GfQG. R. Nübling, J. Schmidt, D. Kriz & U. Kaiser. 22. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Mainz

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1 Psychische Komorbidität bei Patienten pneumologischer und dermatologischer Rehabilitation Status, Inanspruchnahme klinisch-psychologischer Leistungen und Verlauf in der Davoser-Outcome-Studie (DOS) R. Nübling, J. Schmidt, D. Kriz & U. Kaiser 22. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Mainz GfQG Gesellschaft für Qualität im Gesundheitswesen, Karlsruhe

2 Übersicht Relevanz psychische Komorbidität in der somatischen Reha Psychotherapeutische/psychologische Behandlungen in der Klinik DOS-Studie: Fragestellung, Patientenmerkmale, Datengrundlage Psychische Belastung/Auffälligkeit Inanspruchnahme psychologischer Leistungen Verläufe und Effekte 2

3 Relevanz psychische Komorbidität verlängern Krankenhausliegedauer 1 erhöhen somatische Morbidität u. Mortalität 1,2,4-6 tragen zur Chronifizierung bei 5 beeinflussen Compliance und Lebensqualität3, 4, 5 verursachen erhöhte Inanspruchnahme und Kosten 3, 5 1 Ehlert, 1998; 2 Cavanaugh et al., 2001; 3 Härter et al., 2002; 4 McDaniel et al., 1995; 5 Linton, 2000; 6 Saupe & Diefenbacher,

4 Psychother/psychologische Behandlung Hochgebirgsklinik Davos Psychotherapie/psychologische Beratung: - psychische Probleme, die losgelöst von der körperlichen Erkrankung bestehen (Komorbidität) - psychische Probleme, die als Folge der körperlichen Erkrankung bestehen (Anpassungsstörung) - Hilfen zur Krankheitsverarbeitung Psychoedukative Gruppen: Coping, Angst, Depression Gesundheitsverhalten: Stress, Ernährung, Rauchen Entspannungstherapie: AT, PMR Patientenschulung und -verhaltenstraining 4

5 Behandlungskorridor Stufenmodell Ausgangspunkt Behandlung somatische Erkrankung Routinescreening psychischer Störungen psychisch belastet/auffällig ja nein Überprüfung und ggf. Förderung der Behandlungsmotivation Psychotherapie/ psycholog Beratung Pharmakotherapie Psychosoziale Interventionen 5

6 DOS - Fragestellungen Effektivität pneumologischer u. dermatologischer Rehabilitation: Erfassung der kurz- und längerfristigen Ergebnisqualität Abbildung von Behandlungsverläufen und differentiellen Effekten Kosten-Nutzen-Verhältnis, Return on Investment (ROI) NICHT zentral für die Studie, aber klinisch relevant: Psychische Komorbidität 6

7 Davoser-Outcome-Studie (DOS) Wissenschaftliche Leitung: Dr. U. Kaiser 5 Messzeitpunkte: Aufnahme, Entlassung, 6/12/24 Monate nach Entlassung IG: stationäre Reha in Davos, KG: ohne Reha, vorhandene Reha- Bedürftigkeit Laufzeit: ca. 4 Jahre, Laufzeit Klinikerhebung: 11/2009 bis 11/ 2011 Indikationen: Asthma, COPD, Atopisches Ekzem, Psoriasis Datenebenen: Patienten, Klinikärzte/Krankenakte, Haus- und Fachärzte Datenbereiche: körperliches Befinden, psychisches Befinden, sozialer Bereich, funktionaler Bereich, soziodemographische, sozialmedizinische, behandlungsbezogene und gesundheitsökonomische Daten Projektpartner: Europäisches Allergie und Asthma Zentrum Davos (EACD) Hochgebirgsklinik Davos Niederländisches Asthmazentrum Davos (NAD) GfQG Karlsruhe Finanzierung durch EACD

8 DOS Stand Datenerhebung Datenerhebung (Stand Dezember 2012) T1 Aufn. T2 Entl. T3 6 M. T4 12 M. T5 24 M. Ausgegebene Fragebögen 11/2009-8/ IG: Interventionsgruppe KG: Kontrollgruppe IG Hochgebirgsklinik Patientenfragebogen % Rücklauf bzgl. n=1479 % Rücklauf bzgl. n= 892 Arztfragebogen/Aktenanalyse % Rücklauf bzgl. n= ,9 100, , ,9 86, , ,6 80, ,5 70,4 622* 42,1 69, *) Datenerhebung läuft noch KG Ambulante Versorgung Patientenfragebogen 300* -- --??* -- Arztfragebogen 300* -- --??* -- 8

9 Assessmentverfahren/Patienten Inhalt A E K1 K2 SF-12 FB zum Gesundheitszustand x x x x FKV-LIS FB zur Krankheitsverarbeitung x x x x Paremo20 FB zur Rehamotivation x ZUF 8 FB Patientenzufriedenheit x x x HADS Hospital Anxiety and Depression Scale x x x x F-QS FB Qualitätssicherung x IRES-24 Indikatoren d. Reha-Status (Kurzform) x x x x SIBAR Screening-Instrument Arbeit u Beruf x x x x eigene Patientenfragebogen A/E, KFB-6, -12, -24 x x x x FLQA Freiburg Life Quality Assessment x x x x SGRQ Saint George s Respiratory Questionnaire x x x x

10 Assessmentverfahren/Ärzte Inhalt A E K1 K2 GAF Global Assessment of Functioning x x BSS Beeinträchtigungsschwerescore x x M-Score M-Score zur Multimorbidität x FEV-1 Forced Expiratory Volume 1 sec. x x PASI Psoriasis Area and Severity Index x x SCORAD Scoring Atopic Dermatitis Index x x Sozialmedizinische Beurteilung x x -- Rehaziele und Zielerreichung x x

11 Basisdaten Aufnahme - PFA Merkmal/Variable Gesamt n max =892 Geschlecht (%) weiblich 59,9 Alter (M/s) 49,3/13,1 Familienstand (%) ledig verheiratet getrennt/geschieden 22,5 63,6 13,9 Schulabschluss (%) bis Hauptschule Mittlere Reife Fachhochschulreife/Abitur 19,8 38,7 41,4 Kosten-/ Leistungsträger (%) DRV Bund DRV regional Gesetzliche KV Selbstzahler/private KV Sonstige 59,2 3,4 16,1 16,7 4,6 Reha-Dauer (Tage; M/s) 27,7/9,0

12 Diagnosegruppen Erst-/Hauptdiagnose Diagnosegruppen nach Erstdiagnose (ICD-10) N % Ges Krankheiten des Atmungssystems (J00-J99) ,2 davon vorw. allergisches Asthma bronchiale (J45.0) ,4 davon nicht allergisches Asthma bronchiale (J45.1) ,6 davon Mischformen Asthma br. (J45.8) ,2 davon COPD (J44.x) 25 2,8 Krankheiten der Haut und der Unterhaut (L00-L99) ,5 davon sonstiges atopisches Ekzem(L20.8) ,4 davon Psoriasis (L40.x) 38 4,3 Andere Diagnosen 21 2,4 Gesamt Anzahl Diagnosen (ø) 2,51 Erkrankungsdauer: Anteil Patienten > 10 Jahre (%) 71,2 12

13 54,4 Psychische Auffälligkeit Anteil Patienten mit unauffälligen, grenzwertigen und auffälligen Angst- oder Depressionswerten (HADS) 70,0 60,0 50,0 HADS Angst 67,8 HADS Depression n = 892 % 40,0 30,0 20,0 10,0 24,1 21,5 17,2 15 unauffällig (< 8) grenzwertig (8-10) auffällig (> 10)

14 Psychische Auffälligkeit - Angst Anteil Patienten mit unauffälligen, grenzwertigen und auffälligen Angstwerten (HADS) in unterschiedlichen Indikationsgruppen 60,0 50,0 40,0 Pneumologie Dermatologie Kardiologie Orthopädie Psychosomatik n 1 = 892 n 2 = 946 Vergleich: INDIKA-Studie (Nübling et al., 2004) 45,4 % 30,0 20,0 10,0 24,1 17,2 10,3 13,7 21,6 21,5 15 5,9 15,6 0,0 grenzwertig (8-10) auffällig (> 10)

15 60,0 Psychische Auffälligkeit Anteil Patienten mit unauffälligen, grenzwertigen und auffälligen Angstund/oder Depressionswerten (HADS) 50,0 47,5 40,0 % 30,0 25,0 27,5 20,0 10,0 0,0 beide unauffällig (< 8) mind 1 grenzwertig (8-10) mind 1 auffällig (> 10)

16 60,0 50,0 40,0 Psychische Auffälligkeit je Indikation Anteil Patienten mit unauffälligen, grenzwertigen und auffälligen Angstund/oder Depressionswerten (HADS) 47,5 Gesamt Dermatologie Pneumologie 44,7 48,3 Chi 2 =0,930 df=2, p=.627 % 30,0 25,0 26,8 27,5 28,5 24,4 27,3 20,0 10,0 0,0 beide unauffällig (< 8) mind 1 grenzwertig (8-10) mind 1 auffällig (>10)

17 Basisdaten Aufnahme und psychische Auffälligkeit Merkmal/ Variable unauffällig n max =424 Min 1 grenzw. n max =223 Min 1 auffäll. n max =245 Sign (p) Geschlecht (%) weiblich 53,3 67,4 64,6.001 Alter (M/s) 48,9/13,9 49,2/12,6 50,2/12,2 ns Familienstand (%) ledig verheiratet getrennt/geschied. 22,5 63,6 13,9 24,4 62,0 10,4 19,2 62,9 13,9 ns Schulabschluss (%) Kosten-/ Leistungsträger (%) bis Hauptschule Mittlere Reife FHR/Abitur DRV Bund DRV regional Gesetzliche KV Selbstzahler/PKV Sonstige 19,7 36,9 43,5 56,0 2,6 14,2 20,9 6,3 17,0 39,0 43,9 66,4 4,1 13,4 12,9 3,2 22,4 41,9 35,6 58,3 4,1 21,9 12,0 2,9 Reha-Dauer (Tage; M/s) 27,7/11,2 26,7/6,0 28,8/6,5.049 ns.005

18 Inanspruchnahme stationärer Maßnahmen Patientenangaben bei Entlassung (% Teilnehmer), Rangreihe Medikamentöse Beh Patientenschulung Sporttherapie Bäder/Massagen Physiotherapie Kreativangebot Inhalationstherapie Psychother psych Beratg Entspannungstherapie Ergotherapie Freizeitpädagogik Ernährungsberatung Reha-/Sozialberatung Gesundheitsberatung Beratg Probl Arbeitsplatz 24,4 30,6 29,8 39,1 38,8 48,8 51,5 54,1 61,7 69,4 71,8 75,5 84,4 87,0 90,5 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 18

19 % Stationäre psychologische Behandlung 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 34,0 vs psychische Belastung Anteil Patienten, die während der Reha eine psychologische Behandlung erhalten haben 90,0 Chi 80,0 2 =59,3 df=2, p= ,0 70,0 59,0 beide unauffällig (< 8) mind 1 grenzwertig (8-10) mind 1 auffällig (> 10) 54,1 Gesamt

20 Verlauf Angst (HADS) vs. Auffälligkeit Verlauf HADS-Angst für Patienten, die bei Aufnahme psychisch belastete vs. weniger belastet waren (Cutoff: HADS A und/oder D >8 und >10) 14,00 12,00 12,1 Angst u/o Depr > 10 Angst u/o Depr > 8 beide unauffällig (<8) 10,00 8,00 8,2 8,2 9,3 9,4 6,8 6,5 6,00 4,00 3,9 5,4 3 3,9 3,8 Norm Angst 2,00 Aufn Entl K6 K12 M/sd N Aufnahme Entlassung Katam 6M Katam 12M HADS auffällig ,12 / 3,2 8,20 / 4,1 9,34 / 3,9 9,40 / 4,0 HADS grenzw ,24 / 1,6 5,42 / 2,9 6,84 / 3,0 6,51 / 3,0 HADS unauff ,90 / 1,9 2,99 / 2,5 3,88 / 2,7 3,81 / 2,8

21 Verlauf Angst vs. psych Intervention Verlauf HADS-Angst für Patienten mit und ohne Intervention, alle Patienten, für die zu allen vier MZP HADS-Daten vorliegen; N=508 10,00 8,46 mit Interv ohne Interv 8,00 6,96 6,81 6,00 5,83 4,00 5,80 3,96 5,11 5,03 Norm Angst 2,00 Aufn Entl K6 K12 M/sd N Aufnahme Entlassung Katam 6M Katam 12M Psych Interv 282 M 8,46 s 4,3 M 5,83 s 4,1 M 6,96 s 4,1 M 6,81 s 4,2 Ohne Interv 226 M 5,80 s 3,6 M 3,96 s 3,2 M 5,11 s 3,5 M 5,03 s 3,6

22 Effekte Angst vs psych Intervention 0,80 Vergleich Effektstärken HADS Angst; alle Patienten, für die zu allen 4 MZP HADS-Daten vorliegen mit psychol Interv ohne 0,60 0,62 n max =508 0,40 0,44 0,36 0,39 0,20 0,16 0,18 0,00 A vs E A vs K1 A vs K2

23 Verlauf Depression vs. psych Intervention Verlauf HADS-Depression für Patienten mit und ohne Intervention, alle Patienten, für die zu allen vier MZP HADS-Daten vorliegen; N=508 10,00 mit Interv ohne Interv 8,00 6,80 6,00 4,00 5,04 4,62 3,53 5,40 5,52 4,34 4,49 Norm Depression 2,00 Aufn Entl K6 K12 M/sd N Aufnahme Entlassung Katam 6M Katam 12M Mit Psych Interv 282 6,80 / 4,2 4,62 / 3,9 5,40 / 4,2 5,52 / 4,4 Ohne Interv 226 5,04 / 3,5 3,53 / 3,3 4,34 / 3,7 4,49 / 3,8

24 Effekte Depression vs psychol Intervention Vergleich Effektstärken HADS Depression; alle Patienten, für die zu allen 4 MZP HADS-Daten vorliegen 0,60 0,55 mit psychol Interv ohne 0,40 0,38 0,35 0,32 n max =508 0,20 0,18 0,14 0,00 A vs E A vs K1 A vs K2

25 Psychologische/psychother Versorgung 60,0 stationär und ambulant Anteil Patienten, die während und/oder nach der Reha eine psychologische/psychotherapeutische Behandlung erhalten haben 50,0 40,0 45,1 41,1 % 30,0 20,0 10,0 0,0 10,1 stationär UND ambulant 3,8 NUR stationär NUR ambulant weder/noch

26 Effekte Angst vs psych. Versorgung Effektstärken Angst (HADS) in Abhängigkeit von einer psychologischen/ psychotherapeutischen Behandlung während und/oder nach der Reha % 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,68 0,44 0,64 0,400,41 AE AK1 AK2 0,51 0,44 0,30 0,20 0,23 0,180,19 0,10 0,070,06 0,00 stationär UND ambulant NUR stationär NUR ambulant weder/noch

27 Effekte Depression vs psych. Versorgung Effektstärken Depression (HADS) in Abhängigkeit von einer psychologischen/ psychotherapeutischen Behandlung während und/oder nach der Reha % 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 0,70 0,21 stationär UND ambulant 0,51 0,37 0,32 0,33 AE AK1 AK2 0,40 0,38 0,07 0,00 0,18 0,14 NUR stationär NUR ambulant weder/noch

28 Zusammenfassung und Diskussion Ca. 25% der pneumologischen und dermatologischen Patienten sind bei Aufnahme deutlich psychisch belastet Ein weiteres ¼ der Patienten liegen im Grenzwertbereich Der hohen psychischen Komorbidität muss eine adäquate Psychodiagnostik sowie psychologischen Behandlung entsprochen werden Somatische Reha ist auch 20 Jahre nach Reha-Kommission noch zu medizinlastig Durch ein neben der somatischen Ausrichtung kompetentes und ausreichend personell ausgestattetes psychologischpsychotherapeutisches Angebot kann den Rehabilitanden auch nachhaltig geholfen werden 28

29 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kontakt: GfQG Gesellschaft für Qualität im Gesundheitswesen GbR Wendtstr. 1, Karlsruhe mail: 29