertenstandard E2 Ein individueller, alltagsorientierter Maßnahmenplan, der die Selbstmanagementkompetenzen der Patientin/Bewohnerin und ihrer Angehörigen berücksichtigt, liegt vor. Folie 121 von 144 Expertenstandard S3B Die Einrichtung stellt sicher, dass verordnete Hilfs- und Verbandmittel unverzüglich bereitgestellt werden und Materialien für einen hygienischen Verbandwechsel zur Verfügung g stehen. Sie sorgt für eine den komplexen Anforderungen angemessene Personalplanung. 121 Expertenstandard Die Pflegefachkraft Ebene S3A verfügt über Steuerungs- und Umsetzungskompetenzen bezogen auf die Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Folie 122 von 144 Einrichtung Verordnete Hilfsmittel müssen zeitnah zur Verfügung stehen Materialien müssen zur Verfügung stehen: sterile Scheren, Handschuhe, Händedesinfektionsmittel, Schutzkleidung. Qualität der Versorgung ist vor allem abhängig von der zur Verfügung stehenden Arbeitszeit Zur Zeit keine Berücksichtigung in der Vergütungsstruktur der Kostenträger! Folie 123 von Folie 124 von

32 Expertenstandard Die Pflegefachkraft P3A koordiniert die inter- und intraprofessionelle Versorgung (z. B. durch Ärztinnen, pflegerische Fachexpertinnen, Podologinnen, Physiotherapeutinnen und DiabetesberaterInnen). Folie 125 von 144 Expertenstandard E3 Die koordinierten und aufeinander abgestimmten Maßnahmen sind fachgerecht umgesetzt, ihre Durchführung und Wirkung fortlaufend dokumentiert und die Patientin/ Bewohnerin und ihre Angehörigen erleben die aktive Einbindung in die Versorgung positiv. 125 Expertenstandard Die Pfegefachkraft P3b gewährleistet eine hygienische und fachgerechte Wundversorgung sowie eine kontinuierliche Umsetzung des Maßnahmenplans unter Einbeziehung der Patientin/Bewohnerin und ihrer Angehörigen. Folie 126 von 144 Expertenstandard S4a Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen und Kompetenz zu Beratung, Schulung und Anleitung zum Selbstmanagement. S4b Die Einrichtung stellt zielgruppenspezifische Materialien für Beratung, Schulung und Anleitung zur Verfügung Folie 127 von Folie 128 von

33 Expertenstandard P4 Die Pflegefachkraft schult zu Wundursachen und fördert die Fähigkeiten der Patientin/Bewohnerin und ihrer Angehörigen zur Wundversorgung sowie zum Umgang mit wund- und therapiebedingten Einschränkungen. Sie unterstützt die Kontaktaufnahme zu anderen Berufs-, Selbsthilfe- oder weiteren Gesundheitsgruppen (z. B. Raucherentwöhnung). Folie 129 von 144 Die Einrichtung muss Info-Material für Betroffene haben 129 Schulungsinhalte Wundursache und zeitliche Erwartungen der Wundheilung die Vermeidung thermischer, chemischer und mechanischer Traumata Bedeutung von Schmerz und Exsudat Sachgerechte Durchführung notwendiger Maßnahmen zur Wundheilung wie zum Beispiel die Nutzung steriler Verbandstoffe Umgang mit Beschwerden, wie geschwollene Beine oder Schmerzen, Bedarfsgerechte Nahrungsaufnahme Hautpflege Folie 130 von 144 Expertenstandard E4 Die Patientin/Bewohnerin und ihre Angehörigen kennen die Ursache der Wunde sowie die Bedeutung der vereinbarten Maßnahmen und sind über weitere Unterstützungsmöglichkeiten informiert. Ihr Selbstmanagement ist entsprechend ihrer individuellen Möglichkeiten gefördert Folie 131 von Folie 132 von

34 Expertenstandard S5 Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, den Heilungsverlauf der Wunde und die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen zu beurteilen. Folie 133 von 144 Häufigkeit Vollständiges Wundassessment: 1x wöchentenlich bis zweiwöchentlich Wundzustand bei jedem Verbandwechsel beobachten Hinzuziehen zur Auswertung der Pflegerischen Fachexpertin 133 Expertenstandard P5a Die Pflegefachkraft beurteilt unter Beteiligung einer pflegerischen Fachexpertin in individuell festzulegenden Abständen, zwischen 7-14-tägig, die lokale Wundsituation. P5b Die Pflegefachkraft überprüft spätestens alle 4 Wochen die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen und nimmt in Absprache mit allen an der Versorgung Beteiligten gegebenenfalls Änderungen daran vor. Folie 134 von 144 Expertenstandard E5 Anzeichen für eine Verbesserung der Wundsituation und der durch die Wunde hervorgerufenen Beeinträchtigungen der Lebensqualität liegen vor. Änderungen im Maßnahmenplan sind dokumentiert Folie 135 von Folie 136 von

35 Verbesserung bedeutet Gewachsenes Selbstmanagement Schmerzäußerungen werden gemacht Hilfe kann angefordert werden Bessere Verbandwechselintervalle Adäquate Schuhwahl Fußpflege Raucherentwöhnung etc. etc. etc. Folie 137 von 144 Neuer Expertenstandard Hausstandard anpassen Maßnahmenplan erstellen Abschlussevaluation Abschlussfeier Überprüfung alle 2 Jahre laufend Pflegevisiten 137 Neuer Expertenstandard Inhalte des ES verstehen (Pflegeexperte) klären für die Einrichtung: Was ist offen (nicht geklärt) im ES? Audit Instrument anwenden Mitarbeiter i informieren i 2 bis 3 Experten Folie 138 von 144 Bestelladresse des Standards (?? Euro) Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege Fachhochschule Osnabrück Caprivistrasse 30a Osnabrück Tel.: (05 41) Fax: (05 41) dnqp@fh-osnabrueck.de Folie 139 von Folie 140 von

36 ExpertInnen(en)gruppe Folie 141 von 144 Wir haben uns jahrelang um die Wunde gekümmert! Jetzt kümmern wir uns um den Menschen mit einer Wunde! Buch Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Herausgeber: Eva-Maria Panfil & Gerhard Schröder Huber Verlag ,95 Folie 142 von 144 Vielen Dank für Ihre Beiträge, Ihre Beteiligung und Ihre Aufmerksamkeit! Folie 143 von Folie 144 von