Regelverstösse: Wer ist Opfer, wer ist Täter?

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1 Regelverstösse: Wer ist Opfer, wer ist Täter? Umgang mit Regelverstössen im Spannungsfeld Steuerung, Übersteuerung und Sanktionen 22. GQMG Jahrestagung 12./13. Juni 2015 in Berlin Prof. Philipp Schneider, Präsident der schweizerischen Gesellschaft für Qualitätsmanagement, sqmh Dr. med. Alexander Euteneier, Euteneier Consulting, Herrsching am Ammersee

2 Einleitung Das Problem des vorliegenden Themas besteht u.a. darin, dass es emotional besetzt ist und dass nur eine kleine, aber schwierige Gruppe von Mitarbeitenden schwere Regelverstösse begeht. Aber auch die vielen Mitarbeitenden, die jeden Tag gute und zuverlässige Arbeit vollbringen, sind oft mit Regelverstössen konfrontiert oder wissen nicht, wie damit umzugehen.

3 Sind Feuerwehrleute und Piloten bessere Ärzte?

4 1. Wie viele Checklisten geht ein Pilot durch bevor er startet? Was passiert, wenn er einen dieser vereinbarten Checks nicht durchführt? 2. Welche Sicherheitskontrollen muss ein Mitarbeiter in einem Kernkraftwerk durchlaufen, bevor er seine Arbeit aufnehmen kann? Was passiert, wenn er diese Kontrollen verweigert? 3. Wie viele Checks laufen beim Starten eines Autos automatisch ab? Was passiert, wenn der Check ein Problem meldet?

5 Haben Sie schon mal versucht, mit dem Fahrrad ohne Regelverstoss durch eine Stadt zufahren?

6 Qualität und Sicherheit eine Frage der Kultur?! Umgang mit Fehlern und Regelverstössen: ganz sicher eine Frage der Kultur! Qualität das Richtige richtig machen das Richtige falsch machen das Falsche richtig machen das Falsche falsch machen

7 Fehlende Führung und fehlende Kontrolle fördern abweichendes Verhalten. (M. Maréchal, Universität Zürich) Zimbardo (1982) und Wehner (2012) haben mit den Begriffen Deindividuation und Verantwortungsdiffusion gezeigt, dass «normale» Menschen in Gruppen anormal reagieren können und z.b. Aufgaben, die für alle offensichtlich zu erledigen wären, von niemanden übernommen werden.

8 Untersuchungen von N. Stieglitz zeigen, dass der kontinuierliche Verbesserungsprozess vor allem bei erfolgreichen und wachsenden Organisationen wirksam ist, während bei Misserfolg und in Krisensituationen radikale Änderungen bessere Ergebnisse zeigen. Oder gehören Sie zu den Menschen, die glauben, dass Veränderungen vor allem freiwillig erfolgen und dass dank der Selbstregulation alles besser wird?

9 Gut gemeint ist nicht gut gemacht! Was bedeutet es für die tägliche Arbeit und bezüglich Regelverstössen, wenn bis zu 70% der Monitoralarme im Krankenzimmer unnötig oder falsch sind? (American Association of Critical-Care Nurses) Was bedeutet es für die tägliche Arbeit und bezüglich Regelverstössen, wenn im Bereich der Pflege oder für eine Operation bis zu 15% der Gesamtarbeit aufgewendet wird, um die nötigen Hilfsmittel zu suchen oder vorzubereiten? (Drews et al., 2005, Thaler&Sunstein, 2008).

10 Fehler Regelverstösse - Sanktionen Fehler (Human error) Ein Fehler ist eine Abweichung vom Soll, von einem normierten oder vereinbarten Zustand oder Verfahren, die Nichterfüllung festgelegter Forderungen oder Vereinbarungen. Fehler werden meist unabsichtlich gemacht. Regelverstoss (Violations) Ein Regelverstoss ist ein bewusst abweichendes Verhalten, mit dem vorhandene Vorgaben umgangen werden. Sanktion Sanktion (sanctio, sancire): heiligen, anerkennen, festsetzen und auch bei Strafe verbieten. Eine Sanktion ist eine Handlung, die versucht, Fehlverhalten zu unterbinden und vorhandene Vorgaben durchzusetzen.

11 Die Strafe oder Sanktion ist eine Intervention gegenüber einem bestimmten Verhalten, das von Vorgesetzten als falsch, bzw. als der Situation unangemessen qualifiziert wird. Aus systemischer Sicht geht es weniger um eine juristische, sondern um eine psychologische oder pädagogische Frage. Die Intervention soll dazu führen, dass eine Norm wieder gültig oder die erwünschte Anpassung erreicht wird. Es ist jedoch nicht immer klar, welche Verhaltensweisen eine Sanktion auslöst. Gemäss der Verhaltenspsychologie ist es wichtig, dass ein Regelverstoss immer angesprochen wird. Wird in der Diskussion ein Regelverstoss als nicht erlaubte Normüberschreitung definiert, muss jede Abweichung Konsequenzen haben. Eine fortgesetzte Verletzung einer Abmachung muss zu disziplinarischen Massnahmen führen.

12 Wie machen Sie es? Was als Fehler gewertet wird, hängt von der persönlichen Einschätzung und von der jeweiligen Unternehmenskultur ab. Wie geht Ihre Organisation damit um? Werden Fehler gerne als Missverständnisse definiert? Gibt es kleine und grosse Fehler? Gibt es gute und schlechte Regelverstösse? Hat jeder Bereich seinen eigenen Umgang mit Fehlern? Machen Ihre Vorgesetzten überhaupt Fehler? Wie verhalten Sie sich, wenn in Ihrer Organisation Fehler/Regelverstösse geschehen oder sinnlose Vorgaben eingesetzt werden?

13 Frage an das Plenum! Haben Sie Kenntnisse von Regelverstößen in ihrer Organisation?

14 Mein Anliegen Deutsches Ärzteblatt Jg. 111 Heft September 2014 Warum sind Regelverstöße für mich so ein zentrales Thema? Chirurg & Notfallmediziner & Risikomanagement- und Prozessmanagementberater MBA-Masterarbeit über Regelverstöße Dozent am IMB der HWR Berlin für PM & RM Beitrag im Dt. Ärzteblatt zu Regelverstöße 2014 Herausgeber & Autor des Handbuch Kl. Risikomanagement im Springer Verlag ca. 720 S., erscheint Nov. 2015, mit 34 Autoren aus D, CH u.a

15 Alte Chirurgenschule Amory Codman ( ) Vergleiche sind schwierig, aber Vergleiche sind in der Wissenschaft notwendig. Solange wir keine freiwilligen Vergleiche von therapeutischen Maßnahmen vornehmen, können wir nicht behaupten, dass eine stationäre Behandlung wirksam und wirtschaftlich ist. Theodor Billroth ( ) Nur armselige, eitle Toren und Schwächlinge scheuen sich, begangene Fehler einzugestehen. Wer die Kraft in sich fühlt, es besser zu machen, wird vor dem Bekenntnis eines Irrtums nicht zurückschrecken. Erwin Payr ( ) Drei Leitsätze sind es, welche ich als Lehrer jüngeren Chirurgen als Richtlinien in den Vordergrund stellen muss. Wahrheitsliebe, unbedingte Zuverlässigkeit der Arbeit und reinliche Anzeigestellung. Jeder muss lernen, jeder macht Fehler. Einen begangenen Fehler verschleiern, halte ich für das Ergebnis eines Charakterfehlers. Gerade deshalb ist das Gelöbnis unbedingter Wahrheit die Vorbedingung meines Vertrauens

16 Spannungsfeld Krankenhaus! Verantwortung? Organisation - Führung Mitarbeiter Wer ist der Täter? Wer ist das Opfer? Organisation Führung Mitarbeiter

17 Blame Name Shame Cave: Früher das Individuum Heute die Organisation Right Kind of Excellence & Just Culture Organisationsziele divergieren häufig mit den Zielen der individuellen Mediziner

18 Just Culture model Meeting Expectations: A New Model for a Just and Fair Culture Patrick Hudson SPE Leiden University, Margot Vuijk Dockwise BV, Robin Bryden Shell International EPS-HSE, Dominika Biela Leiden University, Charles Cowley Shell International SPE This paper was prepared for presentation at the 2008 SPE International Conference on Health, Safety, and Environment in Oil and Gas Exploration and Production held in Nice, France, April 2008.

19 Schurke oder Held Schurke Regelverstoß Held Helden sind erfolgreiche Regelbrecher? Etwa Geschicklichkeit oder doch nur Glück? Inspirierte Improvisation versus Wissen versus Ignoranz? Schlacht an der Marne I. WW Per Taxi zur Schlacht ca Soldaten General Gallieni als Held Januar 2009: US Airways Airbus landet auf dem Hudson river in New York nachdem ein Vogelschlag beide Triebwerke funktionsunfähig machte Längste antriebslose Flug über 120 km im Gleitflug eines Strahlflugzeugs in der Geschichte der Luftfahrt.

20 Komplexität Wo Kontrolle, wo Steuerung, wo Regulierung? Wo autonome Teilbereiche, die sich selbst regulieren?

21 Unterschied Fehler zu Regelverstoß

22 Beispiel 1 Piper alpha, 6. Juli 1988

23 Beispiel 2 Teneriffa März 1977

24 Beispiel 3 Orchid- Studie - DRF Typ C - weltweit! keine klare Evidenz Cochrane Library Wissen wir was wir tun?

25 Beispiel 4 Der gute alte Rucksackverband und die med. Clavikula-#!

26 Beispiel 5 Der gute alte Swan-Ganz-Katheter und sein pulmonary capillary wedge pressure!

27 Beispiel 6 Der Chirurg Prof. Dr. med. R. Siewert monierte 2008, dass trotz scheinbar überzeugender Datenlage es offenbar nicht gelungen ist, das praktische Verhalten der Chirurgen nachhaltig zu verändern. Nach wie vor dominiert die Ästhetik eines sauberen Darms zum Zeitpunkt der Operation über die Rationalität.

28 EBM EBM als Grundlage klinischer Regeln

29 Problem 1 Was ist ein Regelverstoß? Wer hat Recht und wer führt die Regel ein? Wer beweist die Richtigkeit der Regel? Was soll die Regel erreichen? Tu Was ist die Wahrheit?

30 Trennung der Begrifflichkeiten! Patientensicht ist eine andere als die Ärztesicht und Pflegesicht Unerwünschtes Ereignis??? Komplikation Fehler Regelverstoß! Schaden

31 Regelarten Leitlinien Verfahrensanweisungen SOPs Checklisten Dienstanweisungen Gesetze ungeschriebene und geheime Regeln

32 Problem 2 (I) CAVE - Organisationsverschulden Regelmäßig stehen Behandlungsfehler und Organisationsmängel, welche sich als Verstoß gegen die einzuhaltende Sorgfalt darstellen, sowie Aufklärungspflichtverletzungen, welche im Ergebnis mangels darauf beruhend wirksamer Einwilligung des Patienten als verbotene Eigenmacht bei der Behandlungsdurchführung zu charakterisieren sind (vgl. 630d f. BGB), in Rede. Dabei verhält es sich vielfach so, dass individuelle Behandlungsfehler und Aufklärungsmängel aus unzureichender Organisation resultieren. (Bock 2015, Handbuch klinisches Risikomanagement, Hrsg. Euteneier, Springer Verlag)

33 Problem 2 (II) CAVE - Organisationsverschulden Organisationsverantwortung wird gerne personalisiert Persönliche Verantwortung wird gerne der Organisation zugeschrieben

34 Problem 2 (III) CAVE - Organisationsverschulden Diese Sorgfaltspflichtverletzung kann sich als Behandlungsfehler, etwa als individuelle ärztliche Fehlentscheidung in einer konkreten Behandlungssituation, darstellen, oder als Behandlungsfehler, der spezifisch aus einem zugrunde liegenden Organisationsdefizit resultiert (z. B. der für den Bereitschaftsdienst am Wochenende eingeteilte Arzt ist für diese Aufgabe noch nicht hinreichend qualifiziert). Die Verletzung der Sorgfaltspflicht zu adäquater Organisation durch den insoweit Zuständigen (beginnend mit Organwaltern des Krankenhausträgers/ Geschäftsführung bis hin zu Funktionszuständigen) wird üblicherweise als Organisationsverschulden bezeichnet (Bock 2015, Handbuch klinisches Risikomanagement, Hrsg. Euteneier, Springer Verlag)

35 Problem 3 Overspecification! Aufmunitionierung mit Regeln gegen jegliches zu erwartende und sogar unerwartete Ereignis Oder?

36 Problem 4 Erfahrungen aus dem Qualitätsmanagement Prof. Dr. Dr. Serban-Dan Costa, Direktor der Universitäts- Frauenklinik Otto-von-Guericke, Universität Magdeburg Deutsches Ärzteblatt Jg. 111 Heft September 2014

37 Problem 5 Zertifizierung als Trigger

38 Theorie 1 Was sind Regelverstöße? Regelverstöße basieren nach Reason und Hobbs auf motivationalen Faktoren, Einstellungen, Normen und der Organisationskultur als Ganzes Regelverstöße sind intentionale Handlungen Regelverstöße setzen vorab festgelegte Regeln und deren Kenntnis voraus

39 Theorie 2 12 regelabhängige Verhaltensmuster" (Auszug, nach Reason) Gute Regel Die Regel wurde befolgt. War sie psychologisch belohnend? Ja - Korrektes Verhalten und belohnende Compliance (1) Schlechte Regel Nein - Korrektes Verhalten aber unbefriedigend (2) Die Regel wurde befolgt. War sie psychologisch belohnend? Ja - Inkorrektes Verhalten und belohnende Compliance (6) Nein - Verhalten vermutlich korrekt. Aber unbefriedigend (7) Keine Regel vorhanden War das wissensbasierte/erfahrungsbasierte Ergebnis gut oder akzeptabel? Ja - Korrekte Improvisation (11) Nein - Falsche Improvisation (12)

40 Theorie 3 Kategorien von Regelverstößen? (nach Kluge) Abkürzungsverstöße (engl. Corner-cutting) Thrill-seeking und Zieloptimierungsverstöße Situative Verstöße, double-bind Situationen, die durch äußere Vorgaben und Zielgrößen entstehen und vermeintlich oder tatsächlich nur durch Regelverstöße erreicht werden können.

41 Theorie 4 Ursachen von Regelverstößen Erwartung, in Abschätzung der Wahrscheinlichkeit, dass Vorschriften und Regeln um die Arbeit überhaupt zu machen verletzt werden müssen die Möglichkeit", dass man als Einzelner die Arbeit in einer anders als vorgeschriebenen, effizienteren, Art und Weise verrichten kann und Einschätzung der möglichen daraus folgenden Konsequenzen wahrgenommenen Macht, d.h. die Überzeugung einer Überlegenheit, Kompetenz und Fertigkeit, basierend auf den Erfahrungen Planung, d.h. der Qualität und Effizienz des Planprozesses, welcher der Arbeit vorausgeht

42 Theorie 5 Maßnahmen gegen Regelverstößen Verbindung zwischen Regelverstoß und Ausgang, wobei bei geteilten Arbeitsprozessen die voneinander getrennten Mitarbeiter den Zusammenhang von Regelverstoß und Ausgang erkennen sollen "Kopplung von Handlung und Ergebnis" nimmt einen großen Einfluss darauf, wie die Entscheidung in Organisationen getroffen werden. Werden stark positive Ergebnisse erwartet, was auch eine Situation umfassen kann, wo trotz früheren Regelverstoßes keine Bestrafung erfolgte, macht dies ein regelwidriges Verhalten wahrscheinlicher, vice versa. Bestrafung der Regelverstöße, was ein primäres erkennen der selbigen erforderlich macht. Die Wahrscheinlichkeit von Regelverstößen steht in Relation zur Ausprägung bestehender Organisationsmerkmale und Regelmerkmale.

43 Praxisbeispiele und Diskussion im Plenum Rucksackverband bei einem Patienten mit einer medialen Clavikulafraktur ihr Chef will den Rucksackverband! Hygiene: ZSVA Mitarbeiter arbeitet schlampig bekannt dafür der Einzige qualifizierte Mitarbeiter vor Ort Das QM hat im Intranet über 2000 SOPs und VAs hinterlegt die Checkliste «Patientenidentifizierung» kennt keiner im OP. Wie gehen Sie damit jetzt um?

44 Take home Message(s) 1 There are no magic bullets!

45 Take home Message 2 Regel für die Regel Konzept für Regeln und Regelwerke Regelfreiräume schaffen und belassen

46 Take home Message 3 Regeldesign Regeladaptierung Regelkommunikation Regelschulung

47 Take home Message 4 Das Unerwartete Managen Kleinere Fehler und Störungen aufspüren Groben Vereinfachungen widerstehen Sensibel für betriebliche Abläufe sein Flexibel reagieren Die Orte des jeweils größten Sachverstandes nutzen Weick / Sutcliffe 2001

48 Take home Message 5 Human Faktor berücksichtigen We can t change the human condition, but we can change the conditions under which humans work James Reason 2008

49 Take home Message 6 Commitment zeigen If we are truly committed to quality, almost any mechanism will work. If we are not, the most elegantly constructed of mechanisms will fail. Donabedian 1980

50 Take home Message 7 Keiner absoluten Wahrheit vertrauen Logik der Forschung : Umgang mit Wissen in der Wissensgesellschaft. Kritischer Umgang mit wissenschaftlichen Ergebnissen, Bereitschaft zur Diskussion und Skepsis gegenüber einer wahrheitsautoritären Einstellung. 3 Prinzipien: Prinzip der Fehlbarkeit Prinzip der vernünftigen Diskussion Prinzip der Annäherung an die Wahrheit Sir Karl Popper 1934

51 Take home Message 8 Nicht erneut die selben Fehler machen Quelle:

52 Take home Message 9 Was bleibt: Sanktionen und Whistleblower-Systeme für die Wölfe im Schafspelz und Wölfe im Wolfspelz

53 Take home Message 10 Es ist nicht die Härte der Konsequenz, die Wirkung zeigt, es ist die Gewissheit, mit der sie erfolgt.» Wendy Mogel (2008) Es ist fast unmöglich, die Fackel des Qualitätsmanagements durch die Organisation zu tragen, ohne jemandem den Bart zu versengen. (nicht ganz nach Georg Christoph Lichtenberg, )

54 Take home Message 11 CAVE: Regelwerk - Overkill Mitarbeiter Regeln & Vorschriften

55 Kontakt: Prof. Philipp Schneider, Präsident der schweizerischen Gesellschaft für Qualitätsmanagement, sqmh Grammetstrasse 14 CH Liestal Telefon: Dr. med. Alexander Euteneier, MBA Risikomanagement- und Prozessmanagement-Beratung Facharzt für Chirurgie, Notfallmedizin Euteneier Consulting GmbH, Neuhauserweg 5 D Herrsching am Ammersee Mobile:

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