Professionelles Deeskalationsmanagement (ProDeMa) Praxisleitfaden zum Umgang mit Gewalt und Aggression in den Gesundheitsberufen

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1 Unfallkasse Baden-Württemberg Ralf Wesuls Thomas Heinzmann Ludger Brinker Professionelles Deeskalationsmanagement (ProDeMa) Praxisleitfaden zum Umgang mit Gewalt und Aggression in den Gesundheitsberufen

2 Ralf Wesuls Thomas Heinzmann Ludger Brinker Professionelles Deeskalationsmanagement (ProDeMa) Praxisleitfaden zum Umgang mit Gewalt und Aggression in den Gesundheitsberufen

3 Herausgeber: Homepage Ansprechpartner für Mitgliedsbetriebe in Baden-Württemberg: Unfallkasse Baden-Württemberg Hauptsitz Stuttgart Sitz Karlsruhe Abt. Prävention Abt. Prävention Augsburgerstr. 700 Waldhornplatz Stuttgart Karlsruhe Ludger Brinker Alexandra Theiler Ansprechpartner Ralf Wesuls außerhalb Baden- Windhof 2 Württembergs: Dielheim Tel.: / Bezugsquelle in Baden-Württemberg: Unfallkasse Baden-Württemberg Bezugsquelle Ralf Wesuls außerhalb Baden- Windhof 2 Württembergs: Dielheim Tel.: / Lektorat: Umschlaggestaltung, Satz und Druck: Christiane Engel-Haas M.A., Heidelberg MAXMEDIA, Karlsruhe Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung der Autoren unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen Auflage, Druckauflage 7300, Unfallkasse Baden-Württemberg, Stuttgart 2

4 Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in dem vorliegenden Leitfaden stets die männliche Form verwendet, wobei inhaltlich selbstverständlich die weibliche mit eingeschlossen ist. Vorwort Immer wieder wird in der Presse über Gewalt und Aggression in Krankenhäusern und Heimen berichtet. Dabei werden Vorfälle, in denen die zu Pflegenden betroffen sind, häufig in den Vordergrund gestellt. Weniger bekannt ist, dass auch Patienten und Bewohner gewalttätig und aggressiv gegenüber dem Personal auftreten. So gehört die Bewältigung von aggressiven Situationen und der Umgang mit angespannten Patienten längst zum Arbeitsalltag für Mitarbeiter in den Gesundheitsberufen. Neben Drohungen, Beschimpfungen, Einschüchterungsversuchen und sexuellen Übergriffen seitens der Patienten kommt es auch häufig zu Übergriffen (Brachialaggression) gegen Mitarbeiter. Dies sind typische Belastungen in den Gesundheitsberufen, die - je nach Schweregrad - zu psychischen und physischen Beeinträchtigungen oder Verletzungen der Mitarbeiter führen. Nach 14 Sozialgesetzbuch VII hat der Unfallversicherungsträger mit allen geeigneten Mitteln für die Verhütung von Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren und für eine wirksame Erste Hilfe zu sorgen. Er soll dabei auch den Ursachen von arbeitsbedingten Gefahren für Leben und Gesundheit nachgehen. Insofern besteht eine gesetzliche Verpflichtung der Unfallkasse Baden-Württemberg (UKBW) im Themenfeld Gewalt und Aggression präventiv tätig zu werden, da auch Mitarbeiter die Betroffenen bzw. Opfer sind. Der Schutz der Patienten und der Mitarbeiter ist auf der anderen Seite aber auch eine gesetzliche Verpflichtung des Arbeitgebers. Er garantiert für die Sicherheit und die Gesundheit seiner Mitarbeiter. Nach 3 des Arbeitschutzgesetzes hat der Arbeitgeber alle Schutzmaßnahmen zu treffen, die die Sicherheit und Gesundheit der Beschäftigten bei der Arbeit positiv beeinflussen. Da Gewalt und Aggression typische Gefährdungen für Mitarbeiter darstellen, müssen zu diesem Themenkomplex Schutzmaßnahmen ergriffen werden. Diese sind regelmäßig auf ihre Wirksamkeit zu überprüfen, zu optimieren und müssen in die betrieblichen Strukturen implementiert werden. Mit dem vorliegenden Praxisleitfaden sollen allen Verantwortlichen und Mitarbeitern Hinweise und Anregungen gegeben werden, wie mit dem Thema Gewalt und Aggression professionell und kompetent umgegangen werden kann und welche Vorraussetzungen hierzu in der Einrichtung vorhanden sein müssen. Das Hauptaugenmerk liegt hierbei in der Kompetenzvermittlung und in der Einflussnahme auf das Verhalten der einzelnen Mitarbeiter (Verhaltensprävention) und auf die Organisationsverantwortung der Einrichtung. Die Unterweisung und Schulung der Mitarbeiter zum kompetenten Umgang mit Gewalt und Aggression ist dabei das wesentliche Präventionsmodul. Daher hat der UKBW in Zusammenarbeit mit den Autoren ein entsprechendes Schulungskonzept entwickelt, das im letzten Kapitel vorgestellt wird. Stuttgart, Frühjahr

5 Inhalt I. Einführung 1. Gewalt und Aggression in menschlichen Systemen Gewalt und Aggression in den Gesundheitsberufen Verbreitung von Aggression in den Gesundheitsberufen Versicherungsrechtliche Aspekte II. Theoretische Grundlagen 1. Begriffsdefinitionen von Ärger, Wut, Aggression und Gewalt Ärger und Wut Aggression Gewalt Abgrenzung der Begriffe Gewalt und Aggression Aggressionsformen und Intentionen Das Deeskalationskonzept: Das Stufenmodell zur Deeskalation III. Deeskalation in der Praxis Deeskalationsstufe I: Verhinderung der Entstehung von Gewalt und Aggression Deeskalationsstufe II: Veränderung der Sichtweisen und Interpretationen aggressiver Verhaltensweisen Deeskalationsstufe III: Verständnis der Ursachen und Beweggründe aggressiver Verhaltensweisen Aggression als Reaktion auf Angst und Bedrohung Aggression als Kommunikationsversuch und Beziehungsstörung Aggression als Folge von Ärger und Wut Aggression als Folge von Stress, Überforderung und Frustrationen Aggression als Folge von Konflikten Aggression als Reaktion auf Aggression: die Eskalationsspirale Aggression als Reaktion auf den Verlust von Autonomie und Kontrolle Weitere Aggressionsursachen und Beweggründe von Aggression Deeskalationsstufe IV: Kommunikative Deeskalationstechniken im direkten Umgang mit hochgespannten Patienten Die zwölf Grundregeln der Deeskalation Kommunikation und Gesprächsführung in der Deeskalation a. Anzeichen drohender Eskalationen: Die Situation des Patienten b. Die Kontaktaufnahme c. Der Kontaktaufbau: Wahrnehmung, Widerspiegelung und Fragen d. Die Konkretisierung der Ursachen und Beweggründe e. Das Eingehen auf die Gefühle und Bedürfnisse des Patienten: echtes Interesse zeigen, Angebote machen, Lösungen erarbeiten f. Das Zeigen eigener Gefühle und Solidarisierung g. Die Reaktionen auf negative Entwicklungen in der Deeskalation h. Vorsicht vor zu großem Ehrgeiz

6 Deeskalationsstufe V: Patientenschonende Abwehr- und Fluchttechniken Körperlicher Interventionstechniken bei Angriffen von Patienten Sicherheitsmaßnahmen und Verhaltensregeln bei bevorstehender Brachialaggression Der Sicherheitsabstand Körperhaltung bei einem zu erwartenden Übergriff Abwehr und Fluchttechniken Sicherheitshinweis Würgeangriffe Umklammerungsangriffe Greifangriff Stoß- und Schlagangriffe Nothilfe Deeskalationsstufe VI: Patientenschonende Immobilisationsund Fixierungstechniken Was ist bei einer bevorstehenden Immobilisation oder Fixierung zu beachten? Koordination des Handlungsablaufs bei einer Immobilisation Durchführung der Immobilisation Haltetechniken für Fixierungen oder Injektionen IV. Professionelles Deeskalationsmanagement in Institutionen (ProDeMa) 1. Konzeptionelle Aspekte eines Deeskalationsmanagements Arbeitsschutz und Deeskalation Organisationsverantwortung Schutzmaßnahmen Deeskalation Notfallpläne Nachsorge Unterweisung Arbeitsumgebung Arbeitsmedizinische Vorsorge, Immunisierung Kleidung, Schuhwerk Das Schulungs- und Trainingskonzept von ProDeMa Ausbildung von Deeskalationstrainern bzw. -beratern Ausbildung von Basismitarbeitern Institutionelle Informationsveranstaltungen Anhang Vorstellung der Autoren Literatur

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8 I. Einführung 1. Gewalt und Aggression in menschlichen Systemen Eine Welt ohne Gewalt und Aggression wäre etwas Wunderbares! Es gibt wohl kaum einen Menschen, der dieser Aussage nicht zustimmen könnte und der nicht das Ziel hätte, mit anderen Menschen friedlich zusammen zu leben oder zu arbeiten. Doch jeder weiß, dass dies ein unerreichbarer Traum ist. Denn der Mensch reagiert auf eine Vielzahl von Ereignissen und Erlebnissen mit Aggression und in nahezu jedem menschlichen System (Familie, Verein, Dorf, Arbeitsplatz etc.) entstehen irgendwann aggressive Verhaltensweisen aus der Dynamik der zwischenmenschlichen Interaktionen. Die Gründe und Ursachen hierfür sind äußerst vielschichtig und komplex. Fazit: Es wird keine gewalt- oder aggressionslose Welt geben. Aber in der Art und Weise, wie die Menschen mit ihrer eigenen Gewaltbereitschaft und Aggressivität umgehen und wie sie auf Gewalt und Aggression ihrer Mitmenschen reagieren, lassen sich Lösungen für ein besseres Miteinander finden und umsetzen, im privaten wie auch im beruflichen Alltag. 2. Gewalt und Aggression in den Gesundheitsberufen Mit Patienten werden in diesem Zusammenhang nicht nur kranke Menschen, sondern auch alle Betreuten, Bewohner, Pflege- und Behandlungsbedürftige, körperlich und geistig Behinderte und alle hilfebedürftigen Menschen in besonderen Lebenslagen bezeichnet. In den unterschiedlichen Systemen der Sozial- und Gesundheitsinstitutionen (Krankenhäuser, Heime, Sozialstationen, Behinderteneinrichtungen, etc.) besteht eine besondere Notwendigkeit, sich gründlich mit der Entstehung von Gewalt und Aggression zu beschäftigen und den bestmöglichsten Umgang mit aggressiven Verhaltensweisen zu erlernen, denn in der Arbeit mit Patienten ist die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von angespannten Situationen aus folgenden Gründen deutlich erhöht: Im Verlauf jeder Krankheit, Pflege oder Betreuung gibt es Phasen, in denen Aggression entstehen kann. Ängste, Autonomie- und Selbstwertverluste, Existenzsorgen, persönliche Krisen, Schmerzen, Wut (auf sich selbst oder auf andere) u.a. belasten den Patienten. Gleichzeitig ist er innerlich verletzlicher, hilfloser und empfindlicher. Diese Mischung erzeugt ein inneres Spannungsfeld, in dem der Betroffene schon auf banale Kleinigkeiten aggressiv reagieren kann. 7

9 Menschen mit mangelnder Einsicht (z.b. kleine Kinder, geistig behinderte Menschen, sehr alte Menschen, psychisch Kranke) begreifen den Sinn und die Notwendigkeit von Maßnahmen zur Verbesserung ihrer Gesundheit oder zu ihrem Schutze häufig nicht und erleben diese Maßnahmen daher als Gewalt, die gegen sie selbst und ihre Bedürfnisse gerichtet ist, was fast zwangsläufig aggressive Gegenreaktionen zur Folge haben muss. Die Tätigkeit in den Gesundheitsberufen bedeutet für die Mitarbeiter eine hohe Belastung. Zeitdruck, hohe Verantwortung, Überbelegung, zu niedrige Personalschlüssel, die Konfrontation mit Leid, Trauer und Tod, Teamkonflikte, Führungs- oder Organisationsprobleme und allerlei tägliche Ärgernisse sind Stressoren, durch die sich auch beim Mitarbeiter ein Aggressionspotential bilden kann, welches sich gegen einen Patienten, gegen unliebsame Kollegen, gegen die Führung oder auch gegen sich selbst richten kann. Schwierige Helferbeziehungen zu Patienten, eingeschränkte Kommunikationsmöglichkeiten (z.b. bei vielen psychiatrischen Erkrankungen, geistigen Behinderungen oder dementen Bewohnern) und hohe Erwartungen aneinander führen auf beiden Seiten zu Spannungen. Das Gefühl, nicht wahrgenommen, nicht verstanden oder nicht ernst genommen zu werden, sich nicht richtig verständlich machen zu können, erzeugt Frustration, die zu Aggression führen kann. Die besondere Notwendigkeit für Gesundheitsberufler, sich um Wissen und Kompetenz in der Thematik zu bemühen, ergibt sich einerseits aus der Verantwortung für das Wohl der Patienten als auch gleichermaßen für das eigene Wohl. Denn in einer Eskalation von Aggression verlieren beide Seiten. Von dem Patienten ist bei der Bewältigung aggressiver Situationen kaum Hilfe zu erwarten. Einzig und allein das gut geschulte Personal kann die Entstehung von Aggression im eigenen System verhindern oder wenigstens vermindern und mit angespannten Situationen sowie mit aggressiven Patienten professionell und kompetent, d.h. deeskalierend umgehen. Gründe für Gewalt und Aggression im Gesundheitswesen Inneres Spannungsfeld des Patienten Hohes Aggressionspotential des Patienten Mangelnde Einsicht in Maßnahmen Betreuung und Behandlung werden als Gewalt empfunden Starke und zahlreiche Stressoren für Mitarbeiter Schwierige Helferbeziehung Eingeschränkte Kommunikationsmöglichkeit des Patienten Erwartungsdruck an Patienten und Mitarbeiter 8

10 Einführung 3. Verbreitung von Aggression in den Gesundheitsberufen Täglich geschehen im Arbeitsfeld Verletzungen aufgrund kleinerer Aggression: Sticheleien, bissige Bemerkungen, Ignoranz, üble Nachrede, sexuelle Anspielungen, Abwertungen, Kränkungen, Vorwürfe, Drohungen, Streitereien, Beschimpfungen, Beleidigungen u.v.m. Häufen sich diese Geschehnisse, bildet sich ein aggressives Milieu. Treffen kann Aggression jeden im Arbeitsfeld: den Patienten, den Betreuer, die Pflegekraft, den Arzt, die Pflegedienstleitung oder den Geschäftsführer. Eskaliert Aggression, wird es heftiger: Schreien, Toben, wüste Drohungen, Schlagen, Treten u.a. körperliche Angriffe sind die Folge, wobei diese Brachialaggression in der Regel von Patienten ausgeht. Die Statistiken zu Patientenübergriffen sind alarmierend, die Tendenz zunehmend: Der UKBW wurden im Jahr 2001 ca zu entschädigende Unfälle aus den Bereichen Alten- und Pflegeheime, Krankenhäuser, Universitätskliniken und Psychiatrische Krankenhäuser gemeldet. Nach einer Auswertung von 1200 Unfällen wurden etwa 5% der Unfälle durch Patientenübergriffe verursacht. Fokussiert man das Unfallgeschehen auf Wohnbereiche und Stationen liegt der Anteil von Patientenübergriffen bei ca. 11% (siehe Graphik). In Fachkliniken für Psychiatrien und Kreispflegeheimen sind Tätlichkeiten gegen Mitarbeiter sogar hauptsächlicher Unfallschwerpunkt. Der Anteil von Übergriffen an der Gesamtzahl der gemeldeten Arbeitsunfälle beträgt hier bis zu 50%. biol. Gefährdung 2% andere Bewegen von Patienten / Lasten 3% 12% Unfälle auf Stationen /Wohnbereichen in Prozent Verbrennung /-brühung 1% Tätlichkeiten 11% Sturz/Stolpern/Ausrutschen/-steigen 17% fallende Gegenstände 3% Stoßen / Zusammenstoß 7% Quetschen / Scheren / Einziehen 8% Absturz von Kante und Leiter 3% Stechen 33% 9

11 Die Zahlen erschrecken insofern, da diese nur die Spitze des Eisberges darstellen. Der UKBW werden in der Regel nur Unfälle mit unmittelbarem physischen Körperschaden zur Anzeige gebracht. Viele kleinere Übergriffe von Patienten werden erst gar nicht als Unfall gesehen, nicht gemeldet und als Berufsrisiko verharmlost. Nach der Richter-Studie Patientenübergriffe auf Mitarbeiter psychiatrischer Kliniken haben 37% der betroffenen Mitarbeiter keine sichtbaren Schäden, 13% klagen jedoch über Schmerzen. 59% der Mitarbeiter haben immerhin kleinere physische Schäden. Jedoch nur 10% der Betroffenen lassen sich ärztlich behandeln, 2% haben schwere körperliche Schäden. Unabhängig von der Schwere des physischen Schadens sind 14% der Mitarbeiter posttraumatisch belastet. Die Opfer dieser Angriffe waren zu 65% Pflegekräfte (48% examinierte Pflegekräfte, 19% Pflegehelfer, 8 % Pflegeschüler), zu 8% Erzieher, zu je 1% AiP ler und Fachärzte, zu 15% betreffen sie andere Berufsgruppen oder Mitpatienten. Die meisten Übergriffe geschehen dabei zwischen Uhr vormittags. Die Auswirkungen von Gewalt und Aggression auf Patienten und Mitarbeiter und somit auch auf das Arbeitssystem sind fatal: Kränkungen, psychische Verletzungen, körperliche Schädigungen, Ängste, Traumata, psychische und psychosomatische Erkrankungen, Demotivation, Beschwerden, Kündigungen, Behandlungsabbrüche, Prozesse, Störungen der Organisationsabläufe und eine gigantische Verschwendung von Kraft, Energie, Zeit und Nerven. Fazit: Im Gesundheitswesen, insbesondere in Pflegeheimen, Behinderteneinrichtungen und in psychiatrischen Bereichen ist das Risiko des Personals, Opfer eines Angriffs zu werden deutlich erhöht. Daher kann es nur einen sinnvollen Weg geben: einen offenen und professionellen Umgang, mit dem Ziel, Gewalt und Aggression wo und wann immer möglich zu vermeiden bzw. durch erfolgreiche Deeskalation zu minimieren. 10

12 Einführung 4. Versicherungsrechtliche Aspekte Die gesetzliche Unfallversicherung ist ein Zweig der Sozialversicherung. Sie schützt alle Arbeiter, Angestellte und Auszubildende. Versichert sind alle Unfälle von Beschäftigten infolge ihrer beruflichen Tätigkeit (Arbeitsunfall). Gesundheitsschäden von Mitarbeitern, die durch Patienten verursacht werden, stellen somit Arbeitsunfälle dar, unabhängig davon ob der Gesundheitsschaden physischer oder psychischer Natur ist. Bei Verletzungen durch Arbeitsunfälle erbringt die UKBW die Kosten der Heilbehandlung. Die Heilbehandlung verfolgt mit allen geeigneten Mitteln das Ziel, den durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern. Sie wird so lange erbracht, bis dieses Ziel erreicht ist. Die Heilbehandlung schließt psychische Gesundheitsschäden mit ein, sogar dann, wenn kein körperlicher Schaden entstanden ist. Die Kostenübernahme einer psychotherapeutischen Behandlung sollte allerdings im Vorfeld mit der UKBW abgesprochen werden. xx

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14 II. Theoretische Grundlagen 1. Begriffsdefinitionen von Ärger, Wut, Aggression und Gewalt Die vielen verschiedenen alltags- und umgangssprachlichen Verwendungen der obigen Begriffe machen es notwendig, diesen Begriffen einen eindeutigen, praxisrelevanten und abgegrenzten Bedeutungsrahmen zuzuweisen und die besondere Relevanz dieser Begriffe im Gesundheitswesen darzustellen. Ärger und Wut Definition: Ärger und Wut sind menschliche Emotionen bzw. Gefühlsreaktionen, ähnlich wie Freude, Liebe, Trauer oder Angst. Diese Gefühle werden durch aktuelle Ereignisse oder durch gedankliche Erinnerungen an Ereignisse ausgelöst. Für die Handlung eines Menschen ist es entscheidend, wie er mit Ärger oder Wut umgehen kann bzw. umzugehen gelernt hat, über welche kognitiven, sprachlichen o.a. psychischen Verarbeitungsmöglichkeiten er verfügt. Wird der Mensch seinen Ärger bzw. seine Wut nach einer gewissen Zeit nicht los oder steigert er sich gedanklich sogar in seine Wut hinein, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass sich diese Emotionen in Aggression verwandeln. Aggression Definition: Aggression ist ein Verhalten, dessen Ziel eine Beschädigung oder Verletzung ist. Unter aggressiven Verhaltensweisen werden nur solche verstanden, die Individuen (oder Sachen) aktiv und zielgerichtet schädigen, schwächen oder in Angst versetzen. Eine Aggression liegt also nur dann vor, wenn die Absicht der Schädigung bei einem Täter vorhanden ist. Aggression ist somit entgegen der alltagssprachlichen Verwendung des Begriffes kein Gefühlszustand, sondern immer mit einer zielgerichteten, absichtlichen und schädigenden Handlung oder Unterlassung, also einem konkreten beobachtbaren Verhalten verbunden. Diese alltagssprachliche Verwechslung hat in der beruflichen Praxis oft schwerwiegende Konsequenzen. Beispiel: Herr Schulz, ein Patient mit der Diagnose Schizophrenie ist mit einer Aufgabe im Bürotraining überfordert. Er fühlt seine Unzulänglichkeit, ärgert sich über sich selbst und man kann sehen, wie er unruhig auf seinem Stuhl hin und her rutscht, mit den Beinen wippt und fahrige Bewegungen macht. Dann steht er auf, läuft aufgeregt hin und her und streift dabei einen Stuhl, der fast umkippt. In einer Notiz für die Station heißt es: Achtung, Herr Schulz war heute sehr aggressiv! 13

15 Eine folgenschwere Fehlinformation, die das Personal auf Station zu besonderen Verhaltensweisen gegenüber Herrn Schulz verleitet. Anstatt mit ihm über sein Erleben zu reden, ihn zu verstehen, zu stützen, wird er misstrauisch und ängstlich beobachtet und ihm wird nahegelegt, sich in sein Zimmer zurückzuziehen. Als sich darauf seine Anspannung steigert und er mehrmals in seinem Zimmer herumpoltert droht der Stationsleiter: Herr Schulz, sie sind gerade sehr aggressiv und wenn sie sich nicht sofort beruhigen, wissen sie, was passiert. Herr Schulz schreit: Ich bin nicht aggressiv und wirft einen Stuhl nach dem Stationsleiter. Fazit: Die Bewertung Patient ist aggressiv wird zu häufig, zu schnell und oft auch unzutreffend vorgenommen und weitergegeben, wodurch bei Mitarbeitern eine (Vor-) Einstellung geschaffen wird, die sich im weiteren Kontakt mit dem Patienten negativ auswirkt. Der Patient fühlt sich missverstanden, Wut und Verzweiflung steigern sich und schlagen in Aggression um. Die genaue Verwendung der Begrifflichkeiten und eine differenzierte Verhaltensbeschreibung ist besonders bei Informationsweitergaben (z.b. Übergabe, Fallbesprechung etc.) unverzichtbar. Gewalt Während im alltagssprachlichen Umgang (und auch in so mancher Fachliteratur) der Begriff Aggression annähernd synonym zu dem Begriff Gewalt verwendet wird, ist es notwendig den Begriff der Gewalt im Gesundheitsbereich völlig abgegrenzt von dem Begriff der Aggression zu definieren, um die Unterschiede zwischen einer Gewaltanwendung und einer aggressiven Handlung deutlich machen zu können. Definition: Es wird immer dann von Gewalt gesprochen, wenn eine Person vorübergehend oder dauerhaft daran gehindert wird, ihrem Wunsch oder ihren Bedürfnissen entsprechend zu leben. Gewalt heißt also, dass ein ausgesprochenes oder unausgesprochenes Bedürfnis einer Person missachtet wird. Gewalt kann somit verstanden werden als eine Einwirkung auf Personen, in die sie nicht einwilligen und mit der sie nicht einverstanden sind. Ein großer Teil dieser Gewaltanwendungen ist notwendig und durch das Ziel der gesundheitlichen Wiederherstellung des Patienten, durch den Schutz der Umwelt vor dem Patienten oder den Schutz des Patienten vor sich selbst legitimiert. Vor allem in Situationen, in denen die Selbstverantwortlichkeit des Patienten nicht mehr gegeben zu sein scheint, übernehmen andere die Verantwortung und handeln zum Nutzen des Patienten oder seiner Umgebung. 14

16 Theoretische Grundlagen Beispiele: eine demente alte Frau wird am Weglaufen gehindert; ein akutpsychotischer Patient wird gegen seinen Willen dazu gebracht, ein für ihn wichtiges Medikament zu nehmen; ein frisch operiertes kleines Kind wird fixiert, damit es sich nicht die Kanülen ausreißt; eine magersüchtige Patientin mit gefährlichen Unterernährungssymptomen wird gegen ihren Willen zwangsernährt; ein manischer Patient wird darin gehindert, eine Mitpatientin sexuell zu belästigen. Aber nicht immer ist die angewendete Gewalt so eindeutig zu legitimieren wie in den obigen Beispielen. Diskussionswürdige Gewaltanwendungen zeigen nachstehende Beispiele. Beispiele: eine hilfebedürftige Bewohnerin muss aufgrund der täglichen Routineabläufe des Pflegeheims bereits gegen Uhr ins Bett, obwohl sie nicht damit einverstanden ist; der Rollstuhl eines geistig behinderten jungen Mannes wird arretiert, so dass er nicht so viel herumfährt und besser beaufsichtig werden kann; an einem akut depressiven Menschen, der nur liegen möchte, werden allerlei Mobilisierungsversuche unternommen. Ein großer Teil der Gewaltausübung geschieht durch die notwendige Umsetzung von Hausordnungen, Stationsregeln, ärztlichen Anordnungen, Vorschriften oder Routineabläufen (strukturelle Gewalt). Während der einsichtige Patient diese Regeln und Anordnungen zumeist als notwendig anerkennt oder hinnimmt, erlebt der uneinsichtige Patient die Maßnahmen als Aggression gegen sich und reagiert dementsprechend. Dies erklärt, warum das Pflegepersonal am häufigsten von Patientenübergriffen betroffen ist, da diese Berufsgruppe Regeln, Anordnungen und Routineabläufe gegenüber Patienten durchsetzen muss. Entsprechend kommt es in Institutionen mit viel struktureller Gewalt oder mit vielen uneinsichtigen Patienten zu vielen aggressiven Handlungen. Eskalierende Aggression zwischen Patient und Pflegekräften ist häufig bestimmt von dem Kampf um Autonomie (Selbstbestimmung) und von der Durchsetzung der Regeln und Anordnungen. Abgrenzung der Begriffe Gewalt und Aggression In der Definition aggressiven Verhaltens spielt die Absicht der Schädigung die zentrale Rolle, um ein Verhalten als aggressiv bezeichnen zu können. Verletzt z.b. ein Mitarbeiter einen Patienten unabsichtlich bei einer Pflegeverrichtung oder schlägt ein Patient mit akuter Wahnsymptomatik um sich und verletzt dabei aus Versehen einen Mitarbeiter, so sind diese Verhaltensweisen nicht als aggressiv zu bezeichnen! 15

17 Jede tatsächliche Aggression ist jedoch immer auch Gewalt, da bei der psychischen oder physischen Verletzung einer Person auch immer sein Bedürfnis nach körperlicher und emotionaler Unversehrtheit missachtet wird. Umgekehrt ist aber nicht jede Gewaltanwendung eine Aggression. Z. B. ist die Anwendung legitimierter Gewalt keine Aggression, da die Maßnahmen den Patienten nicht schädigen, sondern ihm nutzen sollen. Die Art und Weise der Durchführung der Maßnahme muss dabei jedoch so empathisch, zugewandt und sanft wie gerade noch möglich erfolgen. Fließen in die Durchführung einer Gewaltmaßnahme aggressive Verhaltensimpulse mit ein, wird selbst eine eindeutig legitimierte Gewaltanwendung zu einem aggressiven Geschehen. Fazit: Gewalt im Gesundheitswesen ist notwendiger Bestandteil des Alltags. Sie muss jedoch klar legitimiert sein und ohne jegliche aggressive Impulse angewendet werden. Da der Patient die Anwendung von Gewalt subjektiv häufig als Aggression gegen sich erlebt und dementsprechend reagiert, stellt Gewalt eine der häufigsten Ursachen für Aggression von Patienten dar. Deeskalation bedeutet daher auch, die Anwendung von Gewalt auf das unverzichtbare Minimum zu reduzieren! 2. Aggressionsformen und Intentionen Aggressives Verhalten hat sehr viele Erscheinungsformen, von denen einige sehr schnell als Aggression erkennbar sind, andere sehr subtil und verdeckt wirken und unterschiedlichste Intentionen haben. Hier ein kurzer Überblick über die wichtigsten Aggressionsformen. Brachialaggression: Direkte An- oder Übergriffe auf die körperliche Unversehrtheit des Menschen, z.b. Festhalten, Schlagen, Treten, Beißen, Spucken, Schubsen, Würgen, gezieltes Werfen mit Gegenständen, Stechen mit Messern, sexuelle Übergriffe. Brachialaggression stellt die gefürchtetste Aggressionsform dar, da sie neben den körperlichen Schäden starke psychische Beeinträchtigungen bei den Betroffenen verursacht (Ängste, Schlafstörungen, depressive und andere Belastungsreaktionen). Meist erfolgt Brachialaggression reaktiv und impulsiv im Affekt, seltener wird sie gezielt ausgeführt, z.b. im Vergeltungsakt zur Wiederherstellung des Selbstwertgefühls oder als sadistische Handlung zur emotionalen Befriedigung. Stellvertretende Brachialaggression: Abreaktion der Aggression an Gegenständen, z.b. Türe schlagen, auf Tisch hämmern, etwas zertrümmern, ungezieltes Werfen mit Gegenständen, Einschlagen auf 16

18 Theoretische Grundlagen Kissen, Sandsackboxen und Holzhacken (mit aggressiver Motivation). Große innere Spannungszustände entladen sich, Aggression gegen Menschen oder gegen sich selbst wird stellvertretend an Gegenständen ausgelebt, in der Regel rein reaktiv motiviert und wenig zielgerichtet. Sozialisierte (verbale) Aggression: Angriff mit kommunikativen Waffen, verbal oder nonverbal geführt. Hierzu gehören Beschimpfungen, Schreien, Drohen, Ab- und Entwertungen, Provokationen, Einkoten, Einnässen, Klingeln, Vorwürfe, Sticheleien, sexuelle Anspielungen, lächerlich machen, üble Nachrede, auf Schwächen herumhacken, sich gegen jemanden verbünden, nicht ernst nehmen, ignorieren, Verweigerung, jemandem die kalte Schulter zeigen, Augenrollen oder Kopfschütteln während jemand etwas sagt usw. Verbalaggression ist z.t. reaktiv (Unmutsäußerung, Affektausdruck, Vergeltungsreaktion), z.t. instrumentell motiviert und dann gezielt eingesetzt (z.b. in Konflikten), um sich durchzusetzen, Beachtung und Anerkennung zu erlangen. In ihren psychischen Auswirkungen auf das Opfer kann auch die kleinste und subtilste Verbalaggression erhebliche Auswirkungen haben! Konträr-verdeckte Aggression: Die Aggression erscheint hier in einem Kleid des Umsorgens, des aufopfernden Helfens, Pflegens und Dienens. Allerdings ist das häufig unbewusste Ziel nicht die Schwächung des Umsorgten, sondern eher die Kontrolle oder die Bevormundung. Die Entwicklung von Selbstständigkeit wird verhindert, Abhängigkeiten werden geschaffen. Ziel ist eher die Schwächung z.b. des Selbstwertgefühls des Umsorgenden, eine sehr subtile, aber häufige Aggressionsform in Helferbeziehungen. Imitierte Aggression: Nachahmung aggressiver Verhaltensweisen, bei der das Gebaren eines Aggressors übernommen und an Dritten reproduziert wird, meist mit der Absicht, sich durchzusetzen, sich zu schützen oder zu imponieren Invertierte Aggression (Autoaggression): Selbstbestrafungen und Selbstverletzungen bis hin zu suizidalen Neigungen, nicht zu verwechseln mit einem Suizid, durch den ein Patient seinem Leid bewusst ein Ende setzen will. Die Autoaggression fungiert dabei häufig stellvertretend für die Aggression, die eigentlich gegen eine andere Person gerichtet ist, aber aus unterschiedlichsten Gründen dort nicht ausagiert werden kann. Innere Spannungszustände werden an sich selbst abreagiert, besonders bei mangelnder Selbstzufriedenheit, Selbstannahme oder bei Schuldgefühlen. 17

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