Sonographie der Thoraxwand

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1 11 Sonographie der Thoraxwand Helmut Prosch.1 Einleitung 1. Flüssigkeitsansammlungen 1..1 Hämatome 1.. Abszesse der Thoraxwand 1..3 Postoperative Serome 1.3 Raumforderungen der Thoraxwand Lipome und Fibrome Neurogene Tumore Sarkome und Weichteilmetastasen 13.4 Lymphknoten Entzündliche Lymphknoten Tuberkulose Maligne Lymphome Lymphknotenmetastasen 16.5 Knöcherner Thorax Frakturen von Rippen und Sternum Osteolytische Metastasen Infiltration der Thoraxwand durch Bronchialkarzinome 19.6 Zusammenfassung 0 Literatur 1 G. Mathis (Hrsg.), Bildatlas der Lungensonographie, DOI / _, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 016

2 1 Kapitel Sonographie der Thoraxwand.1 Einleitung Die Thoraxwand ist aufgrund ihrer oberflächennahen Lokalisation nahezu ideal für eine sonographische Untersuchung geeignet. Indikationen für eine Sonographie der Thoraxwand sind vor allem die Abklärung von Schwellungen oder Tastbefunden der Thoraxwand oder die gezielte Abklärung von Schmerzpunkten im Bereich der Thoraxwand (7 Übersicht). Daneben spielt die Sonographie der Thoraxwand auch eine wichtige Rolle in der Biopsie und OP Planung von Tumoren der Thoraxwand oder Raumforderungen der Lunge, welche die Thoraxwand infiltrieren. Nicht zuletzt spielt der Ultraschall auch eine wichtige Rolle in der Abklärung von Lymphknoten. Indikationen für eine Sonographie der Thoraxwand Schwellung der Thoraxwand Schmerzen Unklarer Tastbefund Unklarer Röntgenbefund Thoraxtrauma Tumorstaging Intervention Verlaufskontrollen. Flüssigkeitsansammlungen..1 Hämatome Je nach Erythrozytengehalt und Organisationgrad können Hämatome verschiedene Echomuster erzeugen. Meist kommen sie echofrei bis echoarm zur Darstellung (. Abb..1). Manchmal finden sich feine, schleierartige Binnenechos, selten kommen auch Übergangsformen bis hin zu dichteren Echos der Binnenräume vor. Organisierte Hämatome können sich echoinhomogen darstellen... Abszesse der Thoraxwand Je nach Zell- und Eiweißgehalt können sich in einer Abszesshöhle unterschiedliche Binnenstrukturen abgrenzen. Der Inhalt von Abszessen kann demnach ähnlich dem von Hämatomen sein. Eine Abgrenzung ist durch den Ultraschall allein oft schwierig, zumal auch Übergangsstadien im Sinne infizierter Hämatome vorkommen können. Als Unterscheidungsmerkmal von sterilen Hämatomen zeigen Abszesse häufig eine Kapselbildung unterschiedlicher Ausprägung, die Binnenstrukuren können flottieren (. Abb..). In den meisten Fällen sind klinische Merkmale wie eine Rötung der darüber liegenden Haut wegweisend für die Diagnose eines Abszesses...3 Postoperative Serome Postoperative Serome finden sich häufig nach muskelsparenden lateralen Thorakotomien. Postoperative Serombildungen sind weitgehend echofrei, rundlich oder bizarr geformt und haben keine Kapsel. Lymphzysten sind ähnlich strukturiert, überwiegend rundoval geformt. Manchmal kann das okkludierte Lymphgefäß dargestellt werden..3 Raumforderungen der Thoraxwand Tumore der Thoraxwand sind relativ selten anzutreffen und meist benigne. In den meisten Fällen geben bereits klinische Symptome Rückschlüsse auf die Dignität. Benigne Tumore sind meist asymptomatisch, wachsen langsam Abb..1 Hämatom. Ausgedehntes Hämatom der dorsalen Thoraxwand nach Fraktur der Skapula und Rippenserienfraktur. Im Ultraschall findet sich ein 15 cm in Längsausdehnung haltendes echofreies septiertes Hämatom

3 .3 Raumforderungen der Thoraxwand 13 a Abb.. Eine schmerzhafte Schwellung im Bereich der rechten Achselhöhle ist verdächtig für Schweißdrüsenabszess. Sonographisch ist eine 3 1,5 cm große, weitgehend echofreie Raumforderung darstellbar. Der mäßig echogene Randsaum entspricht einer beginnenden Kapselbildung. Die ultraschall-geführte Punktion ergibt Eiter und bewahren die Gewebsgrenzen. Bei manchen Tumoren wie bei Lipomen oder Fibromen ist die Kombination aus Klinik und den Ultraschallmerkmalen so typisch, dass eine Biopsie nicht notwendig ist. Auf der anderen Seite wachsen maligne Tumore relativ rasch und infiltrativ und sind schmerzhaft. b Abb..3a,b Lipome der Thoraxwand: a Lipom mit echoreicher Textur, b Lipom mit echoarmer Textur.3.1 Lipome und Fibrome Lipome sind die häufigsten Tumore der Thoraxwand und werden meist klinisch diagnostiziert. Die Echogenität von Lipomen und Fibromen ist abhängig vom zellulären Fettgehalt, dem Anteil an Bindegewebe und den Impedanzunterschieden im Interstitium. Die Textur kann sich von echoarm bis hin zu einer relativ echodichten Form präsentieren (. Abb..3). Die Abgrenzung zur Umgebung kann unscharf sein, eine Kapselbildung ist möglich..3. Neurogene Tumore Neurogene Tumore wie Schwannome oder Neurinome kommen im Ultraschall als scharf begrenzte, ovaläre, echoarme Läsionen zur Darstellung und unterscheiden sich damit nicht wesentlich von Raumforderungen anderer Genese. Diagnostisch für einen neurogenen Tumor ist der Nachweis des zugehörigen Nervs (. Abb..4)... Abb..4 Neurofibrom der Thoraxwand (*) bei einem Patienten mit bekannter Neurofibromatose. Beweisend für die Diagnose eines neurogenen Tumors ist der Nachweis des zugehörigen Nervs (Pfeil). Mit freundlicher Genehmigung von Gerd Brodner, MedUni Wien.3.3 Sarkome und Weichteilmetastasen Ein Hauptkriterium einer malignen Raumforderung ist das Bild eines infiltrativen Wachstums (. Abb..5). Die Echotextur ist oft echoarm mit inhomogenen echoreicheren Abschnitten. Der Einsatz der Farbdopplersonographie kann in der Beurteilung echoarmer, malignitätsverdächti-

4 14 Kapitel Sonographie der Thoraxwand a.4 Lymphknoten Subkutan tastbare Schwellungen sind meistens durch vergrößerte Lymphknoten verursacht. Die Sonomorphologie von Lymphknoten weist auf die Ätiologie und erlaubt eine vorsichtige Dignitätsbeurteilung im Einklang mit dem klinischen Zustand (. Tab..1). Hochfrequente Sonden geben ein differenziertes B-Bild. Das Vaskularisationsmuster im Farbdoppler gibt weitere Hinweise auf die Art des Lymphknotens. Die Möglichkeiten einer Dignitätsbeur teilung sind mit der verbesserten Auflösung sowohl im B-Bild als auch durch den Einsatz der verschiedenen Dopplerverfahren in der Beurteilung des Vaskularisationsmusters sicherlich verbessert worden (Ying et al 004). Aufgrund sonomorphologischer Kriterien sollte allerdings nur eine vorsichtige Dignitätszuordnung erfolgen; eine definitive Beurteilung kann nur entweder durch eine histologische Diagnosesicherung mittels Punktion oder durch den Verlauf bestätigt werden. In der klinischen Praxis sind besonders die Änderungen der Sonomorphologie von großer Bedeutung. So bietet sich eine sonographische Verlaufskontrolle bei entzündlichen Erkrankungen zur Diagnosesicherung an, bei malignen Lymphknoten zur Dokumentation des Therapieerfolgs. b Abb..5a,b Chondrosarkom der Thoraxwand a Im CT findest sich eine ausgedehnte weichteildichte Raumforderung mit chondroiden Verkalkungen (Pfeil). b Im Ultraschall findet sich eine inhomogen echoarme Raumforderung (*) mit grobscholligen Verkalkungen (Pfeil). Eine US-gezielte Biopsie konnte die Verdachtsdiagnose eines Chondrosarkoms beweisen ger Strukturen hilfreich sein. Je nach Vaskularisationstyp und Bild der Gefäßverläufe kann der Verdacht auf eine maligne Läsion weiter bestärkt werden. Sehr hilfreich ist die Kenntnis des Vaskularisationsmusters auch bei der Durchführung ultraschallgezielter Punktionen. In dieser günstigen, meist schallkopfnahen Lokalisation bietet sich die ultraschallgezielte Punktion für den Gewinn histologischen Materials und somit letztendlich für die Diagnosesicherung geradezu an. Die Therapie Wahl von Sarkomen ist meist eine radikale chirurgische Therapie, wobei sich durch einen präoperativen Ultraschall die Resektionsränder und Mikronoduli besser bestimmen als mittels CT und MRT (Briccoli et al. 007). Zur Bestimmung der intraossären Ausbreitung der Tumore, der Tiefenausdehnung und zum Ausschluss von Lungenmetastasen sind jedoch eine präoperative CT und MRT notwendig..4.1 Entzündliche Lymphknoten Die Größe von entzündlichen Lymphknoten liegt selten über 0 mm. Sie sind meist glatt begrenzt, oval, triangulär oder länglich geformt (. Abb..6). Sehr typisch bei Lymphadenitis ist die perlschnurartige Aneinanderreihung der Lymphknoten entlang den Lymphknotenstationen. Gemäß dem anatomischen Aufbau zeigt sich häufig eine mehr oder wenig ausgeprägte echogene Binnenzone, die als»hilusfettzeichen«bezeichnet wird und dem im Lymphknotenzentrum angeordneten Fett- und Bindegewebe entspricht. Dieses Zeichen ist besonders in der Abheilungsphase von entzündlichen Prozessen sichtbar. Die Zone, die sich am Rand zur Umgebung hin scharf abgrenzt, ist echoarm. In diesem Bereich lassen sich oft regulär verlaufende Gefäße dopplersonographisch nachweisen, auch der Lymphknotenhilus mit den zu- und abführenden Gefäßen lässt sich häufig darstellen..4. Tuberkulose Lymphknoten sind nach der Lunge der häufigste Manifestationsort der Tuberkulose (TBC). Eine Lymphkontentuberkulose tritt dabei bei bis zu 90 % der Patienten ohne begleitende pulmonale TBC auf.

5 .4 Lymphknoten 15 Tab..1 Sonomorphologie von Lymphknoten Entzündlich Malignes Lymphom Lymphknotenmetastase Form Oval, länglich Rund, oval Rund Rand Glatt Glatt Unregelmäßig Begrenzung Scharf Scharf Unscharf Wachstum Perlschnurartig Expansiv, verdrängend Infiltrativ Verschieblichkeit Gut Gut, mäßig Schlecht Echogenita t Echoarmer Rand,»Hilusfettzeichen«Echoarm, pseudozystisch Inhomogen echoarm Vaskularisation Regular, zentral Irregulär Korkenzieherartig Abb..7 Bohnenförmiger echoarmer, scharf begrenzter Lymphknoten mit deutlichem umgebenden Weichteilödem Abb..6 Ultraschall eines normalen Lymphknotens mit bohnenförmigem Aussehen, echoreichem Hilus und echoarmem Kortex In der B-Bild Sonographie zeigen Lymphknoten bei TBC verschiedene Manifestationsformen. So finden sich bei manchen Patienten relativ scharf begrenzte, aneinander gereihte Lymphknoten, bei anderen wiederum diffus die Umgebung infiltrierende Lymphknoten oder zentral einschmelzende, echoarme, unscharf begrenzte Lymphknoten, die an Metastasen von soliden Tumoren erinnern (. Abb..7,. Abb..8). Auch das Vaskularisationsmuster von TBC-Lymphknoten ist nicht von jenem von Lymphknotenmetastasen zu unterscheiden..4.3 Maligne Lymphome In der B-Bild Sonographie kommen Lymphomlymphknoten meist rund, scharf begrenzt, echoarm und ohne Hilus zur Darstellung und sind damit nicht von Lymphknotenmetastasen solider Tumore zu differenzieren (. Abb..9). Als hinweisend auf ein Lymphom kann eine betonte Hypo-.. Abb..8 Pseudozystische Nekrose eines Lymphknoten bei Lymphknotentuberkulose

6 16 Kapitel Sonographie der Thoraxwand echogenität des Lymphknotens gewertet werden, die bei älteren Ultraschallgeräten beinahe zystenartig wirkt. Bei modernen Ultraschallgeräten lässt sich mit hochauflösenden Schallköpfen meist ein mikronoduläres retikuläres Binnenecho darstellen (. Abb..10) (Ahuja et al. 001). Die beidseitige Anordnung in Bezug zu einem Gefäß (»Sandwich«) kann als Hinweis auf ein malignes Lymphom gewertet werden. Die Vaskularisation von malignen Abb..9 Pflastersteinartig aneinandergereihte Lymphknoten bei einem Patienten mit einem kleinzellig lymphozytischem Lymphom. Die Lymphknoten kommen rund, scharf begrenzt, echoarm und ohne Hilus zur Darstellung Lymphomen kann regulär verstärkt, aber auch irregulär in den Randpartien ausgeprägt sein..4.4 Lymphknotenmetastasen In der B-Bild Sonographie weisen eine rundliche Form von Lymphknoten sowie der Verlust des echoreichen Hilus auf Lymphknotenmetastasen hin (. Abb..11). Die Begrenzung ist häufig unscharf, ein aggressives Wachstum kann sich durch die Infiltration von Muskeln und Gefäßen zeigen. Lymphknotenmetastasen sind in aller Regel inhomogen echoarm. Lymphknotenmetastasen von papillären Schilddrüsenkarzinomen kommen durch eine Einlagerung von Thyreoglobulin echoreich zur Darstellung (Esen 006). Die Größe ist ein unsicheres Malignitäts kriterium. Bei supraklavikulären Lymphknoten wird ein Querdurchmesser von 5 mm oder mehr als pathologisch angesehen. In der Nähe metastatischer Lymphknoten findet man manchmal auch reaktive Lymphknoten. Das Vaskularisationsmuster von Lymphknotenmetastasen ist recht typisch: Die Gefäße liegen oft am Rand, sind irregulär angelegt, zeigen wirre Verlaufsformen, verschieden gerich tete Strömungen und Farbumschläge (Tschammler et al. 00). Mit dem Ultraschall lassen sich Lymphknotenmetastasen nachweisen, die nicht palpabel sind. Daher wird eine Sonographie der Axilla im präoperativen Staging und in der Verlaufskontrolle beim Mammakarzinom empfohlen (Ciatto et al. 007; Krishnamurthy et al. 00; Johnson et al. 011). Abb..10 Mikronoduläres Muster eines Lymphknoten eines Pa tienten mit einem kleinzelligen lymphozytischen Lymphom Abb..11 Lymphknotenmetastase eines supraklavikulären Lymphknoten (Pfeil) unmittelbar angrenzend an die V. jugularis (*). Der Lymphknoten kommt im Ultraschall mit rundlicher Kontur ohne fettreichen Hilus zur Darstellung

7 .5 Knöcherner Thorax 17 Abb..14 Supraklavikuläre Lymphknotenmetastase eines Adeno karzinoms der Lunge. Im hochauflösenden Ultraschall findet sich ein weitgehend homogen echoreicher, scharf begrenzter ovalärer Lymphknoten ohne echoreichen Hilus (*) Abb..1 Supraklavikuläre Lymphknotenmetastase eines Plattenepithelkarzinoms der Lunge mit Kapseldurchbruch und Infiltration der angrenzenden Vena jugularis palpabel sind (Prosch et al. 007; Overhagen et al. 004). Durch eine ultraschallgezielte Biopsie dieser Lymphknoten lässt sich mit minimalem Risiko und geringen Kosten ein inoperables Tumorstadium (IIIB) beweisen (. Abb..1,. Abb..13,. Abb..14). Die Größenänderung von Lymphknotenmetastasen ist ein guter Parameter für eine Therapieverlaufskontrolle. Bei Ansprechen auf Chemo- oder Radiotherapie können reaktive Lymphknoten persistieren. Abb..13 Supraklavikuläre Lymphknotenmetastase eines Ovarialkarzinoms. Der Lymphknoten kommt im Ultraschall als nahezu echofreie (zystische) scharf begrenzte Rundliche Läsion mit randständiger Verkalkung (Pfeil) zur Darstellung Von besonderer Bedeutung ist eine Ultraschalluntersuchung der Supraklavikularregion im Staging des Bronchialkarzinoms, da bei bis zu 51 % der Patienten mit mediastinalen N3-Lymphknoten vergrößerte supraklavikuläre Lymphknoten gefunden werden können, die meist nicht.5 Knöcherner Thorax.5.1 Frakturen von Rippen und Sternum Die Diagnose von unverschobenen Rippenfrakturen gestaltet sich im klinischen Alltag oft schwierig, da selbst durch gezielte Rippen-Röntgen-Untersuchungen Rippenfrakturen häufig nicht nachgewiesen werden können. Eine zeitnahe Diagnose einer Rippenfraktur ist einerseits zur frühzeitigen Einleitung einer entsprechenden Schmerztherapie und andererseits auch aus differentialdiagnostischen Überlegungen von Bedeutung. In den letzten Jahrzehnten konnte in einer Reihe von Studien gezeigt werden, dass sich durch eine gezielte Ultraschalluntersuchung Rippenfrakturen mit einer deutlich höheren Sensitivität nachweisen lassen, als durch Rippen-Röntgen (Bitschnau et al. 1997; Griffith et al. 1999; Turk et al. 010). So fanden sich in einer Studie von Turk et al. bei 18 von 0 Patienten im Ultraschall Rippenfrakturen, bei denen das Rippen-Röntgen negativ war (Turk et al. 010). Durch eine gezielte Untersuchung am Schmerzpunkt gelingt die Diagnose einer Rippenfraktur auch durch ungeübte Untersucher relativ rasch. Etwas schlechter ist die diagnostische Sicherheit des Ultraschalls im Nachweis von Frakturen des Sternums.

8 18 Kapitel Sonographie der Thoraxwand Abb..15 Rippenfraktur mit Kortikalisstufe direkt am Schmerzpunkt Kriterien für eine Fraktur sind im Ultraschall der direkte Nachweis eines Bruchspalts oder einer Kortikalisstufe (. Abb..15). Bei einem sehr schmalen Bruchspalt (schmaler als das laterale Auflösungsvermögen des Ultraschalls) kann die Fraktur indirekt durch den Nachweis von Reverberationsechos, dem so genannten»kaminphänomen«, nachgewiesen werden. Diese Reverberationsartefakte entstehen an den Grenzflächen der Bruchfragmente und reichen senkrecht in die Tiefe. Das Kaminphänomen lässt sich bei unverschobenen Frakturen häufig durch sanften Druck am Schmerzpunkt auslösen. Als indirektes Zeichen einer Fraktur findet sich bei manchen Patienten ein umschriebenes Hämatom. Klinisch wichtiger als die Diagnose von Rippenfrakturen sind Nachweis oder Ausschluss von Begleitverletzungen wie einem Pneumothorax, einem Hämatothorax, einer Lungenkontusion oder Verletzungen der Oberbauchorgane. Bei klinisch stabilen Patienten können durch eine Ul traschalluntersuchung sowohl die Rippenfrakturen selbst, als auch deren Begleitverletzungen abgeklärt werden (Wüstner et al. 005). Zu einem falsch positiven Befund einer Rippenfraktur kann der bei älteren Patienten regelhaft vorkommende feine Spalt zwischen dem verknöcherten knorpeligen Rippenanteil und der primär knöchernen Rippe führen (. Abb..16). Auch bei der Beurteilung des Sternums gilt es, die anatomischen Gegebenheiten und Normvarianten zu beachten, um nicht falsch positive Diagnosen zu stellen. So darf die normale diskrete Kortikalisunterbrechung im Bereich der Synchondrose zwischen Korpus und Manubrium sterni nicht mit einer Fraktur verwechselt werden. Zu bedenken sind auch verschiedene Möglichkeiten unterschiedlicher fehlender Verschmelzungen der Knochenanlagen, die selten vorkommen können (Chan 009; Hyacinthe et al. 01). In Verlaufsbeobachtungen kann zuerst ein lokales Hämatom als echoarmer/echofreier Saum im Bereich des Frakturspaltes nachgewiesen werden. Eine nachfolgende Kallusbildung charakterisiert sich durch eine zuerst einsetzende Organisation mit Verdichtung. Durch die beginnende Verkalkung entstehen feine Schallschatten bis hin zur abgeschlossenen Ossifikation. Ist diese beendet, kann lediglich noch eine Vorbuckelung des kontinuierlichen kräftigen Kortikalisreflexes dargestellt werden (. Abb..17). Heilungsstörungen sind durch eine fehlende durchgehende Ossifikation ebenso leicht festzustellen. Eine Verdichtung setzt ab der 3. bis 4. Woche nach einem Trauma ein, eine vollständige Restitution ist im Normalfall nach Monaten abgeschlossen (Friedrich u. Volkenstein 1994)... Abb..16 Mögliche Gründe für falsch positive Befunde einer Rippenfraktur im Ultraschall. a Kortikalisunterbrechung im Bereich der Synchon drose zwischen Korpus und Manubrium sterni. b Spalt zwischen dem verknöcherten knorpeligen Rippenanteil und der primär knöchernen Rippe

9 .5 Knöcherner Thorax 19 a b Abb..17a,b Fraktur a Rezente Fraktur (Pfeil) einer Rippe im ventralen Bogenanteil nahe dem knorpeligen Anteil (*). b Nach 3 Monaten findet sich eine vollständige Heilung mit einer minimalen Buckelbildung (Pfeil) als Restbefund.5. Osteolytische Metastasen Bei Osteolysen handelt es sich meist um Metastasen. Auffallend ist ein unterbrochener, destruierter Kortikalisreflex mit pathologischer Schalltransmission. Osteolytische Metastasen kommen als meist gut begrenzte, rundliche oder ovale Raumforderungen mit teils echoärmerer, teils gröber strukturierter Echostruktur zur Darstellung. Mittels farbkodierter Duplexsonographie lassen sich korkenzieherartige Gefäßneubildungen darstellen. Im Tumorstaging ist der Ultraschall ein zuverlässiges Verfahren um Rippenfrakturen von ossären Metastasen zu differenzieren (Paik et al. 005). Im Zweifelsfall lässt sich durch eine ultraschallgezielte Biopsie bei minimalem Risiko Gewebe zur feingeweblichen Abklärung gewinnen. Während einer laufenden Therapie können Osteolysen wie etwa bei multiplen Myelomen, kleinzelligen Bronchialkarzinomen, Prostata- oder Mammakarzinomen am knöchernen Thorax als Verlaufsparameter dienen. Einerseits kann eine Größenzu- oder -abnahme sowie andererseits eine Änderung der sonomorphologischen Binnenstruktur verglichen und dokumentiert werden. Rekalzifizierungen unter Therapie sind im Ultraschall früher sichtbar als im Röntgen.!! Cave Ein Staging von Knochenmetastasen ist sonographisch nicht durchführbar. Sinnvoll ist es, positive Szintigraphiebefunde, palpable Auftreibungen oder schmerzhafte Stellen zu untersuchen! Thoraxwand ist im TNM-Staging-System als T3-Tumor definiert und wird bei bis zu 6 % der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose gefunden (Mountain 1997; Facciolo et al. 001). Eine Infiltration der Thoraxwand ist für sich genommen kein Ausschlusskriterium für eine kurative Resektion des Tumors, hat aber wesentlichen Einfluss auf das operative Vorgehen, da Teile der Thoraxwand mitreseziert werden müssen (. Abb..18). Zur Beurteilung einer Infiltration der Thoraxwand ist der Ultraschall aufgrund seiner hohen räumlichen Auflösung der CT deutlich überlegen (Sensitivität % vs %) (Bandi et al. 007; Suzuki et al. 1993). Sichere Zeichen einer Infiltration sind dabei der direkte Nachweis einer Tumorausdehnung in die Thoraxwand oder der Nachweis einer Rippendestruktion (vgl. 7 Übersicht,. Abb..19) (Bandi et al. 007). Als indirekte Zeichen werden eine Verbreiterung der Pleura und/oder eine eingeschränkte Atembeweglichkeit des Tumors gewertet, da eine entzündliche Umgebungsreaktion um einen Tumor zu beiden Veränderungen führen kann..5.3 Infiltration der Thoraxwand durch Bronchialkarzinome Von besonders hoher Aussagekraft ist der perkutane Ultraschall in der Beurteilung einer Infiltration der Thoraxwand durch ein Lungenkarzinom. Eine Infiltration der.. Abb..18 Panoramabild eines Lungenkarzinoms, welches zwischen zwei Rippen (*) die Thoraxwand infiltriert (Pfeil)

10 0 Kapitel Sonographie der Thoraxwand a b Abb..19a,b Pancoasttumor rechts a Die MRT (koronalet STIR) zeigt einen ausgedehnten Tumor, welcher die Nervenwurzel C8 umwächst und die Wurzel C7 tangiert. b Hochauflösender Ultraschall. Die Nervenwurzel C8 (Pfeil) im Abgangsbereich vollständig vom Tumor (*) umschieden und angeschwollen Von besonderer Bedeutung ist eine präoperative Abklärung einer Thoraxwandinfiltration bei Tumoren, welche die Thoraxwand im Bereich des Lungenapex infiltrieren und als Pancoast-Tumore bezeichnet werden. Pancoast-Tumore sind gemäß dem aktuellen TNM-Stagingsystem so lange als T3-Tumore definiert, solange keine Infiltration des Mediastinums, eines Wirbelkörpers, der V. oder A. subclavia oder einer Nervenwurzel C8 oder höher vorliegt (Detterbeck et al. 013). Das bildgebende Verfahren der Wahl zur Abklärung eines Pancoast-Tumors ist die MRT. Bei Patienten, die aufgrund von Kontraindikationen nicht durch eine MRT untersucht werden können, kann durch eine gezielte Ultraschalluntersuchung eine Infiltration der Nervenwurzeln und des Plexus bestimmt werden (. Abb..0)... Abb..0 Weichteilmetastase eines Plattenepithelkarzinoms. Im Ultraschall kommt die Metastase als echoarme, teils scharf, teils unscharf begrenzte Raumforderung zur Darstellung Zeichen einer Infiltration der Thoraxwand Sichere Zeichen 55Grenzüberschreitende Invasion 55Rippendestruktion Zusätzliche Zeichen 55Verdickte Pleura 55Eingeschränkte Atembeweglichkeit.6 Zusammenfassung Sowohl Rippen- als auch Sternumfrakturen sind sonographisch gut darstellbar. Die sonographische Frakturdiagnostik ist nicht nur deutlich sensitiver als das konventionelle Röntgenbild, darüber hinaus lassen sich auch begleitende Weichteilläsionen, Hämatome und Pleuraergüsse sicher und rasch bildgebend erfassen. Die Darstellung von Lymphknoten und eine vorsichtige Dignitätsbeurteilung sind eine wichtige Indikation zur Brustwandsonographie. Bei therapeutischer Konsequenz sind alle unklaren Läsionen im Brustwandbereich einer sonographisch gezielten Punktion für eine histologische Diagnosesicherung gut zugänglich. Das Punktionsrisiko ist aufgrund der günstigen Lokalisation sehr gering. Bei

11 Literatur 1 nachgewiesener Malignität sind Brustwandläsionen unter einer Therapie für Verlaufskontrollen geeignet. Literatur Ahuja, A. T., M. Ying, H. Y. Yuen, Metreweli C (001)»Pseudocystic«appearance of non-hodgkin s lymphomatous nodes: an infrequent finding with high-resolution transducers. Clin Radiol 56 (): doi: /crad Bandi V, Lunn W, Ernst A, Eberhardt R, Hoffmann H, Herth FJ (007) Ultrasound vs. computed tomography in detecting chest wall invasion by tumor: a prospective study. Chest. doi:chest [pii] /chest Bitschnau R, Gehmacher O, Kopf A, Scheier A, Mathis G (1997) Ultraschalldiagnostik von Rippen- und Sternumfrakturen. Ultraschall Med 18 (4): Briccoli A, Galletti S, Salone M, Morganti A, Pelotti P, Rocca M (007) Ultrasonography is superior to computed tomography and magnetic resonance imaging in determining superficial resection margins of malignant chest wall tumors. JUM J Ultrasound Med 6 (): Chan SS (009) Emergency bedside ultrasound for the diagnosis of rib fractures. Am J Emerg Med 7 (5): doi: /j. ajem Ciatto S, Brancato B, Risso G, Ambrogetti D, Bulgaresi P, Maddau C, Turco P, Houssami N (007) Accuracy of fine needle aspiration cytology (FNAC) of axillary lymph nodes as a triage test in breast cancer staging. Breast Cancer Res Treat 103 (1): doi: /s Detterbeck FC, Postmus PE, Tanoue LT (013) The stage classification of lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3. Aufl. American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. CHEST Journal 143 (5. Suppl):e191S e10s. doi: /chest Esen G (006) Ultrasound of superficial lymph nodes. Eur J Radiol 58 (3): doi: /j.ejrad Facciolo F, Cardillo G, Lopergolo M, Pallone G, Sera F, Martelli M (001) Chest wall invasion in non-small cell lung carcinoma: a rationale for en bloc resection. J Thorac Cardiovasc Surg 11 (4): doi:s00-53(01)7517- [pii] /mtc Friedrich RE, Volkenstein RJ (1994) Diagnose und Repositionskontrolle von Jochbogenfrakturen. Ultraschall Med 15 (4):13 6. doi: /s Griffith JF, Rainer TH, Ching ASC, Law KC, Cocks RA, Metreweli C (1999) Sonography compared with radiography in revealing acute rib fracture. AJR Am J Roentgenol 173 (6): Hyacinthe AC, Broux C, Francony G, Genty C, Bouzat P, Jacquot C, Albaladejo P, Ferretti GR, Bosson JL, Payen JF (01) Diagnostic accuracy of ultrasonography in the acute assessment of common thoracic lesions after trauma. Chest 141 (5): doi: / chest Johnson S, Brown S, Porter G, Steel J, Paisley K, Watkins R, Holgate C (011) Staging primary breast cancer. Are there tumour pathological features that correlate with a false-negative axillary ultrasound? Clin Radiol 66 (6): doi: /j.crad Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG, Edieken BS, Fornage BD, Kuerer HM, Singletary SE, Hunt KK (00) Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration of indeterminate and suspicious axillary lymph nodes in the initial staging of breast carcinoma. Cancer 95 (5):98 8. doi:10.100/cncr Mountain CF (1997) Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 111 (6): Overhagen H van, Brakel K, Heijenbrok MW, Kasteren JH van, Moosdijk CN van de, Roldaan AC, Gils AP van, Hansen BE (004) Metastases in supraclavicular lymph nodes in lung cancer: assessment with palpation, US, and CT. Radiology 3 (1):75 80 Paik, SH, Chung MJ, Park JS, Goo JM, Im JG (005) High-resolution sonography of the rib: can fracture and metastasis be differentiated? AJR Am J Roentgenol 184 (3): doi:10.14/ ajr Prosch H, Strasser G, Sonka S, Oschatz E, Mashaal S, Mohn-Staudner A, Mostbeck GH (007) Cervical ultrasound (US) and US-guided lymph node biopsy as a routine procedure for a staging of lung cancer. Ultraschall Med 8 (6): doi: /s Suzuki N, Saitoh T, Kitamura S (1993) Tumor invasion of the chest wall in lung cancer: diagnosis with US. Radiology 187 (1):39 4 Tschammler A, Beer M, Hahn D (00) Differential diagnosis of lymphadenopathy: power Doppler vs color Doppler sonography. Eur Radiol 1 (7): Turk F, Kurt AB, Saglam S (010) Evaluation by ultrasound of traumatic rib fractures missed by radiography. Emerg Radiol 17 (6): doi: /s Wüstner A, Gehmacher O, Hammerle S, Schenkenbach C, Hafele H, Mathis G (005) Ultraschalldiagnostik bei stumpfen Thoraxtrauma. Ultraschall Med 6 (4): doi: /s Ying M, Ahuja A, Brook F (004) Accuracy of sonographic vascular features in differentiating different causes of cervical lymphadenopathy. Ultrasound Med Biol 30 (4): doi: / j.ultrasmedbio

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