Kein Keim und die Lunge wird immer schlechter Cortison bei Alveolitis?

Transkript

1 Kein Keim und die Lunge wird immer schlechter Cortison bei Alveolitis? OA Dr. Markus Stein RCU Pneumolog. Abt. LKH Natters Leiter Primar Herbert Jamnig IFIMP,

2 Infiltrat

3 Infiltrat Pat w, 43 a Fieber, Leuko , CRP34, PCT 7,3 Hypoxisches Lungeversagen Intubation Streptokokkenpneumonie

4 CAP Woodhead et al, Community-acquired pneumonia on the intensive care unit: secondary analysis of 17,869 cases in the ICNARC Case Mix Programme Database, Critical Care 2006, 10(Suppl 2):S1

5

6 Differentialdiagnosen

7 VAP - Inzidenz Ibrahim EH et al, Chest 2001

8 VAP - Inzidenz 5,4 pro 1000 invasiver Beatmungstage 1,6 pro 1000 nichtinvasiver Beatmungstage ohne Beatmung 0,6 pro 1000 Patiententage Kohlenberg A et al. Pneumonia associated with invasive and noninvasive ventilation: an analysis of the German nosocomial infection surveillance system database. Intensive Care Med 2010; 36:

9 Interstitielle Erkrankung American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 165, No. 2 (2002), pp

10 Interstitielle Erkrankung

11 Interstitielle Erkrankung American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 165, No. 2 (2002), pp

12 Diagnostik

13 Röntgen CT

14 Ground glass opacity

15 Crazy paving

16 Patchy

17 Consolidation

18 Wann Bronchoskopie? VAP Beginn empirische Antibiose nach Risiko¹ BRSK¹ Deeskalation nach Antibiogramm¹ Keine geringere Mortalität, aber Deeskalation² ILD Nicht so häufig diagnostisch³ Ausschluss Infektion und Tumor³ ¹ Guidelines ATS und Infectious Diseases Society of America ² Heyland et al ³ The role of BAL in diffuse parenchymal lung disease; Current opinion in Pulmonary Medicine 2005, 11(5):

19 Komplikationen Bronchoskopie Hypoxämie Blutung (TBB, PSB) Pneumothorax (TBB, PSB) Fieber/Infiltrat (BAL) Keimverschleppung

20 Hypoxämie Während und nach Bronchoskopie Ursache Hypoventilation durch Sedation Ventilation-Perfusionsmissmatch durch partiellen Verschluss der Atemwege und häufiges Saugen Entstehen von Arrhythmien Katz et al, Arch Intern Med 1981; 141: Sättigung 90% Jones et al, Chest 2001; 119:

21 Bronchiolo Alveoläre Lavage Mittels CT BAL planen Portionsweise instillieren von ml NaCl 0,9% Absaugen BAL Schlauch

22 BAL Günther et al, Klassifikation, Diagnostik und Therapie der idiopathischen interstitiellen Pneumonien, Deutsches Ärzteblatt/Jg.100/Heft 24

23 TBB (transbronchiale Biopsie) Pneumothoraxrisiko mit 15% bei beatmeten Patienten erhöht Pincus et al, Crit Care Med 1987; 15: O Brien et al, Crit Care Med 1997; 225: Turner et al, Crit Care Med 1994; 22: prospektiv Mangelhafte Representation TBB 59% versus OLB 94% Burt et al, Ann Thorac Surg 1981; 32:

24 Patient 1 69 a, w Langjährig Cortison bei Polyarthritis Leuko 20,3 CRP 15,52 PCT 1,79 Hodgkin, Bleomycin, Mediastinalbestrahlung

25 Patient 1 BRSK: lymphozytäre Alveolitis Dg.: DILD (drug induced lung disease)

26 DILD drug induced lung disease 1972: 19 Medikamente 2007: >350 Medikamente, Zahl steigend Pathophysiologie unklar Dosisbezogen (z.b. Bleomycin) Cofaktoren: zunehmendes Patientenalter, renale Dysfunktion, Strahlentherapie, O2 Therapie, andere zytotoxische Substanzen DAD als Komplikation: Mortalität % Lung, Drug induced Disease, Ali Nawaz Khan,

27 Patient 2 65 a, m Marginalzell-Lymphom PCTH 1996 (Bleomycin) Rezidiv 2005 Tc VHFli, Sedacorone Protrahierte Pneumonie Leuko 1,7

28 Patient 2 PcP (pneumocystic jeruveci)

29 Patient 3 44 a, m SLE, Hepatitis B, T- Helferzellmangel Pneumokokken- Pneumonie ML Panzytopenie ANV Prophylaxe mit TMPS, Valtrex, Diflucan

30 Patient 3 Am 5. Tag massive radiolog. Verschlechterung Dg.: CMV- Pneumonitis PCR 238:

31 Open Lung Biopsy Baumann et al, Surgery Volume 143, Number 3,

32 Open Lung Biopsy Lettieri et al, Outcomes and safety of surgical lung biopsy for interstitial lung disease, Chest. 2005; 127(5):

33 Open Lung Biopsy Pulmonary hypertension, mechanical ventilation, and immunosuppressive therapy appear to increase the risk of death and other complications of surgical lung biopsy. Such patients are evaluated on a case-by-case basis to be sure that the procedure is likely to reveal a treatable diagnosis. Lettieri et al, Outcomes and safety of surgical lung biopsy for interstitial lung disease, Chest. 2005; 127(5):

34 Labormarker Leuko CRP PCT D Dimer, IL Antigen Streptokokken und Legionellen im Harn, Antikörper gegen Chlamydien und Mycoplasmen im Serum

35 Procalcitonin Bloos et al, Multinational, observational study of procalcitonin in ICU patients with pneumonia requiring mechanical ventilation: a multicenter observational study. Critical Care :R88

36 Procalcitonin Bloos et al, Multinational, observational study of procalcitonin in ICU patients with pneumonia requiring mechanical ventilation: a multicenter observational study. Critical Care :R88

37 Therapie

38 COP Therapie

39 Therapie COP Keine kontrollierten Studien Therapieentscheidung basierend auf Guidelines, klinischer Erfahrung und Fallstudien Bradley et al, Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008;63 Suppl 5:v1.

40 Therapie COP Prednisolon Optimale Dosis? Initial 0,75-1 mg/kg IBW, bis 100 mg Für 4-8 Wochen, dann langsam tapern Bradley et al, Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008;63 Suppl 5:v1.

41 Therapie AIP früh spät

42 AIP Ätiologie: unbekannt Fulminanter Verlauf, oft bei bisher Gesunden Histologie: DAD (diffuse alveolar damage) CT: Ground glass und consolidation (92%), Traktionsbronchiektasen, Verdickung des bronchovaskulären Bündels und der Interlobärsepten (Johkoh et al.; Radiology 1999), selten Honeycombing (Ichikado et al.; Am J Roentgenol 1997)

43 Therapie AIP Fallberichte Prednisolon High dose: 1 gr/d Methylprednislon über 3 d, 1 mg/kg IBW über 1 Monat, dann tapern, Beginn Tag 3,5 mean, 8/10 Survivors Suh et al, Early intervention can improve clinical outcome of acute interstitial pneumonia. Chest. 2006;129(3):753. Kein Benefit Vourlekis JS, Brown KK, Cool CD, et al. Acute interstitial pneumonitis: case series and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2000; 79 (6)

44 Therapie AIP Alternative Immunsupression (MTX etc.) nicht empfohlen Keine Daten zu Makroliden, Statinen LUTX als Ultima Ration in Einzelfällen Mortalität > 50%

45 Infiltrat

46 Zusammenfassung Herausforderung therapieresistentes Infiltrat: multidisziplinäres Vorgehen Radiologe, Pathologe, Infektiologe, Kliniker Therapie bei Ausschluss Infektion: Cortison Beginn? Höhe? Dauer?

47 Es ist alles sehr kompliziert Dr. phil. Fred Sinowatz,

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49 A U F M E R K S A M K E I T D A N K E F Ü R D I E