Gesundheitswesen Schweiz 2013 Der Spitalmarkt im Wandel

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1 Global Research Swiss Issues Branchen August 2013 Gesundheitswesen Schweiz 2013 Der Spitalmarkt im Wandel

2 Impressum Herausgeber Giles Keating Head of Research for Private Banking and Wealth Management Dr. Oliver Adler Head Economic Research Kontakt Telefon +41 (0) Titelbild istockphoto.com/barisonal Druck galledia ag, Burgauerstrasse 50, 9530 Flawil Redaktionsschluss 24. Juli 2013 Bestellungen Direkt bei Ihrem Kundenberater oder bei jeder Credit Suisse-Geschäftsstelle Einzelexemplare (kostenlos) über oder Fax +41 (0) Interne Bestellungen via MyShop mit Mat.-Nr Besuchen Sie uns auf dem Internet Copyright Die Publikation darf mit Quellenangabe zitiert werden. Copyright 2013 Credit Suisse Group AG und/oder mit ihr verbundene Unternehmen. Alle Rechte vorbehalten. Autoren Andreas Christen Philipp Hänggi Dr. Christian Kraft Damian Künzi Dr. Manuela Merki Jan Ruffner Mitwirkung Viktor Holdener Daniel Leicht Swiss Issues Branchen

3 Inhalt Management Summary 5 Branchenlandschaft Gesundheitswesen 7 Nachfrage nach Gesundheitsleistungen 7 Angebot an Gesundheitsleistungen 10 Regulierung und Politik im Gesundheitswesen 13 Schweizer Spitalmarkt 16 Neue Spitalfinanzierung und die Rolle der Kantone 16 Nachfrage nach Spitalleistungen 21 Angebot an Spitalleistungen 24 Spitalimmobilien 33 Fazit: Vom Spital zum Gesundheitszentrum 39 Swiss Issues Branchen 3

4 Geschätzte Leserinnen und Leser Seit über 10 Jahren analysiert die Credit Suisse das Schweizer Gesundheitswesen periodisch in Form von volkswirtschaftlichen Publikationen. Das hat einen guten Grund: Das Gesundheitswesen ist eine der grössten Branchen der Schweizer Volkwirtschaft und ein ausserordentlicher Wachstumssektor mit zunehmender Bedeutung. Unsere letzte Publikation zum Thema bot eine strukturelle und regionalökonomische Gesamtschau der Branche und liegt nun bereits drei Jahre zurück. Für ein Update ist es daher höchste Zeit, denn in den letzten drei Jahren wurden gesundheitspolitische Prozesse angestossen, die das Gesundheitswesen markant verändern werden. Reformen im Gesundheitswesen werfen hohe Wellen und lösen hochpolitische und emotionale Debatten aus. Die 2012 eingeführte neue Spitalfinanzierung ist ohne Zweifel die weitreichendste und am meisten diskutierteste regulatorische Änderung. Aus diesem Grund bietet die vorliegende Studie neben einer volkswirtschaftlichen Gesamtschau über das Gesundheitswesen auch eine detaillierte Behandlung des Spitalmarktes. Wir zeigen unter anderem auf, wie dicht und komfortabel das Netz der Grundversorgung ist und inwiefern sich dieses geographisch mit dem zukünftigen Nachfragewachstum deckt. Spezielle Beachtung schenken wir zudem den Spitalimmobilien, denn das neue Regulierungsregime bringt insbesondere im Hinblick auf die Finanzierung grosser Investitionsprojekte einschneidende Änderungen mit sich. Spitäler müssen die Finanzierungsgrundlagen für Investitionen neu selbst erwirtschaften. Dabei sollte es auch öffentlichen Spitälern möglich sein, den Kredit- und Kapitalmarkt für die Investitionsfinanzierung zu nutzen. In diesem Zusammenhang hat die Credit Suisse in den letzten Jahren systematisch Know-how zur Spitalfinanzierung aufgebaut und kann den Schweizer Spitälern als langfristiger Finanzierungspartner zur Verfügung stehen auch wenn der Weg zum privaten Fremdkapital aufgrund von anhaltenden regulatorischen Unsicherheiten noch steinig ist. Ich wünsche Ihnen eine spannende und anregende Lektüre. Urs P. Gauch Leiter KMU-Geschäft Schweiz Swiss Issues Branchen 4

5 Management Summary Nachfrage und Angebot im Gesundheitswesen wachsen stetig (Branchenlandschaft Gesundheitswesen, S. 7 15) Neue Spitalfinanzierung bewegt das Gesundheitswesen (Neue Spitalfinanzierung und die Rolle der Kantone, S ) Konsolidierung als Folge eines höheren Wettbewerbsdrucks erwünscht (Nachfrage nach und Angebot an Spitalleistungen, S ) und dank luxuriöser Spitalerreichbarkeit gut verkraftbar (Regionale Versorgungssituation und Erreichbarkeit, S ) Die Nachfrage nach Gesundheit kennt praktisch keine Obergrenze, besonders nicht, wenn es um Leben oder Tod geht. In unserer Gesellschaft herrscht Konsens, dass die wichtigsten Gesundheitsdienstleistungen allen zugänglich sein müssen. Ein Grossteil der Ausgaben wird daher über die obligatorische Krankenkasse und den Staat von der Gemeinschaft getragen und nicht unmittelbar vom Patienten als Leistungsbezüger bezahlt. Eine persönliche Budgetrestriktion existiert daher kaum. Mit dem technologischen Fortschritt entstehen immer neue (teure) Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten. Ohne ein Regulierungsregime, welches auf einen effizienteren Einsatz von Ressourcen oder bis zu einem gewissen Grad einer Dämpfung der Nachfrage abzielt, explodieren deshalb die Gesundheitsausgaben. Davon profitieren zwar die oftmals vor Konkurrenz geschützten Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen, die in der Summe einer der grössten Arbeitgeber der Schweiz ausmachen. Letztlich sind ungebremst wachsende Ausgaben aber unverantwortlich und gefährden langfristig die gesellschaftliche Solidarität. Angesichts der historischen Entwicklung der Ausgaben im Gesundheitswesen ist klar, dass die bisherige Gesundheitsgesetzgebung den Effizienzaspekt zu wenig berücksichtigte. Die nationale Gesundheitspolitik hat das erkannt und mit der neuen Spitalfinanzierung, welche Anfang 2012 eingeführt wurde, einen vielversprechenden Schritt gemacht. Mit der Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) soll die Transparenz bei Spitalleistungen und Kosten verbessert und die unternehmerische Flexibilität der Spitäler gefördert werden. Zudem sollen im Gesundheitswesen systematisch ein Qualitätswettbewerb implementiert und die Kosten gedämpft werden. Ob der Wettbewerb wie vom Gesetzgeber erwünscht auch tatsächlich einsetzen wird, ist noch offen. Momentan lässt sich beobachten, dass die Kantone die KVG-Revision nicht einheitlich umsetzen, was zu Wettbewerbsverzerrungen führen dürfte. Das schafft nicht nur bei Spitälern und Gesundheitspolitikern, sondern auch bei Anbietern von privatwirtschaftlichen Finanzierungslösungen wie den Banken und anderen Akteuren des Kapitalmarkts (z.b. institutionelle Anleger) erhebliche Unsicherheiten. Unter der Annahme, dass der Wettbewerb dereinst tatsächlich spielt, werden im stark distanzgebundenen Spitalmarkt Aspekte wie die künftige Entwicklung der regionalen Nachfragevolumina und der Versorgungsdichte eine wichtigere Rolle spielen als heute. Die laufende Verschiebung des Spitalangebots vom stationären in den ambulanten Bereich dürfte sich zwar fortsetzen, was die durchschnittliche Behandlungsdauer und damit die nötige Bettenkapazität weiter reduzieren wird. Die Nachfrage nach dem eigentlichen von den Spitälern bereitgestellten Gut «Gesundheit» wird aber aller Wahrscheinlichkeit nach weiter zunehmen. Das zu erwartende Wachstum fällt in den einzelnen Regionen demografisch bedingt jedoch höchst unterschiedlich aus. Künftig dürften die Nachfrage gemäss unserem Prognosemodell vor allem im äusseren Agglomerationsgürtel von Zürich, in der Zentralschweiz und abgesehen von den Kernstädten Genf und Lausanne auch in der Genferseeregion wachsen. Vor allem in Regionen mit einem niedrigen Nachfragewachstum und einer hohen Versorgungsdichte dürften gerade kleinere Spitäler gezwungen sein, klug zu spezialisieren und mit anderen Institutionen auch interkantonal zu kooperieren, um im Wettbewerb um Patienten bestehen zu können. Diese Entwicklung führt zwangsläufig zu einem Konsolidierungsprozess, was aber nicht heisst, dass Leistungen künftig nur noch hochzentralisiert in unübersichtlichen und anonymen «Riesenspitälern» erbracht werden. Sollte der Wettbewerb tatsächlich im gewünschten Mass einsetzen, müssen sich einzelne Spitäler künftig besser überlegen, welche Leistungen sie anbieten sollten. Das dürfte mancherorts zur Verlagerung von Spitalabteilungen in regionale Zentren führen und wohl auch da und dort zur kompletten Schliessung eines Betriebs. Dies wird ebenso zwangsläufig politische Nebengeräusche verursachen. Die Bevölkerung hat hohe Ansprüche an die zeitliche Erreichbarkeit von Spitälern, und diese stellen regional z.t. wichtige Arbeitgeber dar. Objektiv betrachtet ist die heutige Versorgungssituation jedoch luxuriös: Trotz der schwierigen Topografie der Schweiz können gemäss unseren Berechnungen 98.4% der Bevölkerung mit dem Auto ein Allgemeinspital innerhalb von 20 Minuten erreichen. Viele kleine Spitäler bieten eine Swiss Issues Branchen 5

6 breite Palette an Behandlungen an, was zur Folge hat, dass vielerorts bestimmte Behandlungen nur selten durchgeführt werden. Es ist jedoch unbestritten, dass die Qualität einer spezifischen Behandlung in einem Spital vielfach mit deren Fallzahl steigt. Aus diesem Grund ist der wohl unvermeidliche Konsolidierungsprozess nicht nur aus Effizienz-, sondern auch aus Versorgungsund Qualitätssicht wünschenswert. Grosser Investitionsstau bei Spitalimmobilien (Veraltete Baustruktur in neuer Welt, S ) führt zu Projektierungsboom mit stellenweise fraglicher Finanzierbarkeit (Spitalimmobilien, S ) Neues Umfeld bietet auch viele Chancen (Fazit: Vom Spital zum Gesundheitszentrum, S ) Um in einem wettbewerblich geprägten Umfeld erfolgreich bestehen zu können, ist eine günstige Positionierung in einem wachsenden Markt vorteilhaft. Noch wichtiger sind dem Spitalbetrieb dienliche und finanzierbare Immobilien. Sie sind unverzichtbar für den Spitalbetrieb wie auch als Herberge für Patienten. Doch die zum Teil in die Jahre gekommenen Betreiberimmobilien stehen vor grossen finanziellen Herausforderungen. Denn während sich die Ausgaben für Spitalleistungen gegenüber 1995 fast verdoppelt haben, bewegten sich die Investitionen in Um- und Neubauten von Allgemeinspitälern 2011 nur 8% über dem Niveau von Die Versäumnisse in der Vergangenheit müssen nun nachgeholt werden. Schweizweit sind zurzeit gemäss unseren Berechnungen Bauprojekte im Umfang von knapp 9 Mrd. CHF absehbar. Damit stehen für die kommenden 5 bis 15 Jahre Investitionsabsichten im Raum, die dem Bauvolumen der letzten 17 Jahre entsprechen. Das geplante Volumen dürfte erst die Spitze des Eisberges an Plänen sein, die noch in den Schubladen von Spitälern und Planern schlummern. Diesen Investitionsbedarf zu finanzieren und gleichzeitig die Kosten zu reduzieren, wird eine der grössten Herausforderungen der Zukunft sein. Der infrastrukturelle Rucksack der Spitäler ist in den einzelnen Kantonen indes unterschiedlich gut gepackt. Entsprechend treten die Spitäler im Hinblick auf die Finanzierbarkeit der Infrastruktur zum Teil mit erheblich unterschiedlich langen Spiessen in den Wettbewerb. Sofern es die öffentlichen Finanzen zulassen, wird dies dazu führen, dass zunächst ein subventionierter Niveauausgleich stattfinden wird, bevor Kantone das weitere Wirtschaften den Spitälern überlassen werden. Das bedeutet seinerseits, dass die volle Kraft des Wettbewerbs erst langfristig richtig einsetzen wird und es bis dahin zwischen unterschiedlich privatwirtschaftlich orientierten Kantonen und zwischen öffentlichen und privaten Spitälern Verzerrungen geben wird, die das Risiko von Fehlinvestitionen bergen. Doch die Herausforderungen, vor denen Spitäler und Kantone stehen, sind lösbar. Gute Ärzte und Mitarbeiter, Spezialisierung, Kooperationen, ausgewogene Formen der privatwirtschaftlichen Finanzierung und die richtige geografische Positionierung sind die zukünftigen Erfolgsfaktoren. Konkurrierende Spitäler müssen sich, unterstützt von der kantonalen und idealerweise interkantonal koordinierten Spitalplanung, miteinander abstimmen und ein komplementäres Angebot bereitstellen. Eine weitere Möglichkeit besteht im Ausbau von Grössenvorteilen an einem Standort, während weitere Standorte als Satelliten zur Erstversorgung betrieben werden. In der Summe muss dadurch nicht zwingend Personal oder Leistungsumfang reduziert werden, aber die Kosten dürften sinken und die Qualität z.t. gar zunehmen. Im Spital der Zukunft ist neben guten Ärzten und Pflegepersonal daher auch unternehmerisches Handeln gefragt. Swiss Issues Branchen 6

7 Branchenlandschaft Gesundheitswesen Nachfrage nach Gesundheitsleistungen Überblick und Entwicklung Gesundheit als wichtigstes Gut Gesundheitswesen ist eine Wachstumsbranche Gesundheit ist nicht alles, aber ohne Gesundheit ist alles nichts. Kein Wunder ist die Gesundheit den allermeisten Leuten sprichwörtlich das wichtigste Gut. Die Bevölkerung stellt hohe Ansprüche an das Gesundheitswesen und ist bereit, viel dafür auszugeben. Mit zusätzlichem Wohlstand wächst daher die Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen überproportional. Innovationen aus verschiedensten Bereichen etwa der Gentechnik, der Materialwirtschaft oder der Informations- und Kommunikationstechnologie werden durch die Nachfrage des Gesundheitswesens getrieben und treiben ihrerseits die Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen. Die Kosten des Gesundheitswesens belaufen sich auf 11%, die Wertschöpfung auf knapp 5% des Bruttoinlandproduktes (2011). Es ist somit eine der grössten Branchen der Schweizer Wirtschaft. Während die Gesamtausgaben im Jahr 1995 noch 36 Mrd. CHF betrugen, stiegen sie bis ins Jahr 2011 bereits auf 65 Mrd. CHF an, was einem durchschnittlichen nominalem Wachstum von 3.8% pro Jahr entspricht (Abbildung 1). Das Wachstum dürfte sich in Zukunft fortsetzen. Die eidgenössische Finanzverwaltung rechnet damit, dass der Ausgabenanteil des Gesundheitswesens am BIP bis 2060 auf 16% zunehmen dürfte. Auch in mittlerer Frist wird sich die Branche dynamisch entwickeln. So weist das Gesundheitswesen in der mittelfristigen Chancen-Risiken-Bewertung der Credit Suisse unter allen Schweizer Branchen den zweithöchsten Wert aus übertroffen nur von der ebenfalls gesundheitsnahen Pharmabranche. 1 Abbildung 1 Ausgabenentwicklung Gesundheitswesen In Mio. CHF; 2011: provisorische Zahlen Abbildung 2 Gesundheitsausgaben nach Leistungserbringern Anteil an Gesundheitsausgaben, 1995 (innerer Kreis), 2011 (äusserer Kreis) 70'000 Ambulante Behandlung Stationäre Behandlung Übrige Ausgaben Krankenhäuser 60'000 50' % 9.5% 7.2% 7.9% 36.0% 35.3% Ärzte Zahnärzte 40'000 30'000 20'000 10' % 15.7% 7.1% 7.3% 7.4% 6.0% 17.1% 17.5% Nichtärztliche ambulante Versorger Sozialmedizinische Institutionen Apotheken, Drogerien Staat, Versicherer, Stiftungen etc. Quelle: Bundesamt für Statistik, Credit Suisse Quelle: Bundesamt für Statistik, Credit Suisse Gesundheitsausgaben fallen zu einem Drittel in Spitälern an Die Spitäler decken mit einem Anteil von 36.0% an den gesamten Gesundheitsausgaben den grössten Teil der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ab (Abbildung 2). 2 Der zweitgrösste Teil der Nachfrage fällt auf die ambulanten Versorger mit einem Anteil von 30.8%. In diese Gruppe fallen zum Beispiel Ärzte mit einem Anteil von 17.5%, Zahnärzte (6.0%) und nichtärztliche ambulante Versorger wie Physiotherapeuten (7.3%). Die drittgrösste Kostenkomponente sind sozialmedizinische Institute. Diese beinhalten Alters- und Pflegeheime sowie Institutionen für Behinderte und für Suchtkranke (17.5%). Sozialmedizinische Institutionen wie Pflegeheime 1 Die Chancen-Risiken-Bewertung misst die strukturellen Stärken und Schwächen der einzelnen Wirtschaftszweige systematisch, um eine Aussage über ihr mittelfristiges Wachstumspotenzial unter Berücksichtigung der Risiken treffen zu können. Quelle: Credit Suisse (2013): Branchenhandbuch 2013 Strukturen und Perspektiven. 2 Wenn nachfolgend nicht anders definiert, beziehen sich Prozentanteile auf die absoluten Gesundheitsausgaben und nicht auf den Anteil der Ausgaben am BIP. Swiss Issues Branchen 7

8 gewannen in den letzten Dekaden aufgrund der demografischen Alterung sowie der abnehmenden Bereitschaft bzw. Möglichkeit, Pflegeleistungen innerhalb der Familie zu erbringen, immer stärker an Bedeutung. Während deren Kosten 1995 noch einen Anteil von 15.7% der gesamten Gesundheitsausgaben ausmachten, waren es im Jahr 2011 bereits 17.5% (Abbildung 2). Der Anteil der Ausgaben für Ärzte an den gesamten Gesundheitskosten nahm in dieser Zeitperiode ebenfalls leicht zu. Er stieg in erster Linie wegen der stärkeren Nachfrage nach den Diensten der Spezialärzte von 17.1% auf 17.5%. Die Nachfrage nach zahnärztlichen Dienstleistungen entwickelte sich mit einem jährlichen Wachstum von 2.5% unterdurchschnittlich, der Kostenanteil sank von 7.4% auf 6.0%. Die Entwicklung im Spitalbereich wird im Schwerpunktteil der Studie eingehend diskutiert. Bestimmungsfaktoren der Nachfrage Bevölkerungswachstum treibt Gesundheitsausgaben Ein Grund für die kontinuierliche Ausweitung der Gesundheitsnachfrage ist das Bevölkerungswachstum. Die Schweiz verzeichnete zwischen 2000 und 2011 aufgrund der starken Zuwanderung eine Zunahme der Bevölkerung von durchschnittlich 0.9% pro Jahr, was die Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen steigen liess. Die Zuwanderung dürfte sich in naher Zukunft höchstens geringfügig abschwächen. Wir gehen in unserem Prognosemodell davon aus, dass die Schweizer Bevölkerung bis 2040 mit durchschnittlich 0.6% pro Jahr wachsen wird. Damit ist absehbar, dass die Gesundheitsausgaben weiter ansteigen werden. Abbildung 3 Demografische Entwicklung bis 2040 und Gesundheitskosten nach Altersklassen Bevölkerung nach Altersklassen, in Tausend; Kosten in Tausend CHF pro Einwohner (2010) Abbildung 4 Anteil Versicherte und Anteil Kosten unterteilt nach Hochkostenfällen (HKF) In Prozent Kosten in Tausend Franken pro Einwohner (rechte Achse) % 80% 60% 40% 93% 47% Anteil Versicherte Anteil Kosten % 0% 26% 20% 4% 3% 8% 0% Keine HKF HKF 0 HKF 1 HKF 2 Quelle: Bundesamt für Statistik, Credit Suisse Quelle: Engler (2011): Management von Hochkostenfällen, Credit Suisse Demografische Alterung erhöht die Gesundheitskosten Ein zweiter Nachfragetreiber des Gesundheitssektors ist die demografische Alterung. Der Begriff bezeichnet die Erhöhung des Durchschnittalters einer Bevölkerung, wobei dazu sowohl eine steigende Lebenserwartung als auch das Älterwerden der geburtenstarken Jahrgänge (Babyboomer) beitragen. Das Bundesamt für Statistik erwartet zwischen 2011 und 2040 einen Anstieg der Lebenserwartung von 82.5 auf 86.8 Jahre. Gleichzeitig wird sich die Babyboomer- Generation in den nächsten Jahren in den Ruhestand begeben wird mehr als jeder vierte Schweizer über 65 Jahre alt sein; 2010 waren es nur 17% (Abbildung 3). Das Ausmass des Effekts einer alternden Bevölkerung auf die Gesundheitskosten ist unter Gesundheitsökonomen allerdings ein umstrittenes Thema. Beobachten lässt sich, dass die Gesundheitskosten pro Kopf mit zunehmendem Alter steigen (Abbildung 3). Das liegt einerseits an einer höheren Sterblichkeit (Mortalität) in den ältesten Bevölkerungskohorten, weil besonders in den letzten Lebensjahren vor dem Tod die Gesundheitskosten altersunabhängig dramatisch ansteigen. 3 Auf diese sogenannten Sterbekosten hat die demografische Alterung kaum kostentreibende Auswirkun- 3 Die Gesundheitsausgaben im letzten Lebensjahr (Sterbekosten) sind etwa zehnmal höher als die jährlichen Gesundheitsausgaben von Überlebenden. Mehr zum Thema siehe Felder (2012): Gesundheitsausgaben und demografischer Wandel. In Bundesgesundheitsblatt 2012/5. Swiss Issues Branchen 8

9 gen. Anderseits nimmt mit dem Alter auch die Gebrechlichkeit (Morbidität) und Pflegebedürftigkeit der Überlebenden zu. Ob die Alterung der Gesellschaft über diesen Zusammenhang zu höheren Kosten führt, hängt massgeblich davon ab, ob die Bevölkerung die gewonnenen Lebensjahre in Gesundheit oder Krankheit verbringt. 4 Über alle Altersklassen summiert dürfte die Alterung dennoch einen gewissen Anstieg der gesamten Gesundheitsausgaben verursachen, und es ist unbestritten, dass eine alternde Gesellschaft vor allem im Bereich der Langzeitpflege zusätzliche Nachfrage mit entsprechenden Kostenfolgen auslöst. Hochkostenfälle Die Gesundheitskosten in der Schweiz sind stark konzentriert. Knapp 7% aller Versicherten verursachen über 50% der Kosten. Die Hälfte der Versicherten generiert weniger als 900 CHF Gesundheitsausgaben pro Jahr und verursacht ungefähr 7% der Gesamtausgaben. Verantwortlich für diese Konzentration sind sogenannte Hochkostenfälle (HKF). Hochkostenfälle werden definiert als Versicherte, welche Kosten zwischen 10'000 und 20'000 CHF (HKF0), zwischen 20'000 und 50'000 CHF (HKF1) und über 50'000 CHF (HKF2) pro Jahr auslösen (Abbildung 4). Bei den meisten Hochkostenfällen handelt es sich um ältere Personen. So stammt fast die Hälfte der HKF1-Fälle aus der Altersgruppe der 71- bis 90-Jährigen. Bei den HKF2-Patienten generieren die 51- bis 80-Jährigen 70% der Kosten. Bei jüngeren Personen ist der Anteil der Hochkostenfälle zwar um einiges geringer, dafür ist die Behandlung dieser Patienten im Durchschnitt teurer. Technologischer Fortschritt und angebotsinduzierte Nachfrage Fehlende Budgetrestriktion führt zu Mehrkonsum Nichtdemografische Faktoren hauptverantwortlich für Kostenwachstum Stärker als die demografischen Faktoren trägt der technologische Fortschritt zum Ausgabenwachstum im Gesundheitsbereich bei. Zwar können bereits bestehende Heilungsmöglichkeiten durch medizinisch-technische Entwicklungen günstiger bereitgestellt werden. Der technologische Fortschritt erschliesst aber beständig neue Behandlungs- und vor allem Diagnosemöglichkeiten, welche oft in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen werden und somit automatisch zu einer höheren Nachfrage führen. In diesem Zusammenhang beobachtet man auch das Phänomen der «angebotsinduzierten Nachfrage». Dabei schafft das Angebot, zum Beispiel die Entwicklung eines bahnbrechenden Medikaments, auch gleich seine Nachfrage. Diesem Automatismus liegt eine Informationsasymmetrie zugrunde. Die Anbieter von Gesundheitsleistungen sind zum Teil in der Lage, die Nachfrage nach ihren Leistungen zu beeinflussen, weil sie im Normalfall einen Informationsvorsprung gegenüber den Patienten besitzen. Ein in diesem Kontext oft diskutiertes Beispiel ist die Ärztedichte (mehr dazu im Kapitel «Regulierung und Politik im Gesundheitswesen»). Die Nachfrage wird durch die Ausgestaltung des Finanzierungssystems zusätzlich angetrieben. Der Patient bezahlt durchschnittlich nur etwa einen Viertel der Kosten direkt. Der Rest wird durch die obligatorische Krankenversicherung, andere Sozialversicherungen und Steuern finanziert. Die individuellen Kosten fallen in der Konsumentscheidung daher weniger ins Gewicht, was Patienten eher veranlasst, auch sehr teure Behandlungen in Anspruch zu nehmen. Entsprechend ist empirisch festzustellen, dass die Gesundheitsausgaben stärker mit der gesamtwirtschaftlichen Einkommensentwicklung als dem individuellen Einkommen zusammenhängen. 5 Es stellt sich immer wieder die Frage, welcher der oben genannten Faktoren der wichtigste Kostentreiber im Gesundheitswesen ist. So wird geschätzt, dass in der Schweiz zwischen 1992 und 1999 rund drei Viertel des Kostenanstiegs durch den technologischen Fortschritt, die Mengenausweitung und den erweiterten Leistungskatalog verursacht wurden. 6 Das Bevölkerungswachstum und die demografische Alterung trugen dagegen nur geringfügig zum Kostenwachstum bei. Zerlegt man überschlagsmässig mit ähnlicher Methodik den Kostenanstieg zwischen 2000 und 2010, findet man ähnliche Resultate: Knapp 60% des Ausgabenwachstums ist (inflationsbereinigt) mit anderen als demografischen Faktoren zu erklären. 4 Mehr zur sogenannten Kompression der Morbidität siehe Kapitel «Spitalmarkt Schweiz Nachfrage nach Spitalleistungen». 5 Colombier (2012): Ausgabenprojektionen für das Gesundheitswesen bis Beck (2004): Risiko Krankenversicherung Risikomanagement in einem regulierten Krankenversicherungsmarkt. Swiss Issues Branchen 9

10 Angebot an Gesundheitsleistungen Überblick und Entwicklung Gemessen an Arbeitskräften eine der grössten Branchen der Schweiz Parallel zur Nachfrage wuchs das Angebot im Gesundheitswesen in den letzten Jahren nicht minder stark (Abbildung 5). Die Branche ist einer der grössten Arbeitgeber der Schweiz und verzeichnete von 2001 bis 2011, gemessen in Vollzeitäquivalenten, ein Wachstum von 28% (2.5% p.a.). 74% der gut 300'000 Beschäftigten im Gesundheitswesen sind im stationären Bereich beschäftigt. Dessen leicht unterdurchschnittliches Wachstum beruht auf einem Zuwachs von 37% (3.2% p.a.) im Bereich der Alters- und Pflegeheime und einer Zunahme von knapp 23% bei den Krankenhäusern. In der gleichen Zeit nahm die Beschäftigung in Arztpraxen von Allgemeinmedizinern schätzungsweise um knapp 2% ab, während die Beschäftigung in Facharztpraxen um 59% (4.7% p.a.) zunahm. Die Zahnarztpraxen verzeichneten knapp einen Fünftel mehr Beschäftigte. Abbildung 5 Beschäftigung im Gesundheitswesen Vollzeitäquivalente nach Subbranchen; 2011: Subbranchen im ambulanten Bereich geschätzt 400' ' '000 Krankenhäuser Arztpraxen für Allgemeinmedizin Zahnarztpraxen Physiotherapie Übriges Gesundheitswesen Alters- und Pflegeheime Facharztpraxen Psychotherapie und Psychologie Spitex, Hebammen etc. 250' ' ' '000 50' Quelle: Bundesamt für Statistik, Credit Suisse Konzentrationsprozess in den meisten Subbranchen Die Entwicklung der Anzahl Betriebe im Gesundheitswesen war in den letzten Jahren rückläufig. Im Kontext der massiv gewachsenen Beschäftigung lässt sich daraus eine Konzentration im Gesundheitswesen ablesen. Diese Entwicklung war aber nicht in allen Teilbereichen gleichermassen stark. Der Konsolidierungseffekt kann vor allem im stationären Bereich, bei den Arztpraxen sowie der Spitex beobachtet werden. Eine Erklärung für diese Entwicklung findet sich nicht zuletzt im zunehmenden politischen Druck zur Kostenreduktion. Leistungserbringer sehen sich dadurch gezwungen, Synergien zu nutzen und Skaleneffekte zu realisieren. Im Folgenden gehen wir spezifisch auf das Angebot der Ärzte und Zahnärzte sowie die Alters- und Pflegeheime ein. Auf die Spitäler ist im Schwerpunktteil der Studie ein besonderes Augenmerk gerichtet. Ärzte Hohe Ärztedichte, grosse regionale Unterschiede 2012 waren knapp 17'000 Ärzte im ambulanten Sektor tätig. Die Zahl der Ärzte wuchs seit der Jahrtausendwende um durchschnittlich 1.4% pro Jahr. Dieses Wachstum fiel zwar kaum überraschend dynamischer aus als das Bevölkerungswachstum (0.9% p.a.), liegt aber deutlich unter dem Wachstum der gesamten Gesundheitsausgaben (3.8% p.a.) (Abbildung 6). Die Ärztedichte lag 2011 bei 2 Ärzten pro 1'000 Einwohner, was im internationalen Vergleich einem sehr hohen Wert entspricht. Der Wert verdeckt aber immense regionale Unterschiede bei der Ärztedichte. Urbane und Westschweizer Kantone weisen tendenziell eine hohe Dichte auf. Spit- Swiss Issues Branchen 10

11 zenreiter ist Basel-Stadt mit 4 Ärzten pro 1'000 Einwohner. Damit kommen in Basel-Stadt auf 1'000 Einwohner viermal mehr Ärzte als in den Innerschweizer Kantonen sowie Appenzell Innerrhoden (Abbildung 7). Abbildung 6 Entwicklung der Arztbranche im Vergleich Index 2000 = 100; Strukturbruch im Jahr 2008 Abbildung 7 Ärztedichte nach Kanton, 2011 Ambulant tätige Ärzte pro 100'000 Einwohner Bevölkerung Gesundheitsausgaben Ärzte im ambulanten Sektor Umsatz pro Arzt Basel-Stadt Genf Zürich Waadt Basel-Landschaft Bern Schweiz Zug Schaffhausen Tessin Neuenburg Graubünden St. Gallen Solothurn Appenzell A. Rh. Aargau Luzern Wallis Jura Glarus Thurgau Freiburg Schwyz Nidwalden Obwalden Appenzell I. Rh. Uri Quelle: FMH, Bundesamt für Statistik, Credit Suisse Quelle: Bundesamt für Statistik, Credit Suisse Verschiebung von der Allgemein- zur Spezialmedizin Einzelpraxis vorherrschend, Bedeutung nimmt aber ab Der Altersdurchschnitt und der Frauenanteil steigen In der Ärztebranche zeigt sich eine auffällige Verschiebung zwischen Allgemein- und Spezialmedizin. Die Zahl der Arztpraxen für Allgemeinmedizin ging von 1998 bis 2008 um 2.3% pro Jahr zurück. Im gleichen Zeitraum wuchs die Zahl von Facharztpraxen um 2.0% pro Jahr. Die FMH- Ärztestatistik deutet darauf hin, dass sich der Trend nach 2008 fortsetzte gaben 35.1% der ambulant tätigen Ärzte als Hauptfachgebiet Allgemeinmedizin, Innere Medizin oder Allgemeine Innere Medizin an. Dieser Anteil ging bis 2012 auf 34.7% leicht zurück. Faktoren wie die hohen Präsenzzeiten, Notfalldienste, mangelnde Aufstiegs- und Weiterbildungsmöglichkeiten beeinträchtigen die Attraktivität der Allgemeinmedizin. Zudem sind die Verdienstmöglichkeiten in der Spezialmedizin oftmals höher. Die Praxislandschaft ist sehr kleinbetrieblich strukturiert. 60% der Ärzte im ambulanten Bereich waren 2012 in einer Einzelpraxis tätig. Gruppenpraxen (gemeinsame Praxis), Praxisgemeinschaften (Zusammenschluss mehrerer Praxen) sowie Ärztenetzwerke ermöglichen die Nutzung von Synergien und eine bessere Auslastung von Praxisräumlichkeiten, Infrastruktur und Personal. Sie finden daher zunehmend Verbreitung. Angesichts des steigenden Kostendrucks dürften die Vernetzung der Gesundheitsdienstleister und die Übernahme von Kostenverantwortung (HMO-Praxen) weiter zunehmen, auch wenn die Förderung von Managed-Care-Modellen 2012 an der Urne verworfen wurde (vgl. Kapitel «Regulierung und Politik im Gesundheitswesen»). Branchenvertreter machen laufend auf einen drohenden Ärztemangel aufmerksam: Das Durchschnittsalter der Ärzteschaft stieg in den vergangenen Jahren stetig an und belief sich 2011 auf 53.4 Jahre. Der Frauenanteil nahm ebenfalls zu und betrug 2012 knapp 34%. Die Nachfrage nach Teilzeitarbeit und flexiblen Arbeitszeitmodellen steigt dadurch an. Die rege Einwanderung ausländischer Ärzte hat bisher eine flächendeckende Ärzteknappheit verhindert. Dies trotz dem Zulassungsstopp, welcher bei Einführung der Personenfreizügigkeit mit dem Ziel der «Kostendämpfung» als flankierende Massnahme eingeführt wurde. Leidtragende dieser Wettbewerbsverzerrung zugunsten der etablierten Ärzte sind vor allem junge Mediziner, denen die Eröffnung einer eigenen Praxis erschwert wird (vgl. Text-Box zum Ärztestopp, S. 15). Zahnärzte Unterdurchschnittliche Kostenentwicklung In der Schweiz arbeiteten '120 Zahnärzte in freier Praxis. Ihre Zahl nahm seit der Jahrtausendwende mit einem Wachstum von 1.6% pro Jahr stärker zu als die Zahl der übrigen ambulant tätigen Ärzte (1.4% pro Jahr). Die Kosten entwickelten sich mit einem jährlichen Wachstum von 2.8% allerdings unterdurchschnittlich (zum Vergleich Ärzte: 3.6% p.a.; Gesundheits- Swiss Issues Branchen 11

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