Fesselnde Fürsorge Freiheitsentziehende Maßnahmen nach 1906 Abs. 4 BGB

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1 Diakonischer Betreuungsverein im Landkreis Reutlingen e.v. Fesselnde Fürsorge Freiheitsentziehende Maßnahmen nach 1906 Abs. 4 BGB Zusammenfassung des Referats von Richter Michael Hauser anl. der Mitgliederversammlung des DBV Reutlingen am Was ist eine freiheitsentziehende Maßnahme (FEM)? Typische Anwendungsfälle Statistische Aussagen Die gesetzliche Grundlage 1906 BGB Verfahrensrechtliches Übersicht: Nachteile Vorteile FEM Ist die Maßnahme so wirklich notwendig? Alternativen Welche Maßnahmen muss das Heim anbieten? Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege Haftungsrisiko des Heimes Strategien zur Einschränkung FEM Mitgliedschaft im Diakonischen Werk Württemberg über den Evangelischen Landesverband für das Betreuungswesen in Württemberg e.v.

2 - 2 - Am Anfang aller evtl. geplanten Maßnahmen in einer Einrichtung, einem Heim, steht zunächst immer die Frage: o Handelt es sich bei der (auf Grund bestimmter Umstände) angestrebten Maßnahme tatsächlich um eine so genannte freiheitsentziehende Maßnahme oder liegt hier ein anderer Sachverhalt vor? o Falls die geplante Maßnahme keine Freiheitsentziehung ist, bedarf es auch keiner gerichtlichen Genehmigung. Was ist eine freiheitsentziehende Maßnahme? Deshalb ist vorab zu klären: Kann die betreute Person sich überhaupt bewegen? Kann sie den Entschluss fassen, sich an einen anderen Ort zu begeben oder zu bewegen? Kann sie versuchen, diesen Entschluss in die Tat umzusetzen? Kann die betreute Person nicht mehr eigenständig entscheiden, ob sie eine solche Maßnahme möchte? (Ist die Person einwilligungsfähig?) Problematisch: Schutz vor Bewegungen, die nicht willensgesteuert sind Ergebnis I: bei einer Patientin, einer Bewohnerin, die sich auf Grund ihres gesundheitlichen Zustandes (z.b. mehr oder weniger komatös) überhaupt nicht mehr fortbewegen kann, würde z.b. die Anbringung eines Bettgitters zum Schutz vor dem Herausfallen auf Grund evtl. zufällig auftretender unkontrollierten Bewegungen, in der Regel keine freiheitsentziehende Maßnahme darstellen. Ergebnis II: für den Fall, dass eine Bewohnerin in der Lage ist, den Sachverhalt kognitiv richtig zu erfassen, die die Situation richtig einschätzen kann und sich trotzdem den Schutz eines Bettgitters wünscht - somit dieser Maßnahme aus eigenem Willen zustimmt - fehlt es am Tatbestand der Freiheitsberaubung, da diese ja geduldet wird. Auch in diesem Fall handelt es sich nicht um eine freiheitsentziehende Maßnahme. Konsequenz: Natürlich muss dieser Sachverhalt ausreichend dokumentiert werden. Es ist auch sinnvoll, die entsprechende Handlungsfähigkeit bzw. gegebenenfalls Nichthandlungsfähigkeit der Betroffenen durch ein ärztliches Attest zu belegen. Ganz anders sieht die Sache aus, wenn für die betroffene Person eine oder alle der vier oben aufgeführten Fragen mit ja zu beantworten wäre und aus einem bestimmten Umstand heraus eine oder mehrere der nachstehenden Anwendungsfälle angestrebt würde. Dann würde es sich eindeutig um eine freiheitsentziehende Maßnahme handeln. Bettgitter Typische Anwendungsfälle Fixiergurte im Bett um Hüfte und Extremitäten

3 - 3 - Bauchgurt oder Sitzhose im Rollstuhl Therapietisch Schlafsack oder Bettschürze Kurzzeitiges Abschließen von Türen ( Time out ) Sedierende Medikamenten zur Ruhigstellung Juristische Zweifelsfälle, Verwendung von z.b.: Elektronische Ortungschips? Verschließbare Overalls (z.b. gegen Kotschmieren ) Statistische Aussagen Die nachfolgende Statistik Genehmigungen für Maßnahmen nach 1906 Abs. 4 BGB zeigt bundesweit, dass die Anzahl der genehmigten FeM im Laufe der Jahre zugenommen hat. Dies zeigt, dass das Bewusstsein für den rechtlichen Verfahrensablauf bei der Genehmigung zugenommen hat. Bei der Gesamtanzahl ist zu berücksichtigen, dass in diesen Zahlen natürlich auch die evtl. notwendigen Verlängerungen solcher Maßnahmen mit enthalten sind. Da solche Maßnahmen maximal auf 2 Jahre zu befristen sind, tauchen diese Verfahren deshalb spätestens alle 2 Jahre wieder in der Statistik auf Anzahl der gerichtlichen Genehmigungen für FeM: Die nächste Statistik aus dem Prüfbericht des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDS) bestätigt, dass die FEM in den meisten Heimen gerichtlich genehmigt sind.

4 - 4 - Beide Statistiken sagen jedoch noch nichts über den ordnungsgemäßen Ablauf des Verfahrens aus und auch nicht, ob diese hohe Anzahl von FEM überhaupt notwendig ist. Denn: Geprüft wurde von den MDS bislang nur, ob die notwendigen Genehmigungen tatsächlich vorliegen, nicht ob es Alternativen gegeben hätte. Da gäbe es Potential: Nach Gmür, Evaluation der HIT in Münchener Pflegeheimen (2005) könnten bei Demenzkranken ca. 2/3 aller Sitzgurte und Therapietische durch geänderte Betreuung und alternative Maßnahmen ersetzt werden. Verfahren und gesetzliche Grundlagen 1906 BGB Absatz 1: Eine Unterbringung des Betreuten durch den Betreuer, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, weil 1.aufgrund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, oder 2.( ) Absatz 2: Die Unterbringung ist nur mit Genehmigung des Betreuungsgerichts zulässig. Ohne Genehmigung ist die Unterbringung nur zulässig, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist; die Genehmigung ist unverzüglich nachzuholen. Für unser Thema maßgeblich ist der Absatz 4. Absatz 4: Die Absätze 1 bis 3 gelten entsprechend, wenn dem Betreuten, der sich in einer Anstalt, einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung aufhält ( ), durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente, oder auf andere Weise über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig die Freiheit entzogen werden soll. Hinsichtlich des verfahrensrechtlichen Vorgehens ist der Hinweis, dass nur der Betreuer über die Anwendung der Maßnahme entscheidet und nur er die richterliche Genehmigung beantragen kann unbedingt zu beachten (s.u.). Verfahrensrechtliches Gericht erteilt Genehmigung nur auf Antrag. evtl. vorläufige Anordnung nach 1846 BGB, wenn kein Betreuer bestellt oder

5 - 5 - dieser untätig bleibt Nur der Betreuer /Bevollmächtigte kann über die Anwendung der Maßnahme entscheiden und die gerichtliche Genehmigung beantragen, nicht die Einrichtung. Verfahrensbeteiligte sind: Betreute Person, Betreuer, Verfahrenspfleger kann-beteiligte : Ehegatte, Eltern, Kinder, soweit sie zuletzt im selben Haushalt gelebt haben Betreuungsbehörde auf Antrag (sehr selten) Materiell-rechtliche Voraussetzungen für FeM (siehe oben 1906 Abs. 1 BGB) psychische Krankheit, geistige oder seelische Behinderung dadurch: Selbstgefährdung (Gefahr des Todes oder eines erheblichen gesundheitlichen Schadens). Nicht bei: Fremdgefährdung, Störung der Ordnung im Heim Dadurch: Der Betreute kann krankheitsbedingt den Nutzen der freiheitsentziehenden Maßnahme nicht mehr erkennen und einwilligen (Natürlicher Wille?) Freiheitsentziehende Maßnahme muss erforderlich und verhältnismäßig sein, um die Gefahr abzuwenden Hinweis zum Verfahren: Die Frage, ob die FEM erforderlich und verhältnismäßig ist, bedarf schon im Vorfeld des angestrebten Verfahrens einer besonders sorgfältigen Prüfung. Hinzu kommt noch die Abwägung der sich aus der angestrebten Maßnahme evtl. ergebenden Folgen, wie sie z.b. in der nachfolgenden Tabelle exemplarisch aufgeführt sind. Danach könnte der angestrebte Nutzen unter Umständen einen weit gewichtigeren Schaden verursachen. Dieser müsste zumindest billigend in Kauf genommen werden.

6 Auf Grund dieser Überlegungen/Bedenken müsste es eigentlich das Bemühen der Pflegeeinrichtung usw. sein, nach Möglichkeit eine FEM zu vermeiden. Die Einrichtung muss nach geeigneten Alternativen aktiv suchen, die weniger in die Eigenständigkeit eingreifen und weniger gesundheitlich gefährden. Nachfolgend einige Beispiele von solchen geeigneten Hilfsmöglichkeiten

7 - 7 - Es muss daher unbedingt gefragt werden: Ist die Maßnahme so wirklich notwendig? Beispiele für Alternativen: Sturzprophylaxe (Protektoren, Sturzhelm, rutschfeste Matte) Geteiltes Bettgitter Niederflurbett (zur Verminderung der Sturzhöhe) Zeltbett Sensormatten, die Aufstehen signalisieren Sturzmatten Walker (ermöglicht Sitzen und beschütztes Gehen) Walker Niederflurbett Hüftprotektoren

8 - 8 - Entsprechend wäre von der Einrichtung zu prüfen, ob eine dieser Alternativen, oder ein etwas veränderter Tagesablauf oder anderes, die FEM erübrigt oder ob dadurch zumindest das unumgänglich Notwendige nicht wenigstens soweit gemildert werden kann, dass Folgeschäden gemindert oder gar vermieden werden können. Es gehört zu den grundlegenden Pflichten eines Heimes, entsprechende Überlegungen anzustellen, alle Alternativmöglichkeiten grundlegend zu prüfen und zwar vor dem nachstehenden Hintergrund: Welche Maßnahmen muss das Heim anbieten? Das Heimgesetz für Baden-Württemberg sagt dazu in 11: (1) Ein Heim darf nur betrieben werden, wenn Träger und Leitung ( ) 3.eine angemessene Qualität der Betreuung der Bewohner, auch soweit sie pflegebedürftig sind, ( ) einschließlich der Pflege nach dem allgemein anerkannten Standard medizinischpflegerischer Erkenntnisse ( ) sichern, 4.( ) 5.den Bewohnern eine nach Art und Umfang ihrer Betreuungsbedürftigkeit angemessene Lebensgestaltung ermöglichen und die erforderlichen Hilfen gewähren,( ) Zu diesen Standards medizinisch-pflegerischer Erkenntnis gehört z.b. der Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege. Darin sind die erforderlichen Hilfen für die Pflege in Heimen beschrieben. Diese sind u.a. Maßstab für die Beurteilung der Pflichterfüllung eines Heimes und damit Grundlage für die Frage nach der Haftung bei Sturzereignissen. Nachstehend der sogen. Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege (Sturzprophylaxe ist meist der Hauptgrund für eine beantragte FEM.):

9 - 9 - Struktur Prozess Ergebnis Die Pflegefachkraft Die Pflegefachkraft S1 - verfügt über aktuelles Wissen zur Identifikation von Sturzrisikofaktoren. P1 - identifiziert unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrags systematisch die personen- und umgebungsbezogenen Risikofaktoren aller Patienten/Bewohner, bei denen ein Sturzrisiko nicht ausgeschlossen werden kann (siehe Tabelle Sturzrisikofaktoren in der Kommentierung). - wiederholt die Erfassung der Sturzrisikofaktoren bei Veränderungen der Pflegesituation und nach jedem Sturz des Patienten/Bewohners. E 1 Eine aktuelle, systematische Erfassung der Sturzrisikofakrtoren liegt vor. S 2 verfügt über Beratungskompetenz in Bezug auf Sturzrisikofaktoren und entsprechende Interventionen P2 - informiert den Patienten/Bewohner und seine Angehörigen über die festgestellten Sturzrisikofaktoren und bietet eine Beratung zu den Interventionen an. E2 Der Patient/Bewohner und seine Angehörigen kennen die individuellen Risikofaktoren sowie geeignete Maßnahmen zur Sturzprophylaxe. S3 - kennt wirksame Interventionen zur Vermeidung von Stürzen und zur Minimierung sturzbedingter Folgen. P3 - entwickelt gemeinsam mit dem Patienten/Bewohner und seinen Angehörigen sowie den beteiligten Berufsgruppen einen individuellen Maßnahmenplan. E3 Ein individueller Maßnahmenplan zur Sturzprophylaxe liegt vor. Die Einrichtung S4a - ermöglicht P4 - gewährleistet in Absprache mit zielgruppenspezifische den beteiligten Berufs-gruppen und Interventionsangebote. dem Patienten/Bewohner gezielte -gewährleistet geeignete räumliche Interventionen auf der Grundlage des und technische Voraussetzungen sowie Maßnahmenplans. Hilfsmittel für eine sichere Mobilität. - sorgt für eine individuelle Die Pflegefachkraft Umgebungsanpassung sowie für den S4b - ist zur Koordination der Einsatz geeigneter Hilfsmittel zur Interventionen autorisiert. Sturzprophylaxe. E4 Interventionen, Hilfsmittel und Umgebung sind dem individuellen Sturzrisiko des Patienten/Bewohners angepasst und fördern eine sichere Mobilität. Die Einrichtung S5 - stellt sicher, dass alle an der Versorgung des Patienten/Bewohners Beteiligten über das vorliegende Sturzrisiko informiert werden. P5 - informiert die an der Versorgung beteiligten Berufs- und Personengruppen über das Sturzrisiko des Patienten/ Bewohners und gibt Hinweise zum situativ angemessenen Umgang mit diesem. E5 Den an der Versorgung beteiligten Berufs- und Personengruppen sind das individuelle Sturzrisiko und die jeweils notwendigen Maßnahmen zur Sturzprophylaxe bekannt. Die Pflegefachkraft S6 - ist zur systematischen Sturzerfassung und -analyse befähigt. P6 - dokumentiert systematisch jeden Sturz, analysiert diesen - gegebenenfalls mit anderen an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen - und schätzt die Sturzrisikofaktoren neu ein. E6 Jeder Sturz ist dokumentiert und analysiert. In der Einrichtung liegen Zahlen zu Häufigkeit, Umständen und Folgen von Stürzen vor.

10 Hintergrund der Überlegungen, ob und wie FEM angewendet werden, ist häufig die Befürchtung, bei Unterlassung dieser Maßnahme (und dem dann evtl. folgenden Sturz) von der Krankenkasse, von den Angehörigen, von der Heimaufsicht oder vom Betreuer in Haftung genommen zu werden. Haftungsrisiko für das Heim durch Unterlassen einer Fixierung? Schadensersatzansprüche des Verletzen gehen auf Krankenversicherung über, 116 SGB X Höchstrichterlich ist geklärt (BGH Urt. v , BGHZ 163, und Urt. v , NJW 2005, ): - Heimträger hat Verkehrssicherungspflicht und allgemeine Obhuts- und Fürsorgepflicht für Bewohner - Schuldhafte Pflichtverletzung? => Expertenstandard eingehalten Ja/Nein? Wurde das Sturzrisiko richtig eingeschätzt? Wurde der Betroffene / Betreuer /Angehörige informiert? - Abwägung: Leben & Körperliche Unversehrtheit gegen Menschenwürde und Freiheitsrechte Dazu der nachfolgende Hinweis: Der Bundesgerichtshof hat entschieden: Diese Pflichten sind ( ) begrenzt auf die in Pflegeheimen üblichen Maßnahmen, die mit einem vernünftigen finanziellen und personellen Aufwand realisierbar sind. Maßstab müssen das Erforderliche und für Pflegepersonal und Heimbewohner Zumutbare sein. Dabei ist insbesondere zu beachten, dass ( ) die Würde sowie die Interessen und Bedürfnisse der Bewohner (..) zu schützen und die Selbständigkeit, die Selbstbestimmung und die Selbstverantwortung der Bewohner zu wahren und zu fördern sind. (BGHZ 163, 53-59) Der Grundsatz, dass die Träger von Pflegeeinrichtungen ihre Leistungen nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse bzw. ( ) nach dem jeweils allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse zu erbringen haben, ist auch bei der Frage zu beachten, wie sie auf eine hervorgetretene Sturzgefährdung von Heimbewohnern zu reagieren haben. (BGH in NJW 2005, Leitsatz) Daher sollte eine Pflegeeinrichtung o die ganze Problematik einer FEM in jedem Einzelfall entsprechend den Pflegestandards unter der Mitwirkung von Fachpersonen und dem gesetzlichen Betreuer ausführlich in einem Konzil durchsprechen,

11 o alle Möglichkeiten, Alternativen untersuchen und eventuelle Gefahren bedenken und bewerten und o die getroffenen (weil als notwendig erachtet) Entscheidungen dann ausreichend dokumentieren. Wenn das beachtet wird, besteht für das Pflegeheim kein unkalkulierbares Haftungsrisiko. Es liegt keine pflichtwidrige Handlung vor und es muss nicht mit Regressansprüchen gerechnet werden, auch wenn im Ergebnis keine freiheitsentziehende Maßnahme vorgenommen wird und es deshalb zu einem Sturz und zu Verletzungen kommt. Ein solches Vorgehen ist der erste Schritt auf dem Weg, FEM soweit wie nur irgend möglich zu vermeiden, Strategien zur Einschränkung freiheitsentziehender Maßnahmen Anwendung des Expertenstandards wird zunehmend kontrolliert (u.a. durch Heimaufsicht, MDK, eigenes Qualitätsmanagement ist für Heime verpflichtend). Initiativen der Betreuungsgerichte, z.b. Werdenfelser Weg : - speziell geschulte Verfahrenspfleger - fachärztliches Gutachten statt ärztlichem Zeugnis - Schulungsmaßnahmen für Betreuer - Enge Zusammenarbeit mit Pflegeheimen, Heimaufsicht, Betreuungsbehörde Redufix-Projekt in 45 Pflegeheimen bundesweit, Folgeprojekt Redufix Praxis mit Schulungen und Informationen, Handreichungen für Betreuer => Nochmals zum Abschluss: Die Entscheidung über Fixierungen trifft der Betreuer. Deshalb vor der Antragstellung bei Gericht Mit den Pflegekräften klären: Besteht Sturzgefahr? Aus welchem Grund? Welche Maßnahmen kommen zum Schutz in Betracht? Welche der möglichen Maßnahmen soll angewandt werden? Abwägung vornehmen: körperliche Unversehrtheit Menschenwürde und Freiheit Aussagekräftiges ärztliches Zeugnis einholen (bei Eilbedürftigkeit) Ziel ist eine sichere Mobilität und eine weitmögliche Wahrung der Menschenwürde,