Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik Vorlesung: Schilddrüsendiagnostik

Transkript

1 Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik Vorlesung: Schilddrüsendiagnostik Dr. rer. nat. Manfred Fobker Centrum für Laboratoriumsmedizin Zentrallaboratorium Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1 D Münster Tel.: Fax: fobker@uni-muenster.de Sommersemester

2 Schilddrüsendiagnostik Dr. Manfred Fobker Centrum für Laboratoriumsmedizin- Zentrallabor Universitätsklinikum Münster -2-

3 größte endokrine Drüse unterhalb des Schildknorpels -3-

4 Funktionseinheiten der Schilddrüse Calcitonin Thyreoglobulin -4-

5 Synthese und Speicherung von Schilddrüsenhormonen TPO = Thyreoidea-Peroxidase TG = Thyreoglobulin -5-

6 -6-

7 Synthese von T4, T3 und rt3 (reversem T3) Deiodinase inaktiv aktiver als T4-7-

8 -8-

9 Fetale Entwicklung (ZNS, Skelett) Grundumsatzsteigerung Kardiovaskulär Gastrointestinal Neuromuskulär Lipidstoffwechsel -9-

10 TRH=Thyreotropin releasing hormone TSH=Thyreoidea stimulierendes Hormon Regelkreis: Schilddrüsenhormone -10-

11 TRH-Test -11-

12 Hypo-/Hyper- und Euthyreose bei Schilddrüsenerkrankungen -12-

13 -13-

14 -14-

15 Durchschnittliche Iodtagesaufnahme µg/tag Substitution von 150 µg Iod/Tag 90 % aller SD-Erkrankungen sind euthyreote Strumen (häufigste endokrine Erkrankungen) -15-

16 Fünf Kilo Schilddrüse zu viel! Diese Struma hatte 20 Jahre Zeit, zu wachsen. Mit Rollkragenpullovern versuchte die Frau ihren Kropf zu kaschieren. Der postoperative Befund. Frühestens ein halbes Jahr später sollen die überflüssigen Hautlappen noch reseziert werden. Im Vergleich zu den 100 g einer normalen Struma (unten) brachte die Schilddrüse dieser Patientin 5.1 kg (oben) auf die Waage. -16-

17 Hormonmangel + Strumaentstehung bei Iodmangel Wachstumsfaktoren EGF,IGF - Thyroxingabe Iodgabe

18 Basisdiagnostik: TSH= Screeningtest: normale Werte bei Euthyreose Sonografie Wenn auffällig: FT3/FT4; Szintigrafie (Feinnadelpunktion bei kalten Knoten Calcitonin bei echoarmen Knoten -18-

19 Therapiekontrolle bei euthyreoter Struma Niedrig normales TSH ( mu/l), normales ft3/ft4,!! Kontrolle von Halsumfang/Palpationsbefund/Sonografie 40% der Patienten haben unter Therapie zu niedrige TSH-Werte! -19-

20 Entwicklung einer funktionellen Autonomie bei lange bestehendem Iodmangel -20-

21 Hyperthyreose -21-

22 Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) Suppression von TSH, Anstieg von ft3/ft4 Ursachen: Morbus Basedow Autonomes Adenom Hyperthyreote Phase einer Thyreoiditis Seltene Formen (Karzinom, HVL-Adenom, exogene Zufuhr v. Thyroxin, paraneoplastisch, Schilddrüsenhormonresistenz, TSH- Rezeptormutationen,Trophoblasterkrankungen (HCG),...) -22-

23 Pathogenetisches Modell des Morbus Basedow TSH-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK) -23-

24 häufig: Struma selten: warme feuchte Haut Ophtalmopathie Erhöhte Stuhlfequenz Tachykardie Osteoporose Gewichtsverlust Myxödem Tremor Akropachie -24-

25 TSH-Rezeptor-Antikörper (größer 98%) bei immunogener Hyperthyreose (M. Basedow) -25-

26 Bei erniedrigtem TSH reicht alleinige FT4-Bestimmung nicht aus! -isolierte ft3-hyperthyreose ft3, ft4, TSH : euthyreot, extremer Iodmangel Zentrale Hyperthyreose (z.b. Hypophysenadenom): TSH, ft3/ft4-26-

27 Beeinflussung der TSH-Sekretion ausgeprägte zirkadiane und pulsatile Schwankung: Erniedrigung: Alter, Fasten (-50%), Mangelernährung, Anorexia nervosa, schwere Allgemeinerkrankungen, Depression, Hyperkaliämie, Hypercortisolismus, Medikamente (Glucocorticoide, Thyroxin, Katecholamine, Amiodaron, Iod hochdosiert) Erhöhung: Schlafentzug, Östrogene, Psychopharmaka, Hypocortisolismus, Hypokalzämie, nach schwerer Erkrankung, HIV- Infektion, Umweltfaktoren (Kälte, Höhe), HAMAs -27-

28 Latente (subklinische) Hyperthyreose TSH, ft3/ft4 norm Angst, Nervosität, Schwitzen, Tremor, Herzklopfen Konzentrationsstörungen (Risikoerhöhung für Demenz o. Alzheimer) Kardiovaskuläres Risiko: linksventrikuläre Hypertrophie, eingeschänkte diastolische Funktion, Häufigkeit an Vorhofflimmern zu erkranken Osteoporose-Risiko erhöht, Erektionsstörungen wenn TSH kleiner 0.3 mu/l (nach Kontrolle) sollte stets behandelt werden (Ziel TSH: mu/l) Kontraindikation für iodhaltige Medikamente und Kontrastmittel Verwendung von ft3 und ft4 zur Therapiekontrolle, da TSH bei schwerer Hyperthyreose noch mehrere Monate erniedrigt sein kann. -28-

29 -29-

30 -30-

31 Hpothyreose -31-

32 Primäre Hypothyreose Autoimmune Thyreoiditis (häufig!) Postpartum Thyreoiditis, Thyreoiditis de Quervain Exogen: Radioiodtherapie, Strumaektomie, Bestrahlung, Thyreostatika, Pharmaka (Lithium, Iod, Amiodaron) Sekundäre Hypothyreose HVL-Insuffizienz Tertiäre Hypothyreose Hypothalamus-Läsion Angeborene Neugeborenen-Hypothyreose -32-

33 Krankenschwester 26 Jahre Müde (10 Std. Schlaf), adynam, schnelle Erschöpfung, trockene Haut, depressiv, friert, Gewichtszunahme, rauhe Stimme, Zyklusunregelmäßigkeiten Bradykardie, Hypotonie, Anämie, Lipide erhöht, TSH erhöht, T3/T4 erniedrigt -33-

34 Auch Altershyperthyreose oligosymptomatisch: (Gewichtsverlust, Schwäche,Depression, Herzinsuffizienz, -rhythmusstörungen -34-

35 Iodmangel: weltweit häufigste Ursache für geistige Retardierung -35-

36 Angeborene Neugeborenen-Hypothyreose 3 Lebenstag TSH (Fersenblut) 3 Wochen zu spät erkannt, kein Abitur (Hirnschädel irreversibel) -36-

37 Hypothyreose Angeborene Neugeborenen-Hypothyreose 3-Jährige: gesund (96 cm) krank (74 cm) 10-jähriges unbehandeltes Mädchen -37-

38 Prävalenz von Schilddrüsen-Autoantikörpern (SD-Ak) und erhöhten TSH-Werten in Abhängigkeit vom Alter und Geschlecht -38-

39 Autoantikörper bei verschiedenen Schilddrüsenerkrankungen Anti-TPO Anti-TG -39-

40 Latente (subklinische) Hypothyreose: TSH, ft3/ft4 norm 6.1% latent oder manifeste H. in NRW (Klimakterium bis 26%!) Erhöhtes Arterioskleroserisiko, Gedächtnisstörungen, depressive Störungen, Schwäche und Müdigkeit Indikationen zur Therapie: Serum TSH > 10 mu/l, diffuses Struma, nach SD-Op, Radioiodtherapie, Bestrahlung d. Halses Kinderwunsch SD-Volumen (kleiner 5 ml) + hochtitrige TPO-Antikörper Therapie: L-T4; TSH mu/l, Wohlbefinden d. Patienten Persistierende TSH-Erhöhung bis 8 Wochen n. Therapiebeginn -40-

41 Schwangerschafts-Hypothyreose (hohes hcg physiologische Erniedrigung von TSH, Bedarf an SD-Hormonen (+Iod) steigt um 50%) Risiken: Mutter: Abortneigung, Präeklampsie, postpartale Blutungen / Kind: mentale/motorische Retardierung, erhöhte perinatale Sterblichkeit (subklinischen +TPO AK pos.)+manifeste Hypothyreose Gabe v. L-Thyroxin Dosissteigerungen (insbesondere im 2. und 3. Trimenon) (Anstieg von TBG im Schwangerschaftsverlauf) TSH (Zielbereich TSH 0,3 2,5 μu/ml/ ft4 im Normbereich); 4 Wochen n. Therapiebeginn +bei Dosisänderung -41-

42 Schilddrüsenkarzinome Einteilung: 1.Differenzierte Karzinome: Papilläres Karzinom (50-60 %) Follikuläres Karzinom (20-30%) 2.Undifferenzierte (anaplastische) Karzinome (5-10%) 3.Medulläres (C-Zellen) Karzinom (5%) 4.Seltene Malignome (malignes Lymphom, Sarkome) 5.Metastasen extrathyreoidaler Tumore -42-

43 Thyreoglobulin (TG) als Tumormarker -43-

44 Thyreoglobulin (TG) als Tumormarker Ein Wiederanstieg des TG-Spiegels nach Radikaloperation eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms spricht für Tumorrezidiv bzw. Metastasen. -44-

45 Calcitonin-Bestimmung im Serum zur Tumornachsorge bei medullärem SD-Karzinom -45-

46 Medulläre Schilddrüsen-Karzinome (MTC) Genetisches Screening der Familienmitglieder von Patienten Alle Schilddrüsen CA Alle MTC Sporadische MTC ~75% MTC ~5% MEN 2A ~20% MEN 2B ~2% FMTC ~2% -46-

47 Multiple Endokrine Neoplasien (MEN): MEN 1 MEN 2 Nebennierenrinde Pankreas Schilddrüse (C-Zellkarzinom) Nebenschilddrüse (Hyperparathyreoidismus) Nebennierenmark (Phäochromozytom) Keimbahnmutationen in MEN1, chr 11 Keimbahnmutationen in RET, chr 10 Vordere Hypophyse Nebenschilddrüse -47-

48 Genotyp/Phänotyp-Korrelationen RET-Onkogen Exons 10, 11 Exons 13, 14, 15 Exons 15, 16 Multiple endokrine Neoplasie (MEN) 2A (Sipple-Syndrom) Familiäres medulläres Schildrüsen-Karzinom (FMTC) MEN 2B Verschiedene Mutationen in demselben Gen können unterschiedliche Syndrome verursachen Prophylaktische Thyreoidektomie nach pos. Gentest im Vorschulalter -48-

49 Antikörper Thyreoglobulin, Calcitonin -49-

50 99 Tc-Pertechnetat-Szintigramm vor (links) und nach Suppression (T4-Gabe) rechts: Demaskierung zweier funktionell autonomer Herde 99 Tc-Pertechnetat-Szintigramm links: vergrößerte SD mit hoher Iodaffinität rechts: rechter unterer Lappen befindet sich Speicherdefekt (kalter Knoten) Kalter Knoten, sonografisch echofrei = Zyste Kalter Knoten, sonografisch echoarm = Karzinomverdacht Feinnadelpunktion, 201 Thallium-Szintigrafie, OP mit Histologie -50-

51 Indikationen für TSH-Screening Neugeborenenscreening Arrhythmien Psychiatrische Erkrankungen Infertilität, Schwangerschaft Lipidstoffwechselstörungen Klinik: Hypo-/Hyperthyreosezeichen Kontrastmittelgabe, Medikamente -51-