Leistenbruch und Leistenschmerzen

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1 Leistenbruch und Leistenschmerzen Was ist das? Was kann man tun? Prof. Dr. med. Rainer P. Wirsching Ärztehaus West und Caritaskrankenhaus St. Josef, Regensburg

2 Leistenschmerzen: wo tut es weh? Lokalisationen

3 Leistenschmerzen: Ursachen Leistenbruch, Schenkelbruch weiche Leiste Sportlerleiste Nervenreizung (n. Ilioinguinalis) Sehnenansatzbeschwerden - Adduktoren Oberschenkel Muskelbeschwerden - Adduktoren - Rektusmuskel Unterbauch - Rektusmuskel Oberschenkel - Rektusmuskel Unterbauch - Rektusmuskel Oberschenkel Symphysen-Syndrom - Osteitis pubis (Schambein) Hüftgelenksbeschwerden - beginnende Arthrose urologische Erkrankungen - Samenstrangentzündung - Hodenentzündung - Prostatitis

4 Diagnostik beim Leistenschmerz körperliche Untersuchung - Abtasten (wo Schmerzen?) - Funktionsprüfung (Hüftgelenk, Muskeln, aktiv/passiv) Ultraschalluntersuchung - entzündliche Schwellungen - frische / alte Verletzungen Kernspintomografie MRT - Sehnen-, Muskelveränderungen, Knochenveränderungen Röntgen - Arthrose Hüfte - Veränderungen Schambein

5 Bauchwand-Bruch (Hernie) Kennzeichen: Bruchsack: Ausstülpung des Bauchfells durch eine Lücke in der Bauchwand Bruchpforte: Durchtrittsöffnung für den Bruchsack und seinen Inhalt Bruchsackinhalt: z. B. Dünndarm, Dickdarm, Bauch-Netz, Blase, Blinddarm, Bruchhüllen: äußere vom Bruchsack weggeschobene Bauchwandschichten

6 Einteilung Bauchwandbrüche (Hernien) äußere Hernien - Nabelhernie - Leistenhernie - Schenkelhernie innere Hernien

7 klinische Zeichen eines Leistenbruchs sichtbare Vorwölbung, Vorwölbung in der Leiste (besonders stehender Patient!) Tasten mit Finger: Anschlag / Vorwölbung des Bruchsackes (beim Pressen) Schmerzen (besonders bei Belastung wie Pressen, Heben, Sport, etc.) Stuhlverhalt, Darmverschluß, (selten Darmdurchbruch) Diagnostik mit Ultraschall sind auch kleine Brüche gut darstellbar Sonografie immer bei Adipositas! CT hilfreich bei Narbenbrüchen, inneren Hernien, Sonderformen und zur Differentialdiagnose Röntgen nur in Sonderfällen

8 Sonografie überdehnter eingeklemmter Dünndarm

9 Leistenbruch jährliches Neuauftreten (Inzidenz) bei 0,4 % der Erwachsenen Männer 4 8 mal häufiger als Frauen betroffen nur chirurgisch heilbar!!! häufigste OP-Indikation bei erwachsenen Männern Leistenhernien zu ca. 10% synchron beidseits

10 Wirksamkeit nicht nachweisbar!! zu > 70 % der Fälle kann das Bruchaustreten nicht verhindert werden!! Bruchband ungeeignet!! 2/3 der Patienten empfinden die Behandlung als unangenehm Komplikationen werden nicht verhindert Lebensqualität reduziert! dennoch wird oft jahrelang Bruchband getragen

11 wann wird der Bruch operiert? absolut nötig: Einklemmung mit Gefäßverschluß Verdacht auf Darmabsterben Bruch nicht reponibel wiederholte Einklemmungen relativ: Verbesserung der Lebensqualität, Vermeidung von Einklemung, Kosmetik keine Operation: fortgeschrittene Tumorleiden, allgemeine Inoperabilität

12 Operation des Leistenbruchs dank moderner Anästhesie bzw. OP in Lokalanästhesie sind fast alle Patienten gut operabel! Sterblichkeit der geplanten Operation nahezu 0 % Sterblichkeit bei Notfall-Operation wegen Komplikationen bis über 7%!! das heutige breite Spektrum von OP-Methoden ermöglicht eine individuell angepasste und sichere Bruchversorgung

13 Leistenbruch: aktuelle OP-Techniken Zusammenfügen von Gewebe unter Spannung offene Nahtverfahren : - Bassini - Shouldice spannungsfreie Netzplastiken offen : laparoskopisch : - Lichtenstein - Rutkow (plug and patch) - TAPP - TEP

14 Leistenbruch: Operations-Risiken Nachblutungen: 1 5% Wundheilungsstörungen: 1 5 % (weit höher bei Notfall - Operationen!! ) Unverträglichkeiten von Nahtmaterial, Kunststoff-Netz-Material : < 1 % Hodenschrumpfung : < 1 % Hodenschrumpfung bei Rückfall-Op : ~ 5 % Leistenschmerzen : 1 5 % Narbendruck, Nervenverwachsungen (ilioinguinalis und genitofemoralis) Sterblichkeit bei geplanter Operation: ~ 0 % Sterblichkeit bei Notfalloperation: 2-7 % Rückfall???

15 Methode nach Bassini (1887)

16 Shouldice (1945)

17 Lichtenstein (1989)

18 Rutkow (1993) plug and patch OP indirekte Leistenhernie

19 OP in Lokalanästhesie ideal für Risiko-Patienten ideal für ambulante OP auch spannungsfreie Netzplastiken möglich lang anhaltende postoperative Schmerzfreiheit kostengünstig

20 TAPP laparoskopische transperitoneale Patchplastik

21 TEP totale extraperitoneale Tecknik

22 Schenkelbruch besondere Form der Leistenhernie beim weiblichen Geschlecht viel häufiger von allen LH höchste Rate an Fehldiagnosen: 2 25%!! höchste Sterblichkeitsrate in der Leistenbruch- Chirurgie: 6 23% neigt zu Darmeinklemmung (mehr als alle anderen Hernien)

23 Rückfall-Raten nach Leistenbruch OP Nahtverfahren Bassini 3,8-23 % Shouldice 0,7-2,8 % Sammelstatistiken: 8-15 %

24 Rückfall-Raten nach Leistenbruch- OP Netzverfahren Lichtenstein (1993) n = ,6 % Rutkow (1995) n = ,0 % TAPP (Bittner 1996) n = 900 1,3 % * TAPP (Phillips 1995) n = ,0 % * TEP (Tetik 1994) n = 457 0,4 % * TEP (Ferzli 1995) n = 326 1,2 % * * nur wenn Netze dabei größer 12 x 10 cm!! bei kleineren Netzen ( z.b. 10 x 6 cm) Rückfallraten bis 9 %

25 bevorzugtes Netzmaterial: Polypropylen nahezu reaktionsloses Material extrem resistent über lange Zeitspanne zeigt keine erkennbaren Spätfolgen verändert sich nicht im Organismus wird rasch im Gewebe fest eingebaut bleibt flexibel Infektions - Raten < 0,5 % Abstoßung ist seltener Einzelfall keine Krebsverursachung etc.!!

26 was ist besser - offene oder endoskopische OP?? kein wirklich griffiger Bewertungstest existent!! nur wenige prospektiv-randomisierte Studien Fakten endoskopische OP: AU wird z. T. kürzer angegeben Krankenhausaufenthalt aber meist erforderlich!! Wiedererlangung der normalen Alltagsaktivität fraglich etwas früher Schmerzmittelverbrauch anfangs etwas geringer Kosten endoskopische Operation deutlich höher endoskopische Operationszeiten länger bei endoskopischer Operation führt das nötige große Netz zur Verlötung der Gleit- und Verschiebeschicht für die Blase!! (Probleme bei späterer ev. nötigen OP an Prostata, Blase, etc.)

27 endoskopische oder offene LH-Reparation mit Netz Neumayer L et al., (2004) N Engl J Med 350: 1819 (prospektiv-randomisierte Multicenter-Studie, n =1983) TAPP / TEP Lichtenstein Rückfallrate (nach 2 Jahren) 10,1 % 4,9 % - Ersteingriff 10,1 % 4,0 % - Rezidivhernie 10,0 % 14,1 % Komplikationsrate lebensdrohlich: 1,1 % 0,1 % Schmerzen bis 2 Wochen pop: geringer - ab 3 Monate pop: gleich gleich normale Aktivität: 1 Tag früher -

28 Schlußfolgerung: offene Hernien-OP mit Netz ist der laparoskopischen Technik beim Ersteingriff überlegen

29 Behandlung der Leistenhernie primäre Hernie SHOULDICE - Jugendliche - sehr kleine indirekte Hernie - weiche Leiste (Sportlerleiste) - Bedenken gegen Fremdmaterial Rutkow RUTKOW - geeignet für alle Formen - niedrige Rezidiv-Rate - rasch belastbar, kurze AU Rezidiv - Hernie TAPP / TEP - Patientenwunsch - offene Vor - OP - beidseitige Hernie - gleichzeitig andere laparoskop. OP Prof. Dr. Rainer P. Wirsching

30 Rutkow

31 modernes leichtgewichtiges Netz teilresorbierbar Hautschnitt plug and patch

32 Sportlerleiste Typ 1: weiche Leiste mit Ilioinguinalis-Reizung Typ 2 : Adduktoren - und Sehnenansatzbeschwerden echte Diagnose und häufig (Fußballspieler!) meist lang andauernde Beschwerden belastungsabhängige Schmerzen in der Leiste ohne größere Hernie Schmerzen Adduktorenansatzbereich, Adduktoren- Muskel-Hartspann mit Schmerzen, ggf. auch Schmerzen Rektusmuskelansatz (Schambein) und Oberschenkel-Rektusmuskel Ursache: unklar! (muskuläre Imbalanz???) wichtig: Ausschluß Hüftgelenksleiden

33 Behandlung der Sportlerleiste Typ 1 weiche Leiste mit Nervenreizung (Ilioinguinalis-Syndrom) Typ 2 Sehnenansatz - und Adduktorenbeschwerden konservative Behandlung mit Physiotherapie Leistenbruch-Operation (Shouldice, Netzplastik) ggf. lokale Injektionen (Entzündungshemmer, LA, Cortison) kein Erfolg Leistenbruch-Operation plus Sehnenansatz-Operation

34 Chronische Leistenschmerzen / Sehnenansatzbeschwerden konservative Behandlung: Vermeidung von Auslösemechanismen (Überlastung) Stärkung von Bauch- und Adduktorenmuskeln durch aktives Training: Muskelkraft - Erhöhung Koordinations - Verbesserung Physiotherapie: Massage Friktion manuelle Therapie ggf. lokale Injektionsbehandlung: Entzündungshemmer Lokalanästhesie Kortison Erfolg der konservativen Behandlung: > 90%

35 Chronische Leistenschmerzen / Sehnenansatzbeschwerden wenn konservative Behandlung erfolglos: Leistenoperation: - Bruchlückenverschluß (OP nach Shouldice) - Bauchwandverstärkung - Adduktorenansatz - Einkerbung - Adduktoren - Ansatzdenervierung - ggf. Rektusscheiden - Einkerbung

36 Ablauf der Leistenoperation Schmerzbereich

37 Adduktoreneinkerbung und Sehnenansatzdenervierung Leistenband Samenstrang Adduktorenmuskeln

38 Adduktorenansatz - Einkerbung Hautschnitt Sehneneinkerbung Denervierung

39 Chronische Leistenschmerzen Sportlerleiste / Sehnenansatzbeschwerden wann OP? operative Behandlung nur beim Versagen der konservativen Behandlung!! > 80 % der Patienten werden nach Operation wieder sportfähig auf früherem Niveau!

40 Vielen Dank!

41 Samenstrang Leistenband Adduktoreneinkerbung: Adduktorenmuskeln

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