Sonografische Differenzialdiagnose

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4 Sonografische Differenzialdiagnose Lehratlas zur systematischen Bildanalyse mit über 2800 Befundbeispielen Herausgegeben von Günter Schmidt Lucas Greiner Dieter Nürnberg Mit Beiträgen von B. Beuscher-Willems M. W. M. Brandt C. Görg L. Greiner A. Holle C. Jakobeit D. Nürnberg G. Schmidt 2., komplett aktualisierte Auflage 2822 Abbildungen 90 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind iminternet über abrufbar. 1. Auflage italienischsprachige Auflage englischsprachige Auflage portugiesischsprachige (Brasilien) Auflage spanischsprachige Auflage chinesischsprachige Auflage griechischsprachige Auflage invorbereitung 1. serbischsprachige Auflage invorbereitung 1. türkischsprachige Auflage invorbereitung Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere wasbehandlung und medikamentösetherapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzerist angehalten,durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen,obdie dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solcheprüfung istbesonders wichtig beiselten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. 2. Aufl Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart Deutschland Telefon: +49/(0)711/ Unsere Homepage: Printed in Germany Redaktion: Elisabeth Dominik, Stockach-Wahlwies Zeichnungen: Christiane und Michael von Solodkoff, Neckargemünd Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlag: Martina Berge, Erbach unter Verwendung einer Abbildung von fotolia.com Satz: primustype Hurler GmbH, Notzingen gesetzt in UltraXML Druck: Offizin Andersen Nexö Leipzig GmbH, Zwenkau Geschützte Warennamen (Warenzeichen)werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN IV

6 Vorwort Der klinische Ultraschall hat durch seine unübertroffen hohe Ortsauflösung und seine Echtzeit-Darstellung einen hohen Stellenwert in derdiagnostik undist wegenseinerunkomplizierten, kostengünstigen und risikofreien Anwendbarkeit für die Patienten von größtem Nutzen. Die Basis bildet eine gute B-Bild-Sonografie,die durch diedoppler-undfarbdoppler- Sonografie eine sehr wesentliche Erweiterung erfuhr. Diese ist inzwischen in Kliniken und Fachpraxen zum Standard der Diagnostik in nahezu allen Organbereichen geworden. Ähnlich hat sich jetzt auch der kontrastverstärkte Ultraschall (Contrast Enhanced Ultrasound CEUS)entwickelt und eine Verbreitung gefunden, die die Ultraschalldiagnostik in einem nicht geahnten Maße geradezu revolutioniert hat; er ist zu einer first-line-methode in der Differenzierung von Tumoren geworden. Leitlinien und Empfehlungen der EFSUMB Study Group (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) für den Einsatz des CEUS haben dazu eine entscheidende Fortentwicklung gebracht. Dieser Entwicklung haben wir in der zweiten deutschen Auflage (und nach der ersten englischen) mit der Aufnahme von CEUS-Abbildungen in die differenzialdiagnostischen Befunddarstellungen Rechnung getragen. Neu ist auch die Ergänzung der statischen Abbildungen durch bewegte Bildsequenzen aus allen Kapitelinhalten. Diese Movie-Clips stehen den Abbildungen nicht nur zur Seite, sondern eröffnen ganz neue Möglichkeiten der Darstellung und Didaktik. Sie sollen nicht Selbstzweck sein, sondern dort erläutern, ergänzen oderzum Verständnis beitragen, wo Einzelbilder dies nichtgenügend vermögen; insbesondere sind die dynamischen Zeitabläufe beim CEUS über die unterschiedlichen Vaskularisationsmuster entscheidend für die Diagnostik geworden. Mit der Erweiterung der Herausgeberschaft um Prof. Dr. Lucas Greiner, DEGUM-Seminarleiter und Direktor der ISCUS (International School for Clinical Ultrasonography), und Prof. Dr.DieterNürnberg, jetzigerpast-präsidentder DEGUM, beide langjährige Funktionsträger der EFSUMB, wurde den hohen Ansprüchen an textliche und bildliche, wissenschaftlich begründete Darlegungen entsprochen. Sie brachten ihre Ideen und Erfahrungen ein eine notwendige Antwortauf die wachsenden Anforderungen auf dem Gebiet der Ultraschalldiagnostik. Viele Kollegen und Mitarbeiter, DEGUM-Seminarleiter (Stufe 3) und DEGUM-Ausbilder (Stufe 2), haben dazu beigetragen, diese Ausgabe zu überarbeiten, zu erweitern und an den neuesten Stand der wissenschaftlichen Anforderungen anzupassen. Allen, die zu diesem Bildmaterial beigetragen haben, sind wir sehr dankbar. Auf Seiten des Verlages möchten wir Herrn Dr. Brands, Frau Dr. Tegude, Frau Holzer und Herrn Kohnert für die sehr freundliche und immer konstruktive Unterstützung danken. So ist aus unserer Sicht ein wohlgestaltetes Werk entstanden, das, so unsere Gewissheit, viele Ultraschall-Lernbegierige, -Freunde und -Interessierte erfreuen wird. Echtzeit-Bilder von bestechender Ortsauflösung, Movie-Clips in Farbe und mit kontrastverstärktem Ultraschall das ist heute klinischer Ultraschall. Seine Entwicklung ist in allen Anwendungsgebieten spektakulär, wovon dieses Buch zum zweiten Mal ein aktuelles Zeugnis ablegt. Das Werk hat an Volumen bewusst nurgering,aninhaltlicher Fülle, Aktualität und Qualität, so hoffen wir, deutlich gewonnen.seiner Nutzung zu Gunsten des klinischen Ultraschalls als Nachschlagewerk oder als systematischer Lehratlas geben wir unsere besten Wünsche mit auf den Weg. Kreuztal, Wuppertal und Neuruppin im Januar 2011 Günter Schmidt Lucas Greiner Dieter Nürnberg Vorwort V

7 Anschriften Anschriften Dr. med. Barbara Beuscher-Willems Medizinische Klinik Diakonie Klinikum Bethesda Euelsbruchstr Freudenberg Prof. Dr. med. Lucas Greiner, FRCP International School for Clinical Ultrasonography (ISCUS) Wittelsbacherstr. 23c Wuppertal Priv.-Doz. Dr. med. Christian Jakobeit Innere Medizin Helios St. Josefs-Hospital Bochum-Linden Axstr Bochum Dr. med. M.W.Max Brandt Marien-Hospital-Wesel ggmbh Pastor-Janßen-Str Wesel Prof. Dr. med. Christian Görg Abteilung Hämatologie/Onkologie Zentrum für Innere Medizin Universitätsklinikum Giessen und Marburg Baldingerstraße Marburg Dr. med. Albrecht Holle Abteilung Gastroenterologie Zentrum für Innnere Medizin Klinik II Universität Rostock Ernst-Heydemann-Str Rostock Prof. Dr. med. Dieter Nürnberg Medizinische Klinik B Ruppiner Kliniken GmbH Fehrbelliner Str Neuruppin Dr. med. Günter Schmidt Am Siegerberg Kreuztal VI

8 Inhaltsverzeichnis 1Gefäße Aorta, V. cava und periphere Gefäße...3 G. Schmidt 1.2 Pfortader und Zuflussvenen...41 C. Görg Inhaltsverzeichnis Aorta, Arterien...5 Anomalien, Verlaufsvarianten...5 Erweiterung...7 Verengung...13 Wandverdickung...20 Intraluminale Raumforderung...23 Perivaskuläre Raumforderung...26 Lumenerweiterung...43 Portale Hypertension...43 Intraluminale Raumforderung...50 Thrombose...50 Tumor...54 V. cava, Venen...30 Anomalien...30 Erweiterung...32 Intraluminale Raumforderung...35 Kompression, Infiltration Leber M. Brandt Diffuse Leberparenchymveränderungen...72 Große Leber...72 Kleine Leber...78 Homogen echoarme Struktur...79 Homogen echoreiche Struktur...81 Regional unregelmäßige Struktur...82 Diffus inhomogene Struktur...84 Umschriebene Leberparenchymveränderungen...88 Echofreie RF...90 Echoarme RF...98 Echogleiche RF Echoreiche RF Echodichte RF Irreguläre RF Abklärung fokaler Läsionen Diagnostische Methoden Verdachtsdiagnosen VII

9 Inhaltsverzeichnis 3Gallengänge und Gallenblase Gallengänge L. Greiner (frühere Bearbeitung von L.Greiner und J.Müller) Gallengangswandverdickung Umschrieben und diffus Gallenblase Ch. Jakobeit Größenveränderungen Große Gallenblase (> 10 cm) Kleine/fehlende Gallenblase Gallengangsrarefizierung Umschrieben und diffus Gallengangserweiterung und duktale Druckverhältnisse Wandveränderungen Generalisiert echoarm Generalisiert echoreich Fokal echoarm/echoreich Generalisiert tumorös Fokal tumorös Gallengangserweiterung Intrahepatisch Hilär und präpankreatisch Intrapankreatisch Papillär Besondere Gallengangsinhalte Fremdkörper DD der sonografischen Cholostase Die 7wichtigsten Fragen Intraluminale Veränderungen Echoreich Echoarm Nicht darstellbare Gallenblase L. Greiner (frühere Bearbeitung von J. Müller und L.Greiner) Nicht vorhandene Gallenblase Nicht auffindbare Gallenblase Pankreas G. Schmidt, A. Holle Diffuse Pankreasveränderungen Großes Pankreas Kleines Pankreas Echoarme Struktur Echoreiche Struktur Pankreasgangerweiterung Grenzwertige/leichte Erweiterung Ausgeprägte Erweiterung Umschriebene Veränderungen Echofreie Läsion Echoarme Läsion Echogleiche Läsion Echoreiche Läsion Irreguläre (komplex strukturierte) Läsion VIII

10 5Milz C. Görg Nichtfokale Milzveränderungen Diffuse Parenchymveränderungen Große Milz Kleine Milz Umschriebene Veränderungen Echofreier Herd Echoarmer Herd Echoreicher Herd Milzverkalkungen Inhaltsverzeichnis 6Lymphknoten C. Görg Periphere Lymphknoten Kopf/Hals Extremitäten (Axilla, Leiste) Abdominelle Lymphknoten Leberhilus Milzhilus Mesenterialbereich (zöliakal, obere und untere mesenteriale Gruppe) Retroperitonealbereich (paraaortale, parakavale, aortointerkavale und iliakale Gruppe) Gastrointestinaltrakt M. Brandt Magen Umschriebene Wandveränderungen Langstreckige Wandveränderungen Luminale Erweiterung Luminale Einengung Dünndarm/Dickdarm Umschriebene Wandveränderungen Langstreckige Wandveränderungen Luminale Erweiterung Luminale Einengung Peritonealraum D. Nürnberg Diffuse Veränderungen Echofreie Struktur Echoarme Struktur Echoreiche Struktur Lokalisierte Veränderungen Echofreie Struktur Echoarme Struktur Echoreiche Struktur Wandstrukturen Glatte Begrenzung Unregelmäßige Begrenzung Abgrenzung vom GI-Trakt Intragastrale Prozesse Intraintestinale Prozesse IX

11 Inhaltsverzeichnis 9Nieren G. Schmidt Anomalien, Fehlbildungen Aplasie/Hypoplasie Zystische Fehlbildung Anzahl-/Lage-/Rotationsanomalie Fusionsanomalie Anomalie des Hohlsystems Gefäßanomalie Umschriebene Veränderungen Echofreie Struktur Echoarme/echogleiche Struktur Inhomogene Struktur Echoreiche Struktur Echogene Struktur Diffuse Veränderungen Große Nieren Kleine Nieren Echoarme Struktur Echoreiche Struktur Irreguläre Struktur Nebennieren D. Nürnberg Vergrößerung Echofreie Struktur Echoarme Struktur Echokomplexe Struktur Echoreiche Struktur Harnwege G. Schmidt Fehlbildungen Doppelfehlbildungen Erweiterungen und Stenosen Erweitertes Nierenbecken/ Ureter Echofrei Echoarm Nierenbecken-/Ureterraumforderung Echoarm Echogen Intrakavitäre Raumforderung Echoarm Echoreich Echogen Wandveränderung Diffuse Wandverdickung Umschriebene Wandverdickung Ein- und Ausstülpung Größen-/formveränderte Harnblase Große Harnblase Kleine Harnblase Formveränderung X

12 12 Prostata, Samenblase, Hoden und Nebenhoden G. Schmidt 12.1 Prostata Vergrößerte Prostata Regulär Irregulär Verkleinerte Prostata Regulär Echogen Umschriebene Läsion Echofrei Echoarm Echogen Hoden, Nebenhoden Diffuse Veränderung Vergrößerung Verkleinerung Umschriebene Läsion Echofrei/echoarm Irregulär/echoreich Nebenhodenläsion Echofrei Echoarm Inhaltsverzeichnis 12.2 Samenblasen Diffuse Veränderung Echoarm Raumforderung im Skrotum Echofrei/echoarm Echogen Umschriebene Veränderung Echofrei Echogen Irregulär Weibliches Genitale B. Beuscher-Willems Vagina Raumforderungen Größen-/Formveränderungen Uterus Größen-/Formveränderungen Myometriale Veränderungen Intrakavitäre Veränderungen Endometriale Veränderungen Tuben Echoarme Raumforderung Ovarien Zystisch echofrei Solide echogen/inhomogen Schilddrüse G. Schmidt Diffuse Veränderungen Vergrößerte Schilddrüse Verkleinerte Schilddrüse Echoarme Struktur Echoreiche Struktur Umschriebene Veränderungen Echofrei Echoarm Echogleich Echoreich Irregulär Differenzialdiagnose der Hyperthyreose Formen der Autonomie XI

13 Inhaltsverzeichnis 15 Pleura und Thoraxwand C. Görg Thoraxwand Raumforderungen Pleura parietalis Noduläre Raumforderungen Flächenhafte Verdickungen Pleuraerguss Echofreier Erguss Echogener Erguss Komplexer Erguss Lunge C. Görg Raumforderungen Echofreie Raumforderungen Echoarme Raumforderungen Komplexe Raumforderungen Sachverzeichnis XII

14 Inhaltsverzeichnis der DVD 1Gefäße Aorta, Arterien, Aneurysma Aortenprothesenleck Aortenprothesenleck Typ I, CEUS Infrarenale Aorta und A. iliaca communis Aneurysma dissecans (Stanford B), abgelöste Intima Aneurysma dissecans (Stanford B), flottierende Membran Aneurysma dissecans (Stanford B), FKDS Aneurysma dissecans (Stanford B), CEUS Rupturierendes Aortenaneurysma A. hepatica, teilthrombosiert Aneurysma spurium versorgt von A. femoralis com Aneurysma spurium, A. femoralis com, FKDS Aortenstenose Aortenverschluss, Leriche-Syndrom Aortenkompression bei M. Ormond V. cava, Thrombose V. cava inf.: geringe Aufweitung und Echobesatz Teilthrombose der V. cava, FKDS Tumoreinbruch in die V.cava Beinvenen Normalbefund der Beinvenen Tiefe Beinvenenthrombose, Echobesatz Thrombose der V.femoralis sup. Echobesatz Portale Hypertension Leberstern, Rechtsherz-Insuffizienz, Perikarderguss, FKDS Pulsatile Flussumkehr, Rechtsherzinsuffizienz, Perikarderguss Kompletter reverser Fluss, dekompensierte Leberzirrhose, FKDS Kompletter reverser Fluss, dekompensierte Leberzirrhose, FKDS Ösophagusvarizen, intrahepatischer Block, B-Bild, FKDS Ösophagusvarizen, Panzytopenie, intrahepatischer Block, FKDS Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom Spontaner portalvenöser Shunt Pfortaderthrombose Kavernom, B-Bild, FKDS Kavernom nach Splenektomie, FKDS akute Pfortaderthrombose, B-Bild, CEUS V. a. akute Pfortaderthrombose, B-Bild, CEUS Tumorthrombose der Pfortader, B-Bild, FKDS, CEUS Tumorinvasion, Leberzirrhose, CEUS 2Leber Normalbefund Normalbefund Leber Diffuse Veränderungen Leberzirrhose, fehlende Pulsationen Stauungsleber, fehlende Pulsationen Fettleber, vermehrte Reflexibilität Regional unterschiedliche Verfettung (RUV), perivenös RUV, ausgeprägt, perivenös RUV, Kometenschweife Akute alk.-toxische Hepatitis, Fettzirrhose Leberzirrhose, typisch schlaffe Gallenblase Chronische granulomatöse Hepatitis, vermehrte Reflexibilität Chronische Hepatitis C, zirrhotischer Umbau Portales Gas bei Dünndarmabszess Benigne umschriebene Veränderungen Adenom, FKDS Adenom, CEUS FNH, CEUS Hämangiom vor Kontrastmittel-Injektion Hämangiom, CEUS, frühe Phase Hämangiom, CEUS, späte Phase Hämangiom, echoarm, CEUS Hämangiom-Serie, B-Bild Hämangiom-Serie, CEUS, peripheres Enhancement Hämangiom-Serie, CEUS, Zentrum frei Hämangiom-Serie, CEUS, spät Hämangiom, CEUS RUV im Gallenblasenbett Maligne umschriebene Veränderungen RUV, unauffällige Metastase Kolonkarzinom-Metastase, CEUS, Frühphase Kolonkarzinom-Metastase, CEUS, Spätphase Kolonkarzinom-Metastase, CEUS, portale Phase unauffällige Metastase eines Pankreaskarzinoms Metastase eines neuroendokrinen Tumors, typische Frühperfusion Metastasen eines Gallenblasenkarzinoms, Tumoreinbruch HCC, Einbruch inpfortader HCC, KM-Aufnahmemuster, CEUS HCC mit irreführendem Radspeichenmuster, FKDS HCC, Abgrenzung FNH, CEUS HCC, therapeutische Alkohol-Injektion Cholangiozelluläres Karzinom, klein Leberabszess, CEUS Leberabszess, therapeutische Punktion Leberabszess-System Leberzysten, Zysten Echinococcus cysticus, Vitalitätsbeweis Echinococcus cysticus, CEUS Echinokokkus-Zyste Perkutane transhepatische Cholangio- Drainage, PTCD 3 Gallengänge und Gallenblase Gallengänge Normvariante des A.-Hepatica-Verlaufs ventral des D. hepatocholedochus Wandverdickung Gallengänge Duktus-Zystikus-Stau, postentzündliche Wandverdickung, Aerobilie Aerobilie nach Papillotomie, postentzündliche Wandverdickung des DHC Wandverdickung und Kalibersprünge bei PSC PSC mittleren Grades Kein Gallengangslumen bei V. a. Cholangiozelluläres Karzinom Dilatation Gallengänge Prä- und intrahepatische Dilatation bei Papillen-Ca Segmentale Gang-Okklusion mit typischem Abbruch bei CCC CCC mit Gangerweiterung im Sono-freundlichen Segment II Klatskin-Tumor Seitendifferente biliäre Obstruktion Verstopfter Gallengang-Stent Periampuläres Karzinom, Pankreatikus- Abbruch, biduktale Stenose Durchgestaute Hepatikusgabel, Dilatation der extrahepatischen Gallenwege Gallengang-Kinking bei Leberhilus- Lymphadenopathie mit Obstruktion Inhalte Gallengänge Spontane Aerobilie, V.a.gasbildende Erreger Postinterventionelle Aerobilie Hepatolithiasis bei V.a.Caroli-Syndrom Hämato-Biliom, aktive Einblutung nach Cholezystektomie Gallenblase Phrygische Mütze, kaliberstarke Umbilikalvene Wandveränderungen Gallenblase Phrygische Mütze, Wandverdickung bei portaler Hypertension Membranöse akute Cholezystitis Akute Cholezystitis, diskrete Wandverdickung Akute Cholezystitis, abszedierend-nekrotisierende Wandverdickung Schwere akute Cholezystitis Gallenblasenwandvarizen bei portaler Hypertension Inhalte Gallenblase Stehuntersuchung, Solitärstein Linksseiten-Lagerung, mobiler Cholesterinstein Linksseiten-Lagerung, mobiler Sludge Gallenblasen-Hydrops, mobiler Sludge, Steinverschluss Hepatisierte Gallenblase bei Sludge Komplett mit Sludge gefüllte Gallenblase Aerozystie nach Papillotomie Gestielter Polyp Typische Cholesterinpolypen Gallenblasen-Adenom, OP-Indikation 4Pankreas Normalbefund Fast normale Pankreasanatomie, Wirsungo-Arterie Akute Pankreatitis diffus Akute ödematös-exsudative Pankreatitis, Hinweise zur Schallkopfführung Akute ödematös-exsudative Pankreatitis Akute ödematös-exsudative Pankreatitis, Exsudatsaum Inhaltsverzeichnis der DVD XIII

15 Inhaltsverzeichnis der DVD Ausgedehnte, nekrotisierende Pankreatitis, CEUS Nekrotisierende Pankreatitis, akute Pseudozyste, FKDS Nekrotisierende Pankreatitis, junge Pseudozysten Nekrotisierende Pankreatitis, Pseudozysten, CEUS Chronische Pankreatitis diffus Kalzifikationen, Lithiasis, Ektasien, FKDS Schmales Pankreas, Gangektasie und - konkremente Großer Pankreaskopf mit Pseudozyste, Twinkling-Artefakte, FKDS Pankreaskopfvergrößerung, Pseudozyste, ektatischer D. hepatocholedochus Umschriebene Veränderungen Höchstgradige chronisch-kalzifizierende Pankreatitis Pseudozyste, spontan einblutend, Bläscheneinstrom, CEUS Neoplasien umschrieben Zystadenom; wandverdickte Kaudazyste mit Septen Zystadenom; vaskularisierte Zystenwand, FKDS Zystadenom; Enhancement der Zystenstrukturen Zystadenom; beginnendes Enhancement der Zystenstrukturen Echoarme Pankreaskopfraumforderung, double-duct-sign Pankreaskopfraumforderung, Pfortaderbeteiligung, FKDS Pankreaskopfraumforderung, double-ductsign, FKDS Pankreaskopfraumforderung, Zystadenokarzinom? Zystische Kaudaraumforderung Fokale Läsion des Pankreaskopfes Pseudozystensystem bei duktalem Kopfkarzinom Korpusraumforderung, Infiltration der V. lienalis? Korpusraumforderung, CEUS, inhomogenes Enhancement, 28 sec p. i Korpusraumforderung, CEUS, RF ausgewaschen, 38 sec p. i Korpusraumforderung, CEUS, inhomogenes Enhancement und Auswaschen der RF Gangerweiterung Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie IPMN Duktales Kopf-Karzinom? Elastografie, Endosonografie Duktales Pankreaskopf-Karzinom des Proc. uncinatus Starke Pankreatikolithiasis, subtotaler Parenchymschwund Ausgebrannte alkoholtoxische Pankreatitis Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie IPMN, Endosonografie 5Milz Jahre unveränderter Rundherd, B-Bild Hämangiom, FKDS Hämangiom, CEUS Klinischer V.a.Milzinfarkt bei myeloproliferativem Syndrom, B-Bild, CEUS Milzinfarkt bei myeloproliferativem Syndrom, CEUS Spontane Milzruptur bei ALL, B-Bild, CT Spontane Milzruptur bei ALL, intralienales Pseudoaneurysma, CEUS Spontanruptur bei malignem Lymphom? Großer Milzinfarkt, Splenektomie-Indikation Milzmetastasen bei Kolonkarzinom? B-Bild Metastasennachweis im CEUS Milz-Hämatom, postoperativ M. Boeck, diskrete Splenomegalie Akutes Abdomen zehn Stunden zuvor kein Kontrastmittel-Austritt mehr in die Milz-Hämatome 6Lymphknoten Kopf/Hals Halslymphknotenschwellung, V. a. malignes Lymphom Halslymphknotenschwellung, V. a. malignes Lymphom, CEUS Zervikale Lymphadenopathie bei M. Hodgkin, Kontrastmittel-Untersuchung Mesenterial Tuberkulose mit mesenterialen Lymphknoten Tuberkulose mit mesenterialen Lymphknoten, CEUS Zufallsbefund mesenteriale Lymphknoten Mesenteriale Lymphknoten, CEUS Non Hodgkin-Lymphome Unspezifische mesenteriale Lymphadenopathie Retroperitoneal Restlymphom eines Hodenmischtumors Paraaortales Restlymphom eines Hodenmischtumors Paraaortale Lymphommassen eines testikulären Keimzelltumors: Ansprechen der Chemotherapie? Paraaortale (AO) Lymphommassen eines testikulären Keimzelltumors nach 1 Zyklus Chemotherapie, M.Ormond, konfluierende Lymphome, FKDS M.Ormond, konfluierende Lymphome, CEUS 7Gastrointestinaltrakt Magen Normaler Ösophagus, Schluckakt Ösophagokardialer Übergang, Schluckakt Antrumpolyp, gehemmte Mobilität, transpylorischer Gasbläschen-Reflux GIST des Magens, CEUS Antrumkarzinom, starke Magenretention Korpuskarzinom, Schichtenverlust Korpuskarzinom, Lumenverdrängung Klassische Wandverdickung bei Magenwand-Lymphom, keine Peristaltik Unklare, diffuse Magenwandverdickung, Linitis plastica? Szirrhus, langstreckige Kokarde Riesenfaltengastritis Dünndarm Perforiertes Ulkus des Bulbus duodeni,gas Nabelhernie Nabelhernie FKDS Invagination mit target sign Invagination mit target sign Invagination, FKDS Volvulus, Einklemmung einer Darmschlinge Aszites, aufschwimmender Dünndarm Dickdarm Kolonkarzinom im Zökum, terminales Ileum Kolonkarzinom mit Milz-Infiltration Sigmakarzinom, Wanddestruktion, Kokarde Appendizitis, FKDS Unklare zystische Raumforderung im rechten Unterbauch Non-Hodgkin-Lymphom des Colon ascendens, pathologische Kokarde Divertikulitis, pannikulitische Reaktion Divertikulitis, FKDS Divertikulitis, Powerdoppler Gedeckt perforierte Divertikulitis, Nachweis von Gas Abszedierende Divertikulitis Gedeckt perforierte Divertikulitis, Gas- Straße, keine chirurgische Intervention Unspezifische, entzündliche Hypervaskularisation Typische Sprue, Waschmaschinen- Phänomen Sigma-Amyloidose Morbus Crohn Dünndarm-Ileus bei Stenose Akzentuierte Wandschichtung, Pannikulitis, Stenose Akzentuiert verdickte Sigmaschlinge, Divertikel, pannikulitische Reaktion, Gasnachweis Akzentuierte Darmwandschichtung des terminalen Ileum, Pannikulitis, Lymphknoten Entzündliche Hypervaskularisation, Powerdoppler Ileitis terminalis, FKDS Gestörte Peristaltik, vergrößerte Lymphknoten Ödematöse Starre Darm-Darm-Fistel Kolitis Abklingende, unspezifische Kolitis Wanddestruktive Kolitis Ileus Narbige Stenose mit Entzündung, Powerdoppler Gallensteinileus Hungerdarm, indirekter Hinweis auf mechanisches Hindernis Pendelperistaltik, Lumendistension Fortgeschrittener Dünndarmileus bei M. Crohn Weit fortgeschrittener Dünndarmileus bei M. Crohn, freie Flüssigkeit, Peritonismus XIV

16 8Peritonealraum Diffuse Veränderungen Dünndarm in Aszites Peritonealkarzinose, Tumorknötchen? Tumorös verbackene Dünndarmschlingen, Peritonealkarzinose Leicht übersehbarer neuroendokriner Tumor mit Lymphknotenmetastasen Peritonealkarzinose, noduläre Raumforderungen Bauchdecken-Hämatom bei Antikoagulation Atrophe Bauchdecken, großes Hämatom nach Aszitespunktion Gas in der freien Bauchhöhle bei Ulcus doudeni Abszess-Differenzialdiagnose Peritoneale Tuberkulose, Aszites, Tuberkulome Peritoneale Tuberkulose, plattenartig Exsudatstraße, Septen, akute Pankreatitis Aszites bei hochaktiver akuter Pankreatitis Retroperitoneales Tumor-Konglomerat bei Mamma-Ca Retroperitoneales Sarkom, subhepatisch Eingeklemmte Umbilikal-Hernie Psoas-Abszess, Punktion Spiegel-Hernie Abszess-Drainage 9Nieren Normalbefunde, Varianten Normale rechte Niere, Fettleber? Hemmungs-Missbildung der rechten Niere Diffuse Veränderungen Schrumpfniere Sacknieren mit Reststreifen Parenchym Akute Glomerulonephritis, starke Parenchymschwellung Umschriebene Veränderungen V. a. Niereninfarkt, CEUS Maligner Pol-Tumor kranial, B-Bild Maligner Pol-Tumor, Binnenvaskularisation, FKDS, Powermode Maligner Pol-Tumor, CEUS Tumor mit angedeuteter zystischer Struktur, inkompletter Schallschatten, B-Bild Binnenvaskularisation, fokale Minderperfusion, FKDS, Powermode Nierentumor, CEUS, Hypoenhancement Spätes Tumorrezidiv, Lymphom Feinzystische Tumorformation, Zystenniere, Milz-angrenzend Zystenniere mit multiplen Zysten am Unterpol, Retroperitonealabszess Atypische Zysten, CEUS 10 Nebennieren Inzidentalom Reflexreiche Raumforderung, Nierenzyste Nebennieren-Tumor, Niereninvasion, zystische Anteile Malignom? CEUS Phäochromozytom, Tumoreinblutung Metastase bei Bronchialkarzinom Nebennierenmetastase, Pleuraerguss Tumor mit Invasion des Diaphragma Reflexreicher, gut abgrenzbarer Tumor Riesiger Nebennierentumor 11 Harnwege Nierenbecken/Ureter Normaler rechter Ureter, Jet-Phänomen Niere mit echofreier Raumforderung, FKDS Dilatierter linker Ureter, Uterus Ovarfollikel? Dilatierter Ureter Niere mit echofreier Raumforderung, verdrängte Segmentgefäße, FKDS Ovale, echofreie Raumforderung, Iliakalgefäße links, FKDS Erweiterter Ureter längs und quer, Narbenstenose Gestauter Ureter, Lithiasis Mega-Ureter, Lymphknotenmetastase Mega-Ureter, Sackniere Harnblase Normale Harnblase, Katheterdysfunktion Sludge vs. Tumor, FKDS, Powermode Echogene Ringfigur am Blasenboden Raumforderung amblasenboden Rundliche Raumforderung am Blasenboden, Sludge vs. Tumor Rundliche Raumforderung am Blasenboden, FKDS, Powermode Rundliche Raumforderung am Blasenboden, CEUS Echoreiche runde Raumforderung, eindruckvolle Jet-Phänomene Unregelmäßige Raumforderung Figur mit parallelen Linien in flacher Blase Echoreichebewegliche Reflexe in der Blase 12 Prostata, Samenblase, Hoden und Nebenhoden Normale Topographie Normale topografische Anatomie Benigne Prostatahyperplasie Echoarme/echofreie zystische Raumforderung, B-Bild, FKDS Zystische Raumforderung, kein Enhancement bei CEUS Echoarme Areale, Verkalkung Kleine zystische Raumforderung, Impression der Harnblase, B-Bild Homogenes Enhancement mit zystischer Aussparung, CEUS Hoden Echofreie Raumforderung am Hodenrand, Hämatom Echofreie Raumforderung am Hodenrand, Hämatom, FKDS Bandförmige echoarme Raumforderung im Hodensack, Hämatom? Echoarme und echoreiche RF im Hodensack: Hämatom und frische Einblutung? 13 Weibliches Genitale Normale Topografie, Tampon, Aszites Uterus und Tuben, Normalbefund Normales Ovar, Lagevariante Frühe Schwangerschaft Echoarme fokale Läsionen bei Uterus myomatosus Zystischer Ovarialtumor. Malignom? 14 Schilddrüse Kleine echoarme Schilddrüse mit echoreichen Anteilen, Hashimoto-Thyreoiditis Ballonierte echoarme Schilddrüse, M. Basedow Ballonierte echoarme Schilddrüse, FKDS, M. Basedow Zystische Raumforderung, Kometenschweif, akute Thyreoiditis Echoarme Raumforderung (Adenom), FKDS Inhomogener Knoten mit Regressionen Inhomogene Raumforderung, Punktionsnadel 15 Pleura und Thoraxwand Plattenartige echoreiche Raumforderung, Pleurakarzinose Zwerchfellständige echoreiche Raumforderung, Pleurakarzinose Feinnadelpunktion eines Lungenkarzinoms, Pancoast-Tumor Nachweis eines diskreten Pleuraergusses Pleuraerguss, Echokardiografie Minimaler Pleuraerguss 16 Lunge Verdacht auf Bronchialkarzinom, Rö-Thorax, B-Bild, CEUS Verdacht auf Bronchialkarzinom, Stanzbiopsie Lungenembolie? Sono und CT Lungenembolie, CEUS Lungenembolie, CEUS Echoarme Raumforderung und positives Bronchoaerogramm, Röntgen, B-Bild, FKDS Lungenherd, CEUS mit früharteriellem Enhancement Lungenherd, CEUS Lungenrundherd, Röntgen, CT, B-Bild, FKDS Echoarmer Lungenrundherd, CEUS Echoarme Raumforderung, Röntgen, FKDS Echoarme Raumforderung, CEUS Frühphase Echoarme Raumforderung, CEUS Parenchymphase Subpleuraler echoarmer Rundherd Subpleuraler echoarmer Rundherd Pleuraerguss, Atelektase Echofreie bis echoarme, gekammerte Raumforderung Gekammerte Raumforderung, CEUS Echoarme runde Raumforderung mit echofreiem Flüssigkeitssaum Echoarme runde Raumforderung, CEUS Echoarme Transformation der Lunge, Röntgen, FKDS Echoarme Transformation der Lunge,CEUS Lungen-Abszess, interventionell sonografische Feinnadel-Punktion Inhaltsverzeichnis der DVD XV

17 Inhaltsverzeichnis der DVD Inhomogene Raumforderung mit Gasbläschen Rundliche homogene Raumforderung, B-Bild, CT Rundliche homogene Raumforderung, CEUS Echoarme Raumforderung mit zentralen echoreichen Anteilen, Röntgen Echoarme Raumforderung mit zentralen echoreichen Anteilen, CEUS XVI

18 1 Gefäße Aorta, V. cava und periphere Gefäße 3 Aorta, Arterien 5 Anomalien, Verlaufsvarianten 5 Situs inversus Aortenaplasie, -hypoplasie, Doppelung Coarctatio aortae Schräger/querer Aortenverlauf Aortenkinking Arterienvariationen, Doppelungen Erweiterung 7 Aortenektasie Echtes Aneurysma Disseziierendes Aneurysma Falsches Aneurysma Verengung 13 Aortenstenose Arterienstenose Embolischer Aorten-/Arterienverschluss Arteriosklerotischer Aorten-/ Arterienverschluss Anastomosen-/Bypass-Stenose Tumorstenose/-infiltration Wandverdickung 20 Frühe arteriosklerotische Läsion Fortgeschrittene arteriosklerotische Läsion Komplizierte arteriosklerotische Läsion Protuberierende arteriosklerotische Läsion Abscheidungsthrombus Arteriitis Mediasklerose Typ Mönckeberg Bypass-Kunststoffprothese Intraluminale Raumforderung 23 Aorten-/Arterienembolie Protuberierende arteriosklerotische Plaque Abscheidungsthrombus Intraluminale Prothese Intimadissektion Perivaskuläre Raumforderung 26 Falsches Aneurysma (spurium) Arteriovenöse Fistel/ Arteriovenöse Malformation Anastomosenaneurysma Anastomoseninsuffizienz, Protheseninfektion Hämatom, Abszess Lymphom, Metastasen Morbus Ormond Hufeisenniere Darmschlinge V. cava, Venen 30 Anomalien 30 V.-cava-inferior-Anomalie/ -Doppelung Vv.-iliacae-Anomalie Doppelung von Nieren- und peripheren Venen Erweiterung 32 V.-cava-inferior-Stauung Prä- und poststenotische Dilatation Thrombose Venektasie Venöse Insuffizienz

19 V. Cava, Venen (Fortsetzung) Intraluminale Raumforderung 35 Venenthrombose Phlebolith, Verkalkung Venenklappen Kompression, Infiltration 38 Vergrößerter Lobus caudatus Budd-Chiari-Syndrom/ Veno-occlusive disease (VOD) Lymphknoten, Zysten Andere Raumforderungen Maligner Tumor Pfortader und Zuflussvenen 41 Lumenerweiterung 43 Portale Hypertension 43 Prähepatischer Block Intrahepatischer Block Posthepatischer Block Intraluminale Raumforderung 50 Thrombose 50 Pfortaderthrombose Milzvenenthrombose Mesenterialvenenthrombose Tumor 54 Tumorinfiltration

20 1 1 Gefäße 1.1 Aorta, V. cava und periphere Gefäße G. Schmidt Aorta: Anatomie und Topografie Feinaufbau Tunica intima (Endothelzellen), Tunica media (glatte Muskelzellen, elastische Fasern), Tunica adventitia (Bindegewebszellen und -fasern, Gefäßnerven) Intima-Media-Dicke normal 0,4 0,7 mm Parietale Aortenäste (unvollständig) Aa.lumbales Aa.iliacae communes Viszerale Aortenäste Aa. suprarenales superiores Truncus coeliacus A. gastrica sinistra A. lienalis A. hepatica communis A. gastroduodenalis, A.gastrica dextra, A.hepatica propria Aa. suprarenales mediae A. mesenterica superior Aa. ovaricae/testiculares Aa. renales A. mesenterica inferior Lage der Aorta paramedian links ventral der Wirbelsäule mit einem Abstand von etwa 5 mm Verlauf vom Hiatus aorticus des Zwerchfells in Höhe des 12.Brustwirbelkörpers über etwa 14 cm bis zur Aufteilung in die Aa. iliacae communes Aufteilung in die Aa.iliacae externae et internae Lumenweite der Aorta direkt subdiaphragmal 25 mm, unterhalb bis 20 mm Abb. 1.3 Aortaund ihre Äste. Truncus coeliacus A. mesenterica superior A. renalis Aa. lumbales Aa. ovaricae/ testiculares A. mesenterica inferior A. iliaca communis A. iliaca interna A. iliaca externa Aorta, V. cava und periphere Gefäße Feinaufbau. Die Aortenintima setzt sich aus der Endothelzellschicht und feinen Fasernetzen zusammen, während die Media als dickste Schicht aus konzentrischen elastischen Faserplatten und -netzen sowie eingelagerten Muskelzellen besteht. Bei den herzfernen Arterien ist die Media durch besonders reichhaltige glatte Muskulatur ausgezeichnet. Die Aortenadventitia führt ebenfalls Fasern, aber auch Blutgefäße und zugehörige Blutgefäßnerven. Bedeutung bekommen Aorten- und ebenso Arterienwände dadurch, dass im Rahmen der Atherosklerose und der daraus klinisch resultierenden Arteriosklerose eine Verdickung der Intima und Media eintritt, die sonografisch gemessen werden kann (Intima-Media-Dicke). Hierfür sind Lipidablagerungen, Muskelzellproliferation sowie fibroblastisches Bindegewebe verantwortlich. Sonografisch sind Aorten- und Arterienwand als eine dreigeschichtete echogeneechoarme-echogene Struktur darstellbar. Die Intima-Media-Dickenmessung mit hochauflösenden Geräten und hochfrequenten Schallköpfen (7,5 10 MHz) kann als Maß für eine Atherosklerose gut verwertet werden [10]. Die Wanddicke ist altersabhängig und beträgt z. B. an der A. carotis normalerweise 0,4 0,7 mm 1 cm unterhalb des Karotis-Bulbus (Abb.1.1). Sie steigtaltersabhängig von 0,5mm (30 Jahre) bis 0,7 mm (60 Jahre) bis auf 1mm (90 Jahre) an. Bei kardiovaskulärem Risiko liegen die Werte bei 0,7mm(30 Jahre) und 0,97 (60Jahre) [11]. Eine Metaanalyse weist die Intima-Media-Dicke als prädiktiven Wert hinsichtlich Myokardinfarkt und Schlaganfall in der Allgemeinbevölkerung auf, wobei das relative Risiko für Schlaganfall etwas höher liegt als beim Myokardinfarkt [9]. Die sonografische Messung korreliert mit histologischen Dickenmessungen. Parietale Aortenäste. Die Aorta gibt paarige parietale (retroperitoneale) Äste und viszerale (überwiegend intraabdominale Äste) ab. Die parietalen Äste sind die Aa. lumbales, denen sonografisch keine Bedeutung zukommt, und die Aa. iliacae communes, die als Leitschienen undinder Sonopathologievon Bedeutung sind (Abb. 1.3). Viszerale Aortenäste. Mit der Entwicklung der Farbduplexsonografie hat die sonografische Darstellung der viszeralen Aortenäste einenerheblichen klinischen Stellenwert für die sonografische Organ- und Krankheitserkennung erlangt. DieDiagnose einer Angina abdominalis und eines Mesenterialarterienverschlusses ist mit der Dopplerspektralanalyse leicht zustel- len (Abb. 1.29, 1.3, S.14). Alle viszeralen Äste (Abb. 1.3) sind sonografisch darstellbar. Lage der Aorta. Vom Hiatus aorticus des Zwerchfells in Höhe des 11./12.Brustwirbelkörpers verläuft die Aorta abdominalis über eine Länge von 14 cm bis zur Aufteilung in die Iliakalarterien in Höhe des 4. Lendenwirbelkörpers. Am Anfang unterkreuzt sie den nach links zum Hiatus oesophageus ziehenden Ösophagus, der präaortal als Kokarde sichtbar wird (Abb. 1.2). Dann verläuft sie als gestrecktes, glatt berandetes Band in einem Abstand von nicht mehr als 5 mm links vor der Wirbelsäule und macht deren Biegungen mit; so folgt sie der Lendenlordose in nach ventral ansteigender Richtung. Lumenweite der Aorta. Die Lumenweite beträgt imoberen Abschnitt maximal 25, imun- teren maximal 20 mm; bei darüber hinausgehenden Lumina liegt eine Aortenektasie (bis 30 mm) oder ein Aneurysma (über 30mm) vor (Abb. 1.14, Abb. 1.15, Abb. 1.16, 1.1, S.10 und 1.2, S.10). 3